ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΤΟ Σ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Α) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (>95%) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (Ι) Α) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (>95%) Λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (≈ 50%) Ανοσολογική (κυτταρική > χυμική ανοσία) καταστροφή του θυρεοειδή Προδιάθεση (πιθ. κληρονομική): beagle, borzois, boxer, Doberman, Grate Dane, Irish setter, Old English sheepdog Αντισώματα κατά θυρεοσφαιρίνης (πιθανά και κατά Τ3 και Τ4) Ιδιοπαθής ατροφία και νέκρωση του θυρεοειδή (≈ 50%) Ίσως το τελικό στάδιο της λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Ιατρογενής: Χειρουργικές επεμβάσεις, σουλφοναμίδες Β) ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ: μειωμένη παραγωγή TSH

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Συχνότητα: 0,2-0,8% Φυλή: Όλες. Προδιάθεση σε Afghan hound, Airedale terrier, Alaskan malamute, Australian shepherd, beagle, borzoi, boxer, Brittany spaniel, Chinese Shar-Pei, Chow-chow, Cocker spaniel, Dalmatian, dachshund, Doberman, English bulldog, English setter, Grate Dane, Golden retriever, Irish setter, Labrador retriever, Maltese, miniature Schnauzer, Newfoundland, Old English sheepdog, Pomeranian, Pit-bull terrier, Pointer, Poodle, Shetland, Siberian husky κ.α. Ηλικία: Όλες. Συχνότερα 4-10 χρόνων. Σε μεγαλόσωμες και γιγαντόσωμες φυλές με προδιάθεση: από 2-3 χρόνων

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πληθώρα κλινικών εκδηλώσεων Συχνά είναι ήπιες και με προοδευτική εμφάνιση Δερματικές αλλοιώσεις / συστηματικά συμπτώματα / συνδυασμοί «Ο μεγάλος μιμητής»

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (I) Τρίχωμα: θαμπό, λεπτό, ξηρό, εύθραυστο (πρόδρομο εύρημα) Παρατεταμένη τριχόρροια Υποτρίχωση-αλωπεκία «κλασσικά» συμμετρική στον κορμό (όχι κεφαλή, άκρα), με εύκολη απόσπαση του τριχώματος συχνά στην αρχή εστιακή (π.χ. κενεώνες, επιρρίνιο, πτερύγια αυτιών, ουρά) ή πολυεστιακή και ασύμμετρη συνήθως ξεκινά από: σημεία τριβής, ουρά, κάτω κοιλιακή, περινεϊκή χώρα και στις μεγαλόσωμες φυλές από την έξω επιφάνεια των άκρων

Υποτρίχωση-αλωπεκία στην περινεϊκή χώρα και τα οπίσθια άκρα Σ με υποθυρεοειδισμό

Υποτρίχωση-αλωπεκία στα οπίσθια άκρα και την ουρά Σ με υποθυρεοειδισμό

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Υπερτρίχωση (σπάνια): Boxer, Irish setter, λόγω παραμονής των τελοφασικών τριχών στους θυλάκους Αργή ή καθόλου επανεμφάνιση του τριχώματος μετά το κούρεμα Υπερχρωμία: συχνά σε περιοχές με αλωπεκία Κόμεδα (κάτω κοιλιακή χώρα): λόγω διαταραχής της κερατινοποίησης Βλεννίδωση (συσσώρευση βλεννίνης στο δέρμα λόγω διαταραχής του καταβολισμού της) φυσαλιδώδης μορφή (σπάνια) μυξοίδημα (διάχυτη πάχυνση-κολλώδες-ψυχρό δέρμα) Πρόσωπο («τραγικό προσωπείο») Κάτω τμήμα άκρων

Βλεννίδωση στα οπίσθια άκρα Σ με υποθυρεοειδισμό

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙΙ) Αργή επούλωση τραυμάτων με μεγάλες ουλές Ασυνήθιστα μεγάλοι κάλοι Εύκολη πρόκληση αιμορραγικών αλλοιώσεων Βακτηριακή δερματίτιδα (επιπολής, βαθιά) Δερματίτιδα από Malassezia Διαταραχές κερατινοποίησης (ξηρή ή ελαιώδης σμηγματόρροια, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα) Γενικευμένη δεμοδήκωση των ενήλικων σκύλων Έξω ωτίτιδα (κυψελιδοπαραγωγική > πυώδης) Κνησμός: ΟΧΙ εκτός αν οφείλεται σε Βακτηριακή δερματίτιδα Σμηγματόρροια Malassezia

Επιπολής βακτηριακή δερματίτιδα και λίγα κομεδα σε Σ με υποθυρεοειδισμό

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Ληθαργικότητα (συχνό) Παχυσαρκία (συνήθως όχι υπερβολική) Θερμοφιλία (όχι συχνή), συνήθως φυσιολογική θ0

ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Μηχανισμοί αλλοιώσεων ΚΝΣ και ΠΝΣ: α) ισχαιμία λόγω μυξοιδήματος, β) ισχαιμία λόγω αθηροσκλήρωσης, γ) αξονοπάθεια Εγκεφαλικό σύνδρομο (σπάνια), κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο Περιφερική νευροπάθεια: περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο, παράλυση προσωπικού, πάρεση ή παράλυση των άκρων συνεχής ή διαλείπουσα κλπ Μυοπάθεια: μυϊκή ατροφία-αδυναμία, εύκολη κόπωση Διαταραχές συμπεριφοράς: επιθετικότητα

ΠΕΠΤΙΚΟ-ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ-ΟΦΘΑΛΜΟΙ Πεπτικό (σπάνια) έμετοι, δυσκοιλιότητα Κυκλοφορικό βραδυκαρδία, αρρυθμίες, μειωμένη συσταλτικότητα αθηροσκλήρωση θρόμβωση, θρομβοεμβολές (π.χ. πνευμονική αρτηρία) Οφθαλμοί (???) KCS, λιποείδωση κερατοειδή, ελκώδης κερατίτιδα ιριδοκυκλίτιδα αμφιβληστροειδοπάθεια

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Αρσενικά (??) σπερματογένεση, ατροφία όρχεων, libido Θηλυκά (?) αγονιμότητα, libido ανώμαλοι οιστρικοί κύκλοι, άνοιστρος, σιωπηλός οίστρος, παρατεταμένη προοίστρια αιμορραγία παράδοξη γαλακτόρροια θνησιμότητα νεογνών, θάνατοι εμβρύων

ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Πολυαδενικό σύνδρομο (ανοσολογικοί μηχανισμοί που προκαλούν καταστροφή πολλαπλών ενδοκρινών αδένων) θυρεοειδή υποθυρεοειδισμός επινεφριδίων υποφλοιοεπινεφριδισμός νησιδίων Langerhans Σ.Δ. παραθυρεοειδών υποπαραθυρεοειδισμός Νεοπλάσματα υπόφυσης (λειτουργικά ή μη): υποθυρεοειδισμός, υπο- ή υπερ-φλοιοεπινεφριδισμός, κεντρικός άποιος διαβήτης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (Ι) Αναιμία (30%): συνήθως ήπια, ορθόχρωμη-ορθοκυτταρική Θρομβοκυττάρωση (σπάνια) Διαταραχές πηκτικότητας (??) θρομβοκυτταροπάθεια (???) παραγόντων πήξης (κυρίως VIII) Βιοχημικά χολοστερόλη (33-75%), τριγλυκερίδια CK (<50%, ± κλινική μυοπάθεια), LDH ALT, ALP, AST, γGT (25-30%) ΗΚΓ: βραδυκαρδία, δυναμικό P, R (75%) επάρματος, επιπέδωση ή αναστροφή Τ επάρματος, αρρυθμίες

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ΙΙ) Ιστοπαθολογική εξέταση δέρματος Μη ειδικά ευρήματα Ειδικά ευρήματα (?) Βλεννίδωση Πάχυνση χορίου

Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα Ειδικές ενδοκρινολογικές εξετάσεις για τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού και ενδεχομένως τη διερεύνηση της αιτιολογίας του

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΤ4 (Ι) Θεωρητικά: = υποθυρεοειδισμός Φ = ευθυρεοειδισμός Θεωρητικά: = υποθυρεοειδισμός Φ = ευθυρεοειδισμός Στην πραγματικότητα: υποθυρεοειδισμός σύνδρομο ευθυρεοειδικού ασθενή (π.χ. σ. Cushing, υποφλοιοεπινεφριδισμός, Σ.Δ., ηπατοπάθειες, Χ.Ν.Α., Σ.Κ.Α., λοιμώξεις, IMHA, βακτηριακή δερματίτιδα) φάρμακα (κυρίως σουλφοναμίδες, γλυκοκορτικοειδή, φαινοβαρβιτάλη, NSAIDs, χλωμιπραμίνη) υγιείς Σ-όχι φάρμακα (20% των Σ) Φ υποθυρεοειδισμός (π.χ. αντισώματα κατά της Τ4) υγιείς Σ

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΤ4 (ΙΙ) Συμπεράσματα Πολύ μικρή αξία όταν συνυπάρχουν άλλα συστηματικά νοσήματα ή χορηγούνται φάρμακα Σχετική αξία σε Σ χωρίς άλλα συστηματικά νοσήματα που δεν παίρνουν φάρμακα Γενικά είναι περισσότερο πιθανό ένας Σ με φυσιολογική ΤΤ4 να μην έχει υποθυρεοειδισμό παρά ένας Σ με μειωμένη ΤΤ4 να έχει

ΜΕΤΡΗΣΗ fΤ4 Περισσότερο αξιόπιστη από ΤΤ4 επηρεάζεται λιγότερο από φάρμακα και συστηματικά νοσήματα μειωμένη στο σύνδρομο Cushing (25%) μέτρηση με “equilibrium dialysis” μέτρηση σε αξιόπιστο εργαστήριο

Η εξέταση εκλογής στην κλινική πράξη ΜΕΤΡΗΣΗ cTSH ΚΑΙ fΤ4 cTSH+ fT4 υποθυρεοειδισμός (πρωτογενής) cTSH+ fT4 υποθυρεοειδισμός (δευτερογενής) Φ cTSH+Φ fT4 ευθυρεοειδισμός Φ cTSH+ fT4 συστηματική νόσος φάρμακα cTSH+ Φ fT4 υποθυρεοειδισμός ( 20%) Η εξέταση εκλογής στην κλινική πράξη

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (I) Μέτρηση αυτό-αντισωμάτων κατά θυρεοσφαιρίνης (TGAA): διάγνωση λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Μέτρηση αυτό-αντισωμάτων κατά Τ4 και Τ3: σε περίπτωση Φ ή συγκέντρωσης Τ4, Τ3 στο αίμα Μέτρηση ΤΤ3, fΤ3: δεν έχουν διαγνωστική αξία Δοκιμή διέγερσης με TSH: αυξημένο κόστος, ίσως όχι τόσο αξιόπιστη για να θεωρηθεί «gold standard»

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (II) Δοκιμή διέγερσης με TRH: λιγότερο αξιόπιστη από δοκιμή διέγερσης με TSH Υπερηχογράφημα, σπινθιρογράφημα θυρεοειδή Βιοψία θυρεοειδή: διαγνωστική για την αιτιολογία της νόσου, δεν εφαρμόζεται στην πράξη Θεραπευτική δοκιμή (?) διακοπή: αν αρχικά ανταποκριθεί και υποτροπιάσει μετά τη διακοπή

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΡΙΔΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Συμβατή κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα Μέτρηση ΤΤ4, fΤ4, cTSH, TGAA Αμφίβολα αποτελέσματα Επανάληψη εξετάσεων σε 3-6 μήνες Θεραπευτική δοκιμή

Σε 2-12 εβδ. και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ι) Νατριούχος L-θυροξίνη (L-Τ4): 0,02mg/Kg BID ή 0,5mg/m2 BID P.O. (max 0,8mg/Σ) Σε 2-12 εβδ. και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες ή αν διαπιστωθούν συμπτώματα τοξίκωσης (π.π., πολυφαγία, διάρροια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, απώλεια βάρους, νευρικότητα, υπερθερμία κλπ) Μέτρηση ΤΤ4 (ή/και fT4) και cTSH στις 12h (πιθανά και στις 4-6h) μετά τη χορήγηση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙ) Υπερήλικα, υποφλοιοεπινεφριδισμός, Σ.Δ., Σ.Κ.Α. (?), Χ.Ν.Α., Η.Α. 25% της συνιστώμενης δόσης αύξηση κατά 25% κάθε 2-4 εβδομάδες Συμπτωματική αγωγή δερματικών αλλοιώσεων Απομάκρυνση από την αναπαραγωγή

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΧΩΡΗΣΗ Κατάπτωσης - λήθαργου: 1εβδ. Υπερλιπιδαιμίας: 2-4 εβδ. Παχυσαρκίας: 1-2 μήνες Δερματικών αλλοιώσεων: 2-4 μήνες Συμπτωμάτων από κυκλοφορικό: ≥ 2 μήνες

Σ με υποθυρεοειδισμό πριν (αριστερά) και 1,5 μήνα μετά τη θεραπεία με Τ4

ΜΥΞΟΙΔΗΜΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Κλινική εικόνα Θεραπεία Λήθαργος - κώμα Υποθερμία χωρίς μυϊκό τρόμο Βραδυκαρδία Υπόταση Υπαέρωση Μυξοίδημα (πρόσωπο, άκρα) Θεραπεία Τ4 IV (5 μg/Kg BID) NS 0,9% + δεξτρόζη Μηχανική υποστήριξη αναπνοής Γενική αναισθησία ΣΚΑ Φάρμακα