ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΔΙΑΥΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Τεχνική Μηχανισμός δράσης στα αθηρωματικά αγγεία Επιπλοκές Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

ΧΡΟΝΟΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Προετοιμασία ασθενή Αγγειακή προσπέλαση Διεκβολή σύρματος Αγγειοπλαστική Εκτίμηση αποτελέσματος

1. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΗ Τοπική αναισθησία (1% λιδοκαΐνη) Καταστολή 1. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΗ Τοπική αναισθησία (1% λιδοκαΐνη) Καταστολή ΗΚΓ παρακολούθηση Καταγραφή αρτηριακής πίεσης Ουροκαθετήρας (διάρκεια) Αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνη ασπιρίνη + κλοπιδογκρέλη Ηπαρίνη 50-100 IU/kgr Αντιβίωση (stent)

2. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Διαδερμική Ανοικτή χειρουργική παρασκευή 2. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Διαδερμική Ανοικτή χειρουργική παρασκευή ΚΡΙΣΙΜΟΣ ΧΡΟΝΟΣ Μη ελεγχόμενη πράξη Διακοπή επέμβασης Επιδείνωση ασθενή Περιορισμός δυνατοτήτων

ΒΕΛΟΝΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΜΟΝΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΔΙΠΛΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Bevel tip 16 ή 18 G 0,035” σύρμα στυλεός χωρίς αυλό + διαχωρισμός - τραύμα

ΜΟΝΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΔΙΠΛΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ

SMART NEEDLE

ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΦΥΓΜΟΥ Οδηγά σημεία Έγχρωμο υπερηχογράφημα Roadmap Smart needle doppler probe 14 MHz

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ

ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΣΗΣ ΣΥΡΜΑΤΟΣ

ΧΡΟΝΟΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Βελόνα παρακέντησης Σύρμα J-tipped 0.035” Απεικονιστικός έλεγχος Θηκάρι εισαγωγής

ΘΗΚΑΡΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ Διάμετρος • αγγειοπλαστική με μπαλόνι 5 - 6F • stent 6 - 7F • covered stent 7 -12F - θηκάρι: ID - καθετήρας: OD Μήκος • 10 – 12 cm • 40 - 45 cm • 22 - 25 cm • 80 - 90 cm

ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ Βατή αρτηρία Επιφανειακή αρτηρία Εύκολα συμπιέσιμη Υγιές δέρμα Κοντά στο σημείο της αγγειοπλαστικής Επαρκής χώρος για χειρισμούς

ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ Μόσχευμα (-) δυσκολία τοποθέτησης - stiff wire - διαστολέας (+) αιμάτωμα

Α. ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Α. ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μέγεθος θηκάρια 12-14 F Συμπίεση Κατάλληλος εξοπλισμός Απόσταση από την πηγή της ακτινοβολίας Άνετος χώρος εργασίας

ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Κίνδυνος αιμορραγίας Καθυστερημένη κινητοποίηση ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ελίκωση Απόφραξη

ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗ Υψηλή παρακέντηση → αιμάτωμα Χαμηλή παρακέντηση (SFA) - μέγεθος θρόμβωση - αθηρωματικές πλάκες διαχωρισμός - χαλαρός συνδετικός ιστός - αγγειακοί κλάδοι Αιμάτωμα Ψευδές ανεύρυσμα AVF

ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ Σφυγμός Μέση βουβωνικού συνδέσμου (1,5 cm) Κεφαλή μηριαίου οστού Ασβέστωση Roadmap Έγχρωμο υπερηχογράφημα

ΚΕΦΑΛΗ ΜΗΡΙΑΙΟΥ

ΚΕΦΑΛΗ ΜΗΡΙΑΙΟΥ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ

ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΟΙΝΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΟΣ ΟΜΟΔΡΟΜΟΣ κοιλιά εν τω βάθει μηριαία αρτηρία - έκταση ισχίου - έλξη κοιλίας - αγγειογραφία από τη βελόνη/διαστολέα - καθετήρας με κυρτό άκρο

Β. ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Πρόβλημα CFA - Στένωση/απόφραξη CFA - Ασβέστωση CFA Β. ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Πρόβλημα CFA - Στένωση/απόφραξη CFA - Ασβέστωση CFA - Υψηλός διχασμός CFA - Αποτυχία ομόδρομης παρακέντησης - Παχυσαρκία - Μολυσμένη μηρομηριαία παράκαμψη Ταυτόχρονη στένωση λαγονίων Βραχύ ή απουσία κεντρικού τμήματος SFA Επανείσοδος στον αγγειακό αυλό

ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πρηνής θέση παχυσαρκία ? αναπνευστικά προβλήματα ? AVF Εμβολή θρομβόλυση ?

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΤΕΧΝΙΚΗ υπερηχογραφική καθοδήγηση

Γ. ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ Αμφοτερόπλευρη απόφραξη λαγονίων Γ. ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ Αμφοτερόπλευρη απόφραξη λαγονίων Πρόσφατο αορτομηριαία – μηρομηριαία παράκαμψη Υποκλείδιος: χέρι σε προσαγωγή Μασχαλιαία: χέρι πίσω από τον αυχένα Βραχιόνιος: έκταση και ελαφρά απαγωγή Κερκιδική: καρπός: έκταση/αντιβράχιο: υπτιασμό

ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ Αριστερή ευκολία ασφάλεια Αριστερή ευκολία ασφάλεια Θηκάρι μικρής διαμέτρου (6-8 F) Θρόμβωση Αιμάτωμα → νευρολογικές επιπλοκές

ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ

ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μικρή ενόχληση Εύκολη αιμόσταση Άμεση κινητοποίηση ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Σπασμός Μεγάλο μήκος Allen test

ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ Κοντά στο σημείο της αγγειοπλαστικής Επαρκής χώρος για χειρισμούς Σφυγμός Ανατομία (DSA, MRA, CTA, US) - απόφραξη - στένωση - ελίκωση - γωνία αορτικού διχασμού - ανατομία αορτικού τόξου

ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ Λαγόνιες: CFA παλίνδρομα Περιφ. EIA, CFA, κεντρ. SFA: ετερόπλευρη CFA μασχαλιαία/βραχιόνιος ιγνυακή παλίνδρομα Περιφερική SFA (>1/3): CFA ομόδρομα Νεφρικές: CFA Μεσεντέριες: μασχαλιαία/βραχιόνιος Καρωτίδες: CFΑ

3. ΔΙΕΚΒΟΛΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ Straight Angled floppy-tipped wire Ακτινοσκόπηση 3. ΔΙΕΚΒΟΛΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ Straight Angled Ακτινοσκόπηση Στήριξη και καθοδήγηση με καθετήρα ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΘΕΣΗΣ floppy-tipped wire

ΟΔΗΓΑ ΣΥΡΜΑΤΑ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ Ο,014’’, 0.018’’, 0.035’’, 0.038’’ ΜΗΚΟΣ 140 - 300mm ΚΟΡΥΦΗ J-Tip, ευθεία, γωνιώδης ΣΩΜΑ Μαλακό, ενδιάμεσο, σκληρό, πολύ σκληρό

4. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (Ι) Επιλογή μεγέθους (d – l) 4. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (Ι) Επιλογή μεγέθους (d – l) Calibration – measurement Αρνητική πίεση 30% σκιαγραφικό – 70% ορρός Έκπλυση αυλού roadmap Θέση εξωτερικά σημεία ανατομικά οδηγά σημεία

4. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (ΙΙ) μανόμετρο Πλήρωση ακτινοσκοπικό έλεγχο 30-60’’ 4. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (ΙΙ) μανόμετρο Πλήρωση ακτινοσκοπικό έλεγχο 30-60’’ Πόνος (διάταση έξω χιτώνα) υποχώρηση επιμονή ρήξη αρτηρίας αγγειογραφία διατήρηση σύρματος

5. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ 5. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Διαχωρισμός επέκταση στένωση Στένωση - αγγειογραφία >30%: υποτροπή - κλίση πίεσης >10 mmHg παλίνδρομα: ok ομόδρομα: ψευδώς (+) - ΙΑ αγγειοδιασταλτικά >20 mmHg

ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ

5. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ 5. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Διαχωρισμός επέκταση στένωση Στένωση - αγγειογραφία >30%: υποτροπή - κλίση πίεσης >10 mmHg παλίνδρομα: ok ομόδρομα: ψευδώς (+) - ΙΑ αγγειοδιασταλτικά >20 mmHg

ΙΑ αγγειοδιασταλτικά Νιτρογλυκερίνη 100-300μg κεφαλαλγία Παπαβερίνη 10-30 mg κοιλιακές αρρυθμίες καταστολή θρομβοπενία καθίζηση → θρόμβωση Βεραπαμίλη 50-100 μg βραδυκαρδία υπόταση

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑ (Ι) Διαχωρισμός πλάκας από το αγγειακό τοίχωμα Διάταση αρτηριακού τοιχώματος Αύξηση διαμέτρου αγγειακού αυλού Ρήξη ενδοθηλίου, πλάκας, μέσου χιτώνα (±) Συμπίεση πλάκας (?)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑ (ΙΙ) Ρήξη ενδοθηλίου → θρόμβωση → ηπαρίνη αντιαιμοπεταλιακά Ρήξη μέσου χιτώνα ↑ διαμέτρου αυλού ↓ recoil

The et al. Circulation 1992;86:483-493

Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314

Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314

Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314

Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314

Sanborn et al. Circulation 68, No. 5, 1136-1140, 1983

Sanborn et al. Circulation 68, No. 5, 1136-1140, 1983

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882

The et al. Circulation 1992;86:483-493

The et al. Circulation 1992;86:483-493

CUTTING BALLOON

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ (Ι) Επιμήκεις τομές της αθηρωματικής πλάκας Επέκταση των τομών με το μπαλόνι Ίδια αύξηση αυλού με - ↑ μείωση της αθηρωματικής πλάκας - ↓ διάταση αρτηρίας - ↓ recoil (ελαστική επαναφορά)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ (ΙΙ) ΑΠΛΟ ΜΠΑΛΟΝΙ ↑ τραυματισμός ↑ φλεγμονώδης αντίδραση ↑ ινομυική υπερπλασία ↑ επαναστένωση CUTTING BALLOON ↓ τραυματισμός ↓ φλεγμονώδης αντίδραση ↓ ινομυική υπερπλασία ↓ επαναστένωση

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Επιπλοκές από το σημείο της παρακέντησης Επιπλοκές από τη διεκβολή των υλικών Ειδικές επιπλοκές

Επιπλοκές από το σημείο της παρακέντησης Διαγνωστικές επεμβάσεις: 0,05-0,7% Αγγειοπλαστικές: 0,7-9,0% Αιμάτωμα Αιμορραγία Ψευδοανεύρυσμα AVF Απόφραξη Περιφερική εμβολή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Επιπλοκή Συχνότητα Ψευδοανεύρυσμα 61,2 Αιμάτωμα 11,2 Αρτηριοφλεβική επικοινωνία 10,2 Εξωτερική αιμορραγία 6,1 Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα 5,1 Αρτηριακή θρόμβωση 3,1 Απόστημα 2,0 Μυκωτικό ανεύρυσμα 1,0

ΑΙΜΑΤΩΜΑ Ήπιο ενόχλημα → έντονος πόνος Οίδημα Νέκρωση δέρματος Εκχύμωση → επέκταση Χειρουργείο / λοίμωξη

ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (Ι) ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (Ι) Παρακέντηση εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας και φλέβας Συνεχές φύσημα Ροίζος Οίδημα Συμπίεση υπό US Καρδιακή ανεπάρκεια Stent-graft Πόνος Coils Ισχαιμία Χειρουργική αποκατάσταση

ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (ΙΙ) ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (ΙΙ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φύσημα: 0,3% US: 2,8% ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Παρακέντηση ΑΡ μηριαίας αρτηρίας Αντιπηκτικά Αρτηριακή υπέρταση Γυναικείο φύλο

Kelm et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:291–7

Toursarkissian et al. J Vase Surg 1997;25:803-9

ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑ 1% Γυναικείο φύλο Επεμβατικές πράξεις Μη χρήση συσκευών σύγκλεισης Έγχυση θρομβίνης Πίεση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση Χειρουργείο

yin-yang

Toursarkissian et al. J Vase Surg 1997;25:803-9

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΜΕΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΝΟΣ ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Σπάνια (0,15%) αλλά επικίνδυνη επιπλοκή Υψηλή παρακέντηση Αντιπηκτικά Πόνος Υπαισθησία Υποκινησία Πτώση αιματοκρίτη → ολιγαιμική καταπληξία CT

ΝΕΥΡΑΠΡΑΞΙΑ Βραχιόνιο πλέγμα: 0,4-12,7% Μηριαίο νεύρο: 0,2% Βραχιόνιο πλέγμα: 0,4-12,7% Μηριαίο νεύρο: 0,2% Πίεση από αιμάτωμα Άμεσος τραυματισμός Ισχαιμία Υπαισθησία Υποκινησία

AΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠO ΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗ - διαχωρισμός - συσκευές σύγκλεισης → αγγειοπλαστική με εμβάλωμα + Fogarty ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (trash foot) ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ - ΜΥΚΩΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ - παχυσαρκία - ΣΔ

2. Επιπλοκές από τη διεκβολή των υλικών 2. Επιπλοκές από τη διεκβολή των υλικών Διαχωρισμός Εμβολή (π.χ. αεε, trash foot) Ρήξη οργάνων

3. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 3. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ Κατά την τοποθέτηση Αιματογενώς από μικροβιαιμία Stents (καθετήρες)/ stent-grafts Staphylococcus aureus Σήψη Σηπτική αρτηριίτις → ψευδοανεύρυσμα → ρήξη

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΑΟΡΤΙΚΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Διαχωρισμός λαγονίων Ρήξη λαγονίων Κάλυψη νεφρικών αρτηριών Ισχαιμία εντέρου Κάλυψη λαγονίων αρτηριών - Ισχαιμία γλουτών - Ανικανότητα Λοίμωξη μοσχεύματος Ενδοδιαφυγές

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Διαχωρισμός → stent Θρόμβωση → θρομβόλυση → stent → χειρουργείο (παράκαμψη) Ρήξη νεφρού → αιμάτωμα → συντηρητικά → εμβολισμός Μικροεμβολές → επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Επαναστένωση → αρτηριακή υπέρταση → επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας

ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Διαχωρισμός Ρήξη Επαναστένωση