ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Στόχοι Κατανόηση ενδείξεων και αντενδείξεων εντερικής σίτισης Αναγνώριση των διαφορετικών οδών χορήγησης εντερικής σίτισης Κατανόηση των κριτηρίων επιλογής κατάλληλου διαλύματος Αναγνώριση των πιθανών επιπλοκών της εντερικής σίτισης

Εντερική διατροφή Παρέχει υποστρώματα απευθείας στο ΓΕΣ ( μεταβολικού στρες) Διατηρεί την ακεραιότητα & την λειτουργικότητα του ΓΕΣ μεταβολικές & μηχανικές επιπλοκές από την παρεντερική διατροφή σηπτικών επιπλοκών Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος παροχής πλήρους διατροφής με τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα Ευκολία πρόσβασης και εφαρμογής (συσκευών, διαλυμάτων και μεθόδων χορήγησης

Αντενδείξεις Επίμονος έμετος Σοβαρή διάρροια (>1500 mL/ημέρα) Σοβαρός ειλεός λεπτού εντέρου Αυξημένη απώλεια υγρών (>500 mL/ημέρα Σύνδρομο βραχέος εντέρου Πλήρης εντερική απόφραξη Υποογκαιμικό ή σηπτικό σοκ Υψηλής παροχής εξωτερικά συρίγγια Αιμοδυναμική αστάθεια

Όμως…. Ακόμα και όταν ενδείκνυται η παρεντερική διατροφή συστήνεται πολύ περιορισμένη χρήση εντερικής διατροφής Υποστήριξη των μεταβολικών λειτουργιών του ΓΕΣ Περιορισμός της ατροφίας του ΓΕΣ

Επιλογή οδού σίτισης Αξιολογούνται: Το αναμενόμενο χρονικό διάστημα εντερικής σίτισης Ο κίνδυνος εισρόφησης του ασθενούς (π.χ. το επίπεδο συνείδησης) Ανατομικοί ή λειτουργικοί περιορισμοί του ΓΕΣ Η πιθανότητα της χειρουργικής, λαπαροσκοπικής ή ενδοσκοπικής τοποθέτησης καθετήρα σίτισης

Είδη καθετήρων σίτισης Καθητήρες μικρής διάρκειας Γαστροστομία Νηστιδοστομία Ρινογαστρικός Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) Διαδερμική ενδοσκοπική νηστιδοστομία (PEJ) PEG/J Ρινοδωδεκαδακτυλικός Διαδερμική ακτινοσκοπική γαστροστομία Νηστιδοστομία Witzel Ρινονηστιδικός καθετήρας: 8,10,12,14 Ανοικτή χειρουργική γαστροστομία: Stamm, Witzel, Janeway 8-10Fr καθετήρας σίτισης από πολυουρεθάνη Ρινονηστιδικός 16Fr καθετήρας πολυουρεθάνης ή σιλικόνης Λαπαροσκοπική γαστροστομία 14-16 F καθετήρας σίτισης από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη Καθετήρας νηστιδοστομίας λεπτής βελόνης 16-gauge καθετήρας πολυβυνιλίου Νηστιδοστομία Roux-en-Y, καθετήρας σιλικόνης με μπαλόνι

Επιλογή κατάλληλου διαλύματος Αξιολόγηση: γαστρεντερικής λειτουργίας ανάγκης περιορισμού στα υγρά και/ή ανάγκης διαλυμάτων υψηλής ενεργειακής σύστασης ύπαρξης δυσκοιλιότητας ανάγκης για ειδικό διαιτητικό περιορισμό ή άλλης διατροφική ανάγκη

Είδη διαλυμάτων Πολυμερή (συνήθη- απλά , υψηλής θερμιδικής πυκνότητας, υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη , εμπλουτισμένα με φυτικές ίνες ) Στοιχειακά-Ημιστοιχειακά Ειδικά (συγκεκριμένες παθήσεις, προσθήκη συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών) Συμπληρώματα

Κριτήρια χορήγησης διαλύματος Οδός σίτισης Διάμετρος του καθετήρα σίτισης Απαιτούμενος όγκος διαλύματος για κάλυψη των διατροφικών αναγκών Ανεκτικότητα του ΓΕΣ Κλινική κατάσταση του ασθενούς

Μέθοδοι χορήγησης εντερικών διαλυμάτων διακεκομμένη σίτιση: παρέχει την τροφή στην διάρκεια ενός 24ώρου με διαλλείματα bolus σίτιση: χορηγείται μία συγκεκριμένη ποσότητα αργά με σύριγγα (>50 ml) σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ολονύχτια σίτιση: είδος διακεκομμένης σίτισης, προσφέρει μεγαλύτερη ελευθερία στον άρρωστο την ημέρα συνεχής σίτιση: παρέχει το διάλυμα σε διάστημα μεγαλύτερο των 20 ωρών χωρίς διακοπή

Bolus σίτιση Χορήγηση με σύριγγα Ρυθμός χορήγησης <30ml/min Προϋπόθεση: δυνατότητα παραμονής σε όρθια στάση για 1-2 ώρες μετά τη σίτιση (λόγω κινδύνου εισρόφησης) Δεν απαιτείται σύνδεση με αντλία Μιμείται την κανονική σίτιση αναφορικά με τον όγκο και τη συχνότητα των γευμάτων

Συνεχής σίτιση 20 ώρες χωρίς διακοπή Χορήγηση με αντλία ελεγχόμενης ροής Χορήγηση επί 24ώρου βάσεως ή σε κυκλική βάση (ο ολικός όγκος εγχύεται μέσα σε 10-16 ώρες/ημέρα) Ο κυκλικός τρόπος σίτισης παρέχει ένα διάστημα ανάπαυσης του εντέρου καλύτερη ανοχή

Συνεχής σίτιση 20 ώρες χωρίς διακοπή Χορήγηση με αντλία ελεγχόμενης ροής Χορήγηση επί 24ώρου βάσεως ή σε κυκλική βάση (ο ολικός όγκος εγχύεται μέσα σε 10-16 ώρες/ημέρα) Ο κυκλικός τρόπος σίτισης παρέχει ένα διάστημα ανάπαυσης του εντέρου καλύτερη ανοχή

Επίδραση εντερικής σίτισης στην φυσιολογία του ΓΕΣ υπερμεταβολικής απάντησης στο stress Αναστολή της δημιουργίας ελκών λόγω stress Διατήρηση της έκκρισης εντερικών πεπτιδίων της IgA και βλέννης Μείωση της απώλειας αζώτου & πρωτεΐνης Διέγερση της σύνθεσης ενζύμων πέψης Διατήρηση της απορροφητικής, ανοσολογικής και ενδοκρινούς λειτουργίας του ΓEΣ

Ανατομία και φυσιολογία του ΓΕΣ Μορφολογία του εντέρου (μεγάλη επιφάνεια άριστη απορρόφηση) Σύνθεση και δραστηριότητα των ενζύμων του εντερικού κυττάρου Εντερικές μικρολάχνες (περιέχουν τις απορροφούσες πρωτεϊνες μεταφορείς, για την διευκολυνόμενη και ενεργό μεταφορά θρεπτικών συστατικών)

«Πρώτο-πέρασμα» «Αποτέλεσμα πρώτου-περάσματος»: αποτοξίνωση, χημική τροποποίηση και/ή αποθήκευση των θρεπτικών συστατικών στο ήπαρ (μέσω πυλαίας φλέβας) πριν την απελευθέρωση στην συστηματική κυκλοφορία Η παρεντερική σίτιση αναστέλλει το φαινόμενο Η εντερική σίτιση διατηρεί τη λειτουργία

Απορρόφηση θρεπτικών συστατικών Παθητική διάχυση Διευκολυνόμενη διάχυση (μέσω πρωτεΐνης-μεταφορέα, δεν απαιτεί ενέργεια) Ενεργός μεταφορά (μέσω πρωτεΐνης-μεταφορέα, εξαρτώμενη από ενέργεια, αντλία Na+/Κ+)

Οσμωμοριακότητα Πέψη ενδοαυλικό υπεροσμωτικό υγρό Πέψη ενδοαυλικό υπεροσμωτικό υγρό Απορρόφηση διαφορά οσμωτικής πίεσης (ροή νερού στον εντερικό αυλό) Tα μόρια που απορροφώνται μετακινούνται μέσα στην μικροκυκλοφορία των λαχνών Η οσμωτική κλίση μετρώμενη στην άκρη της λάχνης μπορεί να υπερβαίνει την οσμωμοριακότητα του σώματος 2 ή 3 φορές

Απορρόφηση υδατανθράκων Ενεργητική μεταφορά (Νa+- εξαρτώμενη ή Νa+- μη εξαρτώμενη) Διευκολυνόμενη διάχυση (φρουκτόζη) Παθητική διάχυση (σορβιτόλη, ξυλιτόλη, μαννόζη)

Απορρόφηση αμινοξέων-πεπτιδίων Μεταφορέας-μεσολαβητής αντλία Νa+ Μεταφορείς εξαρτώμενοι από το Νa+, (ουδέτερα, φαινυλαλανίνη &μεθειονίνη, προλίνη & υδροξυπρολίνη) Μεταφορείς ανεξάρτητοι από το Νa+, (ουδέτερα & λιπόφιλα αμινοξέα όπως φαινυλαλανίνη & λευκίνη, λυσίνη)

Απορρόφηση λίπους Τροποποίηση στα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου Μέσης & βραχείας αλύσου (2-12 C) μεταφέρονται ως μη εστεροποιημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα στο ήπαρ (πυλαία κυκλοφορία)

Έλλειψη εντερικής σίτισης: μεταβολές στον εντερικό βλεννογόνο Έλλειψη εντερικής σίτισης: μεταβολές στον εντερικό βλεννογόνο Μειωμένη παραγωγή επιθηλιακών κυττάρων Μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα των επιθηλιακών κυττάρων Μειωμένη πυκνότητα βλέννης Μετά από επανασίτιση: σε 9-12 ώρες πολλαπλασιασμός των κυττάρων στις κρύπτες

Παραγωγή βλέννης Προστατευτική γέλη στην επιφάνεια του βλεννογόνου του ΓΕΣ (βιολογικό λιπαντικό) Προστασία έναντι της εισόδου βακτηρίων και ιών στα επιθηλιακά κύτταρα Σημαντικές ενεργειακές απαιτήσεις Μειωμένη παραγωγή σε περιόδους έλλειψης εντερικής σίτισης

Ανοσολογική λειτουργία ΓΕΣ Αναστολή επαφής - αντίσταση αποικισμού Μηχανικά: περισταλτικότητα στρώμα βλέννης επιθηλιακός φραγμός στερεές συνάψεις αναγέννηση των επιθηλιακών κυττάρων Ανοσολογικά εντερικός λεμφικός ιστός έκκριση ανοσοσφαιρινών Έντερο-ηπατικός άξονας Χολικά άλατα Δικτυοενδοθηλιακό σύστημα

Εκκριτική IgA Δέσμευση εντερικών παθογόνων και αναστολή της μετακίνησή τους μέσω των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων Αναγνώριση και καταστροφή των βακτηρίων Επηρεάζεται από διατροφικές ανεπάρκειες/ διαταραχές του ανοσοποιητικού Διατροφική έλλειψη γλουταμίνης: μείωση του αριθμού IgA λεμφοκυττάρων

Ενδοκρινικές λειτουργίες ΓΕΣ Έκκριση πεπτιδίων–ορμονών που επηρεάζουν άμεσα την κινητικότητα του εντέρου ενώ ταυτόχρονα προκαλούν άλλες φυσιολογικές αλλαγές Έλεγχος πέψης & απορρόφησης Παράδειγμα: Γαστρίνη έκκριση γαστρικού οξέος έκκριση πεψίνης

Ενεργειακά υποστρώματα του ΓΕΣ Νηστεία Κύρια μεταβολικά υποστρώματα: γλουταμίνη, γαλακτικό οξύ, κετονικά σώματα Λεπτό έντερο: γλουταμίνη αλανίνη γλυκονεογένεση στο ήπαρ Κόλον: μειωμένη δραστηριότητα πολλαπλασιασμού, ατροφία βλεννογόνου

Ενεργειακά υποστρώματα του ΓΕΣ Bραχείας αλύσου λιπαρά οξέα (οξικό, προπιονικό και βουτυρικό): προϊόντα βακτηριακής ζύμωσης των υδατανθράκων στο κόλον ειδικοί ρυθμιστές του πολλαπλασιασμού των επιθηλιακών κυττάρων Η πρόσληψη αρκετών ζυμώσιμων υδατανθράκων πρόληψη ή εξασθένηση της διάρροιας που συνδέεται με την εντερική επανασίτιση

Έναρξη σίτισης Ακριβής χρόνος έναρξης: αμφιλεγόμενος Ανεξάρτητος από την οδό σίτισης και την τεχνική τοποθέτησης Σίτιση μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση: πρακτικά εντός 36 ωρών από την εισαγωγή

Εντερική διατροφή Παρέχει τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά Υποστηρίζει τις μεταβολικές λειτουργίες του ΓΕΣ Αμβλύνει την αύξηση των ορμονών του μεταβολικού στρες Ενισχύει την λειτουργία του βλεννογονικού φραγμού Υποστηρίζει τις ενδοκρινικές και ανοσολογικές λειτουργίες του ΓΕΣ Πρόληψη των οξέων ελκών από stress Άμβλυνση της υπερμεταβολικής απάντησης στο τραύμα Προώθηση της κυτταρικής και χημικής ανοσίας Βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων

Έλκη από stress Σημείο-κλειδί: γαστρικό οξύ Προστασία έναντι ελκών μέσω: αύξησης του γαστρικού pΗ αύξησης των επιπέδων κυτταροπροστατευτικών προσταγλαδινών προμήθειας υποστρωμάτων ενέργειας στο γαστρικό βλεννογόνο αύξησης ροής αίματος στο βλεννογόνο προαγωγής της έκκρισης βλέννης

Αποτελέσματα της υπερμεταβολικής απάντησης στο τραύμα Πρώιμη εντερική σίτιση συνδέεται με: μείωση στην έκκριση των καταβολικών ορμονών ομαλοποίηση της έκκρισης της ινσουλίνης μειωμένες συγκεντρώσεις γλουκαγόνης μείωση της απέκκρισης κατεχολαμινών στα ούρα Μηχανισμός: μείωση απελευθέρωσης κυτταροκινών στο τραύμα  

Αποτελέσματα της πρώιμης εντερικής σίτισης στα σηπτικά επεισόδια Άγνωστοι μηχανισμοι συνδέουν τη μείωση σηπτικών επιπλοκών με την εντερική σίτιση Μικρότερη συχνότητα επιπλοκών σε ασθενείς με νηστιδική σίτιση σε σχέση με παρεντερική διατροφή Μελέτες σε ζώα με σύνθετη εντερική δίαιτα: Μείωση της εντερικής διαπερατότητας στα βακτήρια

Τελικά, η πρώιμη εντερική σίτιση…. Καλύτερα κλινικά αποτελέσματα διατήρηση ακεραιότητας βλεννογόνου του ΓEΣ μείωση σηπτικών επεισοδίων βελτίωση του ανοσοποιητικού συστήματος μείωση του χρόνου νοσηλείας (ειδικά σε ΜΕΘ) διατήρηση του σωματικού βάρους και της άλιπης μάζας σώματος βελτίωση των διατροφικών βιοχημικών παραμέτρων βελτίωση της επιβίωσης Οφέλη σε γαστρικό ειλεό/ατονία και σε σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων