3.2. ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΣΤΟ Σ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ L. infantum - zymodeme MON-1 Μετάδοση: θηλυκά Phlebotomus spp. >> κρότωνες, κουνούπια, μετάγγιση αίματος, άμεση μετάδοση, μετάδοση in utero?, άλλοι τρόποι? Κρούσματα σε σκύλους που ζουν σε χώρες χωρίς φλεβοτόμους ???

ΕΙΔΗ ΦΛΕΒΟΤΟΜΩΝ ΠΟΥ ΜΕΤΑΔΙΔΟΥΝ ΤΗ ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Phlebotomus neglectus το πιο σημαντικό Phlebotomus perfiliewi Phlebotomus tobbi Άλλα 9 είδη Phlebotomus sp. μεταδίδουν ??

ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΣΚΥΛΟΣ Άνθρωπος Άλλα είδη ζώων ? Φλεβοτόμοι Άγρια σαρκοφάγα ? Πρόβατα ? Γάτες ? Άλογα ? Κότες ? Τρωκτικά ? ΣΚΥΛΟΣ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Από τις συχνότερες νόσους του Σ Η συχνότητα διαφέρει από περιοχή σε περιοχή Ορολογικά +: 1,6-22,6% Σε δείγματα από όλη τη χώρα (n = 6.550): 6,8% Στο επιλεγμένα περιστατικά από το λεκανοπέδιο Αττικής (n = 1.175): 48,4% PCR +: σε ορισμένες περιοχές 60-70%

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (Ι) Θάνατος Συμπτώματα ΜΟΛΥΝΣΗ ΧΡΟΝΙΟΙ ΦΟΡΕΙΣ PCR + PCR - Th-2 Θάνατος Συμπτώματα ΜΟΛΥΝΣΗ ΧΡΟΝΙΟΙ ΦΟΡΕΙΣ PCR + PCR - (10-70%) ΑΥΤΟΙΑΣΗ Th-1 Μόλυνση φλεβοτόμων ?

ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΙ ΣΚΥΛΟΙ IL-2 IL-12 ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ IFN -γ TNF-α Th1 ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ Ενδοκυτταρική παραγωγή οξειδίου του αζώτου ΕΞΟΝΤΩΣΗ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ

Πολλαπλασιασμός Leishmania σε όργανα ΔΕΣ ΜΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΙ ΣΚΥΛΟΙ Th2 λεμφοκύτταρα IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 Πολλαπλασιασμός Leishmania σε όργανα ΔΕΣ Υπερπαραγωγή IgG Μη πυώδης φλεγμονή Ανοσοσύμπλοκα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (ΙΙ) Leishmania Κυτταρική ανοσία Κλινική Ασυμπτωματική μόλυνση Κλινική νόσος Χυμική ανοσία, τίτλος αντισωμάτων

Συνυπάρχοντα νοσήματα ? ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ 1 μήνας - 7 χρόνια !!! ??? Συνυπάρχοντα νοσήματα ?

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Φύλο: αρσενικά = θηλυκά Φυλή: ανθεκτικές φυλές (Ibizian hound) Ηλικία: συνήθως > 9 μηνών Συνθήκες διαβίωσης: τη νύχτα σε εξωτερικούς χώρους > στο σπίτι αγροτικές, ημιαστικές > αστικές περιοχές

ΙΣΤΟΡΙΚΟ (Ι) Ανορεξία 17 - 37% Απώλεια βάρους 25 - 64% ΙΣΤΟΡΙΚΟ (Ι) Ανορεξία 17 - 37% Απώλεια βάρους 25 - 64% Κατάπτωση 8 - 60% Εύκολη κόπωση 11 - 68% Δερματικές αλλοιώσεις 30 - 60% Πολυουρία - πολυδιψία 4 - 40% Επίσταξη - ρινορραγία 6 - 15%

ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΙΙ) Πολυφαγία 0 - 31% Έμετοι 0 - 26% Διάρροια 0 - 30% ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΙΙ) Πολυφαγία 0 - 31% Έμετοι 0 - 26% Διάρροια 0 - 30% Μέλαινα 0 - 13% Ασκίτης 0 - 3% Πταρμοί 0 - 10% Βήχας 0 - 6% Συμπτώματα από τους οφθαλμούς 0 - 7% Χωλότητα 0 - 2%

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Οξεία μορφή (σπάνια): πυρετός, έντονη ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια Χρόνια μορφή (> 95% των περιστατικών)

ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ανορεξία 17 - 37% Κακή θρεπτική κατάσταση 25 - 64% Ανορεξία 17 - 37% Κακή θρεπτική κατάσταση 25 - 64% Κατάπτωση 8 - 60% Εύκολη κόπωση 11 - 68% Πυρετός 4 – 36% Πολυφαγία 0 – 31%

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ωχρότητα βλεννογόνων-αναιμία 30 - 58% Ωχρότητα βλεννογόνων-αναιμία 30 - 58% Περιφερική λεμφαδενοπάθεια 49 - 96% Σπληνομεγαλία 4 – 53%

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - Δ.Δ. Ερλιχίωση (E. canis) Πιροπλάσμωση Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Πολυκεντρικό λέμφωμα

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ωχρότητα βλεννογόνων-αναιμία 30 - 58% Ωχρότητα βλεννογόνων-αναιμία 30 - 58% Σπληνομεγαλία 4 - 53% Περιφερική λεμφαδενοπάθεια 49-96% Υποπλασία λεμφογαγλίων 0-8%

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Πολυουρία-πολυδιψία 4 – 40% Ε.Β. ούρων 15 – 30% Πολυουρία-πολυδιψία 4 – 40% Ε.Β. ούρων 15 – 30% Νεφρωσικό σύνδρομο 0 – 2% Πρωτεϊνουρία 29 – 91% λευκωματίνες 68 – 94% Ουραιμικό σύνδρομο 10 – 45% BUN - κρεατινίνη - Ρ 16 – 45%

ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ελκώδης στοματίτιδα 5 – 6% Ελκώδης στοματίτιδα 5 – 6% Έμετοι 0 – 26% Διάρροια 0 – 30% Μέλαινα 0 – 13% ΟΥΡΑΙΜΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Δ.Δ. ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΣΤΟΜΑΤΙΤΙΔΑΣ Περιοδοντική νόσος Φυσικά-χημικά αίτια Σακχαρώδης διαβήτης Ομάδα πέμφιγας Πεμφιγοειδές Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Ιδιοπαθής

Δ.Δ. ΧΡΟΝΙΑΣ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑΣ/ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ Νεφρική ανεπάρκεια Εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια Ηπατοπάθειες Τροφική αλλεργία-δυσανεξία Παρασιτική εντερίτιδα-κολίτιδα Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Νεοπλάσματα του εντέρου Χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

ΗΠΑΡ Ηπατομεγαλία 0 – 2% Ασκίτης 0 – 3% Ίκτερος 0 – 1,5% Ηπατομεγαλία 0 – 2% Ασκίτης 0 – 3% Ίκτερος 0 – 1,5% ALT - SAP 16 – 82%

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Επίσταξη - ρινορραγία 6 –15%

Δ.Δ.ΕΠΙΣΤΑΞΗΣ/ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑΣ Ερλιχίωση (E. canis) Νεοπλάσματα ρινικών κοιλοτήτων (Α.Μ.Ν.) Ξένα σώματα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Επίσταξη – ρινορραγία 6 –15% Επίσταξη – ρινορραγία 6 –15% Χρόνια ρινίτιδα 0 – 10% Χρόνιος βήχας 0 – 6% Πνευμονία 0 – 2%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50% Κερατίτιδα (ελκώδης) 0 - 8%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50% Κερατίτιδα (ελκώδης) 0 - 8% Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα 0 - 27%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50% Κερατίτιδα (ελκώδης) 0 - 8% Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα 0 - 27% Ιριδοκυκλίτιδα 1 - 15%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50% Κερατίτιδα (ελκώδης) 0 - 8% Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα 0 - 27% Ιριδοκυκλίτιδα 1 - 15% Πανοφθαλμίτιδα 1 - 1,5%

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Επιπεφυκίτιδα 24 - 50% Κερατίτιδα (ελκώδης) 0 - 8% Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα 0 - 27% Ιριδοκυκλίτιδα 1 - 15% Πανοφθαλμίτιδα 1 - 1,5% Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα 0 - 1%

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% ( CK - LDH 25%)

Ατροφία μασητήρων μυών σε Σ με λεϊσμανίωση

Δ.Δ. ΑΤΡΟΦΙΑΣ ΜΑΣΗΤΗΡΩΝ ΜΥΩΝ Ιδιοπαθής χρόνια μυΐτιδα μασητήρων μυών Καχεξία

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Πολυαρθρίτιδα 0 - 3% (ελκώδης, μη ελκώδης)

Δ.Δ. ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΕΛΚΩΔΗΣ Μολυσματικές Ρευματοειδής ΜΗ ΕΛΚΩΔΗΣ Ιδιοπαθής Φαρμακευτική Σ.Ε.Λ. Εντεροπαθητική

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Πολυαρθρίτιδα 0 - 3% Οστεομυελίτιδα σπάνια

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ (6 – 38%) Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Ατροφία μασητήρων μυών 6 - 38% Πολυαρθρίτιδα 0 - 3% Οστεομυελίτιδα σπάνια ΧΩΛΟΤΗΤΑ (6 – 38%)

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) (38 - 90%) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) (38 - 90%) Αποφολιδωτική δερματίτιδα 56 – 91%

Αποφολιδωτική δερματίτιδα σε Σ με λεϊσμανίωση

Δ.Δ. ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ Βακτηριδιακή θυλακίτιδα Σεϋλετιέλλωση Σαρκοπτική ψώρα Πρωτογενής σμηγματόρροια Φαρμακευτική δερματίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Σμηγματαδενίτιδα Δερματίτιδα από επαφή Επιθηλιοτρόπο λέμφωμα Ηπατοδερματικό σύνδρομο

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) Αποφολιδωτική δερματίτιδα 56 – 91% Έλκη 33 - 40%

Έλκη στα βλεννογονοδερματικά όρια Σ με λεϊσμανίωση

Δ.Δ. ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΚΩΝ Δερματίτιδα από νύγματα μυών Αγγειίτιδα

Δ.Δ. ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΚΩΝ Δερματίτιδα από νύγματα μυών Αγγειίτιδα Βλεννογονοδερματική βακτηριδιακή δερματίτιδα Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος Πέμφιγες-πεμφιγοειδές Φαρμακευτική δερματίτιδα

Δ.Δ. ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΚΩΝ Δερματίτιδα από νύγματα μυών Αγγειίτιδα Βλεννογονοδερματική βακτηριδιακή δερματίτιδα Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος Πέμφιγες-πεμφιγοειδές Φαρμακευτική δερματίτιδα Έλκη κατάκλισης Εν τω βάθει βακτηριδιακή δερματίτιδα Ηπατοδερματικό σύνδρομο

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) Αποφολιδωτική δερματίτιδα 56 – 91% Έλκη 33 - 40% Οζίδια 2 - 17%

Δ.Δ. ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΟΖΙΔΙΩΝ Νεοπλάσματα Μη νεοπλασματικοί όγκοι Κοκκιώματα (βακτηριδιακά, μυκητιακά) Υποδερματίτιδα

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) Αποφολιδωτική δερματίτιδα 56 – 91% Έλκη 33 - 40% Οζίδια 2 - 17% Άσηπτη φλυκταινώδης δερματίτιδα 1 - 13%

Δ.Δ. ΑΣΗΠΤΗΣ ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΟΥΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ Επιπολής βακτηριδιακή δερματίτιδα Πέμφιγες Υποκεράτια φλυκταινώδης δερμάτωση

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Βλεφαρίτιδα 0 – 24%

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Βλεφαρίτιδα 0 – 24% Περιοφθαλμική αλωπεκία 0 – 18%

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Βλεφαρίτιδα 0 – 24% Περιοφθαλμική αλωπεκία 0 – 18% Υπερκεράτωση ακρορρινίου ? 5 – 14% Αποχρωματισμός ακρορρινίου ? 0 – 5%

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Βλεφαρίτιδα 0 – 24% Περιοφθαλμική αλωπεκία 0 – 18% Υπερκεράτωση ακρορρινίου ? 5 – 14% Αποχρωματισμός ακρορρινίου ? 0 – 5% Υπερκεράτωση πελματικών φυμάτων ? 4 – 30%

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Βλεφαρίτιδα 0 – 24% Περιοφθαλμική αλωπεκία 0 – 18% Υπερκεράτωση ακρορρινίου ? 5 – 14% Αποχρωματισμός ακρορρινίου ? 0 – 5% Υπερκεράτωση πελματικών φυμάτων ? 4 – 30% Ονυχογρύπωση 24 – 61% Παρονυχία 6 – 14%

Ονυχογρύπωση σε Σ με λεϊσμανίωση

Ονυχογρύπωση σε Σ με λεϊσμανίωση

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κανένα από τα συμπτώματα της λεϊσμανίωσης δεν είναι ειδικό Η λεϊσμανίωση θα πρέπει να ελέγχεται σε κάθε Σ που εμφανίζει ένα ή περισσότερα από τα παραπάνω συμπτώματα ή κλινικά σύνδρομα

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΕ ΤΗ ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ

(αιμαγγειοσάρκωμα, λέμφωμα, πολλαπλό μυέλωμα) ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (I) Κακοήθη νεοπλάσματα (αιμαγγειοσάρκωμα, λέμφωμα, πολλαπλό μυέλωμα) Braca et al. Riv Zoot Vet 1982, 10: 396-400 Macri et al. Atti Soc Ital Sci Vet 1982, 36: 510-512 Margarito et al. Vet Rec 1994, 134: 66-67 Ciaramella et al. Vet Rec 1997, 141: 539-543 Ερλιχίωση Ciaramella et al. Vet Rec 1997, 141: 539-543 Gaskin et al. J Vet Intern Med 2002, 16: 34-44 Πιροπλάσμωση Slappendel and Ferrer 1998

ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (II) Διροφιλαρίωση Ηπατοζωονόσος Υποθυρεοειδισμός Slappendel and Ferrer 1998 Ηπατοζωονόσος Ciaramella et al. Vet Rec 1997, 141: 539-543 Fabbrini and Mechelli. Adv Vet Dermatol III, 1998: 486-487. Υποθυρεοειδισμός Cortese et al. JAAHA 1999, 35: 47-87-492

Βακτηριδιακή δερματίτιδα ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (III) Σαρκοπτική ψώρα Ciaramella et al. Vet Rec 1997, 141: 539-543 Δεμοδήκωση Anderson et al. Vet Pathol 1980, 17: 94-96 Ciaramella et al. Vet Rec 1997, 141: 539-543 Mozos et al. J Comp Pathol 1999, 120: 257-268 Βακτηριδιακή δερματίτιδα Koutinas et al. Vet Dermatol 1992, 3: 121-130 Δερματομυίτιδα Marci and Guarda. Sch Arch Tierh 1987, 129: 265-270 Δερματοφυτίαση Koutinas et al. Vet Dermatol 1992, 3: 121-130

Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (IV) Τυχαία συνύπαρξη Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός Λεϊσμανίωση «Ανοσοκαταστολή» Επιπλοκές

«ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ» ΕΡΜΗΝΕΙΑ Οι περισσότεροι σκύλοι που ζουν σε ενδημικές περιοχές μολύνονται από τον πρώτο χρόνο της ζωής τους Dye. Am J Trop Med Hyg 1996, 55: 125-130 Leontides et al. Vet Parasitol 2002, 109: 19-27 Η εμφάνιση των συμπτωμάτων της λεϊσμανίωσης συνδέεται με καταστολή της κυτταρικής ανοσίας και διέγερση της χυμικής Martinez-Moreno et al. Vet Immunol Immunopathol 1995, 48: 209-220 De Luna et al. Vet Immunol Immunopathol 1999, 70: 95-103 Rhalem et al. Vet Parasitol 2000, 81: 173-184.

Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (IV) Τυχαία συνύπαρξη Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός Λεϊσμανίωση «Ανοσοκαταστολή» Επιπλοκές

Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ + … (IV) Τυχαία συνύπαρξη Κοινός υποκείμενος ανοσολογικός μηχανισμός Λεϊσμανίωση «Ανοσοκαταστολή» Επιπλοκές

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στις ενδημικές περιοχές, η λεϊσμανίωση μπορεί να συνυπάρχει με πολλά άλλα νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις Η διαπίστωση και η αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών ίσως συμβάλει αποφασιστικά στην επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση της λεϊσμανίωσης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναιμία (μη αναγεννητική) 21 - 94% Αναιμία (μη αναγεννητική) 21 - 94% Λευκοπενία 8 - 33% Λευκοκυττάρωση 8 - 24% Ουδετεροφιλία 7 - 24% Λεμφοπενία 0 - 42% Λεμφοκυττάρωση 0 - 2 % Θρομβοκυτταροπενία 30 - 50%

ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ λευκωματίνες 68 - 94% σφαιρίνες 70 - 100% λευκωματίνες 68 - 94% σφαιρίνες 70 - 100% ολικές πρωτεΐνες 59 - 100% ολικές πρωτεΐνες 16% BUN - κρεατινίνη 16 - 45% ALT - SAP 16 - 82% CK - LDH 25%

ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ Ε. Β. 15 - 30% Πρωτεϊνουρία 29 - 91%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ PCR μυελός των οστών λεμφογάγγλια αίμα ιστοτεμάχια βιοψιών κ.λ.π. ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ IFAT ELISA DAT κ.λ.π. ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ λεμφογάγγλια μυελός των οστών δέρμα κ.λ.π. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ μυελός των οστών λεμφογάγγλια αίμα κ.λ.π. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΙΣΤΟΧΗΜΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΘΦΟΡΙΣΜΟΣ διάφορα όργανα

ΜΟΛΥΣΜΕΝΟΙ ΣΚΥΛΟΙ Κυτταρική ανοσία Χυμική ανοσία Πυκνότητα Leishmania Τίτλος αντισωμάτων Κυτταρική ανοσία Ασυμπτωματική μόλυνση Κλινική νόσος Χυμική ανοσία

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΛΕΜΦΟΓΑΓΓΛΙΩΝ (LN) Η μικροσκοπική εξέταση των λεμφογαγγλίων είναι θετική στο 84-93% των Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης αλλά μόνο στο 13-26% των ασυμπτωματικά μολυσμένων Σ

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ (BM) Η μικροσκοπική εξέταση του μυελού των οστών είναι θετική στο 73-88% των Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης αλλά μόνο στο 8-15% των ασυμπτωματικά μολυσμένων Σ

IFAT 1/50 1/100 1/200 1/400 1/800 >1/800 Η ορολογική εξέταση με IFAT είναι συνήθως θετική σε Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης αλλά αρνητική στους περισσότερους ασυμπτωματικά μολυσμένους Σ

ELISA Η ορολογική εξέταση με ELISA είναι συνήθως θετική σε Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης αλλά αρνητική στους περισσότερους ασυμπτωματικά μολυσμένους Σ

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Συμπτωματικοί σκύλοι: LN + ορολογική εξετάση Ασυμπτωματικοί σκύλοι Μικροσκοπική εξέταση ΒΜ PCR PCR ? ή ορολογική (+ LN) κάθε 6-12 μήνες

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ ΤΩΝ ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΤΙΚΩΝ ΣΚΥΛΩΝ ? Σ μοναδική ή κύρια δεξαμενή της L. infantum Ανίχνευση όλων των μολυσμένων Σ Σχετικά μικρό ποσοστό μολυσμένων Σ

ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΟΛΥΣΜΕΝΩΝ ΣΚΥΛΩΝ (Ι) Χωρίς συμπτώματα ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ + Με συμπτώματα ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ -

ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΟΛΥΣΜΕΝΩΝ ΣΚΥΛΩΝ (ΙΙ) Με συμπτώματα ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ + Χωρίς συμπτώματα ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ - ΑΔΕΣΠΟΤΟΙ ΣΚΥΛΟΙ

ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΜΟΛΥΣΜΕΝΩΝ ΣΚΥΛΩΝ Μολυσμένοι ασυμπτωματικοί 50 - 60% Μολυσμένοι συμπτωματικοί 10 - 20% Μη μολυσμένοι 30 - 40%

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ 2 - 3 Km

(δυσμενής πρόγνωση σε 3ου-4ου σταδίου Χ.Ν.Α) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΚΥΛΟΙ ΜΕ ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ? Αποφυγή εμφάνισης συμπτωμάτων Μείωση μόλυνσης φλεβοτόμων Νεφρική ανεπάρκεια ? (δυσμενής πρόγνωση σε 3ου-4ου σταδίου Χ.Ν.Α) 70% του πληθυσμού Μόνο στους ορολογικά +

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κλινική ίαση Μείωση της μόλυνσης των φλεβοτόμων Παρασιτολογική ίαση ? (επαναμολύνσεις στις ενδημικές περιοχές) Αλλαγή ανοσολογικής ανταπόκρισης στη Leishmania Th2 υποτροπή σε περίπτωση επαναμόλυνσης Th2 Th1 οριστική ίαση όχι υποτροπή σε περίπτωση επαναμόλυνσης

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΠΑΡΑΣΙΤΟΚΤΟΝΕΣ - ΠΑΡΑΣΙΤΟΣΤΑΤΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΡΥΘΜΙΣΤΙΚΕΣ Πεντασθενείς ενώσεις του αντιμονίου (αντιμονιούχος μεγλουμίνη, στιλβογλυκονικό Να) Αλλοπουρινόλη Αμινοσιδίνη (παρομομυκίνη) Αμφοτερικίνη – Β Πενταμιδίνη? Μιλτεφοσίνη ? Μετρονιδαζόλη + σπιραμυκίνη ? Λεβαμιζόλη ??? IFN - γ ? IL-2, IL-12 ? LΙF2

ΑΝΤΙΜΟΝΙΟΥΧΟΣ ΜΕΓΛΟΥΜΙΝΗ Μηχανισμός δράσης: αναστολή μεταβολισμού γλυκόζης και λιπιδίων στη Leishmania Δόση: 75 mg/Kg ΣΒ, BID, SC ή 100 mg/Kg ΣΒ, SID, SC x 20-40 (συνήθως 30) ημέρες Παρενέργειες: συστηματικές (0-75%: κατάπτωση, ανορεξία, έμετοι, διάρροια, παγκρεατίτιδα, αρθραλγία κλπ) και τοπικές (0-53%: πόνος, σηπτική ή άσηπτη φλεγμονή) Εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών: υποδοσία, πολλοί «κύκλοι» θεραπείας Να χορηγείται μόνο σε Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης ή σε περίπτωση κλινικής υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας, στο ενδεδειγμένο δοσολογικό σχήμα.

ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ Μηχανισμός: αναστολή σύνθεσης πρωτεϊνών στη Leishmania (λεϊσμανιοστατική) Δόση: 10-20 mg/Kg ΣΒ, BID, P.O. x ….. (συνήθως συνεχίζεται εφόρου ζωής) Παρενέργειες: ουρολιθίαση από ξανθίνη

ΑΜΙΝΟΣΙΔΙΝΗ (ΠΑΡΟΜΟΜΥΚΙΝΗ) Μηχανισμός: διαταραχή μεταβολισμού πρωτεϊνών στη Leishmania Δόση: 15 mg/Kg ΣΒ, SID, SC x 2-4 εβδομάδες (συνήθως 3 εβδομάδες) Παρενέργειες: νεφροτοξικότητα, ωτοτοξικότητα Αντενδείξεις: προϋπάρχουσα Χ.Ν.Α. Να χορηγείται μόνο σε μη νεφροπαθείς Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης ή σε περίπτωση κλινικής υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας

Αμφοτερικίνη-Β αραιωμένη με wfi σε 10 ml Intralipid 10% ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗ - Β Μηχανισμός: διαταραχή διαπερατότητας κυτταρικής μεμβράνης της Leishmania Δόση: 0,5-0,8 mg/Kg ΣΒ IV κάθε 2-3 ημέρες, μέχρι την συνολική δόση των 8-15 mg/Kg ΣΒ Πρωτόκολλο: N.S. 0,9% 50 ml/Kg IV Μαννιτόλη 20% 10 ml/Kg IV Αμφοτερικίνη-Β αραιωμένη με wfi σε 10 ml Intralipid 10% Παρενέργειες: νεφροτοξική Καλό είναι να χρησιμοποιείται μόνο σε μη νεφροπαθείς Σ με συμπτώματα λεϊσμανίωσης που δεν ανταποκρίνονται στις πεντασθενείς ενώσεις του αντιμονίου ή σε περίπτωση κλινικής υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΣΗ ή ΒΕΛΤΙΩΣΗ Αντιμονιούχος μεγλουμίνη 53-100% Αλλοπουρινόλη 18-100% Αμινοσιδίνη 60-100% Αμφοτερικίνη - Β 75-100% Αντιμονιούχος μεγλουμίνη + αλλοπουρινόλη 82-100%

ΜΟΛΥΝΣΗ ΦΛΕΒΟΤΟΜΩΝ

ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΙΑΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αιματολογική Βιοχημική Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών Ανάλυση ούρων Καλλιέργεια ούρων Παρασιτολογικές εξετάσεις (LN, BM): η μη ανίχνευση Leishmania αποτελεί θετικό προγνωστικό σημείο Ορολογικές εξετάσεις (IFAT: η μείωση του τίτλου αποτελεί θετικό προγνωστικό σημείο) PCR (BM): το αρνητικό αποτέλεσμα δεν εξασφαλίζει απόλυτα την παρασιτολογική ίαση και δεν αποκλείει το ενδεχόμενο υποτροπής ή επαναμόλυσνης Οι παραπάνω εξετάσεις συνιστώνται α) στις 15 και τις 30 ημέρες της θεραπείας με ενέσιμα φάρμακα, β) στη συνέχεια κάθε 6 μήνες ή όταν διαπιστωθούν συμπτώματα υποτροπής

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (I) Αντιμονιούχος μεγλουμίνη x 1 μήνα + αλλοπουρινόλη x 6 μήνες Κλινική ίαση, φυσιολογικά αποτελέσματα αιματολογικής, βιοχημικών εξετάσεων και ανάλυσης ούρων (± πρωτεϊνουρία), αρνητική μικροσκοπική εξέταση LN (± BM), μείωση τίτλου IFAT Αλλοπουρινόλη 20 mg/Kg, SID x 1 εβδομάδα/μήνα Επανεξετάσεις κάθε 6 μήνες εφόρου ζωής

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (II) Αντιμονιούχος μεγλουμίνη x 1 μήνα + αλλοπουρινόλη BID x 6 μήνες Παραμονή συμπτωμάτων ή παθολογικών ευρημάτων αιματολογικής, βιοχημικών εξετάσεων και ανάλυσης ούρων, θετική μικροσκοπική εξέταση LN ή BM, μη μεταβολή ή αύξηση τίτλου IFAT Συνέχιση αλλοπουρινόλης ΒID (± επανάληψη μεγλουμίνης ή αμινοσιδίνης ή αμφοτερικίνης-Β) Επανεξετάση σε 6 μήνες

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (IIΙ) Αλλοπουρινόλη 20 mg/Kg, SID x 1 εβδομάδα/μήνα Υποτροπή συμπτωμάτων ή διαπίστωση παθολογικών ευρημάτων αιματολογικής, βιοχημικών εξετάσεων και ανάλυσης ούρων, θετική μικροσκοπική εξέταση LN ή BM, αύξηση τίτλου IFAT Αλλαγή θεραπευτικού σχήματος σε αλλοπουρινόλη ΒID (± επανάληψη μεγλουμίνης ή αμινοσιδίνης ή αμφοτερικίνης-Β) Επανεξετάση σε 6 μήνες

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χ.Ν.Α.: διαιτητικά μέτρα, υγρά-ηλεκτρολύτες κ.λ.π. Επίσταξη-ρινορραγία: Άμεση αντιμετώπιση: δεξαμεθαζόνη (1-2 mg/Kg IV), ψυχρά επιθέματα, επιπωματισμός ρινικών κοιλοτήτων Μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση: πρεδνιζολόνη (1 mg/Kg SID, PO x 5-10 ημέρες

ΠΡΟΛΗΨΗ Αντιμετώπιση του προβλήματος των αδέσποτων Σ Θεραπεία όλων των συμπτωματικών και των ορολογικά θετικών ασυμπτωματικών Σ Εντομοαπωθητικά: περιλαίμιο με δελταμεθρίνη, spot-on περμεθρίνης, DEET κλπ Λεπτό δικτυωτό στα παράθυρα τις νυχτερινές ώρες: δυσεφάρμοστο στην πράξη Έλεγχος όλων των Σ κάθε 6-12 μήνες (ορολογική εξέταση ± μικροσκοπική εξέταση LN) Εμβόλια: προς το παρόν εμπορικά διαθέσιμα μόνο στη Βραζιλία Η χορήγηση αλλοπουρινόλης στο σχήμα συντήρησης (20 mg/Kg SID x 1 εβδομάδα/μήνα) δεν έχει καμία προληπτική αξία και δεν πρέπει να εφαρμόζεται (κίνδυνος δημιουργίας ανθεκτικών στελεχών)