1.8. ΑΤΟΠΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ (ΑΤΔ) ΣΤΟ Σ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Ορισμός: γενετικά προγραμματισμένη φλεγμονώδης και κνησμώδης δερματοπάθεια, που συνήθως οφείλεται σε αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου Ι σε αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος 3-15% στο συνολικό πληθυσμό Συχνότητα: 3-30% στο σύνολο των δερματοπαθειών η συχνότερη αλλεργική δερματίτιδα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (Ι) ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κληρονομικοί: μη διευκρινισμένος-περίπλοκος ο τρόπος της κληρονομικής μετάδοσης Βαθμός έκθεσης στα αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος Εποχή γέννησης Παρασιτώσεις, λοιμώξεις (ιώσεις), εμβολιασμοί (ζωντανά τροποποιημένα εμβόλια)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (ΙΙ) ΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ Ακάρεα (D. farinae > D. pteronyssinus κλπ) Επιδερμικά κύτταρα Γύρεις (αγρωστώδη, δένδρα, θάμνοι, καλλωπιστικά φυτά) Μύκητες Αλλεργιογόνα τροφής ?

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (ΙΙΙ) ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος Δέρμα (αναπνευστικό, P.O. ???) Κύτταρα Langerhans Τh2 Β-λεμφοκύτταρα IgE Σιτευτικά κύτταρα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (ΙV) ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ Νέα επαφή με το αλλεργιογόνο Σύνδεση με IgE Αρχική αντίδραση (υπερευαισθησία τύπου Ι): σε min Σιτευτικά κύτταρα Καθυστερημένου τύπου αντίδραση: σε 6 h Ουδετερόφιλα, εωσινόφιλα, Th2

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (V) ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ (ΤΥΠΟΥ Ι) Ενεργοποίηση σιτευτικών κυττάρων ΠΡΟΣΧΗΜΑΤΙΣΜΕΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Ισταμίνη Πρωτεάσες Εξωγλυκοσιδάσες ECF-A κλπ ΝΕΟΣΧΗΜΑΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ PG (PG2) Θρομβοξάνες LT (LT4) Υδροξυ-λιπαρά οξέα PAF κλπ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (VΙ) ΑΛΛΟΙ ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Δύο τύποι IgE (IgE + και IgE –) IgGd: αρνητική ενδοδερμική δοκιμή ??? Αλλεργική «έκρηξη»: ιώσεις, εμβόλια, παρασιτώσεις IgA υπερπαραγωγή IgE ??? Διαταραχές σχέσης Th/Ts και Th1/Th2 Ποιοτικές-ποσοτικές μεταβολές του στρώματος λιπιδίων της επιδερμίδας, διαταραχή λειτουργίας επιδερμικού φραγμού Διαταραχές μεταβολισμού λιπιδίων: έλλειψη Δ6-δεσατουράσης, έλλειψη Δ5-δεσατουράσης

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (VΙΙ) ΑΛΛΟΙ ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ χρόνος επιβίωσης εωσινόφιλων Ανωμαλίες δομής-λειτουργίας σιτευτικών κυττάρων β-αδρενεργική θεωρία: δέσμευση β-αδρενεργικών υποδοχέων φωσφοδιεστεράση c-AMP c -GMP Αποσταθεροποίηση σιτευτικών κυττάρων

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ηλικία: 4 μηνών-7 χρόνων (0,5-3 χρόνων) Φύλο: αρσενικά = θηλυκά Φυλή Ελλάδα: Yorkshire terrier, Cocker spaniel, Chinese Shar-Pei Διεθνώς: Lhasa apso, miniature Schnauzer, terrier, Dalmatian, Setter, Retriever, English bulldog, Pug, Chow-chow κλπ

Διαπιστώνεται στο σύνολο (σχεδόν) των περιστατικών και προκαλεί: ΚΝΗΣΜΟΣ Διαπιστώνεται στο σύνολο (σχεδόν) των περιστατικών και προκαλεί: Aλωπεκία-υποτρίχωση, αυτοτραυματικές δερματικές αλλοιώσεις Αλλαγή του χρώματος του τριχώματος Δερματίτιδα από λείξη των άκρων Οξεία πυοτραυματική δερματίτιδα (hot-spot)

Υποτρίχωση και αλλαγή του χρώματος του τριχώματος σε Σ με ατοπική δερματίτιδα

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) Μπορεί να απουσιάζουν, να είναι γενικευμένες ή εντοπισμένες. Οφείλονται σε: Κνησμό-φλεγμονή: ερύθημα, αλωπεκία-υποτρίχωση, δρυφάδες, πάχυνση, υπερχρωμία, λειχηνοποίηση Πρωτογενείς αλλοιώσεις: βλατίδες με ερύθημα Δευτερογενείς επιπλοκές

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΙΙ Εντόπιση κεφαλή (χείλη, περιοφθαλμική χώρα, πτερύγια αυτιών) άκρα (μεσοδακτύλια διαστήματα, αρθρώσεις αγκώνα, καρπού, ταρσού) κάτω επιφάνεια σώματος (μασχάλες, κάτω κοιλιακή-βουβωνική χώρα, έσω επιφάνεια μηρών) ραχιαία επιφάνεια κορμού-οσφύς ??

Αυτοτραυματικές αλλοιώσεις στο πρόσωπο Σ με ατοπική δερματίτιδα

Αλλοιώσεις στο κατώτερο τμήμα των άκρων Σ με ατοπική δερματίτιδα

Υπερχρωμία στην κάτω κοιλιακή ψώρα Σ με ατοπική δερματίτιδα

ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ-ΕΠΙΠΛΕΚΟΥΝ Κνησμώδης έξω ωτίτιδα (κυψελιδοπαραγωγική ή πυώδης) Βακτηριδιακή δερματίτιδα (συχνότερα επιπολής) Δερματίτιδα από Malassezia Σμηγματόρροια (ξηρή ή ελαιώδης) Ξηροδερμία Υπερίδρωση Άλλες αλλεργικές δερματίτιδες: Α.Ψ.Δ., τροφική αλλεργία-δυσανεξία

Αλλοιώσεις στη ραχιαία επιφάνεια του κορμού του σώματος Σ με ατοπική δερματίτιδα, Α.Ψ.Δ. και εν τω βάθει βακτηριδιακή δερματίτιδα

ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ-ΕΠΙΠΛΕΚΟΥΝ Οι δερματοπάθειες αυτές Αλλάζουν την κλινική εικόνα Αλλάζουν την εποχικότητα των συμπτωμάτων Αθροιστικό αποτέλεσμα Ξεπέρασμα ουδού κνησμού

ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑ Μη εποχικά με υφέσεις-εξάρσεις > μη εποχικά με σταθερή ένταση > εποχικά Οι εξάρσεις πιο συχνά τους θερμούς μήνες Εξαρτάται Είδη αλλεργιογόνων του περιβάλλοντος Βαθμό έκθεσης-συγκέντρωση αλλεργιογόνων Ευαισθητοποίηση σε καινούρια αλλεργιογόνα Συνυπάρχουσες αλλεργικές δερματίτιδες Συνυπάρχουσες μη αλλεργικής αιτιολογίας κνησμώδεις δερματοπάθειες Ουδό κνησμού

ΜΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Επιπεφυκίτιδα Αλλεργική ρινίτιδα (σπάνια) Αλλεργική βρογχίτιδα (σπάνια) Ανάστροφος πταρμός ? Διάφορα: καταρράκτης, γαστρεντερικές διαταραχές κλπ

Ταυτοποίηση των υπεύθυνων αλλεργιογόνων του περιβάλλοντος ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αποκλεισμός διάφορων κνησμωδών δερματοπαθειών μη αλλεργικής αιτιολογίας Διαπίστωση (και θεραπευτική αντιμετώπιση) ή αποκλεισμός των αλλεργικών ή μη δερματοπαθειών που μπορεί να συνυπάρχουν Ταυτοποίηση των υπεύθυνων αλλεργιογόνων του περιβάλλοντος

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΚΝΗΣΜΩΔΩΝ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ ΜΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Σαρκοπτική ψώρα Δερματίτιδα από Pellodera Αγκυλοστομιακή δερματίτιδα Σεϋλετιέλλωση Φθειρίωση Ερεθιστική δερματίτιδα από επαφή κλπ

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΗ ή ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ Βακτηριδιακή θυλακίτιδα Δερματίτιδα από Malassezia Ξηροδερμία κλπ ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ Α.Ψ.Δ. Τροφική αλλεργία-δυσανεξία Αλλεργική από επαφή κλπ

ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΩΝ ΤΟΥ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΕΝΔΟΔΕΡΜΙΚΗ ΔΟΚΙΜΗ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ RAST ELISA VARL υποδοχέας FcεRIa ΔΟΚΙΜΗ ΕΠΑΦΗΣ ?

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΑ ΚΥΡΙΑ (τουλάχιστο 3): Κνησμός Αλλοιώσεις στο πρόσωπο ή/και τα άκρα Λειχηνοποίηση καρπού ή/και ταρσού Χρόνια ή υποτροπιάζουσα δερματίτιδα Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας ή προδιάθεση φυλής ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ (τουλάχιστο 3): Εμφάνιση σε ηλικία <3 χρόνων Ερύθημα προσώπου ή/και χειλίτιδα Επιπεφυκίτιδα Επιπολής σταφυλοκοκκική δερματίτιδα Υπερίδρωση Θετική ενδοδερμική δοκιμή Θετικό αποτέλεσμα ορολογικών εξετάσεων ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΚΩΝ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΩΝ (Σ, Γ) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε περίπτωση που αυτή δεν είναι αποτελεσματική είναι μερικώς αποτελεσματική δεν είναι αποδεκτή από τον ιδιοκτήτη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τοπική Συστηματική

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιμετώπιση επιπλοκών (π.χ. αντιμικροβιακά, αντιμυκητιακά, αντιπαρασιτικά κλπ) Αποφυγή αλλεργιογόνων Ανοσοθεραπεία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΤΔ Αντιμετώπιση των δερματοπαθειών που συνυπάρχουν - επιπλέκουν + καταπολέμηση εξωπαράσιτων (ψύλλοι) Αποφυγή υπεύθυνων αλλεργιογόνων (δυσεφάρμοστη, άγνωστη-πιθ. μικρή αποτελεσματικότητα) Ανοσοθεραπεία Τοπική θεραπεία Συστηματική φαρμακευτική αγωγή

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ι) Ενδείξεις συμπτώματα > 3-4 μήνες/χρόνο Ενδείξεις συμπτώματα > 3-4 μήνες/χρόνο αδύνατη η αποφυγή των αλλεργιογόνων μικρή αποτελεσματικότητα ή παρενέργειες φαρμακευτικής αγωγής Είδη δ/των: υδατικά, σε Al, ελαιώδη, με γλυκερίνη Φάσεις: εφόδου συντήρησης Χρόνος για κλινική βελτίωση: μέχρι 12 μήνες (συνήθως 3-9 μήνες)

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙ) Αποτελεσματικότητα: επιτυχής = κνησμού > 50% Αποτελεσματικότητα: επιτυχής = κνησμού > 50% 40-100% (συνήθως 60-70%) Τρόπος δράσης ??? δεσμευτικά αντισώματα (IgG, IgA) διέγερση κατασταλτικών Τ λεμφοκυττάρων διεγερσιμότητα σιτευτικών/βασίφιλων κυττάρων IgE- IgG Th2 Th1 Παρενέργειες: όχι συχνές

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ψυχρά λουτρά Εντοπισμένες αλλοιώσεις: αλοιφές, κρέμες, λοσιόν γλυκοκορτικοειδή, αντιμικροβιακά κλπ Μη εντοπισμένες αλλοιώσεις: σαμπουάν ή διαλύματα υποαλλεργικά (εκχύλισμα βρώμης), αντιϊσταμινικά, γλυκοκορτικοειδή, Λ.Ο., τοπικά αναισθητικά, αντιμικροβιακά, αντιμυκητιακά κλπ Μειονεκτήματα: χρονοβόρα, κοπιαστική

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ω:3/ω:6 λιπαρά οξέα Αντιϊσταμινικά Διάφορες μη στεροειδείς αντικνησμώδεις ουσίες (αντικαταθλιπτικά, οξατομίδη, μισοπροστόλη, πεντοξυφιλλίνη, zileuton, κυκλοσπορίνη A) Γλυκοκορτικοειδή ΔΙΑΦΟΡΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ !!!

1. ω:3/ω:6 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ (Ι) Διατροφικά συμπληρώματα ή ενσωμάτωση στην τροφή (ω:3/ω:6 = 1/5 ως 1/10) γ-λινολενικό οξύ (GLA) DGLA PGE1, 15-dOH-EPA Ανταγωνισμός LO, CO με αραχιδονικό οξύ Εικοσιπενταενοϊκό οξύ (EPA) LTB4, 15-OH-EPA Αντιφλεγμονώδης δράση

ω:3/ω:6 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ (ΙΙ) Αποτελεσματικότητα ??? Σ Γ Αποτελεσματικότητα ??? Σ Γ ατοπική δερματίτιδα 10-80% ??? 50-75% ? αλλεργικές δερματίτιδες 11-27% >50% Παραμένουν άγνωστα δόση (x 1 – x 10) ιδανική αναλογία ω:3/ω:6 προέλευση Δοκιμαστική χορήγηση διάφορων σκευασμάτων Χρόνος αναμονής: 3-6 εβδομάδες (1-12 εβδομάδες)

ω:3/ω:6 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ (ΙΙΙ) γλυκοκορτικοειδή Συνεργική δράση αντιϊσταμινικά Παρενέργειες (σπάνια): παγκρεατίτιδα, ΣΒ, διάρροια, δυσοσμία

2. ΑΝΤΙΙΣΤΑΜΙΝΙΚΑ (Ι) Σ Γ Χλωρφαινυραμίνη Υδροξυζίνη Διφαινυδραμίνη 0,4 mg/Kg TID 2 mg/ζώο BID Υδροξυζίνη 2,2 mg/Kg TID 2 mg/Kg BID Διφαινυδραμίνη 0,5 mg/Kg BID Κλεμαστίνη 0,05-0,1 mg/Kg BID 0,1 mg/Kg BID Σετιριζίνη 0,5-1 mg/Kg SID Βρωμφαινυραμίνη 0,5-2 mg/Kg BID Τριμεπραζίνη Κυπροεπταδίνη 1 mg/Kg BID ή TID Λοραταδίνη 0,5 mg/Kg SID

ΑΝΤΙΙΣΤΑΜΙΝΙΚΑ (ΙI) Σ: 20-35% ?? Αποτελεσματικότητα Γ: 50-75% Δεν μπορεί να προβλεφθεί σε ποιο αντιϊσταμινικό θα ανταποκριθεί καλύτερα ένα συγκεκριμένο ζώο Δοκιμαστική χορήγηση x 1-2 εβδομάδες Δεν μπορούν εύκολα να σταματήσουν τον κνησμό αλλά ενδεχομένως μπορούν να εμποδίσουν την επανεφάνισή του

Διαφέρουν ανάλογα με το αντιϊσταμινικό ΑΝΤΙΙΣΤΑΜΙΝΙΚΑ (ΙIΙ) γλυκοκορτικοειδή Συνεργική δράση ω:3/ω:6 ΛΟ Παρενέργειες (όχι ιδιαίτερα συχνές): έμετοι, διαταραχές συμπεριφοράς, νάρκωση, αταξία, μυϊκός τρόμος, σιελόρροια κλπ) Διαφέρουν ανάλογα με το αντιϊσταμινικό Αντενδείξεις: γλαύκωμα, ατονία πεπτικού, κατακράτηση ούρων, ηπατική ανεπάρκεια

Λιγότερο συχνές για την αμιτρυπτιλίνη 3. ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ Ουσίες (Σ) αμιτρυπτιλίνη: 1-2 mg/Kg BID, PO δοξεπίνη: 0,5-2 mg/Kg BID, PO φλουοξετίνη: 1 mg/Kg SID, PO Παρενέργειες: αρρυθμίες, ξηροστομία, μειωμένη παραγωγή δακρύων, κατακράτηση ούρων, μείωση ουδού επιληπτικών κρίσεων, έμετοι, διάρροια, διαταραχές συμπεριφοράς Λιγότερο συχνές για την αμιτρυπτιλίνη

4. ΟΞΑΤΟΜΙΔΗ Σταθεροποιητής κυτταρικών μεμβρανών σιτευτικών κυττάρων Γ: 15-30 mg/ζώο BID, PO σχετικά αποτελεσματική Σ ?

5. ΜΙΣΟΠΡΟΣΤΟΛΗ PGE1 IL-1, TNF-a, LTB4, cAMP έκλυση ισταμίνης χημειοταξία- αναστολή καθυστερημένου διάρκεια ζωής εωσινόφιλων τύπου αντίδρασης Σ: 3-6 μg/Kg TID, PO Αποτελεσματικότητα: μέτρια Παρενέργειες: έμετοι, διάρροια, αποβολές

6. ΠΕΝΤΟΞΥΦΙΛΛΙΝΗ Αναστολή PDE cAMP, TNF-a Σ: 10 mg/Kg TID, PO Αποτελεσματικότητα: μέτρια πιθ. συνεργική δράση με γλυκοκορτικοειδή

7. ZILEUTON Αναστολή 5-LO Δόση: 0,5-5 mg/Kg, PO Αποτελεσματικότητα: μικρή-μέτρια

8. ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ Α Σ: 5 mg/Kg SID, PO προοδευτική μείωση δόσης ή/και συχνότητας χορήγησης Αποτελεσματικότητα: μεγάλη Ενδείξεις: από τις τελευταίες επιλογές σε περιστατικά που δεν ελέγχονται εύκολα. Πιθανότατα εξίσου αποτελεσματική και με λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τα γλυκοκορτικοειδή

9. ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (Ι) Ενδείξεις: οξείες αλλεργικές αντιδράσεις υποτροπιάζουσες αλλεργίες <4 μήνες/χρόνο χρόνιος μη εποχικός κνησμός Αν όλες οι άλλες επιλογές αποτύχουν Στην μικρότερη δυνατή δοσολογία

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΙΙ) Σ: πρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη 1 mg/Kg/ημ, PO ή μεθυλοπρεδνιζολόνη 0,8 mg/Kg/ημ, PO Κάθε δεύτερη ημέρα Μικρότερη δυνατή δόση

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΙΙΙ) Γ: πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 2 mg/Kg SID, PO ή Ενέσιμη οξεϊκή μεθυλοπρεδνιζολόνη μακράς δράσης 4-5 mg/Kg IM / 8-12 εβδ. Ενέσιμη τριαμσινολόνη 5 mg/γάτα/8-12 εβδ, IM Δεξαμεθαζόνη 0,25 mg/γάτα BID, PO κάθε 3 ημέρες