ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής

Κατανομή καλίου-Ι 98% ενδοκυτάρια 2% εξωκυττάρια (60-75% στα μυϊκά κύτταρα) (140-150 mEq/L) 2% εξωκυττάρια (3,5-5 mEq/L)

Κατανομή καλίου-ΙΙ ΕΡΥΘΡΑ (~250 mEq) ΟΛΙΚΟ ΚΑΛΙΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ (~3300 mEq) ΜΥΕΣ (~2700 mEq) 50 mEq/Kg ΣΒ ΗΠΑΡ (~300 mEq) (~3400 mEq) ΟΣΤΑ (~300 mEq) ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ (~65 mEq) Το Κ+ του οργανισμού μειώνεται με την πρόοδο της ηλικίας κατά 2 mEq/Kg ΣΒ

Ομοιόσταση καλίου  Πρόσληψη  Κατανομή  Απέκκριση K+ K+ K+ Na+ K+ Προσλαμβάνονται καθημερινά 0,75-1,25 mEq/KgΣΒ (50-200 mEq/ημέρα)  Κατανομή Απορροφάται και κατανέμεται ταχύτατα (ενδο- εξωκυττάρια)  Απέκκριση Μέσα σε ώρες κυρίως από τους νεφρούς ΕΝΧ=98% K+ K+ Αποβολή Na++-K+-ATPάση Πρόσληψη 92% νεφροί ΕΞΧ=2% K+ Na+ K+ 8% έντερο

Μετακίνηση Κ+ (κυτταρικές επιδράσεις) 2K+ ATP Na+-K+-ATPάση ADP 3Na+ Οξεία  Κ+ cAMP γλυκόζη ινσουλίνη πάγκρεας επινεφρίνη επινεφρίδια αλδοστερόνη ορμονικοί υποδοχείς Μηχανισμοί : 1. Απ΄ ευθείας διέγερση αντλίας Na+-K+-ATPάσης 2. Ηλεκτρογεννητικά

Εξωκυττάριο κάλιο σε οξέωση Επιβράδυνση της αντλίας επί οξέωσης Na+ Κύτταρο Na+-Η+-ATPάση Η+  Na+  Na+ Na+-Κ+-ATPάση Κ+

Κατανομή και νεφρική αποβολή φορτίου Κ+ Φορτίο Κ+ Ορμονική ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ 100% Νεφρική αποβολή Κ+ 50% 6 12 ώρες

Προσαρμογή νεφρών σε χρόνια υψηλά επίπεδα Κ+ Η προσαρμογή πετυχαίνετε με αύξηση των επιπέδων της ALD και λόγω αύξησης του Κ+ του πλάσματος

Νεφρικός χειρισμός Κ+ 1 2 4 3 40-50% Αύξηση αποβολής Κορτικοειδή ALD ADH Αλκάλωση Αυξημένη ροή Υπερωσμωτικότητα 1 10% 2 4 40-50% Μείωση αποβολής Κατεχολαμίνες Οξέωση 3 Κ+ h 1. Παθητική μεταφορά 2. Νa+-2CI-K+ μεταφορέας 3. Na+-K+-ATPάση 4. H+-ATPάση

- - Αίμα Σωληναριακός αυλός Principal cell Μειωμένη πρόσληψη Na+  ALD K+  K+ Αυξημένη πρόσληψη Na+  ALD Na+ - Ηλεκτρική κλίση K+ 150 mEq/L  K+ 15 mEq/L Χημική κλίση

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

Ιδιαιτερότητες υπερκαλιαιμίας Το πρώτο σύμπτωμα της υπερκαλιαιμίας είναι ο θάνατος Υπάρχουν φυσιολογικές τιμές για το κάλιο του ορού; Υπάρχουν κλασικά βιβλία που να περιλαμβάνουν σαφή οδηγό για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας; Οι περισσότεροι γιατροί βλέπουν την υπερκαλιαιμία σαν εργαστηριακό εύρημα. Μόνο οι καρδιολόγοι και οι νεφρολόγοι νοιάζονται για την ύπαρξή της Δεν μπορεί να μιλά κανείς για υπερκαλιαιμία όταν δεν αναφέρεται στην οξεοβασική ισορροπία

Η υπερκαλιαιμία είναι η συχνότερη και σοβαρότερη εργαστηριακή διαταραχή των ασθενών με ΧΝΑ τελικού σταδίου Μπορεί να παρουσιασθεί σε έναν περιπατητικό ασυμπτωματικό ασθενή, ο οποίος λέει χαρακτηριστικά «αισθάνομαι πολύ κουρασμένος»

Εμφάνιση υπερκαλιαιμίας Σπάνια σε αυξημένη πρόσληψη Κ+ (νεογνά, ΕΦ χορήγηση) Παροδική επί ανακατανομής Σημαντική και επίμονη μόνο σε διαταραγμένη νεφρική αποβολή του Κ+

Αιτίες υπερκαλιαιμίας Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη Ανακατανομή Μειωμένη νεφρική αποβολή Σε κάθε περίπτωση αυξημένης τιμής Κ+ ορού πρέπει να αποκλείεται η περίπτωση ψευδούς υπερκαλιαιμίας

Αιτίες υπερκαλιαιμίας (ψευδοϋπερκαλιαιμία) Μηχανικό τραύμα (δύσκολη αιμοληψία-ροζέ χρώμα ορού) Παρατεταμένη ή έντονη περίδεση κατά την αιμοληψία (έξοδος Κ+ από τους μύες, αιμοσυμπύκνωση) Παρατεταμένη παραμονή δείγματος στο στατό 4. Κληρονομική σφαιροκυττάρωση και οικογενής ψευδοϋπερκαλιαιμία (υπερκαλιαιμία εξαρτώμενη από την θερμοκρασία) 5. Σε έντονη λευκοκυττάρωση (>100.000 κκχ) ή θρομβοκυττάρωση (>400.000 κκχ) Είναι συνήθως οι περιπτώσεις όπου το Κ+ βγαίνει από τα κύτταρα κατά ή μετά την λήψη του από τον ασθενή (στο στατό)

Αιτίες υπερκαλιαιμίας (αυξημένη εξωγενής πρόσληψη) Σε βρέφη (χορήγηση καλιούχου πενικιλλίνης) Σε χορήγηση διαλυμάτων με άλατα Κ+ Σε χορήγηση συντηρημένου αίματος (αφαιμαξομεταγγίσεις) Χρήση διαλύματος Collins

Αιτίες υπερκαλιαιμίας (ανακατανομή) Μεταβολική οξέωση Ανεπάρκεια ινσουλίνης, υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα Αυξημένος ιστικός καταβολισμός (τραύματα, χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων, ακτινοθεραπεία) β-αναστολείς (μικρή αύξηση με τους μη εκλεκτικούς) Άσκηση (αποκαθίσταται μετά λίγα λεπτά ξεκούρασης) Άλλα αίτια (υπερδακτυλιδισμός, υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση, σουκκινυλοχολίνη)

Αιτίες υπερκαλιαιμίας (μειωμένη νεφρική αποβολή) Υποαλδοστερονισμός (και υπορενιναιμικός) Νεφρική ανεπάρκεια Μείωση δραστικού όγκου κυκλοφορίας (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, salt-wasting nephritis) Πολυπαραγοντικά αίτια (α-ΜΕΑ, σπειρονολακτόνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) Υπερκαλιαιμική ΝΣΟ τύπου 1 (διαταραχή της νεφρικής επαναρρόφησης Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια) Ουρητηρονηστιδοστομία (απορρόφηση Κ+ ούρων στον ειλεό) Σχετίζεται με την ALD και την προσφορά Na+ στα άπω σωληνάρια

Υπερκαλιαιμία σε νεφρική ανεπάρκεια Σχετικά σπάνια σε ασθενείς με GFR>20 ml/min, μη ολιγουρικούς, χωρίς υποαλδοστερονισμό Πιο συχνή σε ασθενείς με GFR<20 ml/min, με αυξημένη πρόσληψη Κ+, υπό αγωγή με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, α-ΜΕΑ, αναστολείς AT 1 υποδοχέων, NSADs, ολιγουρία Συχνή σε ασθενείς με GFR<5 ml/min

Μηχανισμοί υπερκαλιαιμίας  ωσμωτικότητα σουκκινυλοχολίνη Υποθερμία  ALD K+ Δακτυλίτιδα Υπερκαλιαιμική περ. παράλυση H+ -  K+  ALD Οξέωση Na+-Η+-ATPάση Νa+ Na+-K+-ATPάση Νa+  ινσουλίνη  επινεφρίνη  ALD

Υπερκαλιαιμία από φάρμακα Αιτίες - Φάρμακα Συχνότητα Μηχανισμός Υποκατάστατα Νa+-Συμπλ Κ+ Μεταγγίσεις Πενικιλίνη καλιούχος 3-24% Αυξημένη πρόσληψη Β-αδρενεργικοί αναστολείς Δακτυλίτιδα 1-5% 2-15% Ανακατανομή  δρ. αντλίας Νa+-Κ+-ΑΤΡάσης Μειωμένη νεφρική αποβολή Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά Σπειρονολακτόνη Τριαμτερένη Αμιλορίδη NSADs α-ΜΕΑ – ανταγωνιστές AT 1 Τριμεθοπρίμη – πενταμιδίνη Κυκλοσπορίνη-τακρόλιμους (FK506) Ηπαρίνη 2-19% 10-46% 10-38% (2-7%) 5-20% 10-40% 8-17% Ανταγωνισμός δράσης ALD Αποκλεισμός διαύλων Νa+  Σύνθεσης ALD,  RBF,  GFR  Σύνθεσης ALD,  δρ. Νa+-Κ+-ΑΤΡάσης,  δρ. διαύλων Κ+  Σύνθεσης ALD

Υπάρχει κίνδυνος σημαντικής υπερκαλιαιμίας στους ασθενείς με :

Συχνότερες αιτίες υπερκαλιαιμίας Σοβαρού βαθμού ΧΝΑ Λήψη καλιοσυντηρητικών διουρητικών, α-ΜΕΑ Σακχαρώδης διαβήτης με υποαλδοστερονισμό

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Λειτουργίες του καλίου Είναι απαραίτητο για πολλές μεταβολικές κυτταρικές λειτουργίες Ρυθμίζει και διατηρεί τον όγκο των κυττάρων (ΩΠ) Ρυθμίζει την φυσιολογική νευρική και μυϊκή λειτουργία Na+ x K+ Ca++ x Mg++  Φυσιολογικός ουδός -65 -65 -90 -90 Δυναμικό ηρεμίας φυσιολογικά Χαμηλό Κ+ Υψηλό K+

Παθογένεια συμπτωμάτων Η σημειολογία της υπερκαλιαιμίας σχετίζεται με την διαταραχή της νευρομυϊκής μεταφοράς του ερεθίσματος Ερέθισμα κύτταρο Μέγεθος δυναμικού ηρεμίας (ισότητα Nerst [Κ+ΕΝΔ/Κ+ΕΞΩ]) Ενεργοποίηση των καναλιών Na+ των μεμβρανών -90 mV Κ+ΕΞΩ  [Κ+ΕΝΔ/Κ+ΕΞΩ] (μερική αποπόλωση) (δυναμικό ηρεμίας λιγότερο αρνητικό) Αρχικά αύξηση ερεθισιμότητας μεμβρανών Η επίμονη αποπόλωση αδρανοποιεί τα κανάλια Na+, οπότε μειώνεται η ερεθισιμότητα των μεμβρανών ΜΕΙΩΣΗ ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ-ΜΥΪΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ-ΠΑΡΑΛΥΣΗ

Κλινική εικόνα-επιπτώσεις υπερκαλιαιμίας Καρδιά-αγγεία Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου Πρόκληση αρρυθμιών (μαρμαρυγή, ασυστολία, ανακοπή) Μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων (μέτρια  ΑΠ) Νευρομυϊκό σύστημα Εύκολη διέγερση νεύρων-μυών (μουδιάσματα, παραισθησίες, αδυναμία, παράλυση, αναπνευστική ανεπάρκεια) Νεφροί Μείωση παραγωγής ΝΗ4+ Νατριούρηση Γαστρεντερικό Ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη, παραλυτικός ειλεός Na+ x K+ Ca++ x Mg++ 

Κλινική εκτίμηση υπερκαλιαιμικού ασθενούς Στην προσταγή «σφίξε όσο δυνατά μπορείς τα δύο μου δάκτυλα» συνήθως σας λέει «δεν το πιστεύω, φυσιολογικά είμαι πολύ δυνατότερος, δεν μπορώ πράγματι να σας σφίξω δυνατά τα δάκτυλα» Συμπτώματα δεν υπάρχουν όταν Κ+ <7,0 mEq/L (εκτός κι αν εγκαταστάθηκε γρήγορα)

ΗΚΓ/κά ευρήματα 1. K+=5,5-6,5 mEq/L (οξυκόρυφα Τ, σμίκρυνση Q-T) 2. K+>7 mEq/L (επιπέδωση p, διεύρυνση QRS) 3. K+ πολύ αυξημένο (συγχώνευση QRS με το Τ, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή)

K+ ορού Κοιλιακός πτερυγισμός 10 Τ R Παράταση p-Q, υψηλά Τ, διεύρυνση QRS, κατάσπαση ST 8 S Τ 7 Οξυκόρυφα Τ Φυσιολογικό ΗΚΓ/μα 5

υπερκαλιαιμία σε ασθενή με ΟΝΑ Κ+=9,2 mEq/L

Υπερκαλιαιμία σε αιμοκαθαιρόμενη ασθενή Κ+=12,7 mEq/L, σφύξεις=36/min Κ+=7,4 mEq/L Κ+=3,9 mEq/L

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπεία Να θεραπεύετε την υπερκαλιαιμία και όχι τις ΗΚΓ/κές διαταραχές 2. Οι ΗΚΓ/κές διαταραχές δεν συμβαδίζουν υποχρεωτικά με την τιμή K+ του ορού 3. Θεραπεία χρειάζεται όταν :  Κ+>6,5-7 mEq/L, επί παρουσίας μυϊκής αδυναμίας και αξιόλογων ΗΚΓ/κών διαταραχών Επί παρουσίας υπασβεστιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης Na+ x K+ Ca++ x Mg++  Επιβάλλεται αρχικά η διακοπή κάθε αιτίας που αυξάνει το Κ+ (NSADs, α-ΜΕΑ κ.ά.)

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ (θεραπεία)

Αύξηση αποβολής

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-Ι (θεραπεία - ιονταλλακτικές ρητίνες) Kayexalate (20 gr (50) x 4/24h) + 100 ml + σορβιτόλη ή λακτουλόζη Το ένεμα πρέπει να παραμένει στο έντερο για 30 min-2h Κάθε ένεμα μειώνει το Κ+ κατά 0,5-1 mEq/L Ανταλλάσσει Κ+ με Na+ (σε μικρότερο βαθμό με Ca++ ή Mg++) Κάθε gr kayexalate ανταλλάσσει 1 mEq Κ+ με 1-2 mEq Na+ 1. Οι ιονταλλακτικές ρητίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν το κάλιο του ορού είναι υπό έλεγχο 2. Προσοχή στην υπερφόρτωση με Na+ (ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια)

(θεραπεία-διουρητικά αγκύλης) ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΙΙ (θεραπεία-διουρητικά αγκύλης) Αυξάνουν την αποβολή του Κ+ διαμέσου αύξησης της ροής του διηθήματος στα άπω σωληνάρια Δεν χρησιμοποιούνται συχνά επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας αναφέρονται σε ΧΝΑ 2. Είναι χρήσιμα σε καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνιο υποαλδοστερονισμό

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΙΙΙ (εξωνεφρική κάθαρση) Αιμοκάθαρση (25-50 mEq/h) Περιτοναϊκή κάθαρση (15 mEq/h) Στην αιμοκάθαρση η αφαίρεση του Κ+ εξαρτάται από τα επίπεδα Κ+ του ασθενούς και το Κ+ του διαλύματος

Μεταβολή καλίου ορού (mEq/L) Περιτοναϊκή -0,5 -1,0 Ινσουλίνη + γλυκόζη Αιμοκάθαρση -1,5 10 40 60 Λεπτά

Ανακατανομή Όταν υπάρχει υπερκαλιαιμία με αυξημένο χάσμα ανιόντων (υπάρχει μεταβολική οξέωση), η χορήγηση 50 mEq NaHCO3 είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-I (θεραπεία- ινσουλίνη + γλυκόζη) Αυξάνει την δραστηριότητα της Na+-K+-ATPάσης στους σκελετικούς μύες

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-II (θεραπεία-NaHCO3) Εκτός της δράσης διαμέσου της μεταβολής του pH, τα HCO3- ασκούν και απ’ ευθείας δράση ανεξάρτητη του pH

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-IIΙ (β2-διεγέρτες) Αλμπουτερόλη : 10-20 mg (amp 4 ml) σε ρινική εισπνοή, μέσα σε 10 min ή 0,5 mg ΕΦ Επινεφρίνη : 0,05 μg/kgΣΒ/min (ΕΦ έγχυση) Αποτέλεσμα : Μείωση Κ+ κατά 0,5-1,5 mEq/L Μέγιστο αποτέλεσμα : 30 min σε ΕΦ έγχυση και 90 σε εισπνοή Αυξάνει την δραστηριότητα της Na+-K+-ATPάσης στους σκελετικούς μύες Προσοχή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο

Ανταγωνιστική δράση

(θεραπεία-γλυκονικό ασβέστιο) ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-I (θεραπεία-γλυκονικό ασβέστιο) Na+ x K+ Ca++ x Mg++ Ενδείκνυται σε ασθενείς με σημαντικές ΗΚΓ/κές διαταραχές Δεν υπάρχει κλινική αντένδειξη για τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου, εκτός από την παρουσία υπερασβεστιαιμίας

Σας ευχαριστώ που προσέχατε