ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΤΟ Σ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Α) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (>95%) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (Ι) Α) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (>95%) Λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (περίπου 50%) Ανοσολογική (κυτταρική > χυμική ανοσία) καταστροφή του θυρεοειδή Προδιάθεση (πιθ. κληρονομική): beagle, borzois, boxer, Doberman, Grate Dane, Irish setter, Old English sheepdog Αντισώματα κατά θυρεοσφαιρίνης (πιθανά και κατά Τ3 και Τ4) Ιδιοπαθής ατροφία και νέκρωση του θυρεοειδή Ίσως το τελικό στάδιο της λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Μη λειτουργικά νεοπλάσματα του θυρεοειδή Ιατρογενής: Χειρουργικές επεμβάσεις, αντιθυρεοειδικά φάρμακα, σουλφοναμίδες, ραδιενεργό Ι

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (ΙΙ) ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Νεοπλάσματα υπόφυσης TSH + ... Καταστολή της παραγωγής της TSH: γλυκοκορτικοειδή? (μακροχρόνια-ανοσοκατασταλτική δόση), σ. Cushing Υποφυσεκτομή, ακτινοθεραπεία ΤΡΙΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ??? Μειωμένη παραγωγή TRH

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Φυλή: Όλες. Προδιάθεση σε Afghan hound, Airedale terrier, Alaskan malamute, Australian shepherd, beagle, borzoi, boxer, Brittany spaniel, Chinese Shar-Pei, Chow-chow, Cocker spaniel, Dalmatian, dachshund, Doberman, English bulldog, English setter, Grate Dane, Golden retriever, Irish setter, Labrador retriever, Maltese, miniature Schnauzer, Newfoundland, Old English sheepdog, Pomeranian, Pit-bull terrier, Pointer, Poodle, Shetland, Siberian husky κ.α. Ηλικία: Όλες. Συχνότερα 4-10 χρόνων, σε γιγαντόσωμες - μεγαλόσωμες και σε φυλές με προδιάθεση από 2-3 χρόνων Συχνότητα: 0,2-0,64%

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πληθώρα κλινικών εκδηλώσεων Συχνά είναι ήπιες και με προοδευτική εμφάνιση Δερματικές αλλοιώσεις / συστηματικά συμπτώματα / συνδυασμοί «Ο μεγάλος μιμητής»

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (I) Τρίχωμα: θαμπό, λεπτό, ξηρό, εύθραυστο (πρόδρομο εύρημα) Παρατεταμένη τριχόρροια, με καθυστερημένη ή καθόλου επανέκφυση του τριχώματος Υποτρίχωση-αλωπεκία «κλασσικά» συμμετρική στον κορμό (όχι κεφαλή, άκρα), με εύκολη απόσπαση του τριχώματος συχνά στην αρχή εστιακή (π.χ. κενεώνες, επιρρίνιο, πτερύγια αυτιών, ουρά) ή πολυεστιακή και ασύμμετρη συνήθως ξεκινά από: σημεία τριβής, ουρά, κάτω κοιλιακή, περινεϊκή χώρα και στις μεγαλόσωμες φυλές από την έξω επιφάνεια των άκρων

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Υπερτρίχωση (σπάνια): Boxer, Irish setter, λόγω παραμονής των τελοφασικών τριχών στους θυλάκους Αργή ή καθόλου επανεμφάνιση του τριχώματος μετά το κούρεμα Υπερχρωμία, λειχηνοποίηση: συχνά σε περιοχές με αλωπεκία Κόμεδα (κάτω κοιλιακή χώρα): λόγω διαταραχής της κερατινοποίησης Βλεννίδωση (συσσώρευση βλεννίνης στο δέρμα λόγω διαταραχής του καταβολισμού της) φυσσαλιδώδης μορφή (σπάνια) μυξοίδημα (διάχυτη πάχυνση-κολλώδες-ψυχρό δέρμα) Πρόσωπο («τραγικό προσωπείο») Κάτω τμήμα άκρων

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙΙ) Αργή επούλωση τραυμάτων με μεγάλες ουλές Ασυνήθιστα μεγάλοι κάλοι Εύκολη πρόκληση αιμορραγικών αλλοιώσεων Βακτηριδιακή δερματίτιδα (επιπολής, εν τω βάθει) Διαταραχές κερατινοποίησης (ξηρή ή ελαιώδης σμηγματόρροια, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα) Δερματίτιδα από Malassezia Γενικευμένη δεμοδήκωση των ενήλικων σκύλων Έξω ωτίτιδα (κυψελιδοπαραγωγική > πυώδης) Κνησμός: ΟΧΙ εκτός αν οφείλεται σε Βακτηριδιακή δερματίτιδα Σμηγματόρροια Malassezia

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Ληθαργικότητα (συχνό), πνευματική καθυστέρηση Εύκολη κόπωση Παχυσαρκία (συνήθως όχι υπερβολική) Θερμοφιλία (όχι συχνή), συνήθως φυσιολογική θ0

ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Μυξοίδημα, αθηροσκλύρηνση, υπερλιπιδαιμία εκγεφαλικό σύνδρομο (σπάνια) Τμηματική απομυελίνωση-αξονοπάθεια διαταραχές ΚΝΣ ή περιφερικών νεύρων: π.χ. αιθουσαίο σύνδρομο, παράλυση προσωπικού, παράλυση λάρυγγα (?), μεγαοισοφάγος (?), πάρεση ή παράλυση των άκρων συνεχής ή διαλείπουσα κλπ Μυοπάθεια: μυϊκή ατροφία (νευρογενής) – αδυναμία Διαταραχές συμπεριφοράς (?): επιθετικότητα

ΠΕΠΤΙΚΟ-ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ-ΟΦΘΑΛΜΟΙ Πεπτικό (σπάνια) έμετοι, διάρροια (?)-ανταποκρινόμενη στα αντιβιοτικά δυσκοιλιότητα Κυκλοφορικό βραδυκαρδία, αρρυθμίες, μειωμένη συσταλτικότητα (διατατική μυοκαρδιοπάθεια ?) αθηροσκλύρηνση θρόμβωση, θρομβοεμβολές (π.χ. πνευμονική αρτηρία) Οφθαλμοί (???) KCS, λιποείδωση κερατοειδή, ελκώδης κερατίτιδα ιριδοκυκλίτιδα αμφιβληστροειδοπάθεια

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Αρσενικά (??) σπερματογένεση, ατροφία όρχεων, libido Θηλυκά (?) αγονιμότητα, libido ανώμαλοι οιστρικοί κύκλοι, άνοιστρος, σιωπηλός οίστρος, παρατεταμένη προοίστρια αιμορραγία παράδοξη γαλακτόρροια θνησιμότητα νεογνών, θάνατοι εμβρύων

ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Πολυαδενικό σύνδρομο (ανοσολογικοί μηχανισμοί που προκαλούν καταστροφή ενδοκρινών αδένων) θυρεοειδή υποθυρεοειδισμός επινεφριδίων υποφλοιοεπινεφριδισμός νησιδίων Langerhans ΣΔ παραθυρεοειδών υποπαραθυρεοειδισμός Νεοπλάσματα υπόφυσης (λειτουργικά ή μη): υποθυρεοειδισμός, υπο- ή υπερ-φλοιοεπινεφριδισμός, κεντρικός άποιος διαβήτης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (Ι) Αναιμία (30%): συνήθως ήπια, ορθόχρωμη-ορθοκυτταρική Θρομβοκυττάρωση (σπάνια) Διαταραχές πηκτικότητας (??) θρομβοκυτταροπάθεια (???) παραγόντων πήξης (κυρίως VIII) Βιοχημικά χολοστερόλη (33->75%), τριγλυκερίδια CK (<50%, ± κλινική μυοπάθεια), LDH ALT, ALP, AST, γGT (25-30%) ήπια φρουκτοζαμίνης ΗΚΓ: βραδυκαρδία, δυναμικό P, R (75%) επάρματος, επιπέδωση ή αναστροφή Τ επάρματος, αρρυθμίες

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ΙΙ) Ιστοπαθολογική εξέταση δέρματος Μη ειδικά ευρήματα Ειδικά ευρήματα Κενοτοπιώδης εκφύλιση-υπερτροφία ανελκτήρων μυών των τριχών Βλεννίδωση Πάχυνση χορίου

Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα Ειδικές ενδοκρινολογικές εξετάσεις για τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού και ενδεχομένως τη διερεύνηση της αιτιολογίας του

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΤ4 (Ι) = υποθυρεοειδισμός Θεωρητικά Φ = ευθυρεοειδισμός Φ = ευθυρεοειδισμός Στην πραγματικότητα υποθυρεοειδισμός σύνδρομο ευθυρεοειδικού ασθενή (σ. Cushing, υποφλοιοεπινεφριδισμός, ΣΔ, ηπατοπάθειες, ΧΝΑ, ΣΚΑ, λοιμώξεις, IMHA, βακτηριδιακή δερματίτιδα κα) φάρμακα (κυρίως γλυκοκορτικοειδή, σουλφοναμίδες, φαινοβαρβιτάλη, καπροφαίνη, χλωμιπραμίνη) υγιείς Σ-όχι φάρμακα (20% των Σ) Φ υποθυρεοειδισμός (π.χ. αντισώματα κατά της Τ4) υγιείς Σ (80% των περιστατικών)

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΤ4 (ΙΙ) Συμπεράσματα Πολύ μικρή αξία όταν συνυπάρχουν άλλα συστηματικά νοσήματα ή χορηγούνται φάρμακα Σχετική αξία σε Σ χωρίς άλλα συστηματικά νοσήματα που δεν παίρνουν φάρμακα Γενικά είναι περισσότερο πιθανό ένας Σ με φυσιολογική ΤΤ4 να μην έχει υποθυρεοειδισμό παρά ένας Σ με μειωμένη ΤΤ4 να έχει

ΜΕΤΡΗΣΗ fΤ4 Περισσότερο αξιόπιστη από ΤΤ4 επηρεάζεται λιγότερο από φάρμακα και συστηματικά νοσήματα μειωμένη στο σύνδρομο Cushing (25%) μέτρηση με “equilibrium dialysis” μέτρηση σε αξιόπιστο εργαστήριο

Η εξέταση εκλογής στην κλινική πράξη ΜΕΤΡΗΣΗ cTSH ΚΑΙ fΤ4 cTSH+ fT4 υποθυρεοειδισμός (πρωτογενής) cTSH+ fT4 υποθυρεοειδισμός (δευτερογενής, τριτογενής) Φ cTSH+Φ fT4 ευθυρεοειδισμός Φ cTSH+ fT4 συστηματική νόσος φάρμακα cTSH+ Φ fT4 υποθυρεοειδισμός ( 20%) Η εξέταση εκλογής στην κλινική πράξη

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (I) Δοκιμή διέγερσης με TSH: δε χρησιμοποιείται πλέον (μη διαθέσιμη φαρμακευτική TSH, μεγάλο κόστος) Δοκιμή διέγερσης με TRH: λιγότερο αξιόπιστη από δοκιμή διέγερσης με TSH Βιοψία θυρεοειδή αξιόπιστη διαγνωστική για την αιτιολογία της νόσου συνήθως δε γίνεται λόγω τεχνικών δυσκολιών

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (II) Μέτρηση αυτό-αντισωμάτων κατά θυρεοσφαιρίνης (TGAA) διάγνωση λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας ELISA: μεγάλη ειδικότητα (?), ευαισθησία ? Μέτρηση αυτό-αντισωμάτων κατά Τ4 και Τ3 σε περίπτωση Φ ή συγκέντρωσης Τ4, Τ3 στο αίμα Υπερηχογράφημα, σπινθιρογράφημα θυρεοειδή Θεραπευτική δοκιμή (?) διακοπή: αν αρχικά ανταποκριθεί και υποτροπιάσει μετά τη διακοπή

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΡΙΔΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Μέτρηση ΤΤ4 αν είναι μειωμένη Μέτρηση fΤ4, cTSH, TGAA Αμφίβολα αποτελέσματα Επανάληψη εξετάσεων σε 3-6 μήνες Θεραπευτική δοκιμή

Σε 2-12 εβδ. και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ι) Νατριούχος L-θυροξίνη (L-Τ4): 0,02 mg/Kg BID ή 0,5 mg/m2 BID P.O. (max 0,8 mg/Σ) Σε 2-12 εβδ. και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες ή αν διαπιστωθούν συμπτώματα τοξίκωσης (π.π., πολυφαγία, διάρροια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, απώλεια βάρους, νευρικότητα, υπερθερμία κλπ) Μέτρηση ΤΤ4 (ή/και fT4) και cTSH 4-6 h (πιθανά και 12 h) μετά τη χορήγηση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙ) Υπερήλικα, υποφλοιοεπινεφριδισμός, ΣΔ, ΣΚΑ (?), ΧΝΑ, ΗΑ 25% της συνιστώμενης δόσης αύξηση κατά 25% κάθε 2-4 εβδομάδες Συμπτωματική αγωγή δερματικών αλλοιώσεων Απομάκρυνση από την αναπαραγωγή

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΧΩΡΗΣΗ Κατάπτωσης - λήθαργου: 1εβδ. Λιπαιμίας: 2-4 εβδ. Παχυσαρκίας: 1-2 μήνες Δερματικών αλλοιώσεων: 2-4 μήνες Συμπτωμάτων από κυκλοφορικό: 2 μήνες - … Συμπτωμάτων από ΠΝΣ: 2 μήνες Συμπτωμάτων από ΚΝΣ: >2 μήνες

ΜΥΞΟΙΔΗΜΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Κλινική εικόνα Θεραπεία Λήθαργος - κώμα Υποθερμία χωρίς μυϊκό τρόμο Βραδυκαρδία Υπόταση Υπαέρωση Μυξοίδημα (πρόσωπο, άκρα) Θεραπεία Τ4 IV (5 μg/Kg BID) Φυσιολογικός ορός με προσθήκη γλυκόζης Αναθέρμανση Μηχανική υποστήριξη αναπνοής ΣΚΑ Φάρμακα