ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ

Οι ενδοκρινοπάθειες αποτελούν σπάνια αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (<1%)

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ 1-2% του γενικού πληθυσμού

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Αδένωμα με παραγωγή αλδοστερόνης (APA) - 35%, κυρίως σε γυναίκες (2:1) < 40 ετών Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (IHA) - 60%, κυρίως σε άνδρες (4:1) > 40 ετών Πρωτοπαθής ετερόπλευρη μακρο- ή μικροοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων (PAH) -3% Φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα < 1% Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι με ανταπόκριση σε γλυκοκορτικοειδή (GRA) < 1% Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ Εξωεπινεφριδικοί όγκοι < 1% 1954 ) Young, Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607 UpToDate September 2010

Brain Aναστολή παραγωγής αλδοστερόνης: ANP Υποκαλιαιμία NO ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Κατακράτηση Na + Αύξηση επαναρρόφησης Na+ σε άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αύξηση απέκκρισης Κ + Υποκαλιαιμία Μεταβολική αλκάλωση ΔΡΑΣΕΙΣ Ίνωση μυοκαρδίου Ίνωση αγγείων Διεγείρει την είσοδο Na + σε λείες μυικές ίνες Αύξηση του αριθμού διαύλων Ca στην καρδιά Brain

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Κλινικές εκδηλώσεις Υπέρταση Υποκαλιαιμία Μεταβολική αλκάλωση Υπομαγνησιαιμία Καρδιαγγειακές επιπλοκές Ήπια υπερνατριαιμία (143-147 mEq/L) Αύξηση GFR Αλβουμινουρία Clinical features of primary aldosteronism UpToDate September 2010

Κλινικές εκδηλώσεις ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ανθεκτική: 20 - 40% Σοβαρή >160/100 mmHg Διαστολική υπέρταση χωρίς οίδημα - φαινόμενο «διαφυγής» Αιφνίδια έναρξη σε νεαρή ηλικία < 40 ετών Οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης σε συγγενείς πρώτου βαθμού Νορμοτασικοί 1-2% Endocrine Society Guidelines Funder et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266

Κλινικές εκδηλώσεις ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αυτόματη Μυϊκή αδυναμία, παράλυση (σε τιμές Κ+ < 2,5 mEq/L) Πολυουρία Κοιλιακές έκτακτες συστολές Καταστολή σύνθεσης αλδοστερόνης Αυξημένη καλιούρηση (K + ούρων > 30 mEq/24ωρο) Φυσιολογικές τιμές Κ+ (52%) Mulatero et al, J Clin Endocrinol Metab 2004;89 Stowasser et al, J Hypertens 2003

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (Διάγνωση) Κλινικά ευρήματα Υπέρταση (αιφνίδια, ανθεκτική) 100% Υποκαλιαιμία (αυτόματη)~ 40% Απρόσφορη καλιούρηση K + ούρων >30 mmol/24h Βιοχημικά ευρήματα ↑ Αλδοστερόνη πλάσματος (PA >15 ng/dl) ↓ Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (PRA <1 ng Ang I/ml/h) ↑ Λόγος αλδοστερόνης/ ρενίνης (ARR φτ <10 ) CT – MRI επινεφριδίων Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266 Stowasser et al, J Hypertens 2003;21:2149-2157

Διάγνωση ARR Ψευδώς θετική αύξηση β-αναστολείς Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Δίαιτα υψηλού νατρίου Όρθια θέση Χαμηλή ρενίνη (μεγάλη ηλικία) Ψευδώς αρνητική μείωση α-ΜΕΑ Αναστολείς ΑΤ1 υποδοχέων AG-II Διουρητικά Σπιρονολακτόνη Ανθεκτική υπέρταση Λόγος αλδοστερόνης προς ρενίνη < 25 25-50 >50 Ευαισθησία 95% ειδικότητα 91% Επίπεδα αλδοστερόνης μετά από φόρτιση με NaCl ή χορήγηση fludrocortisone (Florinef) Καταστολή Μη καταστολή Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός μη πιθανός Έναρξη αναστολέα υποδοχέα αλδοστερόνης Young et al, Trends in Endocrinol Metab 1994 Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266 Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition 11

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Διαγνωστικός αλγόριθμος

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός επινεφριδίου με απουσία CT/MRI επινεφριδίων Μονήρες αδένωμα επινεφριδίου Απουσία υπερπλασίας επινεφριδίου με απουσία οζιδίων Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίου < 40 ετών >40 ετών AVC ± SCAN Ετερόπλευρο Αμφοτερόπλευρο APA Χειρουργική αντιμετώπιση Απουσία ανταπόκρισης σε φαρμακευτική αγωγή IHA Φαρμακευτική αγωγή Young, WF Jr, Hogan, MJ, Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97 Kempers et al. Ann Inter Med 2009;151:329

CT ΑΔΕΝΩΜΑ >1cm CT ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΜΦΩ Η διαγνωστική ικανότητα περιορίζεται στα μικρού μεγέθους αδενώματα (< 5 mm) 3,4-5% των ασθενών που υποβάλλονται σε CT /MRI παρουσιάζει τυχαία μάζα επινεφριδίων (incidentaloma)

ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΜΦΩ MRI ΑΔΕΝΩΜΑ MRI

Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών και δειγματοληψία αλδοστερόνης- κορτιζόλης σε αρνητική CT και αύξηση PA Λόγος αλδοστερόνη/κορτιζόλη επινεφριδικής φλέβας πάσχουσας πλευράς προς αλδοστερόνη/κορτιζόλη επινεφριδικής φλέβας αντίθετης πλευράς Young, Clinical Endocrinology, 2007

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ- ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ- ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ Ηλικία <40 ετών >40 ετών ΑΠ σοβαρή ηπιότερη Κάλιο ορού << 3 mEq/L ήπια ελάττωση ΡΑ >25 ng/dl < 25 ng/dl Όρθια θέση ΡΑ αμετάβλητη αύξηση CT - MRI επινεφριδίων Διαγνωστική αξία 73% Σπινθηρογράφημα με ΝΡ-59 90% Εκλεκτική δειγματοληψία αλδοστερόνης 100% και κορτιζόλης από επινεφριδική φλέβα Weinberger & Fineberg, Arch Intern Med 1993; 153: 2125-2129 Litchfield & Dluhy, Endocrinol Metab Clin North Am 1995, 24:593-612

Αντιμετώπιση

Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων Ετερόπλευρο αδένωμα Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων Ετερόπλευρο φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ρύθμιση υπέρτασης διόρθωση υποκαλιαιμίας με ανταγωνιστές αλδοστερόνης Χειρουργική Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ μέτρηση PA διακοπή συμπληρωμάτων καλίου έλεγχος υπερκαλιαιμίας για 4-6 εβδομάδες έλεγχος νεφρικής λειτουργίας για 4-6 εβδομάδες Συντηρητικά Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Θειζιδικά διουρητικά ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ρύθμιση υπέρτασης (30-60% ) αποκατάσταση υποκαλιαιμίας αποφυγή καρδιαγγειακού κινδύνου Σπάνια Διαδερμική αποκόλληση αδενώματος με CT Stowasser M. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3623 Funder , JW, Carey, RM, Fardella, C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266 UpToDate September 2010

Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός Συντηρητικά - Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης - Θειζιδικά διουρητικά - α ΜΕΑ Stowasser M. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3623 Funder , JW, Carey, RM, Fardella, C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266 UpToDate September 2010

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing

Κλινικό σύνδρομο υπερμεταβολισμού από περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών Με υπερθυρεοειδισμό: Νόσος Graves 60- 90% Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα Υπερέκκριση TSH Τροφοβλαστικός όγκος Χωρίς υπερθυρεοειδισμό: Υποξεία θυρεοειδίτιδα Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση Μετακτινική θυρεοειδίτιδα Φάρμακα: αμιοδαρόνη, ιντερφερόνη-α Υπερδοσολογία θυροξίνης Douglas S Ross UpToDate October 2010

Κλινικές εκδηλώσεις Δερματολογικά ευρήματα Καρδιαγγειακό σύστημα Αρτηριακή υπέρταση 60% σε τοξικό αδένωμα 30% σε νόσο Graves ↑ εύρος διαφορικής πίεσης συστολική υπέρταση Δερματολογικά ευρήματα Καρδιαγγειακό σύστημα Οφθαλμοπάθεια Νευρικό σύστημα Μυοσκελετικό σύστημα Πεπτικό σύστημα Iglesias P. Clin Endocrinol 2005; 63:66 Frost L. Arch Intern Med 2004; 164 Κολπική μαρμαρυγή 10-20% Καρδιακή ανεπάρκεια Χαρακτηριστικό βλέμμα διεύρυνση βλεφαρικών σχισμών αραιός βλεφαρισμός

Κλινικές εκδηλώσεις Νόσος Graves βρογχοκήλη προκνημιαίο μυξοίδημα οφθαλμοπάθεια εξόφθαλμος περικογχικό οίδημα βλεφαρικό οίδημα οφθαλμοπληγία Υποξεία θυρεοειδίτιδα επώδυνη βρογχοκήλη εμπύρετο δυσκαταποσία επιχώρια λεμφαδενίτιδα Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση ανώδυνη βρογχοκήλη μονήρης όζος συνύπαρξη με αυτοάνοσα νοσήματα Θυρεοτοξική κρίση αιφνίδια έναρξη εμπύρετο σύγχυση, ανησυχία υπόταση, έμετοι κώμα Nordyke RA. Arch Intern Med 1988; 148:626 Roberts M. Am J Med 1989; 87:558 Douglas S Ross UpToDate October 2010

Θυρεοτοξίκωση (διάγνωση) Κλινικές εκδηλώσεις Βρογχοκήλη Εργαστηριακές δοκιμασίες TSH FT4, FT3 λόγος T3 /T4 >20, FT3 /FT4>0,3 τίτλος αυτοαντισωμάτων TSH ab δοκιμασία διέγερσης με TRH Μέτρηση 24ωρης πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου 131 I (RAIU) Σπινθηρογράφημα καταστολής με T4 Franklin JA. N Engl J Med 1994; 330:1731 Douglas S Ross . UpToDate 2010

Θεραπεία θυρεοτοξίκωσης Θεραπεία θυρεοτοξίκωσης

Θυρεοτοξίκωση με υπερθυρεοειδισμό Θυρεοτοξίκωση με υπερθυρεοειδισμό Υφολική θυρεοειδεκτομή Ενδείξεις σε υποτροπή (60-70%) μεγάλη βρογχοκήλη τοξικότητα φαρμάκων μη λειτουργικός όζος < 30 ετών κύηση β- αποκλειστές - ατενολόλη Αντιθυρεοειδικοί παράγοντες θειοναμίδες μεθιμαζόλη καρβιμαζόλη προπυλθειουρακίλη (PTU) εκτομή υποφυσιακού όγκου Σε υπερέκκριση TSH ανάλογα σωματοστατίνης Ραδιενεργό ιώδιο Ενδείξεις >30 ετών χειρουργική επέμβαση τραχήλου συστηματική νόσος Άλλα μέτρα κορτικοστεροειδή χολεστυραμίνη καρνιτίνη Singer PA, Cooper DS, Levy EG. JAMA 1995 Cooper DS. N Engl J Med 2005

Θυρεοτοξίκωση χωρίς υπερθυρεοειδισμό Θυρεοτοξίκωση χωρίς υπερθυρεοειδισμό Σε θυρεοειδίτιδες: β- αποκλειστές NSAID σαλικυλικά (ασπιρίνη) στεροειδή ραδιενεργό ιώδιο (Ipodate) θυροξίνη σε υποθυρεοειδισμό Σε υπερδοσολογία θυροξίνης: β- αποκλειστές ραδιενεργό ιώδιο (Ipodate) διάλυση ή πλασμαφαίρεση Volpe R. Thyroid 1993; 3:253 Arem R, Munipalli B. Arch Intern Med 1996; 156:1752

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing

Μεγαλακρία Σπάνια νόσος Ηλικία έναρξης νόσου 30-35 έτη Ηλικία διάγνωσης 40-50 έτη Υπερέκκριση (GH): αδένωμα των σωματοτρόφων κυττάρων υπόφυσης 95% έκτοπη υποφυσιακή νόσος <1% Σπάνια έκτοπη υπερέκκριση σωματοκρινίνης (GHRH): νεόπλασμα παγκρέατος νεόπλασμα υποθαλάμου καρκινοειδή βρόγχων Vitale G, Pivonello R, Auriemma RS, Clin Endocrinol 2005;63:470-476 Pituitary 4:239-249,2001 Nabarro JDM Clin Endocrinol 1987;26:481-512 Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition Αρτηριακή υπέρταση συχνή (35%) Διαστολική υπέρταση >100 mmHg (35%) κατακράτηση Na + και υπερογκαιμία ↓ ρενίνης πλάσματος ↑ ή κφ αλδοστερόνη ANP κφ ↑ GFR

Μεγαλακρία (κλινικές εκδηλώσεις)

Εντόπιση Συμπτώματα Σημεία Γενικά Κόπωση , εφίδρωση 50% Δέρμα και μαλακά μόρια αυξημένο μέγεθος παλάμης, άκρου πόδα εκτράχυνση χαρακτηριστικών προσώπου υπερτρίχωση 24% υγρή θερμή χειραψία ακροχορδόνες ακανθωτική μελανοδερμία Κεφάλι Κεφαλαλγία 40% Προβολή μετωπιαίου οστού Οφθαλμοί Μείωση όρασης 5% Λάρυγγας – παραρρίνιοι κόλποι αύξηση μεγέθους γλώσσας αλλαγή φωνής προγναθισμός αραιά δόντια Τράχηλος Βρογχοκήλη 50% Καρδιαγγειακό σύστημα ΣΚΑ Υπέρταση 35% Υπερτροφία αρ κοιλίας Ουρογεννητικό σύστημα μείωση libido 35% ολιγομηνόρροια 45% Νευρικό σύστημα Παραισθησίες Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα 25% Μυοσκελετικό σύστημα Αρθραλγίες (ώμου, γονάτων) Εγγύς μυοπάθεια Ενδοκρινικό σύστημα Σακχαρώδης διαβήτης 19% Διαταραχή ανοχής γλυκόζης

Διάγνωση Κλινικά ευρήματα Αύξηση GH Μέτρηση καταστολής της GH από γλυκόζη >10 μg/l Αύξηση IGF-1 MRI υπόφυσης Εκτίμηση οπτικών πεδίων α/α κρανίου Αύξηση μεγέθους μύτης, χειλέων, δερματικών πτυχών ιδίως ρινοχειλικής και μετωπιαίας Nabarro JDM: Clin Endocrinol 1987;26:481-512 Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition

Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση υπέρτασης διουρητικά α ΜΕΑ Χειρουργική αντιμετώπιση σε αδένωμα < 10mm διασφηνοειδική εκτομή αδενώματος διακρανιακή προσπέλαση προσπέλαση μέσω σηραγγώδους κόλπου Ακτινοθεραπεία Συνδυασμός χειρουργικής και ακτινοβολίας Αντιμετώπιση υπέρτασης διουρητικά α ΜΕΑ ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου β-αποκλειστές Φαρμακευτική αγωγή Ανάλογα σωματοστατίνης Αγωνιστές ντοπαμίνης Ανταγωνιστές των υποδοχέων GH Στόχοι θεραπείας ομαλοποίηση GH και IGF-1 μείωση μεγέθους όγκου προστασία υποφυσιακής λειτουργίας βελτίωση συμπτωμάτων πρόληψη υποτροπής Pamela U. Freda Contemporary Endocrinology, 2008, 151-169 Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing

< 0,2% των ασθενών με διαστολική υπέρταση ιάσιμη μορφή υπέρτασης Φαιοχρωμοκύττωμα Νευροενδοκρινικός όγκος που συνθέτει, αποθηκεύει και εκκρίνει κατεχολαμίνες Προέρχεται από: Χρωμαφινικά κύτταρα μυελού επινεφριδίων 85-90% Εξωεπινεφριδικά (παραγαγγλιώματα) 10-15% Χρωμαφινικός ιστός ΣΝΣ Ενδοκοιλιακά 95% Παρασπονδυλικά γάγγλια Θώρακας και τράχηλος Manger & Gifford, J Clin Hypertens (Greenwich) 2002; 4:62 Lenders et al, Lancet 2005;366:665-675 Bravo & Gifforl, Endocrinol Metab Clin North AM 1993; 22:329 < 0,2% των ασθενών με διαστολική υπέρταση ιάσιμη μορφή υπέρτασης

Φαιοχρωμοκύττωμα Σποραδικό (80-90%) Οικογενές (10-20%) Κακοήθεια (10%) Σποραδικό (80-90%) Οικογενές (10-20%) Κακοήθεια (10%) Εξωαδενικά (30%) σε μετάλλαξη SDHB (50%) Επινεφριδικά (10%) Αμφοτερόπλευρο (10%) συχνά σε οικογενή σύνδρομα Bravo & Gifford, Endocrinol Metab Clin North AM 1993; 22:329 Pacak et al, Ann Intern Med 2001; 134:315 UpToDate September 2010

Οικογενή σύνδρομα και φαιοχρωμοκύττωμα NFI1 (NFI1) νευρινώματα περιφερικών νεύρων κηλίδες café au lait, μασχαλιαίες φακίδες αμφοτερόπλευρα, <30 ετών, εξωαδενικά φαιοχρωμοκύττωμα 0,1-5,7% MEN2 A (RET) MTC υπερπαραθυρεοειδισμός αμφοτερόπλευρα,<30 ετών φαιοχρωμοκύττωμα 50% VHL (VHL) αιμαγγειοβλάστωμα ΚΝΣ και αμφιβληστροειδούς καρκίνος νεφρού παγκρεατικές και νεφρικές κύστεις αμφοτερόπλευρα,<30 ετών, εξωαδενικά φαιοχρωμοκύττωμα 20% Παραγαγγλιωμάτωση SDHD όγκοι καρωτιδικού σωματίου παραγαγγλιώματα κοιλιακά ± θωρακικά αμφοτερόπλευρα, <30 ετών, εξωαδενικά, κακοήθη φαιοχρωμοκύττωμα 10% MEN2 B MTC νευρινώματα βλεννογόνων μαρφανοειδής εικόνα υπερπαραθυρεοειδισμός αμφοτερόπλευρα,<30 ετών φαιοχρωμοκύττωμα 50% Παραγαγγλιωμάτωση SDHB κακοήθη 50%, εξωαδενικά φαιοχρωμοκύττωμα 10% Κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα Γενετικός έλεγχος Pawlu et al, Ann Endocrinol 2005;66:178 Dluhy, NEJM, 2002

Κλινικές εκδηλώσεις ΣΥΧΝΑ >33% Υπέρταση 90-95% ΚΛΑΣΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ επίμονη 50-60% παροξυσμική 50% Ορθοστατική υπόταση 10-50% Φυσιολογική ΑΠ 5-15% Ωχρότητα - κόπωση Απώλεια βάρους Νευρικότητα Αλλοιώσεις βυθού Σακχαρώδης διαβήτης ΚΛΑΣΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ Παροξυσμοί κεφαλαλγίας 90% εφίδρωσης 60-70% με αίσθημα παλμών 45-70% Ross &, Griffith, Q J Med 1989; 71:485-494

Κλινικές εκδηλώσεις Φαιοχρωμοκύττωμα και κύηση ΣΠΑΝΙΑ<33% Παροξυσμική υπέρταση σε ύπτια θέση ΣΠΑΝΙΑ<33% Τρόμος Κοιλιακό και θωρακικό άλγος Ερύθημα προσώπου Δύσπνοια Σπασμοί Πολυερυθραιμία Μυοκαρδιοπάθεια Ασυμπτωματικοί (10%) - οικογενή σύνδρομα - incidentaloma (10-50%) Baguet et al, Eur J Endocrinol 2004;150:681 Motta-Ramirez et al. AJR 2005;185:684 Ross & Griffith, Q J Med 1989; 71:485-494

καταστολής - διέγερσης Διάγνωση Ποιους ασθενείς θα ελέγξουμε; Βιοχημικές δοκιμασίες Δοκιμασίες καταστολής - διέγερσης CT/MRI επινεφριδίων 123 I-MIBG, PET scan Παροξυσμοί κεφαλαλγίας, εφίδρωσης με αίσθημα παλμών Παροξυσμική υπέρταση Οικογενειακό ιστορικό Incidentaloma Έναρξη υπέρτασης σε νεαρή ηλικία <20 ετών Υπέρταση ή αρρυθμία μετά από γενική αναισθησία, φάρμακα (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ναλοξόνη, αντιντοπαμινεργικά) Young, Elsevier Science, Inc 1993. p122

Βιοχημικές δοκιμασίες Μέτρηση ούρων 24ώρου: Ελεύθερες κατεχολαμίνες Ελεύθερες μετανεφρίνες Ολική μετανεφρίνη VMA ούρων 24ώρου (98% ευαισθησία, 98% ειδικότητα) Δοκιμασία καταστολής Η κλονιδίνη 0,3 mg po δεν μειώνει τις κατεχολαμίνες και μετανεφρίνες πλάσματος μετά από 3 ώρες Σε κρίση Αποφυγή Τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών β-αναστολείς Παθολογικές καταστάσεις (ΟΕΜ, ΑΕΕ, ΣΚΑ) Μέτρηση σε πλάσμα: Ελεύθερες κατεχολαμίνες Ελεύθερες μετανεφρίνες (96% ευαισθησία, 85% ειδικότητα) Chromogranin A (CgA) (83% ευαισθησία, 96% ειδικότητα) Sawka et al, J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:553 Lenders et al, JAMA 2002; 287:1427

Ακτινολογικός έλεγχος CT ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ Ευαισθησία 98-100%, ειδικότητα ~70% Pacακ K. Trends Endocrinol Metab 2005

123 I-MIBG >10cm μάζα επινεφριδίου/παραγαγγλίωμα Ευαισθησία 67-89% Pacακ, Trends Endocrinol Metab 2005

Γενετικός έλεγχος Ιστορικό για φαιοχρωμοκύττωμα/παραγαγγλίωμα Νεαρή ηλικία (<50 έτη), ιδίως σε παιδιά Εξωαδενικό φαιοχρωμοκύττωμα/παραγαγγλίωμα Εμφάνιση άλλων όγκων στον ασθενή (εγκεφάλου, θυρεοειδούς, τραχήλου, παγκρέατος, νεφρών, παραθυρεοειδών αδένων) Amar, J Clinl Oncology 2005

Αντιμετώπιση

Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή Προεγχειρητικά Φαρμακευτική αγωγή: α-αποκλειστές (7-10 ημέρες) β-αποκλειστές αναστολείς διαύλων ασβεστίου μετυροσίνη (5 ημέρες) Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Ενδείξεις μονήρες αδένωμα (<8cm) Αντενδείξεις κακοήθεια μεγάλος όγκος (>10cm) Διεγχειρητικά σε οξεία κρίση νιτροπρωσσικό φαιντολαμίνη Μεταγχειρητικά έλεγχος κατεχολαμινών και μετανεφρινών σε πλάσμα και ούρα (10 ημέρες) 123I - MIBG σε θετικό βιοχημικό έλεγχο αντιμετώπιση υπότασης και υπογλυκαιμίας Assalia & Gagner, Br J Surg 2004; 91:1259 Col & de Canni, Clin Endocrinol 1999; 50:121

αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή Σε κακοήθεια Χειρουργική εκτομή όγκου Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Σε οικογενή φαιοχρωμοκυττώματα αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή Πρόγνωση Ίαση σε καλόηθες σποραδικό φαιοχρωμοκύττωμα Κίνδυνος υποτροπής σε οικογενή ή εξωαδενικά Επαγρύπνηση εφ’ όρου ζωής Yip & Lee, J Am Coll Surg 2004; 198:525 Saunders & Doherty, Lancet Oncol 2004; 5:718

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες Υπεραλδοστερονισμός Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing

Περίσσεια γλυκοκορτικοστεροειδών Εξαρτώμενο από ACTH υποφυσιακή ACTH (νόσος Cushing) 68% έκτοπη παραγωγή ACTH ή CRH 12% ιδίως σε άνδρες Μικροκυτταρικό πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος Θύμωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, βρογχικό καρκινοειδές Williams Textbook of Endocrinology 10th ed 2003 Ανεξάρτητο από ACTH αδένωμα επινεφριδίων 10% καρκίνωμα φλοιού επινεφριδίων 8% μικρο- μακροοζώδης υπερπλασία <1% εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών

Κλινικές εκδηλώσεις Υπέρταση 80% Διαστολική Σοβαρή σε έκτοπη ACTH 51 κατάθλιψη διεύρυνση του τουρκικού εφιππίου Υπέρταση 80% Διαστολική Σοβαρή σε έκτοπη ACTH πανσεληνοειδές προσωπείο οστεοπόρωση υπέρταση, υπερτροφία αρ κοιλίας καμπούρα βουβαλιού κεντρική παχυσαρκία όγκος ή υπερπλασία επινεφριδίων λεπτό εύθρυπτο δέρμα με υπέρχρωση ραβδώσεις αμηνόρροια μυϊκή αδυναμία εκχυμώσεις δυσχερής επούλωση τραυμάτων και περιφερικό οίδημα παθολογική ανοχή γλυκόζης υποκαλιαιμία 10% και μεταβολική αλκάλωση Nieman et al, J Clin Endocrinol Metab 2008 Baid & Nieman, Curr Hypertens Rep 2004 51

Διαφοροδιάγνωση αιτίας: Διάγνωση Διάγνωση συνδρόμου: Δοκιμασία καταστολής με μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (2mg) Μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ώρου Νυχθημερινός ρυθμός κορτιζόλης ορού Διαφοροδιάγνωση αιτίας: μέτρηση ACTH δοκιμασία καταστολής με μεγάλη δόση δεξαμεθαζόνης (8 mg) (100% ειδικότητα) δοκιμασία χορήγησης CRΗ απεικονιστικές μέθοδοι Nieman et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526 2008 Endocrine Society Practice Guidelines

παρανεοπλασματικούς όγκους αναστολείς επινεφριδίων Αντιμετώπιση Σε νόσο Cushing χειρουργική εκτομή αδενώματος υπόφυσης ακτινοθεραπεία Σε ανεγχείρητους και παρανεοπλασματικούς όγκους αναστολείς επινεφριδίων μιτοτάνη μετυραπόνη κετοκοναζόλη Σε αδένωμα/καρκίνωμα επινεφριδίου ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή Αντιμετώπιση υπέρτασης (30% παρά τη θεραπεία Cushing) ανταγωνιστές αλδοστερόνης καλιοσυντηρητικά διουρητικά Σε έκτοπη έκκριση ACTH χειρουργική εκτομή όγκου συμπτωματική θεραπεία Baid & Nieman, Curr Hypertens Rep 2004

ευχαριστώ για την προσοχή σας