ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Ενδείξεις Μη προσπελάσιμο λεπτό έντερο Δυσλειτουργία ή απόφραξη εντέρου Ανεπάρκεια σίτισης για >7 ημέρες

Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες για εφαρμογή ΟΠΔ σε ενδονοσοκομειακούς ενήλικες ασθενείς Κλινικές καταστάσεις που απαιτούν ΠΔ Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ είναι συνήθως ωφέλιμη Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ είναι συνήθως περιορισμένης αξίας/ ωφελιμότητας Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αγωγή

Κλινικές καταστάσεις που απαιτούν ΠΔ Αδυναμία απορρόφησης θρεπτικών συστατικών μέσω του ΓΕΣ: χειρουργική αφαίρεση >70% εντέρου (αφαίρεση >80-90% απαιτείται ΠΔ αορίστου χρόνου) σοβαρές νόσους του λεπτού εντέρου ακτινική εντερίτιδα σοβαρά διαρροϊκά σύνδρομα μη ελεγχόμενος εμετός

Κλινικές καταστάσεις που απαιτούν ΠΔ Υψηλή δόση ακτινοβολίας (λόγω ακτινοθεραπείας) Μεταμόσχευση μυελού των οστών. Οξεία παγκρεατίτιδα μέτριας ή σοβαρής μορφής με ανάγκη ανάπαυσης εντέρου (5-7 ημέρες) Σοβαρός βαθμός κακής θρέψη & μη λειτουργικός γαστρεντερικός σωλήνας Σοβαρός βαθμός καταβολισμού με ή χωρίς κακή θρέψη & μη προσπελάσιμος γαστρεντερικός σωλήνας (5-7 ημέρες)

Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ είναι συνήθως ωφέλιμη Χειρουργικές επεμβάσεις με μη ικανοποιητική εντερική διατροφή για 7-10 ημέρες Καταστάσεις μετρίου βαθμού stress (πχ μετρίου βαθμού τραύμα, έγκαυμα 30-50% επιφάνειας σώματος) με μη ικανοποιητική εντερική διατροφή για 7-10 ημέρες Εντεροδερματικά συρίγγια υψηλής παροχής Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου μη ανταποκρινόμενες σε εντερική διατροφή Σοβαρή μορφή ναυτίας & εμετών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (>5-7 ημέρες)

Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ είναι συνήθως ωφέλιμη Μετρίου βαθμού κακή θρέψη & ανάγκη εντατικής ιατρικής ή χειρουργικής επέμβασης & εξασθενημένη λειτουργία γαστρεντερικού Αδυναμία χορήγησης εντερικής διατροφής εντός 7-10 ημερών νοσηλείας Φλεγμονώδεις συμφύσεις και σύνδρομο βραχέως εντέρου Εντατική χημειοθεραπεία

Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ είναι συνήθως περιορισμένης αξίας/ ωφελιμότητας Καλό επίπεδο θρέψης & ελάχιστο βαθμό στρες ή τραύματος με προσπελάσιμο γαστρεντερικό σωλήνα εντός 10 ημερών (πχ εγκαύματα <20% επιφάνειας σώματος, περιορισμένη βλάβη μαλακών μορίων, αυτό-περιοριζόμενη οξεία παγκρεατίτιδα) Άμεση μετεγχειρητική περίοδο με ικανοποιητική κατάσταση θρέψης και λειτουργικό γαστρεντερικό σωλήνα εντός 10 ημερών

Επιπλέον ενδείξεις Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS) Χειρουργικές ανωμαλίες του γαστρεντερικού συστήματος (περισφιγμένες κήλες, ατρησία εντέρου, γαστροσχισία, ατελής περιστροφή, συστροφή στομάχου ή εντέρου) Υποθρεψία σοβαρής μορφής αν απαιτείται χειρουργική ή εντατική φαρμακευτική παρέμβαση Υπερμεταβολικές & μετα-εγχειρητικές καταστάσεις με μη λειτουργικό γαστρενετρικό σωλήνα >2 εβδομάδες

Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αγωγή Λειτουργικός γαστρεντερικός σωλήνας Χορήγηση ΠΔ <5 ημέρες Μη συμφωνία ασθενούς Χρήση ΠΔ που δεν βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου (π.χ καρκινοπαθείς τελικού σταδίου)

Κλινικές καταστάσεις όπου η ΠΔ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αγωγή Κίνδυνοι > αναμενόμενα οφέλη Αιμοδυναμική αστάθεια (πχ υποογκαιμία, καρδιογενές ή σηπτικό shock, σοβαρό πνευμονικό οίδημα, υπερφόρτωση υγρών και ανουρία χωρίς διάλυση, έντονες μεταβολικές & ηλεκτρολυτικές διαταραχές) Ηπιο προεγχειρητικό υποσιτισμό

Είδη ή τεχνικές χορήγησης ΠΔ Περιφερική Παρεντερική Διατροφή (PPN ή ΠΠΔ) Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (TPN ή ΚΠΔ) ή Παρεντερική Διατροφή (OΠΔ) από Κεντρική Φλέβα

Περιφερική Παρεντερική Διατροφή (PPN ή ΠΠΔ) Χορήγηση ενδοφλέβιων διαλυμάτων σε περιφερική φλέβα Τυπικό διάλυμα ΠΠΔ: 2500kcal/ημέρα, 10% δεξτρόζη, 5% αμινοξέα Συνήθης χορήγηση: 3lt διαλύματος/ημέρα & 500ml γαλακτώματος λιπιδίων 20% >50% των ολικών θερμίδων

Ενδείξεις χορήγησης ΠΠΔ Ύπαρξη λειτουργικών επιπολής φλεβών στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων Μικρή διάρκεια χορήγησης (5-12 ημέρες) Θρεπτική υποστήριξη σε περίπτωση ΠΔ από κεντρικό καθετήρα όταν εμφανίζεται σήψη και απαιτείται διακοπή Θρεπτική υποστήριξη μαζί με εντερική διατροφή που καλύπτει μέρος των θρεπτικών αναγκών Δύσκολη πρόσβαση από κεντρική φλέβα

Αντενδείξεις χορήγησης ΠΠΔ Μεγάλη διάρκεια χορήγησης (>2 εβδομάδες) Αιμοδυναμική αστάθεια Νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια. Αυξημένες ανάγκες για χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών Μη λειτουργικές επιπολής φλέβες στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων

Τεχνική Καθετηριασμού από Περιφερική Φλέβα Τεχνική Καθετηριασμού από Περιφερική Φλέβα Επιλογή φλέβας στην καμπτική επιφάνεια του αντιβραχίου Καθαρισμός του σημείου φλεβοκέντησης (με χλωρεξιδίνη) Παρακέντηση φλέβας με καθετήρα μικρού διαμετρήματος (0.5mm) από πολυτετραφλουοροαιθυλένιο & προώθηση όλου του μήκους του Τοποθέτηση πλάκας νιτρογλυκερίνης (5 cm2,2.5mg/24ωρο) κεντρικότερα του σημείου φλεβοκέντησης Σύνδεση του καθετήρα με το σύστημα χορήγησης του διαλύματος Κάλυψη της περιοχής με διαφανές επικάλυμμα

Τεχνική Καθετηριασμού από Περιφερική Φλέβα Τεχνική Καθετηριασμού από Περιφερική Φλέβα Αφαίρεση του συστήματος μετά το τέλος της έγχυσης Διάρκεια έγχυσης: 12-16 ώρες (απαραίτητη διακοπή 8 τουλάχιστον ωρών ώστε να αναλάβει το ενδοθήλιο της φλέβας) Χρήση 2 φλέβες με εναλλαγή από ημέρα σε ημέρα Εκτίμηση πιθανής θρομβοφλεβίτιδας σύμφωνα με τα κριτήρια του Maddox πριν από κάθε νέα έγχυση (επιτρεπόμενα επίπεδα βαρύτητας 0 και 1) Οι φλέβες που χρησιμοποιούνται για ΠΔ δεν χρησιμοποιούνται για άλλη ενδοφλέβια χορήγηση

Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (TPN ή ΚΠΔ) ή Παρεντερική Διατροφή (OΠΔ) από Κεντρική Φλέβα Πιο κοινά χρησιμοποιούμενη μέθοδος Τοποθέτηση της κορυφής του καθετήρα σε μια μεγάλης διαμέτρου κεντρική φλέβα (υποκλείδιος, έσω σφαγίτιδα) ή μέσω μιας περιφερικής που καταλήγει σε κεντρική Γρήγορη απομάκρυνση των θρεπτικών συστατικών με τη μεγάλη ροή του αίματος στις κεντρικές φλέβες (συνεπώς, η μεγάλη συγκέντρωση των θρεπτικών συστατικών δεν δρά ερεθιστικά στα αγγεία)

Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (TPN ή ΚΠΔ) ή Παρεντερική Διατροφή (OΠΔ) από Κεντρική Φλέβα Καλύπτει όλες τις ανάγκες σε υγρά, θερμίδες & αμινοξέα (έχει επικρατήσει να λέγεται ολική παρεντερική διατροφή) Θεωρείται μέθοδος εκλογής για την έγχυση των υπέρτονων διαλυμάτων ΠΔ Συνήθως η περιεκτικότητα της δεξτρόζης είναι 10-35% και των αμινοξέων 2-10%. Ενδείκνυται σε μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη μέσω παρεντερικής διατροφής

Διαδερμική Τεχνική Καθετηριασμού σε ΚΠΔ  

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα Ύπτια θέση, το κεφάλι 15ο χαμηλότερα σε σχέση με τα κάτω άκρα Έκταση των ώμων προς τα πίσω και στροφή της κεφαλής στην αντίθετη πλευρά (εύκολη πρόσβαση της υποκλειδίου φλέβας με διαδερμική παρακέντηση) Προετοιμασία του δέρματος (ξύρισμα και καθαρισμός με αντισηπτικό) Κάλυψη του δέρματος με άσηπτο πεδίο

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα ‘Εγχυση τοπικού αναισθητικού στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό κάτω από το μέσο της κλείδας Φλεβοκέντηση της υποκλειδίου (βελόνη 5cm, 0.5mm) Μέσω της βελόνης προωθείται ένας εύκαμπτος συρμάτινος οδηγός στη φλέβα (ταυτόχρονη παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού & σφύξεων) Απομάκρυνση της βελόνης και εισαγωγή διαστολέα μέσω του συρμάτινου οδηγού

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα Προώθηση του καθετήρα (15-20cm δια μέσου της υποκλειδίου στην άνω κοίλη φλέβα) Αφαίρεση του διαστολέα και του σύρματος Αναρρόφηση με σύριγγα από το καθετήρα (επιβεβαίωση της ανεμπόδιστης ροής φλεβικού αίματος) Ηπαρινισμός του καθετήρα Σταθεροποίηση του καθετήρα με ράμματα και τοποθέτηση ιωδιούχου ποβιδόνης στο σημείο εξόδου του καθετήρα

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα Κάλυψη του σημείου εισόδου με αποστειρωμένη γάζα & διαφανές αυτοκόλλητο Ακτινολογικός έλεγχος της θέσης τοποθέτησης του καθετήρα Έναρξη έγχυσης υπέρτονου διαλύματος ΟΠΔ Δυνατότητα επανατοποθέτησης του καθετήρα σε πιερίπτωση λανθασμένης τοποθέτησης Αντίστοιχη τεχνική ακολουθείται για τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα από την έσω σφαγίτιδα φλέβα

ΠΠΔ ΚΠΔ Ενδείξεις <10 ημέρες >10 ημέρες Αντενδείξεις - ικανότητα ικανοποιητικής σίτισης μέσω διατροφής από το στόμα ή εντερικής - >10 ημέρες παρεντερική διατροφή - ανεπάρκεια επαρκούς σίτισης μέσω διατροφής από το στόμα ή εντερικής - <10 ημέρες παρεντερική διατροφή Κύρια πηγή θερμίδων Λίπη Δεξτρόζη Περιεκτικότητα γλυκόζης D20W D50W Θεραπεία με λίπος δ/τα 20% 500ml/ημέρα δ/τα 20% 500ml/Δε/Τε/Παρ Ρυθμός έγχυσης (ml/h) 100-125 40 Παρακολούθηση RBC, γενική – βιοχημική αίματος, ισοζύγιο 24ώρου Ν2 Επιπλοκές Τεχνικές (μηχανικές), λοιμώξεις, μεταβολές Αντιδραστική υπογλυκαιμία Όχι κίνδυνος Κίνδυνος