Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος 1

Φυσιολογία του ύδατος και του Na+ 2

Ολικό σωματικό βάρος (γυναίκες) Ολικό σωματικό βάρος (άνδρες) 3

Διαμερίσματα του ύδατος στον οργανισμό Κανόνας «60-40-20» Εξωκυττάριο υγρό (20% σωματικού βάρους) Πλάσμα 4% Διάμεσο 16% Εξωκυττάριο υγρό (40% σωματικού βάρους) 4

Διακυτταρικό υγρό Μέρος του εξωκυττάριου υγρού (περίπου 1%) Είναι σημαντικό και περιλαμβάνει: ΕΝΥ Περικαρδιακό υγρό Υγρό πλευροδιαφραγματικών χώρων Αρθρικό υγρό Ενδοφθάλμιο υγρό Εκκρίσεις πεπτικού 5

Ο λιπώδης ιστός περιέχει 10% Η2Ο, ενώ ο μυϊκός 70-75% 6

Διαφορές στα υγρά του οργανισμού Ηλικιωμένοι: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους νεαρούς ενήλικες Γυναίκες: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους άνδρες Διότι: Οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερη μυική μάζα Οι γυναίκες έχουν περισσότερο λίπος 7

Ιοντική σύνθεση υγρών οργανισμού Ca2+ Mg2+ K+ Na+ Cl- PO43- Οργανικά ανιόντα HCO3- Λευκώματα 50 100 150 Κατιόντα Ανιόντα ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ 8

Σύνοψη ιοντικής σύνθεσης Πλάσμα Διάμεσος Κύτταρα 9 32 32

Παράγοντες που επηρεάζουν την μετακίνηση υγρών και ηλεκτρολυτών Μεμβράνες Είδη μεταφοράς Διάχυση Διευκολυνόμενη διάχυση Ενεργητική μεταφορά Δυνάμεις Ωσμωτική πίεση Υδροστατική πίεση Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ) 10

Φυσιολογία μεμβρανών 11

Ωσμωτική πίεση 12

Ωσμωτική πίεση (ώσμωση) Μετακίνηση ύδατος μεταξύ δύο διαμερισμάτων διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης, αλλά όχι οι διαλυμένων ουσιών Η μετακίνηση συμβαίνει από τη χαμηλή συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας προς την υψηλή Για να επιτευχθεί δεν απαιτεί ενέργεια 13

Ωσμωτικότητα Όλα τα υγρά του οργανισμού βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία (εκτός από πρόσκαιρες μεταβολές και επίσης εκτός από το μυελό του νεφρού) 14

Ωσμωτική πίεση Διαλύτης Διάλυμα Ημιδιαπερατή μεμβράνη Είναι η πίεση που απαιτείται για να διακοπεί η ωσμωτική μετακίνηση του ύδατος μεταξύ δύο χώρων με διαφορετική συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας στο διάλυμα Διαλύτης Διάλυμα Ημιδιαπερατή μεμβράνη 15

Η ωσμωτικότητα ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου 16

Ωσμωτικότητα Όσο υψηλή είναι η ωσμωτικότητα, τόσο μικρότερη είναι η συγκέντρωση του ύδατος 17

Υπάρχουν διπλάσια ωσμώλια στον ενδοκυττάριο χώρο (κυρίως Κ+ και οργανικές ενώσεις του φωσφόρου) σε σύγκριση με τον εξωκυττάριο (κυρίως Na+ και τα συνοδά ανιόντα CI- και HCO3-) και για το λόγο αυτό τα 2/3 του ολικού Η2Ο βρίσκονται ενδοκυττάρια, ενώ το 1/3 εξωκυττάρια 18

Ο σημαντικότερος παράγοντας κατακράτησης του Η2Ο ενδοκυττάρια είναι τα ανιόντα του χώρου αυτού, τα οποία είναι αδύνατο να απομακρυνθούν από αυτόν Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 19

Αυτός είναι ο λόγος που ο ενδοκυττάριος όγκος υγρών ρυθμίζεται από τη συγκέντρωση του Na+ του ορού, για το μεγαλύτερο μέρος του Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 20

Ο ενδοκυττάριος χώρος δρα ως ρεζερβουάρ Η2Ο Εμποδίζει τις μεγάλες μεταβολές της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου 21

Μετακινήσεις ύδατος 22

Μετακινήσεις ύδατος Μετακινήσεις ύδατος μέσα στον εξωκυττάριο χώρο Ο εξωκυττάριος όγκος υγρών ανακατανέμεται συνεχώς Η ανακατανομή αφορά στο λεμφικό και στο φλεβικό σύστημα (πλάσμα) 23

Μετακινήσεις ύδατος οργανισμού Στο επίπεδο των τριχοειδών μετακινούνται καθημερινά 8-12 L Η2Ο Η λέμφος συνιστά καθημερινά έναν όγκο 1-2,5 L 180 L υγρών διηθούνται/24ωρο στα σπειράματα (GFR x min 24ώρου), τα περισσότερα από τα οποία επαναρροφώνται Στο λεπτό έντερο εκκρίνονται και επαναρροφώνται καθημερινά 8-9 L Η2Ο 24

Μετακινήσεις ύδατος Όταν ο οργανισμός χάνει Η2Ο Ο όγκος του πλάσματος μειώνεται Η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών αυξάνεται Όταν ο οργανισμός χάνει ηλεκτρολύτες Μειώνεται η ωσμωτική του πίεση 25

Η μετακίνηση των υγρών από τον διάμεσο προς τον ενδαγγειακό χώρο γίνεται με ρυθμό 0,25-0,56 L/ώρα 26

Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ) 27

ΚΩΠ: Η πίεση που ασκείται από τα κολλοειδή (πρωτεΐνες, όπως η λευκωματίνη) 28

Και η κολλοειδωσμωτική πίεση ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδαγγειακού και διαμέσου χώρου 29

Μετακίνηση υγρών στα τριχοειδή Η ποσότητα και η κατεύθυνση μετακίνησης προσδιορίζονται από: Την τριχοειδική υδροστατική πίεση Την ΚΩΠ του πλάσματος Την υδροστατική πίεση του διαμέσου χώρου Την ΚΩΠ του διαμέσου χώρου 30

Ανταλλαγή υγρών μεταξύ τριχοειδών και ιστών 31

Η λευκωματίνη κατανέμεται ανισότιμα στον ενδαγγειακό και διάμεσο χώρο (φυσιολογικά βρίσκεται σε πυκνότητα 40 g/L στον αγγειακό και 10 g/L στο διάμεσο χώρο) και δεν υπάρχει στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 32

Επισήμανση Σε συνθήκες με αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα (λ.χ. λοιμώξεις, φλεγμονώδεις καταστάσεις), πρωτεΐνες μετακινούνται από τον ενδαγγειακό χώρο και εισέρχονται στο διάμεσο Εάν παράλληλα τα λεμφαγγεία δεν είναι σε θέση να απάγουν την αυξημένη αυτή ποσότητα, προκαλείται διάμεσο οίδημα Στους πνεύμονες, η διαδικασία αυτή μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) 33

Υδροστατική πίεση Η δύναμη που ασκείται από ένα υγρό που βρίσκεται μέσα σ’ ένα διαμέρισμα Ωθεί το ύδωρ έξω από το αγγειακό σύστημα στο επίπεδο των τριχοειδών 34

Κατανομή ύδατος 35

Κατανομή ύδατος (πιθανές περιπτώσεις) Πρώτη Φυσιολογική κατανομή μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Δεύτερη Παθολογική συσσώρευση ύδατος στο διάμεσο χώρο (οίδημα) 36

Κατανομή ύδατος Τρίτη Συσσώρευση ύδατος σε μέρη του οργανισμού όπου δεν είναι εύκολο να γίνει ανταλλαγή με τον εξωκυττάριο χώρο. Δηλαδή το ύδωρ παγιδεύεται και δεν είναι διαθέσιμο για κάποια ανάγκη (λ.χ. ασκίτης) 37

Δημιουργία οιδήματος Η μετακίνηση πλάσματος στο διάμεσο χώρο προκαλεί το οίδημα και μπορεί να οφείλεται σε: Αύξηση της υδροστατικής πίεσης Μείωση της ΚΩΠ Αύξηση της ΚΩΠ στο διάμεσο χώρο 38

Οίδημα: Κατάσταση όπου ύδωρ μετακινείται από τον ενδαγγειακό χώρο στο διάμεσο 39

Ισοζύγιο ύδατος 40

Ανάγκες ύδατος 1,5 L/m2 επιφάνειας σώματος/24ωρο 30-40 ml/kgΣB/24ωρο 41

Ομοιοστασία Η2Ο και ηλεκτρολυτών (ωσμώλια) Η νεφρική δυνατότητα απώλειας Η2Ο εξαρτάται από το φορτίο των διαλυμένων ουσιών και από τα επίπεδα της ADH mOsm 24ώρου/50 = L ύδατος που μπορούν να αποβληθούν 42

Κάθε g προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης αποδίδει 5 mOsm ουρίας 43

Ισοζύγιο ύδατος Πεπτικό σύστημα Ουροποιητικό σύστημα Το κυρίαρχο σύστημα κέρδους ύδατος Συν η μικρή ποσότητα από το μεταβολικό ύδωρ Ουροποιητικό σύστημα Το κυρίαρχο σύστημα αποβολής ύδατος 44

Ισοζύγιο ύδατος Το μεταβολικό Η2Ο είναι αυτό που παράγεται κατά την οξείδωση (μεταβολισμό) των τροφών Υπολογίζεται ότι είναι 350-400 ml/24ωρο (5 ml/kgΣΒ) 45

Ισοζύγιο ύδατος ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΠΟΒΟΛΗ Μη ελεγχόμενη: Φαγητό & ποτά Άδηλες και υποχρεωτικές απώλειες Ρυθμίζεται από: Δίψα ADH (νεφρική αποβολή Η2Ο) 46

Ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος Υποθαλαμική - Υποφυσική (Δίψα, ADH) Επινεφριδιακή (φλοιική) (ALD) Νεφρική (AG-II, ANP, ALD, ADH) Καρδιακή (ANP, BNP) Γαστρεντερική (ADH, ALD) Άδηλες απώλειες (Δέρμα, Πνεύμονες) 47

Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση 48

Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση (Δίψα - ADH) Ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο αντιλαμβάνονται την ένδεια ή την περίσσεια ύδατος Σε ένδεια: Διεγείρεται η δίψα και η απελευθέρωση ADH Σε περίσσεια: Μειώνεται η ωσμωτικότητα του πλάσματος και αυξάνεται η κάθαρση ελευθέρου ύδατος 49

(συρρίκνωση κυττάρων) Οπίσθιος λοβός υπόφυσης Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:  τονικότητας (συρρίκνωση κυττάρων) Άλλοι διεγέρτες + + + Οπίσθιος λοβός υπόφυσης  Δίψας  ADH Ν4ΕΦΡΟΙ (αντιδιούρηση) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 50

Οπίσθιος λοβός υπόφυσης Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:  Τονικότητας (εξοίδηση κυττάρων) - - Οπίσθιος λοβός υπόφυσης  Δίψας  ADH ΝΕΦΡΟΙ (διούρηση) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 51

Δίψα 52

Δίψα Η ικανότητα των ζώων και των ανθρώπων να «μετρούν» την προσλαμβανόμενη ποσότητα υγρών είναι σημαντική, επειδή εμποδίζει τη δημιουργία υπερυδάτωσης Μετά από τη λήψη ύδατος από κάποιο άτομο, χρειάζονται 30-60 min για να απορροφηθεί και να κατανεμηθεί στον οργανισμό Αν το αίσθημα της δίψας δεν υποχωρούσε αμέσως μετά τη λήψη νερού, το άτομο θα συνέχιζε να πίνει πολύ περισσότερο και τελικά θα οδηγούνταν σε υπερυδάτωση και υπερβολική αραίωση των υγρών του οργανισμού Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι τα ζώα πίνουν ακριβώς την απαραίτητη ποσότητα για να επαναφέρουν την ΩΠ του πλάσματος και τον όγκο στο φυσιολογικό 53

Διέγερση της δίψας Υπερωσμωτική (ωσμωυποδοχείς) Το κέντρο της δίψας βρίσκεται στον υποθάλαμο και απαντά όταν: Η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά 2-3% Το Na+ του ορού αυξηθεί κατά ~2 mEq/L Υπογκαιμική (τασεοϋποδοχείς) Προκαλείται από μείωση του όγκου του πλάσματος κατά 10-15% 54

Δηλαδή ο οργανισμός είναι πιο ευαίσθητος στη μεταβολή της ΩΠ (αύξηση) ή στην ενδοκυττάρια αφυδάτωση, σε σύγκριση με την εξωκυττάρια αφυδάτωση (υπογκαιμία) 55

Δίψα Φυσιολογικά δεν είναι ενεργός όταν η πρόσληψη Η2Ο είναι μεγαλύτερη από τις ανάγκες 56

Παράγοντες που επηρεάζουν τη δίψα Αύξηση δίψας Μείωση δίψας  ΩΠ πλάσματος  ΩΠ πλάσματος  Όγκου αίματος  Όγκου αίματος  Πίεσης αίματος  Πίεσης αίματος  Αγειοτενσίνης-ΙΙ  Αγγειοτενσίνης-ΙΙ Ξηρότητα στόματος Γαστρική διάταση 57

ADH (αντιδιουρητική ορμόνη) 58

2 κύριες δράσεις, 2 διαφορετικοί υποδοχείς και 2 ονόματα! Δράσεις της ADH 2 κύριες δράσεις, 2 διαφορετικοί υποδοχείς και 2 ονόματα! 59

ADH H ADH παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της ομοιόστασης των υγρών και της ΩΠ του πλάσματος 60

Επίδραση της ADH στην ωσμωτικότητα 61

Θεμέλια κύτταρα αθροιστικών σωληναρίων 62

Υδατοπορίνη-2 Αποθηκεύεται σε ενδοκυττάρια κυστίδια των επιθηλιακών κυττάρων των αθροιστικών σωληναρίων Διαμέσου σήματος του cAMP, τα κυστίδια μετακινούνται προς την ελεύθερη επιφάνεια των κυττάρων Επί απουσίας της ADH, τα κανάλια Η2Ο εκ νέου επανέρχονται στη θέση τους (στο εσωτερικό των κυττάρων) 63

Φυσιολογικός όγκος ούρων/ώρα Φυσιολογικά πρέπει να αποβάλλεται 1 ml/kgΣΒ ούρων (0,5-2 ml/kgΣΒ/ώρα) Η ελάχιστη ποσότητα ούρων που είναι φυσιολογικά αποδεκτή είναι τα 0,5 ml/kgΣΒ/ώρα McMillen & Pitcher, J Health Care Assist 2010; 5: 117-121 Scales & Pilsworth, Nursing Stand 2008; 22: 50-57 64

ADH Δράσεις ADH Διεγείρει την επαναρρόφηση Η2Ο στους νεφρούς Ρυθμίζει τη νεφρική απώλεια Η2Ο Συμπυκνώνει τα ούρα Διεγείρει τη δίψα στο κέντρο της Προάγει την πρόσληψη Η2Ο 65

Έκκριση ADH Η έκκριση της ADH μπορεί να συμβεί εξαιτίας διέγερσης: Των ωσμωυποδοχέων του υποθαλάμου (αύξηση ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος) Των τασεοϋποδοχέων των καρωτιδικών σωματίων (μείωση της αρτηριακής πίεσης ή του όγκου αίματος) Lee et al, Am Heart J 2003; 146: 9-18 66

Ρύθμιση ADH Ευαισθησία διεγερτών 1. Ωσμωτικοί 2. Ογκωτικοί Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς Ευαισθησία (1%) 2. Ογκωτικοί Τασεοϋποδοχείς Μη ευαίσθητοι (10-15%) αλλά επίμονοι 67 67

Δραστικός όγκος κυκλοφορίας και επίπεδα ADH Roberson, The Kidney 2000 68

Ωσμωρρύθμιση έναντι ογκορρύθμισης Ογκορρύθμιση Σήμα (διεγέρτης) Ωσμωτικότητα πλάσματος Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Αισθητήρες Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς Καρωτιδικός κόλπος, μεγάλες φλέβες, δ. κόλπος και ενδονεφρικοί υποδοχείς Δράσεις ADH, δίψα ΡΑΑ, συμπαθητικά νεύρα, ANP, ADH Αποτελέσματα δράσης Ωσμωτικότητα ούρων, πρόσληψη Η2Ο Αποβαλλόμενη ποσότητα Na+ στα ούρα 69 69

Οι μεταβολές αυτές συμβαίνουν ανεξάρτητα η μία από την άλλη 70

Υπενθύμιση!!!! Για τον οργανισμό ως προς την έκκριση της ADH υπάρχει ιεραρχία, δηλαδή ισχύει «ο νόμος του κυκλοφορούντος όγκου»: «Η διατήρηση του όγκου και η προστασία της αρτηριακής πίεσης έχουν προτεραιότητα έναντι της διατήρησης της ΩΠ» Sirota & Berl 2013 71

Επισήμανση Σε φυσιολογικές συνθήκες, η ADH δεν λειτουργεί για να ρυθμίσει τον όγκο των εξωκυττάριων υγρών Ωστόσο, όταν αυτός κινδυνεύει να μειωθεί σοβαρά (λ.χ. σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), διεγείρεται η έκκρισή της Έτσι, σε σημαντική υπογκαιμία, η λειτουργία της ADH μεταβάλλεται και συμβάλλει στη διατήρηση του όγκου άσχετα με την κατάσταση της ωσμωτικότητας 72

Σχέση όγκου και ADH (τασεοϋποδοχείς) Σχέση ΩΠ και ADH Οι τασεοϋποδοχείς είναι λιγότερο ευαίσθητοι από τους ωσμωυποδοχείς (ελέγχουν μία μεταβολή του όγκου ή της πίεσης από 8-10%) Σχέση ΩΠ και ADH Σε ΩΠ<282 δεν ανιχνεύεται ADH στο αίμα Σε ΩΠ>282 η συγκέντρωση της ADH αυξάνει 73

Ωσμωτικότητα πλάσματος (mOsm/kg H2O) ADH πλάσματος (pg/ml) Ωσμωτικότητα ούρων (mOsm/kg H2O) Δίψα Ωσμωτικός ουδός Μέγιστος ρυθμός αποβολής ούρων (ml/ώρα) ADH Ωσμωτικός ουδός Όγκος ούρων (ml/ώρα) 74

Σύγκριση ευαισθησίας δίψας έναντι διέγερσης έκκρισης ADH Η δίψα διεγείρεται όταν η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά ~10 mOsm πάνω από αυτή που προκαλεί διέγερση της έκκρισης ADH Έτσι η διέγερση έκκρισης της ADH χρειάζεται αύξηση της ΩΠ κατά 1%, ενώ χρειάζεται αύξηση της ΩΠπλάσματος κατά 2-3% για να αυξηθεί η δίψα Thompson et al, Am J Physiol 1991 75

Μεταβολές ΩΠ και όγκου διηθήματος κατά μήκος του σωληναρίου 76

Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na+ στη συγκέντρωση του Na+ του εξωκυττάριου χώρου Na+ πλάσματος (mEq/L) Προσλαμβανόμενο Na+ (mEq/24ωρο) 77

Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na+ στη συγκέντρωση του Na+ του εξωκυττάριου χώρου Na+ πλάσματος (mEq/L) Προσλαμβανόμενο Na+ (mEq/24ωρο) Αυτό σημαίνει ότι τα επίπεδα του Na+ του ορού εξαρτώνται από την ADH και τη δίψα και όχι από τη δράση της ALD 78

Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση της ADH Παράγοντες που διεγείρουν την έκκριση Αυξημένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου Μειωμένος όγκος αίματος Χαμηλή ΑΠ (διαμέσου AG-II και ογκοϋποδοχέων) Stress (περιλαμβανομένου του πόνου), νικοτίνη, μορφίνη Ναυτία Παράγοντες που καταστέλλουν την έκκριση Μειωμένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου Αυξημένος όγκος αίματος Αυξημένη ΑΠ Αλκοόλ Η ναυτία μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της ADH κατά 500 φορές 79

Νατριουρητικά πεπτίδια Το ANP και το BNP εκκρίνονται από τα μυοκύτταρα του δεξιού κόλπου Υπάρχει και το CNP που παράγεται από τον εγκέφαλο και το ενδοθήλιο των αγγείων 80

Καρδιακή ρύθμιση Τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι φυσικοί ανταγωνιστές του ΣΡΑΑ Η έκκρισή τους διεγείρεται σε αύξηση της πίεσης στον κόλπο (διάταση) και σε αύξηση του Na+ του ορού Καταστέλλουν την έκκριση της ρενίνης, αλδοστερόνης και ADH για να μειώσουν τον όγκο και την πίεση αίματος Μειώνουν τη δίψα Αυξάνουν την απέκκριση του Na+ (άρα και του Η2Ο) διαμέσου αύξησης του GFR και αναστολής της επαναρρόφησης του Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια 81

82

Επινεφριδιακή ρύθμιση Απελευθέρωση ορμονών που ρυθμίζουν το ύδωρ και τους ηλεκτρολύτες Κορτικοειδή Κορτιζόλη Αλατοκορτικοειδή Αλδοστερόνη 83

Νεφρική ρύθμιση Βασικό όργανο για τη ρύθμιση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών είναι ο νεφρός Εκλεκτική επαναρρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών Τα νεφρικά σωληνάρια αποτελούν τις θέσεις δράσης της ADH, της αλδοστερόνης, της νορεπινεφρίνης, της αγγειοτενσίνης-ΙΙ και των νατριουρητικών πεπτιδίων 84

Αλδοστερόνη Έκκριση - Δράση Εκκρίνεται από το φλοιό των επινεφριδίων σε απάντηση: Αύξησης του K+ ή μείωσης του Na+ του ορού Ενεργοποίησης του συστήματος ΡΑΑ Καθορίζει το ρυθμό επαναρρόφησης του Na+ και αποβολής του K+ από τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια 85

«Το Η2Ο ακολουθεί το Na+» Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος Κάνουν τους νεφρούς να επαναρροφούν NaCI Επαναρρόφηση Na+ από τη δράση της αλδοστερόνης Διεγείρει και την κατακράτηση Η2Ο 86

Νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ Η νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ αυξάνουν την εγγύς επαναρρόφηση του Na+ και του H2O (ισοωσμωτικά) 87

Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών 88

Το ενδοθήλιο των τριχοειδών είναι ελεύθερα διαπερατό στο Na+ Γι’ αυτό το Na+ του διαμέσου χώρου είναι ίσο με το Na+ του πλάσματος 89

Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών Η μετακίνηση ύδατος μεταξύ διαμέσου και ενδοκυττάριου χώρου ελέγχεται κυρίως από την παρουσία ή απουσία του Na+ και K+ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Na+ K+ K+ 90 90

Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών Μεταβολή στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών, προκαλείται από μετακίνηση H2O ενδοκυττάρια ή εξωκυττάρια διαμέσου ώσμωσης Μία μείωση του Na+ θα προκαλέσει μετακίνηση H2O από τον ενδοκυττάριο χώρο, ενώ μία μείωση του Κ+ θα προκαλέσει μετακίνηση H2O από τον ενδοκυττάριο Κάντε κλικ εδώ Na+ K+ K+ H2O Na+ H2O H2O H2O Na+ K+ Na+ K+ H2O H2O H2O H2O 91 91

Φυσιολογία νεφρού Οι φυσιολογικοί νεφροί μπορούν και αποβάλλουν ανά ώρα περίπου 1 L ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών Barlw & de Wardener, Q J Med 1959; 28: 235-256 Rendell et al, JAMA 1978; 240: 2557-2559 Vieweg et al, J Nerv Ment Dis 1985; 173: 161-165 92

Επαναρρόφηση Na+ κατά μήκος του σωληναρίου 93

Μία αύξηση της επαναρρόφησης του διηθούμενου Na+ από το 98% στο 99,6% από κάποια δράση στα αθροιστικά σωληνάρια μπορεί να φαίνεται μικρή, αλλά αντιστοιχεί περίπου σε 400 mEq/24ωρο (ή 2,5-3 L εξωκυττάριου υγρού) 94

Πρόβλημα : Φάγατε 4 σακουλάκια πατατάκια, τι περιμένετε να συμβεί σε σχέση με; Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα ορού; Αλδοστερόνη; Αποβαλλόμενα ούρα;

Απάντηση Δίψα Επίταση, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος ADH Αύξηση έκκρισης, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος Ωσμωτικότητα ορού Αύξηση, λόγω αύξησης Na+ πλάσματος Αλδοστερόνη Μείωση έκκρισης, λόγω αύξησης Na+ πλάσματος Αποβαλλόμενα ούρα Μείωση, λόγω αύξησης ADH 96

Πρόβλημα: Αποφασίζατε να πιείτε 20 L νερού, τι περιμένετε να συμβεί σε: Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα; Όγκο αίματος; Αποβαλλόμενα ούρα; 97

Απάντηση Δίψα Μείωση, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος ADH Μείωση έκκρισης, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος και υπερογκαιμίας Ωσμωτικότητα ορού Μείωση, λόγω μείωσης Na+ πλάσματος Όγκος πλάσματος Αύξηση, λόγω συνολικής αύξησης Η2Ο οργανισμού Αποβαλλόμενα ούρα Αύξηση, λόγω μείωσης ADH 98

Ρύθμιση ισοζυγίου του Η2Ο και του Na+ 99

Αρχές που διέπουν το Na+ H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+ 100 100

Αρχές που διέπουν το νάτριο Αντλία Na+ των κυττάρων το βγάζει από τα κύτταρα (Na+-K+-ATPάση) Na+ Na+ Na+ Na+ 101 101

Αρχές που διέπουν το Na+ Η αύξηση των επιπέδων του εξωκυττάριου Na+ δεν επηρεάζει τα επίπεδα της συγκέντρωσης του ενδοκυττάριου Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ 102 102

Υπονατριαιμία (φυσιολογία) Η ρύθμιση των επιπέδων του Na+ του ορού διατηρείται φυσιολογική εξαιτίας του ισοζυγίου πρόσληψης και αποβολής του ύδατος Η πρόσληψη ρυθμίζεται με το αίσθημα της δίψας και η αποβολή με την έκκριση ή μη της ADH Kovesdy, Nephrol Dial Transpant 2012; 27: 891-898 103

Ορμόνες που αυξάνουν την επαναρρόφηση του Na+ (ADH) Η ADH προκαλεί μικρή επαναρρόφηση Na+, όμως η κατακράτηση Η2Ο είναι αναλογικά πολύ μεγαλύτερη Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 104

Γαστρεντερική ρύθμιση Από του στόματος πρόσληψη αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος του προσλαμβανόμενου νερού Μικρή ποσότητα ύδατος αποβάλλεται δια του γαστρεντερικού σωλήνα στα κόπρανα Διάρροια και οι έμετοι μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών 105

Άδηλες απώλειες Οι άδηλες απώλειες από τους πνεύμονες και το δέρμα ρυθμίζουν τη θερμοκρασία του οργανισμού Χάνονται περίπου 600-900 ml/24ωρο Δεν χάνονται ηλεκτρολύτες;;;;; 106

Ρύθμιση του ισοζυγίου Na+ και H2O (γενικές αρχές) 2. Σε φυσιολογικές καταστάσεις, ο όγκος ρυθμίζεται μέσω του ισοζυγίου του Na+, ενώ η ωσμωτικότητα και η συγκέντρωση του Na+ ρυθμίζονται από το ισοζύγιο του Η2Ο (ADH) 3. Οι νεφροί ρυθμίζουν τον εξωκυττάριο όγκο υγρών (ΔΟΑ), διαμέσου ρύθμισης της αποβαλλόμενης ποσότητας Na+ Σημείωση: Η συγκέντρωση του εξωκυττάριου Na+ δεν σχετίζεται υποχρεωτικά με τον εξωκυττάριο όγκο 107

Πρόβλημα 1 Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na+ του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI;

Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na+ του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI;

Πρόβλημα 2 Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι; α) Η αύξηση του Κ+ στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων;

Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι; α) Η αύξηση του Κ+ στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων;

Πρόβλημα 3 Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται; α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος;

Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται; α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος;

Πρόβλημα 4 Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH; α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα;

Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH; α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα;

Πρόβλημα 5 Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι; α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση;

Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι; α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση;

Πρόβλημα 6 Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από: α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH;

Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από: α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH;

Πρόβλημα 7 Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή: α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά;

Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή: α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά;

Πρόβλημα 8 Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος): α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ;

Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος): α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ;

Πρόβλημα 9 Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι: α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς;

Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι: α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς;

Πρόβλημα 10 H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου: α) Αύξησης της απέκκρισης Na+; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR;

H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου: α) Αύξησης της απέκκρισης Na+; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR;

Πρόβλημα 11 Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε: α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές;

Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε: α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές;

Πρόβλημα 12 Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε: α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO3-; ε) Τα α και γ είναι σωστά;

Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε: α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO3-; ε) Τα α και γ είναι σωστά;

Πρόβλημα 13 Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι: α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος;

Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι: α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος;

Πρόβλημα 14 Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς;

Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς;

Πρόβλημα 15 Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια: α) Του ενδοκυττάριου ύδατος; β) Του εξωκυττάριου ύδατος; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού;

Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια: α) Του ενδοκυττάριου υγρού; β) Του εξωκυττάριου υγρού; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού;

Ισοζύγιο νατρίου 138

Ισοζύγιο νατρίου Στις αναπτυγμένες χώρες η προσλαμβανόμενη ποσότητα Na+ είναι γύρω στα 100-200 mEq/24ωρο, αν και οι άνθρωποι μπορούν να επιβιώσουν προσλαμβάνοντας 10-20 mEq/24ωρο 139

Υπενθύμιση Δεν υπάρχει όρεξη για το Na+ σε οποιαδήποτε αιτία σοβαρής ένδειας Na+ και μείωσης του εξωκυττάριου όγκου υγρών (αιμορραγίες, διουρητικά, υπόταση), εκτός από τη νόσο του Addison 140

Σχέση υποωσμωτικότητας-υπερωσμωτικότητας με υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Αφού το ύδωρ του οργανισμού είναι ο κύριος ρυθμιστής της ωσμωτικότητας των εξωκυττάριων υγρών, οι διαταραχές του μεταβολισμού του μπορούν να χωριστούν σε υποωσμωτικές και υπερωσμωτικές Επειδή όμως το Na+ είναι το κυρίως υπεύθυνο ιόν ρύθμισης της ΩΠ του πλάσματος, οι διαταραχές του στις παραπάνω καταστάσεις χαρακτηρίζονται αντίστοιχα ως υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Verbalis 2003 141

Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι το ισοζύγιο του Na+ και του Η2Ο ρυθμίζονται ξεχωριστά: 142

Ισοζύγιο νατρίου Ομοιόσταση Na+ Ημερήσιες διαιτητικές ανάγκες 0,5 g/24ωρο Διατροφικά συστήνεται η μέτρια πρόσληψη άλατος Λαμβάνονται διαιτητικά 3-7 g/24ωρο Οι νεφροί αποβάλλουν το επιπλέον Na+ (~5 g/24ωρο) Η αποβολή του Na+ ρυθμίζεται κυρίως από 3 ορμόνες Αλδοστερόνη (ALD) Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Νατριουρητικά πεπτίδια (ANP, BNP) 143

Ένδεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Ολιγουρία Συμπυκνωμένα ούρα Ορθοστατική υπόταση Αδύνατος και ταχύς σφυγμός Επιπεδωμένες φλέβες τραχήλου Αύξηση θερμοκρασίας Μείωση ΚΦΠ 144

Περίσσεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Οίδημα Διατεταμένες φλέβες τραχήλου Τρίζοντες πνεύμονα Ταχυκαρδία Αύξηση αρτηριακής πίεσης Αύξηση σωματικού βάρους 145

Υπονατριαιμία 146

Υπονατριαιμία (ορισμός) Ως υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του Na+ ορού<136 mEq/L 147

Υπονατριαιμία Διαταραχή της συγκέντρωσης του Na+ του ορού συνήθως σημαίνει διαταραχή του ισοζυγίου του ύδατος 148

Υπονατριαιμία Οι νεφροί έχουν τεράστιες δυνατότητες αποβολής ελευθέρου ύδατος ή αραιών ούρων για διατήρηση της ομοιόστασης Σπάνια μπορεί να προκληθεί υπονατριαιμία σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αφού οι νεφροί μπορούν και αποβάλλουν 20-30 L νερού ελευθέρου ηλεκτρολυτών το 24ωρο (έως 20 ml/min ύδατος) Noakes et al, S Afr Med 2001; 91: 852-857 149

Συχνότητα υπονατριαιμίας 150

Υπονατριαιμία (συχνότητα) Η υπονατριαιμία είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που διαπιστώνεται σε γενικά νοσοκομεία Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 173-176 151

Υπονατριαιμία (συχνότητα) Περίπου το 5% των εισαγόμενων στα νοσοκομεία έχει υπονατριαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας Συχνότερη αιτία είναι τα φάρμακα (θειαζίδες, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αντινεολασματικά) Clin J Am Soc Nephrol 2010; 15: 167-178 Am J Physiol Renal Physiol 2008; 295: F619-F624 152

Υπονατριαιμία (συχνότητα) Η υπονατριαιμία είναι πολύ συχνή: Η συνολική συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na+<137 mEq/L) ήταν ~7% Caird et al, Brit Med J 1973; 35: 527 Στο 15-30% των νοσοκομειακών ασθενών (Na+<135 mEq/L) Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102: 164-168 Στο ~50% των νοσηλευόμενων σε ιδρύματα/έτος Kleinfeld et al, J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1410 Στο 30-42% των οξέως πασχόντων των ιδρυμάτων Hawkins et al, Clin Chin Acta 2003; 337: 169-172 153

Υπονατριαιμία (συχνότητα) 20-25% σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς 30% σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ 87% σε νοσηλευόμενους με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 4,4% σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (μέσα σε 1 εβδομάδα από την επέμβαση) Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7): S130-S135 154

Υπονατριαιμία (συχνότητα) Na+ ορού < 135 mEq/L 15-22% Na+ ορού < 130 mEq/L 1-7% Na+ ορού < 120 mEq/L 1% Hawkins, Clin Chem Acta 2003; 337: 100-172 Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7 Suppl 1): S30-S35 155

Αιτιολογία 156

Υπερογκαιμική Ευογκαιμική Υπογκαιμική Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Προχωρημένη ΧΝΝ ΟΝΒ Ευογκαιμική Ένδεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός SIADH Ψυχογενής πολυδιψία Φάρμακα Καρβαμαζεπίνη Οπιοειδή Βαρβιτουρικά Δεσμοπρεσσίνη Κλοφιμπράτη Κυκλοφωσφαμίδη Χλωροπροπαμίδη Φενυντοΐνη Κοτριμοξαζόλη Παντοπραζόλη Ecstasy Μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων Υπογκαιμική Νεφροπάθεια με απώλεια Na+ Σοβαρή διάρροια και έμετοι Παροχέτευση γαστρικών υγρών Ν. Addison Επαναλαμβανόμενη παροχέτευση υγρών (ασκίτης, πλευρίτιδα) Διουρητικά 157

Υπονατριαιμία Η υπονατριαιμία από αραίωση είναι η συχνότερη (με διαφορά) και προκαλείται από κατακράτηση Η2Ο Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 173-176 158

Υπονατριαιμία (αίτια) Η πρωτοπαθής πολυδιψία (διαταραχή αίσθησης δίψας στον υποθάλαμο) Οφείλεται συνηθέστερα σε όγκους (κυρίως μεταστατικούς μαστού και πνευμόνων), αγγειακές βλάβες και τραύματα Robertson, J Lab Clin Med 1983; 101: 351 159

Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης Ο κίνδυνος υπονατριαιμίας είναι μεγαλύτερος κατά τις πρώτες λίγες εβδομάδες της θεραπείας Spigset, Drugs Safety 1995; 12: 209-225 Matsumoto, Internal Med 2005; 44: 173-174 160

Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (συχνότητα) 0,5-32% Είναι συχνότερη σε άτομα >65 ετών, σε γυναίκες, σε ταυτόχρονη χρήση διουρητικών, σε μικρό σωματικό βάρος και σε χαμηλό Na+ κατά την έναρξη χρήσης τους Grossman, Am Fam Physician 2009; 79 Συχνότερα αναφέρεται με τη χρήση της φλουεξιτίνης (ladose) Jung et al, Int J Clin Pharmacol 2013; 49: 437-444 Liu et al, Can Med Assoc J 1996; 155: 519=527 Το 78% των γυναικών που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά εμφανίζει υπονατριαιμία Spigset & Hedenmalm, Pharmacotherapy 1997;17:348-52 161

Σχέση Κ+ και υπονατριαιμίας Η απώλεια Κ+ μειώνει τα ενδοκυττάρια αποθέματά του, οδηγώντας σε μεταφορά Na+ από τον εξωκυττάριο χώρο, δημιουργώντας υπονατριαιμία σε συνδυασμό με υποκαλιαιμία Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 162

Υπονατριαιμία (XNN) Υπονατριαιμία που να οφείλεται μόνο στην παρουσία ΧΝΝ είναι σπάνια έως ανύπαρκτη, ακόμη και σε ασθενείς με πολύ προχωρημένο στάδιο Σε μία μελέτη με 70 ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ (GFR<10 ml/min), το Na+ του ορού παρέμεινε φυσιολογικό μέχρι την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης Wallia et al, Am J Kidney Dis 1986; 8: 98-104 163

Υπονατριαιμία (XNN) Σε μία μελέτη με 655.493 βετεράνους με ΧΝΝ που δεν ήταν αιμοκαθαιρόμενοι, η συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na+<136 mEq/L) διαπιστώθηκε στο 13,5% Kovesdy et al, Circulation 2012; 125: 677-684 164

Συχνότητα της υπονατριαιμίας σε ασθενείς με ποικίλου βαθμού ΧΝΝ (n=655 493) από ΗΠΑ πριν την αιμοκάθαρση Η συχνότητα της υπονατριαιμίας δε φαίνεται να σχετίζεται με το βαθμό της ΧΝΑ και είναι ίδια από το 3Α στάδιο και πάνω 165 Kovesdy, Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 891-898

Ηλικιωμένοι Διαπιστώθηκε συσχέτιση των επιπέδων του Na+ με την ηλικία και ότι από το 141 mEq/L κατά τη νεαρή ηλικία, το Na+ του ορού μειώνεται κατά 1 mEq/L για κάθε 10ετία αύξησης της ηλικίας Luckey & Parsa, Arch Surg 2003; 138: 1055-1060δετρτγ ηξθΤΤ 166

Παράγοντες κινδύνου για υπονατριαιμία Ηλικιωμένοι Γυναίκες Υποθρεψία Αλκοολισμός Πνευμονικές νόσοι Νόσοι ΚΝΣ (λοιμώδεις, αγγειακές, μεταβολικές, τραυματικές) Καρκίνοι 167

Απρόσφορη έκκριση ADH (SIADH) 168

Σχέση έκκρισης ADH και υπονατριαιμίας Αύξηση ΩΠ πλάσματος Μείωση ενδαγγειακού όγκου Μη αναμενόμενη (απρόσφορη) έκκριση ADH Μειωμένη ΩΠ πλάσματος Oh, Nephron 2002; 92(Suppl 1): 2-8 169

Υπονατριαιμία Η φυσιολογική απάντηση του οργανισμού στην υπονατριαιμία είναι η πλήρης καταστολή έκκρισης της ADH, που συνεπάγεται την αποβολή ούρων με μέγιστη αραίωση (με ΩΠ<100 mOsm/kg H2O και ΕΒ≤1003) Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 173-176 170

Αιτίες SIADH Νεοπλάσματα Ca πνευμόνων, παγκρέατος, κύστεως Λευχαιμία Θύμωμα Λέμφωμα Σάρκωμα Μεσοθηλίωμα Ν. πνευμόνων Πνευμονία TBC Πνευμοθώρακας Άσθμα Νευρολογικές νόσοι Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Όγκοι εγκεφάλου Υπαραχνοειδής αιμορραγία Εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ατροφία Σύν. Guillain-Barré Οξεία διαλείπουσα πορφυρία ΚΕΚ 171

Αιτίες SIADH Φάρμακα Βαζοπρεσσίνη Ωκυτοκίνη Σισπλατίνη Χλωροπροπαμίδη Καρβαμαζεπίνη Φαινοθειαζίνες Θειαζίδες Αναστολείς MAO Ανασ. υποδ. σεροτονίνης Τρικ. αντικαταθλιπτικά Νικοτίνη Έκστασυ Διάφορα Οξεία ψύχωση Μετεγχειρητική περίοδος AIDS Ιδιοπαθή 172

Συχνότητα SIADH Είναι η συχνότερη αιτία υπονατριαιμίας Huda et al, Postgrad Med J 2006; 82: 216-219 SIADH υπολογίζεται ότι υπάρχει στο ~50% των χρόνιων υπονατριαιμιών 173

Το 35-50% των ασθενών με απρόσφορη έκκριση ADH έχουν μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα 174

Παθογένεια SIADH Με δύο τρόπους προκύπτει έκκριση της ADH, παρά την ύπαρξη υποωσμωτικότητας Απορρύθμιση των κυττάρων έκκρισης της ADH που συμβαίνει σε περιπτώσεις όγκων (SIADH) Περιπτώσεις όπου οι ογκοϋποδοχείς αντιλαμβάνονται μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, υπογκαιμία) 175

Παθογένεια SIADH Το SIADH εμφανίζεται όταν υπάρχει συνέχιση της πρόσληψης Η2Ο επί παρουσίας δραστηριότητας ADH Οι ασθενείς με SIADH συνεχίζουν να θέλουν να πίνουν Η2Ο παρά το ότι έχουν υπότονη υπονατριαιμία, αφού η ανασταλτική επίδραση της ωσμωρρυθμιζόμενης δίψας δεν είναι αρκετά έντονη να διακόψει την πρόσληψη Η2Ο Baylis, Cell Biol 2003; 35: 1495-1499 176

Υπονατριαιμία νευροχειρουργικών ασθενών Στις περισσότερες των περιπτώσεων οφείλεται σε μία από τις δύο παρακάτω καταστάσεις: SIADH Σύνδρομο κεντρικής νευρικής απώλειας Na+ Upadhyay et al, J Intensive Care Med 2011; DOI: 10.1177/-885066610395489 177

Μηχανισμοί υπονατριαιμίας 178

Υπονατριαιμία σχετιζόμενη με μετακίνηση ύδατος 179

Υπάρχει μετακίνηση του Η2Ο διαμέσου των μεμβρανών σε ασθενή με υπονατριαιμία; Χωρίς μεταβολή του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη ισοωσμωτικού διαλύματος που περιέχει διαλυμένη ουσία που δεν είναι Na+, η οποία παραμένει στον εξωκυττάριο χώρο - Διαλύματα πλύσεων διουρηθρικής αφαίρεσης προστάτη Με μείωση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με ΩΠ> του ενδοκυττάριου χώρου, το οποίο παραμένει σ’ αυτό το χώρο (μαννιτόλη) Με αύξηση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με δραστική ωσμωτικότητα μικρότερη του εξωκυττάριου χώρου (λ.χ. Η2Ο ή υπότονου διαλύματος σορβιτόλης) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 180

Υπονατριαιμία από εξωγενή χορήγηση ύδατος (αραίωση) 181

Αιτίες περίσσειας ύδατος Νεφρική ανεπάρκεια Απρόσφορη ή έκτοπη έκκριση ADH Φάρμακα (λ.χ. ένδεια κορτιζόνης, θυροξίνης) 182

Υπονατριαιμία (Προσοχή!!!) Ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρήσει τον εξωκυττάριο όγκο υγρών θυσιάζοντας το Na+ του ορού Για το λόγο αυτό η αιμοδυναμική διέγερση για παραγωγή ADH υπερτερεί οποιασδήποτε κατασταλτικής υποωσμωτικής επίδρασης της υπονατριαιμίας στην έκκριση της ADH Dunn et al, J Clin Invest 1973; 52: 3212-3219 183

Υπονατριαιμία Με εξαίρεση την ψυχογενή πολυδιψία και τη μειωμένη διαιτητική πρόσληψη ωσμωλίων, ουσιαστικά όλες οι περιπτώσεις αληθούς υπονατριαιμίας παριστάνουν μία αδυναμία για μέγιστη δυνατότητα αραίωσης των ούρων Επί παρουσίας φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με δράση της ADH Romanovsky et al, Inter J Nephrol 2011 184

Υπονατριαιμία Ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει κάθε λίτρο ύδατος με τουλάχιστον 50 ωσμώλια Σε έλλειψη ωσμωλίων δεν μπορεί να αποβληθεί ελεύθερο ύδωρ 185

Υπονατριαιμία (μηχανισμοί) Τελικά για να υπάρξει υπονατριαιμία χρειάζονται: Αυξημένα επίπεδα ADH Αυξημένη πρόσληψη Η2Ο 186

Υπονατριαιμία (μηχανισμοί) Υπάρχει διαταραχή στην αποβολή ελευθέρου Η2Ο σε: Σημαντική μείωση του GFR (αδυναμία αραίωσης) Σε νεφρική υποδιήθηση (υπογκαιμία) 187

Υπονατριαιμία νοσηλευόμενων (χορηγήσεις) Η υπό μορφή ρουτίνας χορήγηση υπότονων ορών σε νοσηλευόμενους ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο εγκεφαλοπάθεια από υπονατριαιμία Moritz & Ayus, Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3: 374-382

Νεφρική αποβολή ύδατος σε νοσηλευόμενους (ADH) Στους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς, είναι μειωμένη η αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών, εξαιτίας παρουσίας της ADH Εξαιρέσεις του κανόνα αυτού αποτελούν: Οι ασθενείς με άποιο διαβήτη, Αυτοί με ωσμωτική διούρηση από ύπαρξη γλυκοζουρίας ή ουραιμίας και Αυτοί με σημαντική διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών Robertson et al, 2000 Spira, Am J Kidney Dis 1997; 30: 829-835 189

Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (μηχανισμοί) Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η σεροτονίνη πρέπει να ασκεί διεγερτικές επιδράσεις στην έκκριση της ADH (μη ωσμωτική έκκριση ADH) Pergola et al, Neuroendoctrinology 1993; 57: 550-558 Covyeou & Jackson, N Engl J Med 2007; 356:94-95 Ορισμένοι εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης μπορεί να ενισχύσουν τη δράση της ADH στο επίπεδο του νεφρού Honnon & Thompson, EJE 2010; 162: S5-S12 190

Υπονατριαιμία και NSADs Η PGΕ1 ανταγωνίζεται τη δράση της ADH στο μυελό του νεφρού (οι PGs επηρεάσουν αρνητικά τη μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών - προκαλούν δηλαδή διούρηση) Τα NSADs προκαλούν υπονατριαιμία αναστέλλοντας την παραγωγή των PGs (οπότε προκύπτει αντι-διούρηση) Chan & Thormas, Drug & Aging 1997; 11: 27-44 191

Υπονατριαιμία στους ηλικιωμένους Στους ηλικιωμένους υπάρχει: Αύξηση της έκκρισης του ANP Μείωση των επιπέδων της αλδοστερόνης Μείωση της κάθαρσης ελευθέρου Η2Ο Lucjey & Parsa, Ach Surg 2003; 138: 1055-1060 192

Ταξινομήσεις υπονατριαιμίας 193

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα επίπεδα Na+ του ορού) Ήπια Na+=130-135 mEq/L Μέτρια Na+=125-129 mEq/L Έντονη (σοβαρή) Na+<125 mEq/L Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 194

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τον χρόνο έναρξης) Οξεία Εμφάνιση μέσα σε <48 ώρες Χρόνια Εμφάνιση σε >48 ώρες Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο χρόνος έναρξης θεωρείται χρόνια Γιατί το όριο των 48 ωρών; Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 195

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα συμπτώματα) Ελαφρά συμπτωματική Ναυτία χωρίς εμέτους, σύγχυση, κεφαλαλγία Σοβαρή (βαριά) συμπτωματική Έμετοι, σπασμοί, υπνηλία, κώμα Γιατί δεν γίνεται αναφορά για την ασυμπτωματική; Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 196

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την τονικότητα) Υπέρτονη ή υπότονη (βοηθά στο διαχωρισμό της όταν χρησιμοποιείται η υπολογιζόμενη ΩΠ και όχι η μετρούμενη) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 197

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου) Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Εξωκυττάριος όγκος υγρών Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 198

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου) Διαστολή εξωκυττάριου χώρου (υπερογκαιμία) Φυσιολογικό Συστολή εξωκυττάριου χώρου (υπογκαιμία) ΕΞΧ ΕΞΧ ΕΞΧ Ένδεια όγκου προκαλείται από: Ένδεια Η2Ο Υπερνατριαιμία Ένδεια Na+  Υπονατριαιμία Ένδεια ισότονου υγρού  Φυσιολογικό Na+ Περίσσεια όγκου προκαλείται από: Περίσσεια Η2Ο Υπονατριαιμία Περίσσεια Na+  Υπερνατριαιμία Περίσσεια ισότονου υγρού  Κ.φ. Na+ 199

Ευρήματα υπογκαιμίας Φυσικής εξέτασης Εργαστηριακά Υπόταση Ουρία  Ορθοστατική υπόταση Ταχυκαρδία Σφυγμός αδύνατος Ξηρότητα βλεννογόνων Εργαστηριακά Ουρία  Ουρικό  Αιματοκρίτης  Λευκώματα  Na+ ούρων (<20-30 mEq/L)

Κλινική εικόνα υπονατριαιμίας 201

Υπονατριαιμία (κλινική εικόνα) Η συμπτωματολογία εξαρτάται από τη βαρύτητά της και από την ταχύτητα εγκατάστασής της Nzerue et al, J Natl Med Assoc 2003; 95: 335-343 202

Η κλινική σημειολογία: Ασυμπτωματική;;;;;; Σχετιζόμενη με το ισοζύγιο του ύδατος Σχετιζόμενη με το ΚΝΣ 203

Ασυμπτωματική;;;;;;; 204

Υπονατριαιμία (υπάρχει ασυμπτωματική;) Διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με «ασυμπτωματική υπονατριαιμία» είχαν διαταραχές της βάδισης και επιβράδυνση του χρόνου αντίδρασης (ωσάν να είχαν κάνει χρήση αλκοόλ) Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: 71e1-71e8 Βρέθηκε ότι περιπατητικοί ασθενείς με Na+ ορού<131 mEq/L είχαν αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων από πτώσεις Gankam Kengne et al, QJM 2008; 101(7): 583-588 Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι: Οι ηλικιωμένοι ιδρυμάτων έχουν υπονατριαιμία σε ποσοστό 30%, οι οποίοι συχνά έχουν υποκλινική ή κλινική εικόνα άνοιας Η υπονατριαιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς πρόσληψης σεροτονίνης (χαρακτηρίζεται από πτώσεις και κατάγματα) Η υπονατριαιμία είναι συχνό εύρημα των ασθενών με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα) Schrier, Editorial, Narure Reviews 2010; 6: 185 205

Υπονατριαιμία και οστεοπόρωση Περίπου το 1/3 του ολικού Na+ του οργανισμού αποθηκεύεται στα οστά και η απελευθέρωσή του από εκεί, σε καταστάσεις παρατεταμένης ένδειας Na+, προϋποθέτει οστική απορρόφηση της θεμέλιας ουσίας, παρόμοια με αυτή που συμβαίνει με το αποθηκευμένο Ca2+ κατά την αποκατάσταση της ένδειας Ca2+ Σε μοντέλο ποντικών με SIADH διαπιστώθηκε σε 3 μήνες σοβαρής υπονατριαιμίας μείωση της οστικής πυκνότητας περίπου κατά 2 φορές σε σύγκριση μ’ αυτή που διαπιστώνεται σε ποικίλα γνωστά μοντέλα οστεοπόρωσης ποντικών Verbalis et al, J Bone Miner Res 2010; 25: 554-563 206

Υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις Από τη βιβλιογραφία σήμερα φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ καταγμάτων από πτώσεις και υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους, γεγονός που συμβαίνει με δύο μηχανισμούς: Η υπονατριαιμία προκαλεί ήπια νοητική εξασθένηση, με αποτέλεσμα την αστάθεια στο βάδισμα και τις πτώσεις Συμβάλλει απ’ ευθείας στη δημιουργία οστεοπόρωσης και οστική ευθραυστότητα, διαμέσου αύξησης της απορρόφησης των οστών λόγω κινητοποίησης του Na+ Ayus et al, NDT 2012; 27: 3725-3731 207

Ασυμπτωματική υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις Η συχνότητα της υπονατριαιμίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σ’ αυτούς που είχαν κατάγματα από πτώσεις, σε σύγκριση με ίδιας ηλικίας φυσιολογικούς μάρτυρες 208 Gankan, QJM 2008

Η υπονατριαιμία αυξάνει τον κίνδυνο για κατάγματα στη ΧΝΝ ανεξάρτητα από την οστεοπόρωση 209

Έχοντας όλα αυτά υπόψη, πόσο σωστό είναι να θεωρείται η υπονατριαιμία των ασθενών αυτών ως «ασυμπτωματική»;;;;;; 210

Υπονατριαιμία με βάση την εκτίμηση του όγκου Υπερογκαιμική Ευογκαιμική Υπογκαιμική 211

Εκτίμηση υδρικής ισορροπίας Ένας καλός τρόπος εκτίμησης της υδρικής ισορροπίας είναι να ελέγχεται η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων και το χρώμα τους Ένας καλά ενυδατωμένος πρέπει να έχει 1.000-1.500 ml ούρων/24ωρο και το χρώμα τους να μην είναι σκοτεινότερο από το ωχρό κίτρινο 212

Υπονατριαιμία Υπογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική Σημείο κλειδί (παθογένεια) Απώλεια και των δύο (Na+ και Η2Ο), όμως η απώλεια Na+ να είναι > από την απώλεια του Η2Ο Κατακράτηση Η2Ο με μικρή μεταβολή του ολικού Na+ Κέρδος και των δύο με αυτή του Η2Ο να είναι > από αυτή του Na+ Αιτίες Γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, διάρροιες) Χρήση διουρητικών Ανεπάρκεια επινεφριδίων Νεφρίτιδα με απώλεια άλατος SIADH Υποθυρεοειδισμός Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο 213

ΔΔ υπονατριαιμίας με βάση το Na+ των ούρων <20 mEq/L >40 mEq/L Υπογκαιμική Ξερή γλώσσα Κ ΦΠ  Ουρίας Ταχυκαρδία  ΑΠ  PRA Έμετοι Διάρροιες Απώλειες δια του δέρματος Εγκαύματα Διουρητικά Νόσος Addison Απώλεια άλατος ΚΝΣ Νεφρική απώλεια άλατος Ευογκαιμική Υποθυρεοειδισμός Κάθε αιτία προσθήκης υπότονων υγρών SIADH Ένδεια γλυκοκορτικοειδών Υπερογκαιμική Οίδημα Ασκίτης  ΚΦΠ Διατεταμένες σφαγίτιδες Χρόνια συμφ. καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Νεφρική ανεπάρκεια Εξωγενείς χορηγήσεις 214 Algorithm Beaumont Hospital

Διάγνωση υπονατριαιμίας (κατάσταση όγκου) Η κλινική εκτίμηση της υπονατριαιμίας δεν είναι ακριβής στο 50% των περιπτώσεων κατά τη διαφορική διάγνωση του ευογκαιμικού ασθενούς από τον υπογκαιμικό Chung et al, Am J Med 1987; 83(5): 905-908 215

Verbalis & Korzalius, Am J Med 2013; 126: S1-S42 Ευογαιμία Προσοχή!!!! Η μείωση του προσλαμβανομένου Na+ διαιτητικά σε SIADH μειώνει το Na+ των ούρων, ενώ η λήψη διουρητικών το αυξάνει Na+ ούρων >30-50 mEq/L σε ασθενή που λαμβάνει διουρητικά δεν μπορεί να εκληφθεί ως ευογκαιμία Ευογκαιμικός είναι ο ασθενής που δεν έχει ευρήματα υπογκαιμίας (ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, σφυγμός αδύνατος), ούτε και υπερογκαιμίας (έλλειψη οιδήματος, ασκίτη, διατεταμένων σφαγίτιδων) Εργαστηριακά η ουρία είναι φυσιολογική ή χαμηλή και το ουρικό χαμηλό, ενώ το Na+ των ούρων>20-30 mEq/L Verbalis & Korzalius, Am J Med 2013; 126: S1-S42

Οίδημα Περιφερικό Μη καρδιογενές πνευμονικό Εγκεφαλικό 217

Περιφερικό οίδημα Η παθολογική μετακίνησης ποσότητας Η2Ο από το πλάσμα στο διάμεσο χώρο 218

Περιφερικό οίδημα Για να εμφανιστεί κλινικά το οίδημα, θα πρέπει ο διάμεσος όγκος υγρών να αυξηθεί κατά 2,5-3 L (αυτό σημαίνει ότι η πηγή των υγρών αυτών δεν μπορεί να είναι το πλάσμα, το οποίο στο σύνολό του είναι περίπου 3 L) Η νεφρική κατακράτηση του Na+ είναι ο κύριος παράγοντας διατήρησης του οιδήματος 219

0+ Δεν αφήνεται εντύπωμα μετά από πίεση 1+ Ήπιο οίδημα μετά από πίεση: 2 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται γρήγορα 2+ Μέτριο οίδημα μετά από πίεση: 4 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται μετά από 10-15 sec 3+ Μετρίως σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 6 mm, το οποίο παραμένει για >1 min 4+ Σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 8 mm, το οποίο μπορεί να παραμείνει για >2 min 220

Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα 221

Υπονατριαιμία και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (παθογένεια) Κυτταροτοξικό εγκεφαλικό οίδημα Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης Απελευθέρωση κατεχολαμινών Κεντρική αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων στις πρωτεΐνες Πνευμονική αγγειοσύσπαση Αυξημένη τριχοειδική υδροστατική πίεση Βλάβη τριχοειδικού τοιχώματος Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα 222 Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: 1225-1238

Εγκεφαλικό οίδημα 223

Φυσιολογικός εγκέφαλος Υπονατριαιμικός εγκέφαλος Τα περισσότερα συμπτώματα της οξείας υπονατριαιμίας οφείλονται στο εγκεφαλικό οίδημα Φυσιολογικός εγκέφαλος Υπονατριαιμικός εγκέφαλος 224

Εγκεφαλικό οίδημα (Προσοχή!!!) Δεν σχετίζονται όλες οι υπονατριαιμίες με εγκεφαλικό οίδημα Λ.χ. ασθενής που υπέστη διουρηθρική προστατεκτομή το διάλυμα έκπλυσης μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία από τα διαταμέντα αγγεία (φλέβες) Αν αυτό το διάλυμα περιέχει ωσμώλια (είναι ισοωσμωτικό) όπως η γλυκίνη, η σορβιτόλη ή η μαννιτόλη, τα οποία παραμένουν στον εξωκυττάριο χώρο, τότε αυτά διαστέλλουν το χώρο αυτό Hahn, Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35: 557-567 225

Υπονατριαιμία Τα ευρήματα και συμπτώματα της υπονατριαιμίας βασικά προέρχονται από το ΚΝΣ και εμφανίζονται κυρίως όταν η μείωση του Na+ του ορού είναι γρήγορη και σημαντική Gennari, NEJM 1984; 310: 102-104 Snyder et al, Ann Intern Med 1987; 107: 309-319 226

Συμπτωματική υπονατριαιμία (ΚΝΣ) Σοβαρά συμπτώματα είναι πιθανότερο να υπάρχουν σε: Οξεία υπονατριαιμία (<24 ωρών) Σημαντική μείωση του Na+ ορού (Na+<120 mEq/L) Η υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια είναι συνήθως αναστρέψιμη 227

Υπονατριαιμία Όταν οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία έχουν συμπτώματα, το Na+ του πλάσματος είναι γενικά <110 mEq/L και υπάρχει συνήθως οξεία επιδείνωσή της 228

Υπονατριαιμία (συμπτώματα ΚΝΣ) Οξεία Εγκεφαλικό οίδημα (σπασμοί, κώμα, αναπνευστική ανακοπή και θάνατος από κήλη του σκηνιδίου ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες και παιδιά) Χρόνια Ναυτία, έμετοι (πολύ συχνά) Σύγχυση, μεταβολές προσωπικότητας και νοητικών λειτουργιών Διαταραχές βάδισης Σπασμοί (σε πολύ χαμηλές τιμές Na+ ορού) Όχι κήλη σκηνιδίου 229

Οξεία υπονατριαιμία (συμπτώματα και σοβαρότητα) (δεδομένα από ένα νοσοκομείο σε διάστημα ενός έτους ασθενών με Na+<128 mEq/L) Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55: 121-129 230

Υπονατριαιμία (σύγκριση οξείας έναντι χρόνιας) Οξεία Χρόνια Αριθμός ασθενών 14 52 Διάρκεια <12 ώρες >3 ημέρες Na+ ορού 112±2 118±1 Λήθαργος, κώμα 100% 6% Σπασμοί 19% 4% Θνητότητα 50% 6% Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55: 121-129 231

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας Παράγοντας κινδύνου Μηχανισμός Παιδική ηλικία Υψηλότερος λόγος μάζας εγκεφάλου/όγκου ενδοκρανιακού χώρου Γυναικείο φύλο (αναπαραγωγική ηλικία) Τα οιστρογόνα αναστέλλουν την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία, διαμέσου μείωσης της δραστηριότητας της Na+-K+-ATPάσης (οπότε αναστέλλεται η έξοδος Na+ από τα αστροκύτταρα) Υψηλότερα επίπεδα βαζοπρεσσίνης απ’ ότι στους άνδρες, όπου έχει και ισχυρότερη δράση Υποξαιμία Μειώνει την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία Μείωση εγκεφαλικής αιμάτωσης Προκαλεί βλάβη του εγκεφάλου Ayus et al, Ann Intern Med 1992; 117: 891-897 Vexler et al, J Clin Invest 1994; 93: 256-264 232

Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου) 233

Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου) Απώλεια Na+ και CI- (μέσα σε min) Απώλεια Κ+ (μέσα σε ώρες) Απώλεια οργανικών ωσμωλίων (μέσα σε 1-2 ημέρες) Τελικά μ’ αυτά ο εγκέφαλος έχει κατά 50% λιγότερο οίδημα απ’ αυτό που θα είχε αν δεν έχανε τα ωσμώλια Sterns et al, Am J Physiol 1993; 264(5 pt 2): F833-F836 234

Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας 235

Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας Σχεδόν το 1/3 της προσαρμογής του όγκου του εγκεφάλου συμβαίνει εξαιτίας απώλειας των οργανικών ωσμωλίων 236

Εργαστηριακός έλεγχος 237

Υπονατριαιμία (εργαστηριακά) Na+ ορού <135 mEq/L Ωσμωτικότητα ορού <280 mOsm/kg ΕΒ ούρων<1010 238 238

Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Κ+ ορού: Τόσο η υπο-, όσο και η υπερ-καλιαιμία δείχνουν την αιτία της έκκρισης ADH Σε υπογκαιμία εκκρίνεται ALD, η οποία ευθύνεται για την υποκαλιαιμία Σε υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία που οφείλεται σε διάρροιες, η αποβαλλόμενη ποσότητα Κ+ στα ούρα είναι μειωμένη Σε υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία τίθεται η υποψία της ν. Addison Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 239

Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση HCO3- ορού: Σε ασθενείς με εμέτους ή χρήση διουρητικών τα HCO3- του ορού είναι αυξημένα Στην υπονατριαιμία του υποαλδοστερονισμού τα HCO3- του ορού είναι ελαφρά μειωμένα (~20 mEq/L), λόγω μειωμένης παραγωγής και αποβολής ΝΗ4+, εξαιτίας της υπερκαλιαιμίας DuBose, J Am Soc Nephrol 1991; 1193-1203 Halperin et al, 1992 240

Υπονατριαιμία (και οξεοβασική ισορροπία) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Οξεοβασική διαταραχή Αιτία Μεταβολική αλκάλωση με υποκαλιαιμία Χρήση διουρητικών Μεταβολική οξέωση με υποκαλιαιμία Διάρροιες Μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία Επινεφριδιακή ανεπάρκεια 241

Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Ουρία: Σε ασθενείς με SIADH, η κλασματική απέκκριση της ουρίας αυξάνει και μαζί με την αραίωση του ορού (που προκαλεί η υπερογκαιμία) διαπιστώνεται μείωση της συγκέντρωσης της ουρίας στο αίμα Σε υπονατριαιμία που σχετίζεται με μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας διαπιστώνονται υψηλοτέρα επίπεδα ουρίας ορού (διότι ο διεγέρτης έκκρισης της ADH, δηλαδή η υπογκαιμία οδηγεί σε πτώση του GFR και αυξημένη επαναρρόφηση του Η2Ο και της ουρίας) Bankir, 1996 242

Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Ουρικό ορού: Τα επίπεδα του ουρικού του ορού είναι ελαφρά μειωμένα σε υπονατριαιμία από SIADH (λόγω διαστολής του εξωκυττάριου όγκου υγρών) Σε συστολή του εξωκυττάριου όγκου υγρών (υπογκαιμία) είναι αυξημένα Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 243

Κλασματική απέκκριση ουρικού>12% διαχωρίζει την υπονατριαιμία από SIADH και μη SIADH, σε ασθενείς που λαμβάνουν ή δεν λαμβάνουν διουρητικά, με πολύ μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 244

Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (FF) Διαγνωστικά βοηθά και η κλασματική απέκκριση του Na+ (δεν βοηθά σε συνεχιζόμενη λήψη διουρητικών) Σε τέτοιες περιπτώσεις καλύτερο είναι να χρησιμοποιείται η κλασματική απέκκριση του ουρικού (φ.τ.<10%) (διότι η μεταφορά του γίνεται στο εγγύς σωληνάριο και δεν επηρεάζεται από τη δράση των διουρητικών), η οποία όταν είναι <8% σημαίνει μειωμένο δραστικό όγκο (ακόμη κι όταν λαμβάνει ο ασθενής διουρητικά) (επίμονη υπουριχαιμία) Fenske et al, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(8): 2991-2997 Maesaka & Fishbane, Am J Kidney Dis 1998; 32(6): 917-933 245

Διάγνωση & διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας 246

Διάγνωση υπονατριαιμίας Η υπονατριαιμία δεν είναι μία νόσος, αλλά η συνέπεια μιας υποκείμενης κατάστασης που περιορίζει τη δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν Η2Ο ελεύθερο ηλεκτρολυτών Τα συμπτώματά της αντανακλούν το βαθμό της (βαρύτητα) και το ρυθμό (ταχύτητα) μείωσης του Na+ του ορού Adrogue & Madias, NEJM 2000; 342: 1581-1589 247

Προσέγγιση ασθενούς με υπονατριαιμία Επιβεβαιώστε αν ο ασθενής έχει αληθή υπο-ωσμωτική κατάσταση ελέγχοντας την ΩΠ του ορού Εκτιμήστε την ύπαρξη σοβαρών συμπτωμάτων ή ευρημάτων που υποδηλώνουν την παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος Προσδιορίστε τη διάρκεια παρουσίας της υπονατριαιμίας (<από 48 ώρες ή >48 ώρες) Εκτιμήστε την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου από την κλινική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα (Na+ και ουρικό τυχαίου δείγματος) Ελέγξτε την ΩΠ των ούρων για να δείτε αν αυτά είναι αραιά όσο πρέπει λόγω της υπονατριαιμίας-υποωσμωτικότητας (<100 mOsm/kg) ή αν είναι απρόσφορα πυκνά (≥100 mOsm/kg) Εκτιμήστε την ύπαρξη υποκείμενης αιτίας της υπονατριαιμίας, η οποία θα μπορούσε να διορθωθεί με τη θεραπεία της (λ.χ. υπονατριαιμία από θειαζιδικά διουρητικά) Ελέγξτε τα φάρμακα του ασθενούς (έγχυση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ως πηγή ύδατος) και τη διατροφή (ολική παρεντερική, εντερική) Δείτε αν παίρνει φάρμακα που ενισχύουν τη δράση της ADH (λ.χ. εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης) ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg για να τεθεί η διάγνωση της SIADH προκύπτει από το γεγονός ότι σε υπονατριαιμία τα ούρα πρέπει να είναι μέγιστα αραιωμένα Vaidya et al, Cleveland Clin J Md 2010; 77: 715-726 248

Υπονατριαιμία (κλινική προσέγγιση) Προσδιορισμός του μηχανισμού δημιουργίας της υπονατριαιμίας Αποκλεισμός της ψευδοϋπονατριαιμίας Προσδιορισμός κατάστασης του όγκου Διάγνωση Εργαστηριακός έλεγχος Εκτίμηση της χρονιότητας της υπονατριαιμίας Εκτίμηση της σοβαρότητας και των πιθανών θεραπευτικών παγίδων Επιλογή αρχικής θεραπείας Είδος του ορού που θα χορηγηθεί Ρυθμός έγχυσης Χρήση φουροσεμίδης Χρήση ανταγωνιστών βαζοπρεσσίνης Στενή παρακολούθηση, παρακολούθηση της κλινικής διάγνωσης και προσαρμογή της θεραπείας Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2 ώρες μετά από τα 3 παραπάνω Για 24 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς 249

Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση την ΩΠ 250

Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων) Επειδή η ΩΠ των ούρων προσδιορίζεται εύκολα και επιβεβαιώνει την ύπαρξη υπερογκαιμίας (όταν είναι <100 mOsm/kg) προτάθηκε να αποτελεί την πρώτη εξέταση στη διαδικασία της διάγνωσης Spasovski et al, NTD 2014; 1-399 251

Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων και Na+ ούρων) Όταν η ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg το Na+ των ούρων σε τυχαίο δείγμα βοηθά για να γίνει κατανοητό αν η υπονατριαιμία σχετίζεται με ευογκαιμία ή υπογκαιμία (όταν αυτό είναι <30 mEq/L υποδηλώνει την παρουσία υπογκαιμίας, ακόμη κι αν ο ασθενής λαμβάνει διουρητικά) Spasovski et al, NTD 2014; 1-399 252

Υπονατριαιμία με αυξημένη ΩΠ ούρων ΩΠ ούρων>300 mOsm/kg υποδηλώνει αυξημένη συγκέντρωση ADH ορού (στις περιπτώσεις αυτές ο περιορισμός του Η2Ο είναι απίθανο να διορθώσει την υπονατριαιμία) Verbalis et al, Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-S21 Σε ασθενείς με διαταραχή της αποβολής Η2Ο εξαιτίας υπογκαιμίας, η ΩΠ των ούρων συχνά ξεπερνά τα 450 mOsm/kg H2O 253

Είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς για την αιτία της υπονατριαιμίας όταν η ΩΠ των ούρων είναι μεταξύ 100 και 300 mOsm/kg 254

Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ ούρων (Πρωτοπαθής πολυδιψία ή υπογκαιμία) Στην πρωτοπαθή πολυδιψία η αποβολή του Η2Ο είναι φυσιολογική, αλλά η προσλαμβανόμενη ποσότητα Η2Ο είναι ιδιαίτερα μεγάλη Αν η ΩΠ των ούρων είναι <100 mOsm/L, τότε η αιτία της υπονατριαιμίας μπορεί να είναι και η επανατοποθέτηση του ωσμωστάτη ή η μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων (τροφής με ουσίες που αποδίδουν ωσμώλια) Hariprasad et al, Arch Intern Med 1980; 140: 1639-1642 255

Ο νεφρός δεν μπορεί να αποβάλει ούρα με ΩΠ<50 mOsm/kg, που σημαίνει ότι αν δεν έχει να αποβάλει ωσμώλια δεν θα αποβάλλει και Η2Ο 256

Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ πλάσματος (ΔΔ με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα πυκνά ούρα) Επί απουσίας ανεπάρκειας επινεφριδίων και υποθυρεοειδισμού: Οι δύο κύριες αιτίες υπονατριαιμίας με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα συμπυκνωμένα ούρα είναι: α) Η υπογκαιμία και β) Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH Οι κατατάσσεις αυτές διαχωρίζονται συνήθως με τη μέτρηση της συγκέντρωσης του Na+ των ούρων, το οποίο χαρακτηριστικά είναι <25 mEq/L σε υπογκαιμία και >40 mEq/L σε απρόσφορη έκκριση ADH 257

Υπονατριαιμία (Na+<135 mEq/L) Έλεγχος ΩΠ ορού Μειωμένη ΩΠ Αυξημένη ή φυσιολογική ΩΠ Έλεγχος ΩΠ ούρων (τυχαίου δείγματος) Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη Υπερλευκωματιναιμία Υπερλιπιδαιμία <100 mOsm/L >100 mOsm/L Δηλητηρίαση με Η2Ο Ψυχογενής πολυδιψία Επανατοποθέτηση ωσμωστάτη Υπερογκαιμία Κίρρωση Συμφ. καρδ. ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κατάσταση όγκου Υπογκαιμία Νορμοογκαιμία SIADH Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια επινεφριδίων Na+ ούρων<20 mEq/L Εξωνεφρική απώλεια υγρών Na+ ούρων>20 mEq/L Νεφρική απώλεια υγρών 258

Διαφορική διάγνωση ένδειας Na+ και ύδατος 259

Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα σε ένδεια Na+ και ύδατος Ένδεια H2O Na+ πλάσματος   ΚΦΠ  κ.φ. ή ελαφρά  Όγκος εξωκυττάριου χώρου  κ.φ. Ουρία πλάσματος  Συμπύκνωση ούρων   260

Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση τον όγκο 261

Υπονατριαιμία (ηλικιωμένων) Στους ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν χαμηλή ΩΠ πλάσματος είναι δύσκολος ο ακριβής προσδιορισμός της κατάστασης του όγκου τους 262

Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH Απαραίτητα κριτήρια Na+ ορού χαμηλό (κατακράτηση Η2Ο, απώλεια Na+) Τόσο ο υποθυρεοειδισμός, όσο και η ένδεια γλυκοκορτικοειδών πρέπει να αποκλείονται (η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού) Η ΩΠ πλάσματος να είναι <270 mOsm/kg H2O Απρόσφορη συμπύκνωση των ούρων (ΩΠ>100 mOsm/kg H2O) Υπάρχει ευογκαιμική κατάσταση Δεν υπάρχει οίδημα, ασκίτης ή  ΔΟΚ Το Na+ των ούρων να είναι αυξημένο (>40 mEq/L) όταν η πρόσληψη Na+ και Η2Ο είναι φυσιολογική Φυσιολογική νεφρική λειτουργία και λειτουργία επινεφριδίων Barrter & Schwwartz, Am J Med 1967; 42: 790-806 Kovacs & Robertson, Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21: 859-875 Muther, ACCP Crit Care Board Review 2003 263

Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH Συμπληρωματικά κριτήρια Δοκιμασία φόρτισης με νερό [Αδυναμία αποβολής>80% του φορτίου Η2Ο (20 ml/kgΣΒ) σε 4 ώρες ή/και αδυναμία επίτευξης ΩΠ ούρων<100 mOsm/kg] Επίπεδα ADH πλάσματος απρόσφορα αυξημένα για τα επίπεδα της ΩΠ του πλάσματος (προβλήματα!!!!!) Χαμηλή ουρία και ουρικό ορού Μη σημαντική αύξηση του Na+ του ορού μετά από διαστολή του όγκου, αλλά βελτίωση με περιορισμό του Η2Ο Kumar & Berl 2010 264

Διάγνωση SIADH Δεν πρέπει να υπάρχει μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας Για να διευκρινιστεί αυτό χορηγήστε 2 L NaCI 0,9% Αν μετά την έγχυση το Na+ του ορού αυξηθεί κατά 5 mEq/L υπάρχει ένδεια Na+, ενώ δεν μεταβάλλεται σε περιπτώσεις SIADH (αν και αυξάνεται το Na+ των ούρων) 265

Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH (σύνοψη) Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχει: Υπονατριαιμία Κλινικά ευογκαιμία Ενδείξεις απρόσφορης συμπύκνωσης των ούρων Νατριούρηση Thompson, Eur J Endocrinol 2010; 162: S1-S3 266

Θεραπεία υπονατριαιμίας 267

Γενικοί αφορισμοί και οδηγίες 268

Ερώτημα: Θα πρέπει όλες οι χρόνιες υπονατριαιμίες χωρίς εμφανή συμπτώματα να αντιμετωπίζονται; Το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε αν η υπονατριαιμία που συνοδεύει την καρδιακή ανεπάρκεια, την κίρρωση ή το νεφρωσικό σύνδρομο είναι αυτή καθαυτή βλαπτική ή απλά ένας δείκτης επιδείνωσης της νόσου, όμως: Η υπονατριαιμία προδιαθέτει σε πτώσεις (κατάγματα) και η διόρθωσή της περιορίζει τις διαταραχές της βάδισης και εγρήγορσης Οι μελέτες SALT-1 και SALT-2 έδειξαν βελτίωση της υπονατριαιμίας με τολβαπτάνη και σημαντική βελτίωση των νοητικών λειτουργιών των συμμετεχόντων Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: 71-78 Gankam et al, QJM 2008; 101: 583-588 Schrier et al, NEJM 2006; 355: 2099-2112 269

Παράκληση!!!! Να μη δίνετε οδηγίες για υγρά, σε ασθενείς για τους οποίους δεν γνωρίζετε τίποτα, πριν να εξετάσετε ορισμένες παραμέτρους 270

«Κάποιος δεν μπορεί παρά να εντυπωσιαστεί από τον κίνδυνο της παντελούς απερισκεψίας με την οποία ένα αλατούχο διάλυμα συχνά συνταγογραφείται, ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο ...» «... ο καταστροφικός ρόλος του αλατούχου διαλύματος συχνά δεν γίνεται αντιληπτός, εξαιτίας των σοβαρών καταστάσεων που απαιτούν τη χρήση του» The Abuse of Normal Salt Solution George H. Evans, JAMA 1911 271

Θεραπεία υπονατριαιμίας (στέρηση νερού) Γενικά, σε ασθενείς με ευογκαιμική υπονατριαιμία επιβάλλεται ο περιορισμός των υγρών Όταν επιβάλλεται περιορισμός υγρών δεν πρέπει να προσλαμβάνεται καθημερινά ύδωρ περισσότερο από αυτό που χάνεται με οποιοδήποτε τρόπο από τον ασθενή Για να θεωρηθεί ότι επιτυγχάνεται κάτι τέτοιο, το άθροισμα του αποβαλλόμενου Na+ + Κ+ των ούρων πρέπει να είναι μικρότερο από το άθροισμα των ιόντων αυτών στον ορό Berl, J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1076-1078 272

Θεραπεία υπονατριαιμίας (διουρητικά) Τα διουρητικά της αγκύλης μπορούν να δοθούν αφού προκαλούν κάθαρση ελευθέρου ύδατος (χάνουν και Na+) 273

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Η κατάλληλη θεραπεία οποιουδήποτε ασθενούς με υπονατριαιμία, άσχετα με την κατάσταση όγκου του εξωκυττάριου χώρου, αρχίζει με την διεξοδική κλινική εκτίμηση, η οποία στοχεύει να απαντήσει στις παρακάτω ερωτήσεις: α) Έχει ο ασθενής συμπτώματα ή ευρήματα εγκεφαλικού οιδήματος; β) Ποιο είναι το χρονικό πλαίσιο μέσα στο οποίο προκλήθηκε η υπονατριαιμία (οξεία ή χρόνια); γ ) Έχει ο ασθενής παράγοντες κινδύνου για να εμφανίσει νευρολογικές επιπλοκές από την υπονατριαιμία ή τη θεραπεία της; 274

Υπονατριαιμία Ποτέ να μη θεραπεύετε τη συγκέντρωση του Na+ του ορού Εάν υπάρχουν συμπτώματα όπως σπασμοί και κώμα, αυτά υποδηλώνουν την παρουσία επείγουσας κατάστασης Βέβαια και η υποκείμενη αιτία της υπονατριαιμίας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται 275

Υπονατριαιμία Η ύπαρξη συμπτωμάτων και η διάρκεια της υπονατριαιμίας καθορίζουν τη στρατηγική της αντιμετώπισης Kumar & Berl, Lancet 1998; 352: 220-228 276

(σκέψεις πριν την έναρξη θεραπείας) Υπονατριαιμία (σκέψεις πριν την έναρξη θεραπείας) Η κατάλληλη θεραπεία της υπονατριαιμίας εξαρτάται από: Τη σωστή ταξινόμηση Τη συνυπάρχουσα νοσηρή κατάσταση Τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων Τη βαρύτητά της Assadi, J Nephrol 2012; 25(4): 473-480 277

Διόρθωση της υπονατριαιμίας (ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης) Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με υπονατριαιμία δε χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση Ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία και με νευρολογικές εκδηλώσεις βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασης και αποτελούν επείγοντα περιστατικά Όταν η παραβίαση του ορίου διόρθωσης είναι πιθανή, απαιτούνται επείγοντα μέτρα για να επιβραδυνθεί ή να διακοπεί η περαιτέρω διόρθωση Η υπερδιόρθωση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγον περιστατικό. Πρέπει να γίνεται έγκαιρη επαναμείωση του Na+ του ορού Η επείγουσα παρέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη σε συνυπάρχουσες νόσους (σοβαρή μείωση του όγκου θα μπορούσε να προκαλέσει κυκλοφοριακό shock και ΟΝΒ, υποκαλιαιμία) Adrogué & Madias JASN 2012; 23:1140-1148 278

Διόρθωση της υπονατριαιμίας (ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης) Είναι τα συμπτώματα ανύπαρκτα ή ελάχιστα; Κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, μεταβολή της διάθεσης, κατάθλιψη ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΣΙΓΑ-ΣΙΓΑ Είναι τα συμπτώματα σοβαρά; Σπασμοί, μείωση επιπέδου συνείδησης, αναπνευστική δυσχέρεια, κώμα ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ ΚΑΙ ΓΡΗΓΟΡΑ Είναι τα συμπτώματα μέτρια; Ναυτία, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, μεταβολή της νοητικής κατάστασης ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΣΩΣΤΟ ΠΛΛΑΝΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ; 279 Verbalis, Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting, 2010

Χρονιότητα υπονατριαιμίας Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί με βεβαιότητα ο χρόνος εγκατάστασης της υπονατριαιμίας, είναι προτιμότερο να θεωρείται χρόνια Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 280

Υπονατριαιμία Ακόμη και μέτρια αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να είναι καταστροφική Η άμεση παρέμβαση σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να περιλαμβάνει και: Αντιεπιληπτικά φάρμακα Διασωλήνωση (μηχανική υποστήριξη αναπνοής) Χορήγηση Ο2 Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 281

Αιτιολογική θεραπεία της υπονατριαιμίας Αιτία υπονατριαιμίας Μηχανισμός διαφυγής από την αντι-διούρηση Υπογκαιμία Αποκατάσταση του όγκου, διακόπτει την διαμέσου τασεοϋποδοχέων έκκριση ADH Ποτομανία, δίαιτα με τσάι και τοστ Αύξηση της προσλαμβανόμενης ποσότητας διαλυμένων ουσιών, που θα αποβληθούν και θα φτάσουν στα σημεία αραίωσης των ούρων Θειαζιδικά διουρητικά Διακοπή τους αποκαθιστά την αραιωτική ικανότητα των άπω σωληναρίων Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Διακοπή του αντικαταθλιπτικού, εξαλείφει το SIADH Δεσμοπρεσσίνη Διακοπή του φαρμάκου, εξαλείφει την αντιδιουρητική κατάσταση Υποφυσισμός Η χορήγηση κορτιζόνης αποκαθιστά την ικανότητα καταστολής της έκκρισης ADH Νόσος Addison Αποκατάσταση όγκου και επιπέδων κορτιζόνης Υποξαιμία Διόρθωση της υποξαιμίας εξαλείφει την μη ωσμωτική διέγερση έκκρισης ADH Ναυτία, επεμβάσεις, πόνος ή στρες Αυτόματη λύση του SIADH 282

Υπονατριαιμία και θεραπεία Θεραπευτικές επιλογές Σχόλια/περιορισμοί NaCI 0,9% Κατάλληλος για υπογκαιμική υπονατριαιμία, όμως μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση και είναι αναποτελεσματικός σε SIADH Υπέρτονος NaCI (3%) Μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση, δεν ενδείκνυται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία Περιορισμός πρόσληψης υγρών Καθυστερεί η διόρθωση και δεν υπάρχει καλή συμμόρφωση Δισκία άλατος (NaCI) Πρέπει να χρησιμοποιούνται με περιορισμό των προσλαμβανόμενων υγρών, δεν ενδείκνυνται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία Δεμεκλοκυκλίνη Μη σταθερή απάντηση, νεφροτοξική σε κίρρωση και ΣΚΑ Βαπτάνες Αποτελεσματικές σε χρόνιο SIADH και υπερογκαιμική υπονατριαιμία, όμως πολύ ακριβές 283

Υπέρτονοι οροί NaCI 3% (απαιτείται κεντρική γραμμή ή μεγάλη φλέβα) Μαννιτόλη 284

Η βραδεία αύξηση του Na+ του ορού σε διάστημα ημερών, με συνεχή έγχυση υπέρτονου ορού μειώνει αποτελεσματικά το εγκεφαλικό οίδημα ΜΥΘΟΣ 285

Υπονατριαιμία (θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος με μαννιτόλη ή NaCI 3%) Μαννιτόλη Καλύτερα να χορηγείται σε άτομα με υψηλή ΑΠ Καλύτερα να χορηγείται αν υπάρχει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια NaCI 3% Να χορηγείται κατά προτίμηση αν η ΑΠ είναι χαμηλή Neurol Res 2009 AACN 2011; 22: 177-182 286

Θεραπεία υπονατριαιμίας (υπέρτονος ορός) Υπέρτονος NaCI ορός είναι απαραίτητος σε ασθενείς με σοβαρή υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια και πυκνά ούρα Fried & Palevsky, Med Clin North Am 1997; 81: 585-609 Προσοχή!!! Η έγχυση υπέρτονου ορού θα πρέπει να διακόπτεται ευθύς αμέσως όταν τα ευρήματα και συμπτώματα βελτιωθούν 287

Χορήγηση υπέρτονου NaCI 3% (επιπλοκές) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια!! 288

Προβλήματα με τη χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων Επαναδημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος;;;;; Υποκαλιαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση 289

Στόχος ωσμωτική πίεση 300-320 mOsm/kg H2O 290

Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (αγωγή πρώτης ώρας) Χορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα σε 20 min Έλεγχος Na+ ορού μετά 20 min και επαναχορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα στα επόμενα 20 min Το NaCI 3% μπορεί να δοθεί 2 φορές ή μέχρι το Na+ του ορού να αυξηθεί κατά 5 mEq/L Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σε περιβάλλον όπου μπορεί να ελέγχεται με ασφάλεια και με εντατική παρακολούθηση Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 291

Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (μετά την αύξηση του Na+ του ορού κατά 5 mEq/L) Διακοπή χορήγησης NaCI 3% Διατήρηση της ενδοφλέβιας χορήγησης με NaCI 0,9%, έως ότου γίνει αιτιολογική διάγνωση Έναρξη ειδικής θεραπείας (αιτιολογικής) Δεν πρέπει να αυξάνει το Na + του ορού πάνω από 10 mEq/L την πρώτη ημέρα και τα 8 mEq/L τις επόμενες ημέρες Επιβάλλεται έλεγχος του Na+ του ορού στις 6 και 12 ώρες μετά την αρχική μεταβολή τους κατά 5 mEq/L και μετά ανά 24ωρο Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 292

Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (στις περιπτώσεις που δεν αυξηθεί το Na+ του ορού κατά 5 mEq/L) Συνέχιση της ΕΦ χορήγησης NaCI 3% για πρόσθετη αύξηση του Na+ του ορού κατά 1 mEq/L/ώρα Διακοπή της έγχυσης του NaCI 3% όταν τα συμπτώματα υφεθούν ή όταν το Na+ του ορού αυξηθεί κατά 10 mEq/L ή όταν το Na + του ορού φτάσει τα 130 mEq/L (όποιο από αυτά επιτευχθεί πρώτο) Πρόσθετη προσπάθεια διαφορικής διάγνωσης της αιτίας Έλεγχος Na+ ορού κάθε 4-6 ώρες όσο διαρκεί η έγχυση του NaCI 3% Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 293

Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (χρήσιμες κλινικές οδηγίες) Όταν ο ασθενής έχει ασύνηθες βάρος (πολύ αδύνατος ή υπέρβαρος) καλό είναι το NaCI 3% να χορηγείται σε δόση 2 ml/kgΣΒ (και όχι ως δόση 150 ml) Δεν πρέπει να αναμένεται πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων, διότι ο εγκέφαλος χρειάζεται λίγο χρόνο για να ανανήψει (φυσικά ακόμη δυσκολότερο είναι να εκτιμηθεί ο διασωληνωμένος και ο κατασταλμένος ασθενής) Αν υπάρχει υποκαλιαιμία θα πρέπει να διορθώνεται ταυτόχρονα (και αυτή η διόρθωση συμβάλλει στη διόρθωση του Na+ του ορού) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 294

Θεραπεία σε μετρίως σοβαρή υπονατριαιμία Συστήνεται η άμεση διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς Διακόπτονται τα φάρμακα που ευθύνονται για υπονατριαιμία Γίνεται αιτιολογική θεραπεία Χορηγείται NaCI 3% όπως και στη σοβαρή υπονατριαιμία Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 295

Θεραπεία χρόνιας υπονατριαιμίας με ή χωρίς σοβαρά ή με μετρίως σοβαρά συμπτώματα Απαιτείται επιβεβαίωση των επιπέδων Na+ του ορού Διακοπή υγρών και φαρμάκων που ευθύνονται για υπονατριαιμία Έναρξη ελέγχου για αιτιολογική διάγνωση Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας Η διόρθωση να μη ξεπερνά τα 10 mOsm/kgΣΒ/24ωρο Έλεγχος Na+ ορού κάθε 6 ώρες (έως Na+>125 mEq/L) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 296

Σημασία του καλίου 297

Θεραπεία υπονατριαιμίας (χορήγηση καλίου) Προσοχή!!! Η χορήγηση Κ+ σε υπονατριαιμικούς αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ωσμωτικής απομυελίνωσης (πρέπει να προσμετράται στη διόρθωση του Na+) 298

Υπονατριαιμία (σημασία K+) Για κάθε 1 mEq K+ που κατακρατείται στον οργανισμό, το Na+ του ορού επηρεάζεται κατά 1 mEq Η κατακράτηση 3 mEq/kgΣΒ K+ από τον οργανισμό είναι αρκετή για να αυξήσει το Na+ του ορού κατά 6 mEq/L/ημέρα (για ολικό Η2Ο οργανισμού το 50% του σωματικού βάρους) Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 299

Όριο μεταβολής (αύξησης) Na+ ορού 300

Γενικές απόψεις 301

Προσοχή!!! Δεν είναι απαραίτητο να διορθώνεται το Na+ στα φυσιολογικά του επίπεδα!! 302

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Ως προς το πόσο θα πρέπει να διορθώνεται το Na+ του ορού ο Ayus που είπε πρώτος ότι θα πρέπει να διορθώνεται κατά 25 mEq/L/24ωρο, το 2006 υποστήριξε ότι δεν πρέπει να ξεπερνά τα 15-20 mEq/L τις πρώτες 48 ώρες Achinger, Moritz, Ayus, South Med J 2006; 99: 353-364 303

Υπονατριαιμία (προτάσεις για την σωστή διόρθωση του Na+) Ερευνητής Μεταβολή Na+/24ωρο Μεταβολή Na+/48ωρο Sterns 12 18 Ellis 10 Karp 24 Karp et al, Medicine 1993; 72(6): 359-373 Sterns et al, J Am Soc Nephrol 1994; 4(8): 1522-1530 Ellis et al, QJM 1995; 88(12): 905-909 304

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Σήμερα οι περισσότεροι συστήνουν χαμηλότερα όρια για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας: 6-8 mEq/L το πρώτο 24ωρο 12-14 mEq/L τις πρώτες 48 ώρες 14-16 mEq/L τις πρώτες 72 ώρες Pradhan et al, Clin Neurol Neurosurg 1995; 97: 340-343 Yu et al, World J Gastroenterol 2004; 10: 2540-2543 Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: 282-299 305

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας συμφωνούν ότι επιτρέπεται η αύξηση του Na+ του ορού την πρώτη ημέρα κατά 10 mEq/L και κατά το 48ωρο κατά 18 mEq/L Spasovsky et al, NTD 2014; 1-39 306

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Σε ασθενείς με υπονατριαιμία που εμφανίστηκαν με σπασμούς και κώμα, η διόρθωση του Na+ μέσα σε 4 ώρες κατά 4-6 mEq/L ήταν αρκετή για τη διάσωσή τους Fisher et al, Adverse Drug React Toxicol Rev 2002; 21: 179-187 Schneiber et al, Am J Kidney Dis 2004; 44: e3-e6 Goudie et al, NEJM 2005; 352: 1613-1614 Hew-Butler et al, Clin J Sport Med 2008; 18: 350-354 Snell & Bartley, Anaesthesia 2008; 63: 92-95 307

Προσοχή!!! Ο κίνδυνος από το εγκεφαλικό οίδημα κατά πολύ ξεπερνά τον κίνδυνο της ωσμωτικής απομυελίνωσης 308

Αν δεν βελτιωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς μετά από την αύξηση του Na+ του ορού κατά 10 mEq/L (ή αν το Na+ του ορού φθάσει στα 130 mEq/L), κάτι άλλο εκτός από την υπονατριαιμία πρέπει να ευθύνεται Spasovsky et al, NTD 2014; 1-39 309

Μπορεί να δοθεί και δεσμοπρεσσίνη σε δόση 2 μg/8ωρο Αν διορθωθεί πολύ γρήγορα το Na+ του ορού (>10 mEq/L/24ωρο) συστήνεται η χορήγηση ύδατος (διάλυμα γλυκόζης 5%) σε δόση 10 ml/kgΣΒ/ώρα κάθε 8 ώρες Μπορεί να δοθεί και δεσμοπρεσσίνη σε δόση 2 μg/8ωρο Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 310

Μεταβολή συγκέντρωσης νατρίου ορού τις πρώτες 24 ώρες (mEq/L) Δεν συστήνεται επαναμείωση Προαιρετική η επαναμείωση Συστήνεται η επαναμείωση Μεταβολή συγκέντρωσης νατρίου ορού τις πρώτες 24 ώρες (mEq/L) ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΟΧΟΣ Οξεία δηλητηρίαση με H2O Χαμηλός ή μέτριος κίνδυνος για απομυελίνωση Υψηλός κίνδυνος για απομυελίνωση Verbalis, Am J Med 2013 126, S1-S42DOI: (10.1016/j.amjmed.2013.07.006)

Περιορισμός υγρών 312

Υπονατριαιμία (περιορισμός υγρών) Ο περιορισμός στην πρόσληψη των υγρών παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των ολιγοσυμπτωματικών ασθενών με ευογκαιμική ή υπερογκαιμική υπονατριαιμία Αν και έχει ποικίλη αποτελεσματικότητα, ο περιορισμός των υγρών δεν ενέχει κανένα κίνδυνο για όσο διάστημα η διαταραχή της αποβολής του ύδατος εξακολουθεί να υφίσταται Η αποκατάσταση της διούρησης (λ.χ. με αναστολή δράσης της ADH) μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιόρθωση και συνεπώς υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης της ωσμωτικής απομυελίνωσης Adrogué & Madias, JASN 2012; 23: 1140-1148 313

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Μόνο ο περιορισμός του νερού σε υπονατριαιμία από αραίωση (λ.χ. ποτομανία) μπορεί να αυξήσει το Na+ του ορού κατά 2 mEq/L την ώρα Furts et al, Am J Med Schi 2000; 319: 240-244 Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: 282-299 314

Βαπτάνες 315

Βαπτάνες Βαπτάνες: Συνδεόμενες με τους V2 υποδοχείς αναστέλλουν τη δράση της ADH, με αποτέλεσμα τη μείωση της ΩΠ των ούρων, την υδατο-διούρηση (απώλεια Η2Ο χωρίς ηλεκτρολύτες) και την αύξηση του Na+ του ορού Conivaptan: Ανταγωνιστής V1a/V2 υποδοχέων Ενδοφλέβια χορήγηση Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Δεκέμβριος 2005 Tolvaptan: Εκλεκτικός ανταγωνιστής V2 υποδοχέων PerOs Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Μάιος 2009 Wong et al, Hepatology 2003; 37: 182-191 Soupart et al, Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1154-1160 Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 705-712 316

Βαπτάνες Η SALT-1 και η SALT-2 που έγιναν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή SIADH που είχαν υπερογκαιμική ή ευογκαιμική υπονατριαιμία, έδειξαν ότι η τολβαπτάνη είχε ωφέλιμη επίδραση, τόσο σ’ αυτούς που είχαν ήπια υπονατριαιμία (<135 mEq/L), όσο και σ’ αυτούς που είχαν αξιοσημείωτη (<130 mEq/L) Gheorgiade et al, Am J Cardiol 2006; 97: 1064-1067 Schrier et al, N Engl J Med 2006; 355: 2099-2112 317

Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER) Οι περισσότερες μελέτες με τις βαπτάνες ήταν μικρής διάρκειας (1-30 ημερών) Η μόνη μακράς διάρκειας ήταν η SALTWATER με 111 άτομα, διάμεσης διάρκειας 639 ημερών Οι 64 διέκοψαν τη θεραπεία (οι 30 λόγω θανάτου ή παρενεργειών) Στις 50 εβδομάδες το 60% είχε φυσιολογοποιήσει το Νa+ Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε ωσμωτική απομυελίνωση Συμπέρασμα: Η πλειοψηφία των ασθενών ωφελήθηκε από το φάρμακο, μείωσε την ανάγκη για περιορισμό λήψης νερού και βελτίωσε τη συγκέντρωση του Na+ του ορού Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 705-712 318

Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER) Η μελέτη SATLWATER έδειξε ότι μπορούμε να θεραπεύουμε την υπονατριαιμία επιτυχώς με τολβαπτάνη, όμως αυτή ενδιαφέρθηκε για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας και όχι για τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την επιβίωση Προς το παρόν οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αποφασίζουν και να επιλέγουν ποιοι με χρόνια υπονατριαιμία θα πρέπει να παίρνουν τολβαπτάνη και ποιοι όχι Greenberg & Lehrich, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 552-555 319

Βαπτάνες Από την υπάρχουσα βιβλιογραφία, φαίνεται ότι δεν υπάρχει προς το παρόν κανένας ρόλος για τις βαπτάνες στη θεραπεία της οξείας συμπτωματικής υπονατριαιμίας Οι βαπτάνες είναι αποτελεσματικές στην αύξηση του Na+ του ορού στις χρόνιες «ασυμπτωματικές» υπονατριαιμίες Ωστόσο, το κόστος της μόνης βαπτάνης που αδιοδοτήθηκε από τον FDA για λήψη από το στόμα (τολβαπτάνη) είναι απαγορευτικό για τους περισσότερους ασθενείς Negrete, 2013 320

Βαπτάνες (επισημάνσεις) Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υπογκαιμική υπονατριαιμία Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες της υπονατριαιμίας Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη διακοπή άλλων θεραπειών της υπονατριαιμίας, κυρίως όχι μετά τη χορήγηση NaCI 3% Κατά τη χρήση τους πρέπει το Na+ να προσδιορίζεται κάθε 6-8 ώρες Κατά τη χορήγησή τους πρέπει να μην υπάρχει κανένας περιορισμός στην πρόσληψη νερού Verbalis & Korzelius, Am J Med 2013; 126: S1-S42

Υπάρχει όριο ωσμωτικής πίεσης ούρων για τη χρήση των βαπτανών; Δεν υπάρχει τέτοιο κατώτερο όριο για τη χρήση τους (εκτός κι αν είναι <100 mOsm/kgΣΒ ή <150 mOsm/kg για τους ηλικιωμένους), αρκεί να είναι ευογκαιμικοί ή υπερογκαιμικοί Verbalis, ASN Renal Week 2009 322

Θεραπεία της υπονατριαιμίας (υπέρτονο NaCI + Δεσμοπρεσσίνη) Αποτελεί απλή και ασφαλή στρατηγική στη διόρθωση της σοβαρής υπονατριαιμίας Αυτός ο τρόπος θεραπείας φαίνεται να μειώνει την πιθανότητα υπερδιόρθωσης της υπονατριαιμίας Sood & Sterns, Am J Kidney Dis 2013; 61: 571-578 323

Θεραπεία υπονατριαιμίας (ασθενούς με επιρρέπεια σε μυελινόλυση) Σε ασθενείς με βαριά συμπτωματική υπονατριαιμία ο συνδυασμός NaCI 3% με δεσμοπρεσσίνη προκαλεί προβλέψιμο ρυθμό αύξησης του Na+ του ορού (αφού δεν υπάρχει διούρηση) Η αποβολή 1 L ούρων/ώρα με τη μέγιστη αραίωση, αυξάνει το Na+ του ορού κατά >2 mEq/L/ώρα Sterns et al, Am J Kidney Dis 2010; 56(4): 774-7790 324

325

Θεραπεία ειδικών καταστάσεων 326

Θεραπεία της SIADH Αναγνώριση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας Κάθαρση ελευθέρου ύδατος Δεν είναι απαραίτητη σε ασυμπτωματική υπονατριαιμία Περιορισμός προσλαμβανόμενων υγρών σε 500-1.000 ml/24ωρο Δεμεκλοκυκλίνη 600-1.200 mg/24ωρο Μπορεί να χρειαστεί να περάσουν 3 εβδομάδες για να φτάσει στο μέγιστο επίπεδο Προσοχή χρειάζεται σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Χορήγηση βαπτανών Διακοπή φαρμάκων που ευθύνονται για SIADH 327

Περιορισμός πρόσληψης νερού (χωρίς περιορισμό του Na+) Υπονατριαιμία (SIADH) Περιορισμός πρόσληψης νερού (χωρίς περιορισμό του Na+) 328

Όταν η ΩΠούρων είναι μικρότερη από την ΩΠπλάσματος, τα ούρα είναι υπότονα και υπάρχει κάθαρση ελευθέρου Η2Ο 329

Υπονατριαιμία SIADH (συμπτωματική, με Na+<105 mEq/L) Θεραπευτικά χορηγείται NaCI 3% σε ρυθμό τέτοιο ώστε να αυξάνει το Na+ του ορού κατά 1-2 mEq/L/ώρα (~150 ml σε 20 min - επανάληψη αν χρειαστεί για μία ακόμη φορά) Η ταυτόχρονη χορήγηση φουροσεμίδης σε δόση 1 mg/kgΣΒ βοηθά στην αύξηση της διούρησης (κάνει κάθαρση ελευθέρου Η2Ο, αφού χάνονται περίπου 70-80 mEq Na+ + K+ σε 1 L ούρων) Όταν το Na+ γίνει 125 mΕq/L ο ορός μπορεί να γίνει NaCI 0,9% Barden, 1997 Braunwald 2001 330

Πότε γίνεται στέρηση ύδατος; Περιορισμός πρόσληψης υγρών (έως <500-1.000 ml/24ωρο), με εξαίρεση εκείνους με έντονη διούρηση 331

Σε υπονατριαιμία από μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων Αύξηση πρόσληψης διαλυμένων ουσιών (πρωτεΐνες, Na+ και Κ+), αλλά περιορισμένη πρόσληψη Na+ σε υπερογκαιμική υπονατριαιμία 332

Πότε χορηγείται NaCI 0,9%; 333

Θεραπεία υπονατριαιμίας (NaCI 0,9%) Οι Musch & Decaux κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ΕΦ έγχυση NaCI 0,9% αυξάνει το Na+ του ορού όταν η ΩΠ των ούρων είναι <530 mOsm/L (αραιά ούρα και υπογκαιμία) Musch & Decaux, QJM 1998; 91(11): 749-753 334

Επίδραση στο Na+ του ορού ασθενούς με 26 L Η2Ο και Na + 116 που έλαβε 1,75 L NaCI 0,9%, σε σχέση με το αποβαλλόμενο στα ούρα Na++K+ Na+ + K+ ούρων = 20 mEq/L Τελικό Na+ ορού (mEq/L) Na+ + K+ ούρων = 75 mEq/L Na+ + K+ ούρων = 120 mEq/L Όγκος ούρων (L) 335 Tzamaloulas et al, J Am Heart Association 2013 DOI:10.1161/JAHA, 112.005199

Θεραπεία υπονατριαιμίας (με υπογκαιμία) Σε όλες τις περιπτώσεις συνύπαρξης υπογκαιμίας με υπονατριαιμία, η υπογκαιμία πρέπει να διορθώνεται με NaCI 0,9% (αυτό αφαιρεί την απάντηση στην ADH και άρα στην άνιση κατακράτηση Na+ και Η2Ο) Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 Απαιτείται έγχυση NaCI 0,9%, σε δόση 1-3 ml/kgΣΒ/ώρα και περιορισμός της πρόσληψης νερού Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 336

Σημεία (ενδείξεις) υπογκαιμίας Η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης της συστολής του όγκου (μεταβάλλεται πρώτος) Ο καρδιακός ρυθμός μεταβάλλεται στη συνέχεια (δεύτερος) Η αρτηριακή πίεση μεταβάλλεται τελευταία

Θεραπεία υπονατριαιμίας από διουρητικά Σε ασθενή με υπονατριαιμία από διουρητικά, το πρόβλημα έγκειται στην αποκατάσταση του όγκου του εξωκυττάριου χώρου κι αυτό μπορεί να γίνει με NaCI 0,9% Υπάρχει όμως ο κίνδυνος με τη χορήγηση όγκου να διακοπεί η έκκριση της ADH και να προκύψει έντονη διούρηση, η οποία επίσης θα αυξήσει το Na+ του ορού (κίνδυνος γεφυρικής μυελινόλυσης) 338

Είναι οξεία ή χρόνια η υπονατριαιμία; 339

Υπονατριαιμία (θεραπεία) Οξεία υπονατριαιμία Απαιτείται η άμεση διόρθωση, διότι μπορεί να αποφευχθεί η νοσηρότητα και θνητότητα από εγκεφαλικό οίδημα Χρόνια υπονατριαιμία Η μη βιαστική διόρθωση μπορεί να οδηγήσει σε αποφυγή ιατρογενών βλαβών 340

Πότε χορηγούνται διουρητικά; 341

Θεραπεία της υπονατριαιμίας Στην υπερογκαιμική υπονατριαιμία εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας ή κίρρωσης του ήπατος, ένας συνδυασμός περιορισμού των υγρών και χρήσης διουρητικών, μπορεί να περιορίσει το συνολικό Η2Ο του οργανισμού Gill & Lease, Postgrad Med J 1998; 74: 16-23 Verbalis, Clin Endocrinol Metabol 1989; 3: 499-530 Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102: 164-168 342

Θεραπεία υπονατριαιμίας (σε καρδιακή ανεπάρκεια) Σε υπονατριαιμία της καρδιακής ανεπάρκειας η χορήγηση φουροσεμίδης και υπέρτονου ορού αυξάνει το Na+ του ορού και μειώνει το χρόνο νοσηλείας σε σύγκριση με τη χορήγηση μόνο φουροσεμίδης Paterne et al, Eur J Heart Fail 2000; 2: 305-313 343

Πως εκτιμάται η επίδραση της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών; Πότε χρειάζεται η χρήση τους; 344

Νa+ H2O Ισοζύγιο τονικότητας Εισαγόμενα L Η2Ο Εισαγόμενα mEq Na+ και Κ+ Νa+ H2O Αποβαλλόμενα mEq Na+ και Κ+ Αποβαλλόμενα L Η2Ο 345 345

Υπονατριαιμία (εκτίμηση μεταβολής Na+ ορού) Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: 282-299 346

Δηλαδή, ο περιορισμός της προσλαμβανόμενης ποσότητας Η2Ο για να είναι αποτελεσματικός στην υπονατριαιμία θα πρέπει τα προσλαμβανόμενα υγρά να είναι λιγότερα από τα αποβαλλόμενα ούρα + τις άλλες απώλειες (άδηλος αναπνοή) 347

Βαπτάνες 348

Υπονατριαιμία (βαπτάνες) Οι μελέτες: α) ACTIV-CHEF β) EVEREST γ) DILIPO Εκτίμησαν την αποτελεσματικότητα των βαπτανών σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υπονατριαιμία Δεν διαπιστώθηκε σε καμία βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων ή της επιβίωσης Konstam et al, JAMA 2007; 297: 1319-1331 Aronson et al, Eur Heart Fail 2011; 13: 326-336 Chrysochoou et al, Hospital Chronicles 2012; 7(2): 91-95 349

Αντιμετώπιση βαριάς υπονατριαιμίας 350

Διαχείριση βαριάς υπονατριαιμίας (κύρια σημεία) Η χρήση των εξισώσεων Adrogue-Madias για τον υπολογισμό του ποσοστού της διόρθωσης φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμη (αν και δεν είναι), αλλά δεν υποκαθιστά την πραγματική στενή παρακολούθηση των επιπέδων Na+ του ορού 351

Υπονατριαιμία (ασφαλέστερη θεραπεία βαριάς συμπτωματικής υπονατριαιμίας) Κατά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας δεν χρειάζεται η χρήση τύπων που δείχνουν το έλλειμμα, διότι το σύστημα είναι ανοιχτό (υπάρχει διούρηση) και άρα οι υπολογισμοί περιέχουν λάθη 352

Θεραπεία της υπονατριαιμίας (σημασία του τύπου Adgogue & Madias) Η πρόβλεψη στις 12 ώρες της μεταβολής του Na+ με τον τύπου Adrogue & Madias δεν είναι ασφαλής σε ασθενείς με υπογκαιμία ή πολυδιψία Liamis et al, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1564-1569 353

Θεραπεία υπονατριαιμίας (υπέρτονο NaCI 3%) Αναμενόμενη μεταβολή Na+ ορού σε χορήγηση 1 L υπέρτονου ορού= (Na+Χορηγούμενο - Na+Ασθενούς)/Ολικό ύδωρ + 1 Adroque & Madias, Intensive Care Med 1997; 23: 309-316 354

Υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις (συνεχής χορήγηση NaCI 3%) Η συνεχής χορήγηση υπέρτονου ορού (NaCI 3%) μαζί με 20 mg φουροσεμίδης (για αποφυγή υπερυδάτωσης) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις Adrogue & Madias NEJM 2000; 342: 1581-1589 Sterns et al, Semin Nephrol 2009; 29: 282-299 Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 355

Υπονατριαιμία (αντιμετώπιση) Το πλεονέκτημα της bolus χορήγησης NaCI 3% για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι ότι ρυθμίζεται με ελεγχόμενο τρόπο η μεταβολή του Na+ του ορού και δεν υπάρχει κίνδυνος υπερδιόρθωσης που υπάρχει στη συνεχή χορήγηση διαλύματος NaCI 3% Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: 1225-1238 356

Υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις (όριο διόρθωσης σε ειδικές ομάδες) Σε αλκοολικούς, κιρρωτικούς, υποθρεπτικούς, υποξικούς και υποκαλιαιμικούς, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να γίνεται διόρθωση πάνω από 6 mEq/L/24ωρο Αυτό το όριο ισχύει τόσο στην οξεία, όσο και στη χρόνια υπονατριαιμία Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140-1148 357

Θεραπεία βαριάς υπονατριαιμίας Σε ύπαρξη σπασμών χορηγήστε Na+ ώστε να αυξηθεί η συγκέντρωσή του στον ορό σε επίπεδα που αυτοί παύουν να υπάρχουν (αύξηση κατά 5 mEq/L) και συνήθως απαιτούνται 5 mEq Na+/L σωματικού νερού Προσοχή: Σε σπασμούς το Na+ του πλάσματος αυξάνει κατά 10-15 mΕq/L λόγω μετακίνησης Η2Ο μέσα στα μυοκύτταρα (δηλαδή κατά τη διάρκεια των σπασμών το Na+ είναι ψευδώς αυξημένο) και για το λόγο αυτό το Na+ του ορού δεν πρέπει να αυξάνει πάνω από 8 mEq/L από την πρώτη τιμή Na+ που διαπιστώθηκε στον ασθενή Lohr, Am J Med 1994; 29: 1237-1247 Oh et al, Nephron 1995; 70: 143-150 358

Παρατηρήσεις στη θεραπεία της υπονατριαιμίας 359

Υπονατριαιμία (παρανοήσεις) Και ο ορός NaCI 0,9% σχετίζεται με υπερδιόρθωση της υπονατριαιμίας NEJM 1997; 317: 1190-1195 360

Υπονατριαιμία (ενδείξεις) Ο περιορισμός μόνο της πρόσληψης νερού δεν έχει κανένα ρόλο στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής υπονατριαιμίας Ο ορός NaCI 0,9% δεν είναι κατάλληλος για τη θεραπεία της υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας του SIADH (εξαιτίας του ότι η αυξημένη έκκριση ADH δεν οφείλεται σε αιμοδυναμικά αίτια) Η παρουσία αυξημένων επιπέδων ADH δεν επιτρέπει τους νεφρούς να αποβάλουν ελεύθερο ύδωρ με ΩΠ κατώτερη από αυτή του πλάσματος (κατάσταση ανθιστάμενη στον ορό NaCI 0,9%) 361 Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: 1225-1238

Υπονατριαιμία (βαπτάνες και εγκεφαλοπάθεια) Οι βαπτάνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνες τους για τη θεραπεία της υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας, διότι χρειάζονται τουλάχιστον 1-2 ώρες για να δράσουν Decaux et al, Lancet 2008; 371: 1624-1632 Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: 1225-1238 362

Θεραπεία της υπονατριαιμίας Οι συμβατικές (κλασικές) θεραπείες της υπονατριαιμίας (λ.χ. περιορισμός Η2Ο, δεμεκλοκυκλίνη, ουρία, λίθιο) έχουν χρησιμοποιηθεί εδώ και 10ετίες, ωστόσο αν και είναι αποτελεσματικές σε ειδικές περιπτώσεις, δεν είναι καλές, διότι: έχουν ποικίλη και μη προβλέψιμη αποτελεσματικότητα ανάλογα με τον ασθενή βραδεία επίδραση και σημαντικές παρενέργειες και σοβαρές τοξικές εκδηλώσεις Verbalis et al, Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-S21 363

Θεραπεία της υπονατριαιμίας Στην οξεία υπονατριαιμία η ταχεία διόρθωσή της είναι απαραίτητη επειδή υπάρχει ο κίνδυνος εγκολεασμού (κήλης), ο οποίος είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο πρόκλησης μυελινόλυσης Adrogue & Madias, NEJM 2000; 342: 1581-1589 Schrier & Berl, 2009 364

Κατανομή και επίδραση χορηγούμενων διαλυμάτων 365

Κολλοειδή Τριχοειδική μεμβράνη Η μεμβράνη των τριχοειδών είναι ελεύθερα διαπερατή στο ύδωρ και τους ηλεκτρολύτες, όμως όχι και στα μεγάλα μόρια όπως είναι τα λευκώματα (αλβουμίνη) Πλάσμα Διάμεσος χώρος ΕΞΧ 366

ΩΠ κολλοειδών (ΚΩΠ) Τριχοειδική μεμβράνη Η αλβουμίνη δίνει στο πλάσμα τη δυνατότητα αύξησης της ΚΩΠ, η οποία ευνοεί την μετακίνηση ύδατος προς το πλάσμα H2O Πλάσμα Διάμεσος χώρος H2O ΕΞΧ 367

Κρυσταλλοειδή Ισότονα κρυσταλλοειδή - Ringer’s Lactated, 0,9% NaCl Μόνο το 20-25% παραμένει ενδαγγειακά Υπέρτονα διαλύματα NaCI - 3% NaCl (έχει 3πλάσια ωσμωτική δράση έναντι του NaCI 0,9%) Υπότονα διαλύματα - D/W 5%, 0,45% NaCl Λιγότερο από 10% παραμένει ενδαγγειακά 368

70 ml Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% 280 ml 650 ml 1000 ml D/W 5% ΕΔΥ 65% ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣ 70 ml Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% 280 ml ΕΔΟΚΥΤ Α Ρ Ι Ο Σ 650 ml 1000 ml D/W 5% ΕΔΥ 65% 369

200 ml Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% 800 ml ΕΔΥ 65% 1000 ml NS Μη ένυδρο ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣ 200 ml Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% 800 ml ΕΔΟΚΥΤ Α Ρ Ι Ο Σ ΕΔΥ 65% 1000 ml NS Μη ένυδρο 370

Εθνική εμπιστευτική έρευνα 1999 Οι ασθενείς καταλήγουν ως αποτέλεσμα της χορήγησης πολύ περισσότερων ή λιγότερων υγρών από μη έμπειρο ιατρικό προσωπικό Οι νεαροί γιατροί δεν έχουν επαρκείς γνώσεις και ικανοποιητικές δυνατότητες συνταγογράφησης υγρών Η συνταγογράφηση των υγρών πρέπει να γίνεται με τον ίδιο τρόπο που γίνεται και η συνταγογράφηση των ναρκωτικών 371

Η κακή διαχείριση των υγρών συνέβαλε στο ήμισυ περίπου των θανάτων SASM Report 2008 Τα λάθη στη συνταγογράφηση των υγρών στο νοσοκομείο είναι στην κλινική πράξη συχνά και επικίνδυνα Shaifee et al, QJM 2003 Το 17% των μετεγχειρητικών ασθενών εμφανίζει θνητότητα που σχετίζεται άμεσα με τη συνταγογράφηση των υγρών Walsh et al, Ann Roy Coll Surg Engl 2005 Άλλαξε τίποτε από το 1999; 372

Υπονατριαιμία και λάθη Οι ενδείξεις της βιβλιογραφίας δείχνουν ότι η υπονατριαιμία όχι μόνο ερευνάται υποβέλτιστα, αλλά αντιμετωπίζεται και ανεπαρκώς, γεγονός που οφείλεται: Στο ότι δεν υπάρχουν εξειδικευμένοι στο θέμα Στην περιορισμένη ενημέρωση των πρωτοκόλλων διερεύνησης και Στην αδυναμία να αναγνωριστεί ότι η υπονατριαιμία συμβάλλει στη νοσηρότητα και θνητότητα Thompson, Eur J Endocrinol 2010; 162: S1-S3 373

Συνταγογράφηση υγρών Αφήνεται σε νεαρούς γιατρούς Lobo et al, Clin Nutr 2001 374

Μία σύντομη αξιολόγηση των νεαρών γιατρών των ΜΑΦ και του αναισθησιολογικού έδειξε: Φτωχή γνώση εκτίμησης των αναγκών συντήρησης σε υγρά Φτωχή γνώση των αναγκών σε Na+ και Κ+ Έλλειψη συστήματος υπολογισμού των περιεγχειρητικών αναγκών σε υγρά Fife 2012 375

Η θεραπεία με υγρά διδάσκεται κακώς, είναι ελάχιστα κατανοητή και εφαρμόζεται κακώς 376 376

Τι πρέπει να κάνουμε; Συμπεράσματα από τη φυσιολογία Τι πρέπει να κάνουμε; Συμπεράσματα από τη φυσιολογία 377

Η σωστή ποσότητα, των σωστών υγρών, τη σωστή στιγμή 378

Ερωτήσεις που πρέπει να απαντηθούν πριν δοθούν οδηγίες για υγρά Χρειάζεται ο ασθενής μου υγρά ενδοφλέβια; Πόσα χρειάζεται και τι είδους πρέπει να είναι αυτά; Γιατί ο ασθενής μου χρειάζεται υγρά ενδοφλεβίως; 379

Τι βοηθάει στην εκτίμηση της κατάστασης του όγκου; Ιστορικό, διάγραμμα ισοζυγίου υγρών (προσλαμβανόμενα, αποβαλλόμενα) Κλινική εκτίμηση, πρόσφατες γνωστές απώλειες Ηλεκτρολύτες, Hct, λευκώματα (αυξάνουν σε αφυδάτωση) 380

Ημερήσιες ανάγκες (GIFTASUP) Ύδωρ 25-35 ml/kgΒΣ (~30) Na+ Περίπου 1 mEq/kgΒΣ K+ Περίπου 1 mEq/kgΒΣ Θερμίδες Κατ’ ελάχιστο 400 (λ.χ. 100 g γλυκόζης) Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients 381

Λάθη κατά την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Ανεπαρκής εκτίμηση ασθενούς, η οποία αν ήταν πλήρης θα μπορούσε να επηρεάσει τη θεραπεία Περιορισμός των προσλαμβανόμενων υγρών σε υπονατριαιμία από χρήση διουρητικών!!! Συνέχιση της χρήσης των θειαζιδών, παρά το γεγονός ότι θεωρήθηκαν υπεύθυνες για την υπονατριαιμία!!! «Τυφλή» ενδοφλέβια χορήγηση NaCI σε μέτρια υπονατριαιμία (Na+>125 mEq/L), σε άτομο χωρίς κλινικές εκδηλώσεις Ιατρογενείς αιτίες υπονατριαιμίας (χορήγηση ορών D/W 5%) 382

Λάθη κατά την αντιμετώπιση ασθενών με υπονατριαιμία Σε μία μελέτη σε Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στο 33% των περιπτώσεων υπονατριαιμίας θεωρήθηκε ότι έγιναν σημαντικά λάθη (περιλαμβανομένης της τυφλής έγχυσης υπέρτονου NaCI 3% σε μη βαριές περιπτώσεις και του περιορισμού των υγρών σε υπονατριαιμία από διουρητικά) Huda et al, Postgrad Med J 2006; 82: 216-219 383

Γεφυρική μυελινόλυση 384

Υπάρχει σημαντική απειλή για τη ζωή του ασθενή από την υπονατριαιμία Η επιθετική διόρθωση της υπονατριαιμίας οδηγεί σε συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων (σύνδρομο γεφυρικής μυελινόλυσης) Malluche et al, Clin Nephrol, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 385

Υπονατριαιμία (μυελινόλυση-μηχανισμός) Η ταχεία αύξηση του Na+ του ορού συρρικνώνει τα ενδοθηλιακά κύτταρα των εγκεφαλικών αγγείων που προσαρμόστηκαν στη χρόνια υπονατριαιμία διακόπτοντας τις σφικτές τους συνδέσεις και ανοίγοντας τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, επιτρέποντας το κυκλοφορούν συμπλήρωμα, τις κυτοκίνες και τα λεμφοκύτταρα να εισέλθουν στα εγκεφαλικά κύτταρα, όπου προκαλούν βλάβη και μυελινόλυση Bakr et al, 2000; 165: 221-230 Norenberg, Arch Neurol 1983; 40: 66-69 386

Οφείλεται η βλάβη του εγκεφάλου επί υπονατριαιμίας στην υποξία ή στην ωσμωτική μυελινόλυση; Οι περισσότεροι συμπτωματικοί ασθενείς με υπονατριαιμία έχουν σοβαρή υποξία και λίγο πολύ όλες οι εγκεφαλικές βλάβες που σχετίζονται με την υπονατριαιμία οφείλονται στην εγκεφαλική υποξία και όχι στη μυελινόλυση Πειράματα σε σκύλους, ποντικούς και γάτες που κατέστησαν υποξικά αλλά νορμονατριαιμικά έδειξαν βλάβες κεντρικής μυελινόλυσης Arieff, ASN Renal Week 2009 Σήμερα ωστόσο υπάρχει και η άποψη ότι οι βλάβες της απομυελίνωσης σε υπονατριαιμία δεν οφείλονται μόνο σε ισχαιμία και ανοξία, αλλά και σε ανοσολογικούς μηχανισμούς (εξαιτίας ρήξης του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού) Verbalis, ASN Renal Week 2009 387

Tzamaloukas et al, J Am Heart Association DOI:10.1161/JAHA, 112.005199 388

Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση Fleming &Babu, NEJM 2008; 359 389

Ο κίνδυνος της υπερβολικά επιθετικής διόρθωσης της υπονατριαιμίας 390 Vaidya et al, Cleveland Clin J Med 2010;77:715-726

Υπονατριαιμία (απάντηση του εγκεφάλου στη διόρθωση) Επανάκτηση NaCI (μέσα σε min) Επανάκτηση Κ+ (μέσα σε ώρες) Επανάκτηση οργανικών ωσμωλίων (μέσα σε 5 ημέρες) 391

Υπονατριαιμία (ανάκτηση οργανικών ωσμωλίων και μυελινόλυση) Περιοχές του εγκεφάλου που ανακτούν βραδύτερα τα ωσμώλια επηρεάζονται περισσότερο Lien 1995; 95: 1589 Σε ουραιμία γίνεται ταχύτερη ανάκτηση των οργανικών ωσμωλίων, γι’ αυτό και οι ουραιμικοί προστατεύονται από την μυελινόλυση Soupart, J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1433 Η εξωγενής χορήγηση μυοϊνοσιτόλης προστατεύει από την μυελινόλυση Silver, J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65: 1 392

Υπονατριαιμία (ευρήματα MRI) Η μαγνητική τομογραφία είναι φυσιολογική κατά την έναρξη των συμπτωμάτων και γίνεται διαγνωστική (έχει ευρήματα) περίπου μετά από 2 εβδομάδες Martin J Neurol Neurosurg Phychiatry 2004; 75(Suppl 3): iii22-iii28 Clifford et al, Arch Neurol 1989; 46: 343-347 393

Έκβαση της γεφυρικής μυελινόλυσης Σε 44 ασθενείς με εγκεφαλική μυελινόλυση (οι 42 ήταν χρόνιοι αλκοολικοί) διαπιστώθηκαν τα εξής: Επιβίωσαν οι 32: 11 με πλήρη ανάκαμψη 11 με κάποια διαταραχή, αλλά αυτοεξυπηρετούμενοι 10 μη αυτοεξυπηρετούμενοι 4 με διαταραχές της μνήμης 3 με τετραπάρεση 2 με παρεγκεφαλιδική αταξία 1 με πολυνευροπάθεια Menger & Jörg, J Neurol 1999; 246(8): 700 394

Θνητότητα υπονατριαιμίας 395

Υπονατριαιμία (θνητότητα) Υπονατριαιμία όλο και πιο πολύ αναγνωρίζεται ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας Χρειάζονται προοπτικές μελέτες για να καθοριστεί αν η υπονατριαιμία αυτή καθαυτή συμβάλλει στη θνητότητα και το κατά πόσο η διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση Μέχρις ότου υπάρξουν τέτοιες μελέτες, η παρουσία της υπονατριαιμίας πρέπει να θεωρείται ως ένας παράγοντας κινδύνου για ανεπιθύμητες εκβάσεις και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται ανάλογα Hoorn et al, Am J Kidney Dis 2013.doi:10.1053/j.ajkd.2012.09.019 396

Υπονατριαιμία στους ηλικιωμένους (θνητότητα) Η θνητότητα για τα άτομα >65 ετών με υπονατριαιμία ήταν 16% (ήταν 8% για άτομα ίδιας ηλικίας με φυσιολογικό Na+ ορού) Terzian et al, J Ger Int Med 1994; 9: 89 397

Θνητότητα σχετιζόμενη με υπονατριαιμία σε νοσηλευόμενους ασθενείς Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102: 164-168 Terzian et al, Gen Intern Med 1994; 9: 89-91 Tienrey et al, J Gen Intern Med 1986; 1: 380-385 398

Θνητότητα υπονατριαιμίας (655.493 Αμερικανοί, με ΧΝΝ εκτός αιμοκάθαρσης) Kovesdy, Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 891-898 399

Θνητότητα υπο- και υπερνατριαιμίας σε 655 Θνητότητα υπο- και υπερνατριαιμίας σε 655.493 ασθενείς των ΗΠΑ με ποικίλου βαθμού ΧΝΝ Kovesdy, Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 891-898 400

Έκβαση (θνητότητα, διάρκεια νοσηλείας και έκβαση) ασθενών με υπονατριαιμία Κίνδυνος θανάτου Wald et al, Arch Intern Med 2010; 170: 294–302.11 401

Σχέση μεταξύ Na+ ορού κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και ενδονοσοκομειακής θνητότητας 402

Σχέση μεταξύ Na+ ορού και θνητότητας Θνητότητα (%) Νάτριο ορού (mEq/L) Chawla et al, CJASN 2011; 6: 960-965 403

Αθροιστική επιβίωση 404 Ημέρες 404

Υπονατριαιμία (παράγοντες κινδύνου για θάνατο) Γυναικείο φύλο Προσοχή στην ΕΦ χορήγηση υγρών μετεγχειρητικά (όχι με Na+<154 mEq/L), διότι υπό τις συνθήκες της επέμβασης υπάρχει πόνος και άρα έκκριση ADH Ann Intern Med 1992; 117: 891-897 NDT 2013; 28: 2206-2209 Ηλικιωμένοι (>65 ετών) 405

Πρόληψη 406

Πρόληψη μετεγχειρητικής οξείας υπονατριαιμίας Αποφυγή μετεγχειρητικά χορήγησης υπότονων ορών σε σχέση με τα ούρα (επί παρουσίας πολυουρίας) ή υπότονων ορών σε ολιγουρικό ασθενή Ισότονα υγρά πρέπει να δίδονται μόνο για διατήρηση καλής αιμοδυναμικής κατάστασης ή για αναπλήρωση απωλειών Απαιτείται προσοχή στη χορήγηση υγρών σε μικρόσωμους ασθενείς Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 407

Υπονατριαιμία (ιατρογενής) Το 2003 έγινε εισήγηση από την ομάδα του Ayus να χορηγείται ορός NaCI 0,9% σε ασθενείς με υπονατριαιμία που δημιουργήθηκε στο νοσοκομείο και οι οποίοι έχουν λόγους αυξημένης δραστηριότητας ADH και να εγκαταλειφθεί η χρήση σε μορφή ρουτίνας των υπότονων ορών Moritz & Ayus, Pediatrics 2003; 111:: 227-230 Moritz & Ayus, Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 374-382 Au et al, J Pediatr 2008; 152: 33-38 408

Υπονατριαιμία (πρόληψη) Υπάρχουν πάνω από 11 μελέτες με >1.000 παιδιά που επιβεβαιώνουν την υπόθεση του Ayus ότι: Οι υπότονοι οροί (περιλαμβανομένου και του Ringer lactated) προκαλούν υπονατριαιμία και Οι ισότονοι οροί εμποδίζουν την εμφάνιση υπονατριαιμίας Πρέπει να προτιμώνται οι οροί NaCI 0,9% σε μετεγχειρητικές καταστάσεις παιδιών με βλάβες ΚΝΣ ή πνευμόνων Σημείωση: Οι οροί NaCI 0,9% δεν εμποδίζουν πάντοτε την εμφάνιση υπονατριαιμίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις βλαβών του ΚΝΣ, όπου υπάρχει απώλεια Na+ κεντρικής αιτιολογίας (salt wasting syndrome) ή SIADH, όπου τα ούρα έχουν ΩΠ>500 mOsm/kg H2O Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: 1225-1238 409

Επισημάνσεις Να μη χορηγείται H2O χωρίς ηλεκτρολύτες σε άτομο με Na+ ορού <138 mEq/L (να χορηγείται μικρότερος όγκος αν υπάρχει υποψία μη ωσμωτικής έκκρισης ADH) Να μη χορηγείται περισσότερος ισότονος ορός NaCI απ’ ότι χρειάζεται κατά τη διάρκεια χειρουργείου και στην οξεία μετεγχειρητική περίοδο (για διατήρηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς) 410

Κόστος υπονατριαιμίας 411

Υπονατριαιμία (κόστος) Η υπονατριαιμία σχετίζεται με μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119: S30-S35 Sherlock et al, Clin Endocr 2006; 64: 250-254 Gill et al, Clin Endocr 2006; 65: 246-249 412

Υπονατριαιμία (κόστος) Οι άμεσες ετήσιες δαπάνες για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας στις ΗΠΑ κυμαίνονται από 1,61-3,6 δισεκατομμύρια δολάρια Boscoe at al, Cost Eff Resour Alloc 2006; 31: 10 413

Υπονατριαιμία (κόστος) Η υπονατριαιμία σχετίζεται με: 7,6% αύξηση της διάρκειας νοσηλείας 8,9% αύξηση του νοσοκομειακού κόστους λειτουργίας 9% αύξηση του κόστους νοσηλείας στη ΜΕΘ Deitelweig et al, Hosp Pract 2013; 41: 415-420 414

Υπονατριαιμία (κόστος) Σε 160.000 ασθενείς η υπονατριαιμία ήταν σημαντικός και ανεξάρτητος παράγοντας αύξησης του κόστους στους 6 (42%) και στους 12 μήνες (46%) παρακολούθησης Shea et al, Am Soc Nephrol 2008; 19: 764-770 415

Κλινικά προβλήματα 416

Κλινικό πρόβλημα-1 Γυναικά 80 ετών με ιστορικό κατάθλιψης επισκέφθηκε το ΤΕΠ με αδυναμία και ζάλη. Έπαιρνε φουροσεμίδη (20 mg/24ωρο) για οιδήματα κάτω άκρων. Ανέφερε ότι ο οικογενειακός γιατρός της έδωσε πριν μία εβδομάδα και υδροχλωροθειαζίδη για αυξημένη πίεση. Η ασθενής εμφάνισε επίταση της δίψας της, για την οποία λάμβανε χυμούς μήλου. Η ΑΠ ήταν 84/40 mmHg (καθιστή) και το βάρος της 60 kg. Ακροαστικά τα ευρήματα από τους πνεύμονες ήταν φυσιολογικά και δεν είχε οιδήματα κάτω άκρων. Τα εργαστηριακά της έδειξαν τα εξής: ΩΠ ορού 260 mOsm/kg Na+ ορού 125 mEq/L Κ+ ορού 3,4 mEq/L Κρεατινίνη ορού 0,8 mg/dl Na+ ούρων 50 mEq/L ΩΠ ούρων 200 mOsm/kg Ποια από τις παρακάτω ήταν η σωστή διάγνωση; α) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια; β) Υπονατριαιμία από φουροσεμίδη; γ) Υπονατριαιμία από υδροχλωροθειαζίδη; δ) Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH; 417

Απάντηση 1 Στους ηλικιωμένους η χρήση των διουρητικών σχετίζεται με υπονατριαιμία (συνήθως εμφανίζεται 1-2 εβδομάδες από την έναρξη του φαρμάκου) Τα διουρητικά προκαλούν υπογκαιμία, η οποία διεγείρει την έκκριση ADH. Ωστόσο η δράση της ADH εξαρτάται από την ωσμωτικότητα του διαμέσου χώρου του νεφρού Τα διουρητικά επίσης συχνά προκαλούν δίψα, που οδηγεί σε αυξημένη λήψη Η2Ο, οπότε αυξάνει ακόμη περισσότερο το ελεύθερο Η2Ο του οργανισμού Οι ηλικιωμένες γυναίκες είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση υπονατριαιμίας από θειαζίδες (μικρόσωμες) Αν και ο υποθυρεοειδισμός και η επινεφριδιακή ανεπάρκεια σχετίζονται με υπονατριαιμία, δεν υπάρχει καμία ένδειξη που να στηρίζει τις διαγνώσεις αυτές στην ασθενή Η υψηλή συγκέντρωση Na+ των ούρων μπορεί να οφείλεται στην απρόσφορη έκκριση της ADH, αλλά στην περίπτωσή μας οφείλεται στη λήψη των διουρητικών (η πρώτη χαρακτηρίζεται από απρόσφορα συμπυκνωμένα ούρα, όπου ΩΠ ούρων>ΩΠ ορού, που δεν υπάρχει στην ασθενή μας) 418

Συνέχεια απάντησης 1 Πως θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί η ασθενής; α) Με ΕΦ χορήγηση NaCI 0,9% σε δόση 125 ml/ώρα; β) Με ΕΦ χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5% μαζί με NaCI 0,45% σε δόση 50 ml/ώρα; γ) Με περιορισμό λήψης του Η2Ο από το στόμα; δ) Με χορήγηση δισκίων NaCI από το στόμα; 419

Συνέχεια απάντησης 1 Η γυναίκα είχε χρόνια υπογκαιμική υπονατριαιμία, εξαιτίας λήψης διουρητικών Η χορήγηση NaCI 0,9% διορθώνει την υπονατριαιμία επειδή διακόπτει τη διέγερση έκκριση της ADH Η ασθενής αυτή είχε συνολικό έλλειμμα Na+ =Ολικό Η2Ο x (Επιθυμητό Na+ -Na+ ασθενούς)=60x0,5x(140-120)=30x20=600 mEq (αυτά περιέχονται σε 4 L NaCI 0,9%) Η χρήση υπότονων ορών σε βραδεία έγχυση δεν ενδείκνυται σε σοβαρή υπονατριαιμία (λάθος η απάντηση Β) Αν και ο περιορισμός του Η2Ο, μπορεί στην αρχή να εμποδίσει την εμφάνιση της υπονατριαιμίας, δεν παίζει κανένα ρόλο στη διόρθωσή της ή στην αύξηση της ΑΠ (λάθος η απάντηση Γ) Τα δισκία NaCI που μπορούν να παίξουν κάποιο ρόλο στην απρόσφορη έκκριση ADH, δεν είναι χρήσιμα για την άμεση θεραπεία της περίπτωσης αυτής (χρειάζεται και όγκος) (λάθος και η Δ) 420

Κλινικό πρόβλημα 2 Νεαρός 19 ετών επισκέφθηκε το ΤΕΠ μετά από ένα 5ήμερο που άρχισε να μην αισθάνεται καλά Μία εβδομάδα πριν άρχισε να παίρνει τα διουρητικά του πατέρα του, επειδή διαπίστωσε ότι εμφάνισε περιφερικό οίδημα Είπε ότι δεν έτρωγε τις τελευταίες 6 ημέρες και το μόνο που έπινε ήταν μπύρες Ανέφερε ότι διαγνώστηκε ότι είχε χρόνια υπονατριαιμία αρκετούς μήνες πριν (Na+ που κυμαίνονταν από 128-132 mEq/L) Τότε η ΩΠ των ούρων ήταν 445 mOsm/kg, η νεφρική λειτουργία ήταν φυσιολογική, όπως και αυτή των επινεφριδίων και η ακτινογραφία θώρακα ήταν επίσης φυσιολογική. Χάθηκε από την παρακολούθηση στη συνέχεια Σήμερα η ΑΠ=100/70 mmHg και εργαστηριακά τα εξής: Na+ 106 mEq/L K+ 3,4 mEq/L HCO3- 26 mEq/L Ουρία 24 mg/dl Κρεατινίνη 1 mg/dl Na+ ούρων 10 mEq/L ΩΠ ούρων 686 mOsm/kg Assadi, Iran J Ped 2007; 17: 73-80 421

Κλινικό πρόβλημα 2 (συνέχεια) Ποια από τις παρακάτω ήταν η πιθανή αλληλουχία των γεγονότων που οδήγησαν στη σοβαρή αυτή υπονατριαιμία τον ασθενή; α) Επιδείνωση του SIADH; β) Χρόνια μέτρια υπονατριαιμία μαζί με επιπρόσθετη υπογκαιμία και σημαντική λήψη μπύρας με δίαιτα χαμηλή σε ωσμώλια; γ) Υπονατριαιμία αραίωσης; δ) Ανεπάρκεια επινεφριδίων; Assadi, Iran J Ped 2007; 17: 73-80 422

Απάντηση 2 Πιθανότατα είχε σημαντική αδυναμία να αποβάλει ύδωρ ελεύθερο ηλεκτρολυτών, εξαιτίας του χρόνιου προβλήματος μαζί με την πρόσθετη υπογκαιμία που προέκυψε (διουρητικά) και τη δίαιτα χαμηλής συγκέντρωσης ωσμωλίων (έπινε για 6 ημέρες μόνο μπύρες) Assadi, Iran J Ped 2007; 17: 73-80 423

Κλινικό πρόβλημα 3 Απάντηση 3 Το ισοζύγιο του Na+ εξαρτάται πρωταρχικά από τη ρύθμιση των ποσοτήτων: α) Του προσλαμβανόμενου νερού; β) Του αποβαλλόμενου με τα ούρα ύδατος; γ) Των απωλειών δια του ιδρώτα δ) Των απωλειών διαμέσου των κοπράνων; Απάντηση 3 β) Του αποβαλλόμενου με τα ούρα ύδατος; 424

Κλινικό πρόβλημα 4 Απάντηση 4 Το ισοζύγιο του ύδατος ρυθμίζεται με τον έλεγχο της ποσότητας: α) Του προσλαμβανόμενου νερού; β) Του αποβαλλόμενου με τα ούρα ύδατος; γ) Των απωλειών δια του ιδρώτα δ) Των απωλειών διαμέσου των κοπράνων; Απάντηση 4 α) Του προσλαμβανόμενου νερού; β) Του αποβαλλόμενου με τα ούρα ύδατος; 425

Κλινικό πρόβλημα 5 Απάντηση 5 Ποιος από τους παρακάτω παράγοντες αυξάνει την απελευθέρωση της ADH; α) Η αύξηση του όγκου των ΕΞ υγρών; β) Η μείωση του όγκου των ΕΞ υγρών; γ) Αύξηση της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου; δ) Μείωση της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου; Απάντηση 5 β) Η μείωση του όγκου των ΕΞ υγρών; γ) Αύξηση της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου; 426

Πρόβλημα 6 Τι θα συμβεί στον κυκλοφορούντα όγκο, στην ΩΠ του πλάσματος, στον όγκο και στο Na+ των ούρων, αν ληφθεί από κάποιο άτομο υπότονο, ισότονο ή υπέρτονο διάλυμα; Κυκλοφορούν όγκος ΩΠ πλάσματος Όγκος ούρων Na+ ούρων Υπότονο Αύξηση Μείωση Ισότονο Αύξηση Αμετάβλητη Υπέρτονο Αύξηση Μεγάλη αύξηση 427

Επισημάνσεις Η κλινική εκτίμηση της κατάστασης του όγκου σε υπονατριαιμία είναι συχνά λανθασμένη Η χρόνια υπονατριαιμία αντιμετωπίζεται με περιορισμό της πρόσληψης υγρών και λήψη δισκίων άλατος Οι βαπτάνες μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο στη θεραπεία της χρόνιας υπονατριαιμίας Η οξεία συμπτωματική υπονατριαιμία αντιμετωπίζεται με 3% NaCI 428

Επισημάνσεις Το SIADH είναι η συχνότερη αιτία ευογκαιμικής υπονατριαιμίας Η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας μπορεί να προκαλέσει σοβαρές νευρολογικές διαταραχές και για το λόγο αυτό πρέπει να διορθώνεται κατά <10 mEq/L το πρώτο 24ωρο και κατά <18 mEq/L το πρώτο 48ωρο Στην υπονατριαμία, όσο υψηλότερο είναι το ΕΒ των ούρων, τόσο λιγότερο ωφελεί η στέρηση του νερού 429

Επισημάνσεις Σε ασθενείς με υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά συμπτώματα εγκεφαλικού οιδήματος, μπορεί να υπάρχουν διαταραχές των νοητικών λειτουργιών και κίνδυνος για κατάγματα οστών Μπορεί να προκύψει σοβαρή νευρολογική διαταραχή εξαιτίας της γρήγορης θεραπείας της χρόνιας υπονατριαιμίας ή εξαιτίας της υποδιόρθωσης της οξείας συμπτωματικής υπονατριαιμίας Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις λεπτομέρειες της κάθε θεραπείας και να εκτιμούν με προσοχή τον ασθενή και τα εργαστηριακά του κατά τη διάρκεια της αγωγής 430

Υπερνατριαιμία 431

Ορισμός Ως υπερνατριαιμία ορίζεται η παρουσία Na+ ορού >145 mEq/L 432

Υπερνατριαιμία Η υπερνατριαιμία συνοδεύεται πάντοτε από μείωση του όγκου του ενδοκυττάριου χώρου, ενώ ο εξωκυττάριος μπορεί να είναι αυξημένος, μειωμένος ή φυσιολογικός Η υπερνατριαιμία δείχνει ότι υπάρχει αρνητικό ισοζύγιο Η2Ο ή θετικό Na+ 433

Υπερνατριαιμία Η καθαρή απώλεια Η2Ο θεωρείται η αιτία της υπερνατριαιμίας στις περισσότερες των περιπτώσεων Palevsky, 1998 Gennari, 1998 Προσοχή!!! Απώλεια 1 L ύδατος ισοδυναμεί με απώλεια 1 kg σωματικού βάρους 434

Υπερνατριαιμία (αίτια) Η συχνότερη αιτία υπερνατριαιμίας είναι η ανεπαρκής πρόσληψη νερού σε άτομα με απώλειες ύδατος που δεν έχουν φυσιολογική αίσθηση της δίψας, όπως είναι οι ηλικιωμένοι (διαταραχή συμπύκνωσης ούρων και μείωση αισθήματος δίψας προϊούσης της ηλικίας) Norenberg & Papendick, Ann Neurol 1984; 15: 544 435

Υπερνατριαιμία (αίτια) Οι απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο (ειλεός, παγκρεατίτιδα, απόφραξη εντέρου) είναι υπότονες και σχετίζονται με υπερνατριαιμία 436

Υπερνατριαιμία Υπερνατριαιμία μπορεί να υπάρξει και σε μετακίνηση Η2Ο ενδοκυττάρια (σπασμοί, ραβδομυόλυση) 437

Αίτια (σε ασθενείς με κακώσεις του εγκεφάλου) Η χρήση υπέρτονων ορών (NaCI 3%) για αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος Η παρουσία τραυματικού άποιου διαβήτη Kolmodin et al, Ann Intensive Care 2013; 3: 35 438

Προσοχή!!! Σε σακχαρώδη διαβήτη η ωσμωτική διούρηση προκαλεί νατριούρηση της τάξης των 50 mEq/L, ενώ σε άποιο διαβήτη η νατριούρηση είναι μικρότερη!!!! Halperin et al, 1993 439

Φαρμακευτικά αίτια Φάρμακο Μηχανισμός Φάρμακα που προκαλούν υπερασβεστιαιμία ή υποκαλιαιμία Μείωση έκφρασης ΥΔΠ-2 Λίθιο Διαταραχή συμπυκνωτικής ικανότητας νεφρών (αναστολή αδενυλ-κυκλάσης) + υπερασβεστιαιμία Δεμεκλοκυκλίνη Διαταραχή συμπυκνωτικής ικανότητας νεφρών Αμφοτερικίνη-Β Απ’ ευθείας επίδραση στην αδενυλ-κυκλάση και στην ΥΔΠ-2 Αλκοόλ Αναστολή απελευθέρωσης ADH Υπέρτονα διαλύματα Ωσμωτική διούρηση Διουρητικά αγκύλης Απώλεια υπότονων ούρων 440 Liamis et al, NDT Plus 2009; 2: 339-346

Φαρμακευτικά αίτια Φάρμακο Μηχανισμός Ωσμωτικά καθαρτικά (λακτουλόζη) Απώλεια υπότονων κοπράνων Χορήγηση υπέρτονων NaCI ορών Αυξημένης τονικότητας διάλυμα Χορήγηση υπέρτονων NaHCO3 ορών Χορήγηση υπέρτονων ενεμάτων φωσφόρου Αυξημένη απορρόφηση Na+ από έντερο Εμετικό διάλυμα NaCI Liamis et al, NDT Plus 2009; 2: 339-346 441

Συχνότητα υπερνατριαιμίας 0,3-3,5% στο σύνολο των νοσηλευόμενων ασθενών Palevsky et al, Ann Intern Med 1996; 124: 197-203 Halterman & Berl, 1998 Aiyagari et al, J Crit Care 2006; 21: 163-172 7-8,9% των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Polderman et al, Crit Care Med 1999; 27: 1105-1108 Lindner et al, Am J Kidney Dis 2007; 50: 952-957 442

To 60-80% των περιπτώσεων εμφανίζει υπερνατριαιμία μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο (ιατρογενής) De Villota et al, 1973 Mattar et al 1974 Moder et al, 1980 Webb et al, 1979 443

Προδιαθεσικοί παράγοντες αφυδάτωσης των ηλικιωμένων Άμβλυνση μηχανισμού δίψας Μείωση συνολικής ποσότητας Η2Ο οργανισμού Φυσική και νευρολογική ανεπάρκεια (βλάβη) από ΑΕΕ Αδυναμία πρόσβασης στο νερό Έμετοι, διάρροιες, εφίδρωση, πυρετός Φάρμακα (διουρητικά, ηρεμιστικά, αντιψυχωσικά, κατασταλτικά) Markela Esperanza, Nutrition Noteworthy 2001; 4(1) 444

Ταξινόμηση (με βάση την -ογκαιμία) Αιτίες Υπερογκαιμική Υπερβολική πρόσληψη άλατος, χορήγηση υπέρτονου ορού, χορήγηση NaHCO3, υπεραλδοστερονισμός (σπάνια) Ευογκαιμική Άποιος διαβήτης (κεντρικός), νεφρογενείς αιτίες, θερμοπληξία, πυρετός, εγκαύματα, ανεπαρκής πρόσληψη νερού (μη διαθέσιμο νερό), υποδιψία, αδυναμία λήψης νερού Υπογκαιμική Έμετοι, διάρροιες, ωσμωτική διούρηση (νεφρική ανεπάρκεια), διαβήτης, χορήγηση διουρητικών, απώλειες στον τρίτο χώρο (απόφραξη εντέρου), παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα 445

Adrogue & Madias, NEJM 2009; 342: 1493-1499 446

Κλινική εικόνα 447

Ένδεια ύδατος (αύξηση ωσμωτικότητας εξωκυττάριου χώρου) Σχετίζεται με συμπτώματα τα οποία προκαλεί η συρρίκνωση των κυττάρων, εξαιτίας του ότι ύδωρ εξέρχεται από αυτά προς τον αγγειακό χώρο 448

Αφυδάτωση είναι η απώλεια ≥1% του σωματικού βάρους σε νερό Madden 2000 449

Αφυδάτωση Αν κάποιος χάσει το 20% από το αρχικό του βάρους εξαιτίας αφυδάτωσης, η πιθανότητα να ζει είναι μικρή 450 450 450

Χρόνος επαναπλήρωσης τριχοειδών (Capillary refill time) Αποτελεί καλό μέτρο εκτίμησης της πληρότητας των τριχοειδών (του ενδαγγειακού όγκου υγρών) Large, 2005 Εκτιμάται έχοντας το χέρι του ασθενούς στο ύψος της καρδιάς και πιέζοντας την ονυχοφόρο φάλαγγα του μέσου δακτύλου για 5 sec Μετά την απελευθέρωση της πίεσης η φάλαγγα πρέπει να λάβει το φυσιολογικό χρώμα σε <2 sec Resuscitation Council UK 2006 Χρειάζεται προσοχή στους σηπτικούς ασθενείς (είναι παρατεταμένος) Scales & Pilsworth 2008 451

Χρόνος επαναπλήρωσης τριχοειδών (Capillary refill time) 452

Συμπτωματολογία αφυδάτωσης Συμπτώματα ήπιας αφυδάτωσης (5%) Ξηρότητα χειλέων Δίψα Ελαφρά ξηροστομία Μείωση αποβολής ούρων (συμπυκνωμένα και χρώματος σκούρου κίτρινου) Συμπτώματα μέτριας αφυδάτωσης (10%) Δίψα Πολύ ξηρό στόμα Βαθουλωμένα μάτια Δέρμα που εγείρεται σε πτυχή Μείωση αποβολής ούρων Αδυναμία παραγωγής δακρύων Συμπτώματα σοβαρής αφυδάτωσης (15%) Όλα τα συμπτώματα της μέτριας αφυδάτωσης Κρύα χέρια και πόδια Ταχύπνοια Λήθαργος, κώμα, σπασμοί 453

Ελάττωση ΕΞ όγκου υγρών Αντικειμενικά ευρήματα της μείωσης του εξωκυττάριου όγκου υγρών σε σχέση με το ποσοστό απώλειας ύδατος του οργανισμού Ελάττωση ΕΞ όγκου υγρών Ήπια (5%) Μέτρια (10%) Σοβαρή (15%) Σφύξεις 80/min 100/min 120/min Αρτηριακή πίεση Φυσιολογική Ορθοστατική υπόταση Shock Πίεση σφαγίτιδων Φυσιολογική <5 cm H2O Επίπεδες φλέβες Δέρμα Φυσιολογικό Εγείρεται σε πτυχή Κρύο, κυάνωση χειλέων Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και το επείγον της αναπλήρωσης των υγρών επηρεάζεται από την οξύτητα της υποκείμενης νόσου Muther, ACCP Crit Care Board Review 2003 454

Υπερνατριαιμία (ευρήματα από ΚΝΣ) Τα ευρήματα και συμπτώματα της υπερνατριαιμίας κυρίως αντανακλούν δυσλειτουργία του ΚΝΣ και κυριαρχούν όταν η αύξηση του Na+ του ορού είναι μεγάλη ή όταν συμβαίνει γρήγορα (λ.χ. σε περίοδο ωρών) Gennari , NEJM 1984; 310: 102-105 Snyder et al, Ann Intern Med 1987; 107: 309-319 455

Κλινική εικόνα (σημειολογία ΚΝΣ) Η συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων ευθύνεται για: Επιδείνωση της νοητικής κατάστασης Λήθαργο Καταστολή Μη φυσιολογική εκφορά λόγου (βράγχος) Μυική δυσκαμψία Τρόμο, μυοκλονίες Γενικευμένη υπεραντιδραστικότητα Σπασμούς, κώμα 456

Υπερνατριαιμία (είδη βλαβών ΚΝΣ) Στον εγκέφαλο η υπερνατριαιμία μπορεί να προκαλέσει συρρίκνωση των κυττάρων του που οδηγεί σε: Υπαραχνοειδή ή υποφλοιική αιμορραγία Ενδο-εγκεφαλική αιμορραγία (παρεγχυματική) Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Φλεβική θρόμβωση Εγκεφαλικό έμφρακτο (απόφραξη αγγείων) Hardy & Taboada, Vet Clin North Am Small Anim Pract 1989; 19: 231-240 Adrogue & Madias, NEJM 2000; 324: 1493-1499 Η έλξη των φλεβών της σκληράς μήνιγγας και του φλεβώδους κόλπου οδηγεί σε ρήξη των αγγείων αυτών και αιμορραγία 457

458

ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ 459

Κλινική εικόνα (καρδιαγγειακό σύστημα) Σε εξωγενή φόρτιση (υπερογκαιμική) Αύξηση της ΑΠ, ταχυκαρδία, εικόνα πνευμονικού οιδήματος Σε απώλεια ύδατος (υπογκαιμική) Σημειολογία υποάδρευσης (αδυναμία, ζάλη, εύκολη κόπωση κ.ά) Υπόταση, ορθοστατισμός Ταχυκαρδία, ασθενής σφυγμός 460

Κλινική εικόνα Σε υπερνατριαιμία ύδωρ μπορεί να μετακινηθεί στο διάμεσο χώρο των πνευμόνων και να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα DiBarthota, 2006 461

Κλινική εικόνα (άποιου διαβήτη) Απότομη έναρξη Διαπιστώνεται με την ίδια συχνότητα και στα δύο φύλα Σπάνιος σε βρέφη, συνήθης στη 2η 10ετία της ζωής Προτιμούν να πίνουν κρύο νερό Πολυδιψία Ούρα 24ώρου (3-15 L) Αξιοσημείωτη νυχτουρία, χωρίς διακύμανση ποσότητας ούρων την ημέρα Στέρηση νερού κατά τον ύπνο οδηγεί σε κόπωση και ευερεθιστότητα Σοβαρή και επικίνδυνη για τη ζωή υπερνατριαιμία μπορεί να σχετίζεται με στέρηση νερού 462

Διάγνωση - Διαφορική διάγνωση 463

Διερεύνηση της υπερνατριαιμίας Η εκτίμηση τεσσάρων παραγόντων μπορεί να αξιολογήσει και να προσδιορίσει την αιτία της υπερνατριαιμίας: Υπάρχει διαταραχή του αισθήματος της δίψας; Είναι η νεφρική απάντηση απρόσφορη (ακατάλληλη) Υπάρχει πρόβλημα υπερβολικής εξωγενούς χορήγησης Na+ (εκτιμήστε τον εξωκυττάριο χώρο) Υπάρχει απώλεια σωματικού βάρους (διαχωρίζει την υπερογκαιμική από εξωγενή χορήγηση από την υπογκαιμική) 464

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) Ιστορικό Ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, σ. Cushing, πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμού Χρήση υπακτικών, δυσαπορρόφηση υδατανθράκων, ιογενής γαστρεντερίτιδα, παρατεταμένοι έμετοι Λήψη φαρμάκων όπως κολχικίνη, γενταμυκίνη, λίθιο, ριφαμπικίνη, προποξυφαίνη (νεφρογενής άποιος διαβήτης), μαννιτόλη, φουροσεμίδη Τραύματα εγκεφάλου (κεντρικός άποιος διαβήτης) Όγκοι εγκεφάλου Παρατεταμένη έκθεση σε θερμό περιβάλλον (θερμοπληξία) Ιατρογενή αίτια (χορήγηση υπέρτονου NaCI, NaHCO3 ή και ισότονου NaCI) Αντικατάσταση στο γάλα της ζάχαρης με αλάτι Αυξημένη πρωτεϊνική πρόσληψη (ωσμωτική διούρηση λόγω ουρίας) 465

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) Φυσική εξέταση Βασική εργαστηριακή εκτίμηση (ΩΠ ούρων, γλυκόζη, κάλιο, χλώριο, ουρία, κρεατινίνη) Ειδική εργαστηριακή εκτίμηση (έλεγχος κοπράνων για λευκά, pH), δοκιμασία διέγερσης ADH, PRA, αλδοστερόνη, κάλιο ούρων 24ώρου, ΩΠ ορού Ακτινολογικός έλεγχος με CT και MRI (ενδοκρανιακό αιμάτωμα, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου) 466

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) Η γλυκόζη του ορού πρέπει να προσδιορίζεται σε κάθε ασθενή για να αποκλείεται η ωσμωτική διούρηση ως αιτία Η εκτίμηση της αποβαλλόμενης ποσότητας ούρων (ούρα >3 L/24ωρο υποδηλώνουν νεφρική απώλεια ύδατος) και η ωσμωτική τους πίεση βοηθούν στον προσδιορισμό της αιτιολογίας της υπερνατριαιμίας Αυξημένη ΩΠ ούρων με Na+ ούρων>100 mEq/L σημαίνει ασθενή που έλαβε υπέρτονα υγρά και για το λόγο αυτό εμφάνισε υπερογκαιμία 467

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) Ούρα με ΩΠ>700-800 mOsm/kg δηλώνουν εξωνεφρική απώλεια νερού, ενώ αν ΩΠ ούρων<300 για την απώλεια του ύδατος ευθύνονται οι νεφροί, ενώ αν ΩΠ μεταξύ 300 και 800 ευθύνεται ο νεφρογενής ή κεντρικός άποιος διαβήτης 468

Διάγνωση (ΩΠ, Na+ και όγκος ούρων) Εξωνεφρικές απώλειες Νεφρικές απώλειες Άποιος διαβήτης Διουρητικά ΩΠ ούρων Αυξημένη Μειωμένη <150 300 Na+ ούρων Μειωμένο Αυξημένο ~50-70 mEq/L Πολυουρία Όχι Ναι 469

Σε μία Δυτικού τύπου δίαιτα, αναμένεται μία αποβολή ούρων της τάξης των 0,5 ml/min και ωσμωτικότητα ούρων >900 mOsm/kg H2O 470

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) Αύξηση της ΩΠ των ούρων κατά >50% με τη χορήγηση δεσμοπρεσσίνης υποδηλώνει την ύπαρξη πλήρους άποιου διαβήτη κεντρικής αιτιολογίας, ενώ η έλλειψη απάντησης δείχνει να υπάρχει πλήρης νεφρογενής άποιος διαβήτης 471

(αιτία σε σχέση με τα επίπεδα Na+ ορού) Υπερνατριαιμία (αιτία σε σχέση με τα επίπεδα Na+ ορού) Na+ ορού από 150-170 mEq/L (συνήθως σχετίζεται με αίτια που προκαλούν και υπογκαιμία) Na+ ορού από >170 mEq/L (συνηθέστερη αιτία ο άποιος διαβήτης) Na+ ορού από 190 mEq/L (εξωγενής πρόσληψη ή χορήγηση NaCI) Morris, 2008 472

Υπερνατριαιμία (διαγνωστική προσέγγιση) (κάλιο ούρων 24ώρου) Αν υπάρχει υποψία υπεραλδοστερονισμού, εμέτων ή κατάχρησης υπακτικών, μπορεί να προσδιοριστεί το κάλιο των ούρων 24ώρου 473

Μείωση ύδατος (υπογκαιμία) Παθοφυσιολογία: Η απώλεια υγρών από τον αγγειακό χώρο, οδηγεί σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών Ευρήματα: Μείωση της αποβολής ούρων Απώλεια σωματικού βάρους Μείωση της ΑΠ Πιθανά υπογκαιμικό shock Συμπτώματα: Δίψα, ξηροστομία Ταχυκαρδία 474

Υπερνατριαιμία (άποιος διαβήτης) Κάθε πολυουρική κατάσταση μπορεί να προκαλέσει διάταση των ουροφόρων οδών ή και της ουροδόχου κύστεως κι αυτό αποτελεί συχνό χαρακτηριστικό στις απεικονίσεις Σοβαρή υδρονέφρωση σε νεφρογενή άποιο διαβήτη Karet, Nephron Physiol 2011; 118: 28-34 475

Προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπερνατριαιμία Παράγει 3 είδη (ομάδες) οργανικών ή ιδιογενών ωσμωλίων: Αμινοξέα (γλουταμίνη, γλουταμινικό οξύ, ταυρίνη) Πυρόλες (μυοϊνοσιτόλη) Μεθυλαμίνη (φωσφοκρεατινίνη) 476

Κόστος υπερνατριαιμίας 477

Κόστος υπερνατριαιμίας Το 1991 σε μία μελέτη πάνω από το 60% των νοσηλευόμενων ηλικιωμένων είχε αφυδάτωση (υπερνατριαιμία), η οποία ήταν η μία από τις 5 πιο συχνές διαγνώσεις και το κόστος νοσηλείας ανήλθε στα 446 εκατομμύρια δολάρια Warren et al, Am J Public Health 1994; 84: 1265-1269 478

Θεραπεία 479

Θεραπεία Η θεραπεία της υπερνατριαιμίας είναι, είτε η προσθήκη ύδατος ή η αφαίρεση Na+ Αυτό εξαρτάται από την περιεκτικότητα του οργανισμού σε Na+ και ύδωρ 480

Θεραπεία Πρώτη φροντίδα είναι η αποκατάσταση του εξωκυττάριου χώρου (αν υπάρχει τέτοιο πρόβλημα) Ο ενδοκυττάριος χώρος δεν ενδιαφέρει να αποκατασταθεί γρήγορα 481

Υπερνατριαιμία (θεραπεία με ύδωρ) Η προτιμότερη οδός χορήγησης υγρών είναι η από του στόματος ή με ρινογαστρικό καθετήρα (αν αυτά δεν μπορούν να γίνουν επιλέγεται η ενδοφλέβια) Μόνο υπότονα υγρά πρέπει να δίδονται: D/W 5% NaCI 0,22% NaCI 0,45% Όσο πιο υπότονο είναι το διάλυμα που χορηγείται, τόσο βραδύτερος πρέπει να είναι ο ρυθμός χορήγησης Adrogue & Madias, NEJM 2009; 342: 1493-1499 482

Θεραπεία της υπερνατριαιμίας Αρχικά κάθε ένδεια όγκου πρέπει να διορθώνεται με NaCI 0,9%, έως ότου βελτιωθεί η υπογκαιμία (όπως εκτιμάται με την παρουσία ορθοστατικής υπότασης) Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 483

Συμπτωματική υπερνατριαιμία (θεραπεία) Σε συμπτωματική υπερνατριαιμία το Na+ του ορού πρέπει να μειώνεται κατά 2 mEq/L την ώρα για 3-4 ώρες, αλλά στη συνέχεια δεν πρέπει η μείωση να ξεπερνά το 0,5 mEq/L/ώρα Είναι ασφαλές να μειώνεται το Na+ του ορού κατά 10 mEq/L/24ωρο Η ταχεία διόρθωση μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα Δεν πρέπει να χορηγείται διάλυμα γλυκόζης αν ο ασθενής είναι υπεργλυκαιμικός (ο οργανισμός μπορεί να μεταβολίζει 0,2 g γλυκόζης/kgΣΒ/ώρα γι’ αυτό και δεν πρέπει να χορηγείται D/W σε άτομο βάρους 70 kg με ρυθμό >300 ml D/W 5%/ώρα) Halperin & Skorecki, Am J Nephrol 1986; 6: 241-245 Bjorntorp & Sjostrom, Metabolism 1978; 27: 1853-1885 484

Υπερνατριαιμία (στόχος Na+) Στόχος είναι η μείωση του Na+ του ορού κατά 10 mEq/L/24ωρο για όλους τους ασθενείς με υπερνατριαιμία, εκτός από εκείνους στους οποίους η διαταραχή εμφανίστηκε σε μία περίοδο λίγων ωρών Adrogue & Madias, NEJM 2009; 342: 1493-1499 485

Συμπτωματική υπερνατριαιμία (θεραπεία) Χρήσιμη είναι και η χορήγηση θειαζίδης με ταυτόχρονη μείωση του προσλαμβανόμενου άλατος (η θειαζίδη προκαλεί υπογκαιμία και έκκριση ADH, η οποία κατακρατά στη συνέχεια Η2Ο στα άπω σωληνάρια) Τα διουρητικά της αγκύλης δεν το κάνουν αυτό διότι επηρεάζουν αρνητικά τη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών και άρα τη δράση της ADH 486

ΩΠ 300 500 1200 487

Θεραπεία υπερνατριαιμίας (άποιος διαβήτης) Η επαρκής ενυδάτωση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης του νεφρογενή άποιου διαβήτη κάθε αιτιολογίας (το 50% σε 12-24 ώρες και το υπόλοιπο σε 1-2 ημέρες) Beck, Clin Geriatr Med 1998; 14: 199-209 Ο διαιτητικός περιορισμός του άλατος είναι χρήσιμο συμπλήρωμα Η αμιλορίδη (για άποιο διαβήτη από λίθιο) ή και η σπιρονολακτόνη μπορεί να είναι επίσης χρήσιμα επικουρικά φάρμακα, περιορίζοντας την άπω επαναρρόφηση του Na+ Τα NSADs μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα (μειώνουν την έκκριση της ρενίνης και αλδοστερόνης και αυξάνουν τη δραστηριότητα της ADH ) 488 Karet, Nephron Physiol 2011; 118: 28-34

Θεραπεία υπερνατριαιμίας (άποιος διαβήτης) Κατάσταση Φάρμακο Δόση Πλήρης κεντρικός άποιος διαβήτης dDAVP 10-20 mcg ενδορρινικά σε δύο δόσεις Μερικός κεντρικός άποιος διαβήτης Βαζοπρεσσίνη Χλωροπροπαμίδη Κλοφιμπράτη Καρβαμαζεπίνη 2-5 U ΕΜ κάθε 4-6 ώρες 250-500 mg/24ωρο 500 mg 2-3 φορές/24ωρο 400-600 mg/24ωρο 489

Θεραπεία υπερνατριαιμίας Απώλεια Na+ + Η2Ο Απώλεια Η2Ο Κέρδος Na+ + Η2Ο (κέρδος Na+ > H2O) Na+ ούρων >20 <10 Na+ ούρων >20 <20 Νεφρικές Άποιος διαβήτης Εξωνεφρικές Δέρμα Αναπνευστικό Ιατρογενείς Υπέρτονο NaCI NaHCO3 Δισκία NaCI Αλατοκορτικοειδή Νεφρική Διουρητικά Γλυκοζουρία Μαννιτόλη ΟΝΑ ΧΝΑ Εξωνεφρική Εφίδρωση ΓΕΣ απώλειες Αναπνευστικές Ενδοκρινοπάθειες Cushing Υπερπλασία επινεφριδίων Υπότονος NaCI ορός (NaCI 0,22% ή 0,45% ή D/W 5%) Ύδωρ (ή D/W 5%) Διουρητικά + Ύδωρ 490

Πρόγνωση 491

n=655.493 ασθενείς με ΧΝΝ (GFR<60 ml/min και μη αιμοκαθαιρόμενοι ή GFR>60 ml/min + αυξημένο λόγο μικρολευκωματινουρίας/κρεατινίνης) Kovesdy et al, Circulation 2012; 125: 677-684 492

Θνητότητα ασθενών με υπερνατριαιμία μετά από σοβαρό τραυματισμό του εγκεφάλου Aiyagari et al, 2006 Na+ ορού <151 151-155 156-160 >160 Θνητότητα 13% 29% 33% 52% Li et al, 2013 Na+ ορού 150-154 155-159 >160 Θνητότητα 18% 41% 84% Aiyagari et al, J Crit Care 2006; 21(2): 163-172 Li et al, Injury 2013; 44(9): 1213-1218 493

Υπερνατριαιμία (πρόγνωση) Υπολογίζεται η θνητότητα στο 42-70% Halternan & Berl, 1998 Υπολογίζεται από 40% έως και >60% (μεταξύ όλων των νοσηλευόμενων ασθενών) Palevsky et al, Ann Intern Med 1996; 124: 197-203 Υπολογίζεται από 29,5% έως και 46,2% (μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ) Lindner et al, Am J Kidney Dis 2007; 50: 952-957 Macoward & Himmelstein, J AM Geriatr Soc 1981; 29: 177-180 494

Σε μία μελέτη με 117 ασθενείς με σοβαρή υπερνατριαιμία (από 156-176 mEq/L) η θνητότητα των 30 ημερών ήταν 37% Alshayeb et al, Am J Med Sci 2010; 30 495

Πρόβλημα Άνδρας 76 ετών με σοβαρού βαθμού διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, ξηρούς βλεννογόνους, μείωση της σπαργής του δέρματος, πυρετό, ταχύπνοια και ΑΠ=140/80 mmHg χωρίς σημεία ορθοστατικής μεταβολής της. Το Na+ του ορού ήταν 168 mEq/L και το βάρος του 68 kg. Ποιο από τα παρακάτω περιγράφει καλύτερα την κατάστασή του; α) Υπογκαιμική υπερνατριαιμία; β) Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία; γ) Ευογκαιμική υπερνατριαιμία;

Απάντηση Άνδρας 76 ετών με σοβαρού βαθμού διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, ξηρούς βλεννογόνους, μείωση της σπαργής του δέρματος, πυρετό, ταχύπνοια και ΑΠ=140/80 mmHg χωρίς σημεία ορθοστατικής μεταβολής της. Το Na+ του ορού ήταν 168 mEq/L και το βάρος του 68 kg. Ποιο από τα παρακάτω περιγράφει καλύτερα την κατάσταση του ασθενούς; α) Υπογκαιμική υπερνατριαιμία; β) Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία; γ) Ευογκαιμική υπερνατριαιμία;

Ποιο από τα παρακάτω περιγράφει καλύτερα τις απώλειες του ασθενούς; α) Πρωτοπαθής απώλεια ύδατος με ελάχιστες διαλυμένες ουσίες; β) Ισότονες απώλειες Na+ και ύδατος; γ) Απώλειες και των δύο, αλλά με το ύδωρ >Na+;

Ποιο από τα παρακάτω περιγράφει καλύτερα τις απώλειες του ασθενούς; α) Πρωτοπαθής απώλεια ύδατος με ελάχιστες διαλυμένες ουσίες; β) Ισότονες απώλειες Na+ και ύδατος; γ) Απώλειες και των δύο, αλλά με το ύδωρ >Na+;

Ποια ποσότητα ύδατος υπολογίζετε ότι είχε ο ασθενής; α) 34 L; β) 30 L; γ) 40,8 L;

Ποια ποσότητα ύδατος υπολογίζετε ότι είχε ο ασθενής; α) 34 L; β) 30 L; γ) 40,8 L;

Το έλλειμμα ύδατος του ασθενούς προέκυψε βασικά από ποιο διαμέρισμα; α) Εξωκυττάριο όγκο υγρών; β) Διάμεσο όγκο υγρών; γ) Όγκο πλάσματος; δ) Ενδοκυττάριο όγκο υγρών;

Το έλλειμμα ύδατος του ασθενούς προέκυψε βασικά από ποιο διαμέρισμα; α) Εξωκυττάριο όγκο υγρών; β) Διάμεσο όγκο υγρών; γ) Όγκο πλάσματος; δ) Ενδοκυττάριο όγκο υγρών;

Ποιο από τα ακόλουθα θα συμβεί σε σχέση με την ενδοκυττάρια ωσμωτικότητα; α) Θα αυξηθεί και θα είναι ίδια με την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα; β) Θα αυξηθεί και θα είναι μεγαλύτερη από την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα; γ) Θα αυξηθεί και θα είναι μικρότερη από την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα;

Ποιο από τα ακόλουθα θα συμβεί σε σχέση με την ενδοκυττάρια ωσμωτικότητα; α) Θα αυξηθεί και θα είναι ίδια με την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα; β) Θα αυξηθεί και θα είναι μεγαλύτερη από την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα; γ) Θα αυξηθεί και θα είναι μικρότερη από την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα;

Ποιο από τα παρακάτω ενδοφλέβια υγρά είναι το καταλληλότερο για να αποκαταστήσει το έλλειμμα; α) Ringer’s Lactated; β) 0,9% NaCI; γ) 0,45% NaCI; δ) 5% D/W;

Ποιο από τα παρακάτω ενδοφλέβια υγρά είναι το καταλληλότερο για να αποκαταστήσει το έλλειμμα; α) Ringer’s Lactated; β) 0,9% NaCI; γ) 0,45% NaCI; δ) 5% D/W;

Πόσο θα πρέπει να μεταβληθεί το Na+ του ορού κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών; α) 5 mEq/L; β) 10 mEq/L; γ) 15 mEq/L; δ) 20 mEq/L;

Πόσο θα πρέπει να μεταβληθεί το Na+ του ορού κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών; α) 5 mEq/L; β) 10 mEq/L; γ) 15 mEq/L; δ) 20 mEq/L;

Υποθέστε ότι επιλέχτηκε να δοθεί ορός 5% D/W ως υγρό υποκατάστασης, με ποιο ρυθμό πρέπει να δοθεί, αν θέλετε να μεταβληθεί το Na+ κατά περίπου 10 mEq/L τις επόμενες 24 ώρες. Υποθέστε ότι οι συνολικές άδηλες απώλειες ήταν 1,5 L/24ωρο; α) 100 ml/ώρα; β) 150 ml/ώρα; γ) 200 ml/ώρα; δ) 250 ml/ώρα;

Νερό ασθενούς = 50% ΣΒ=68/2=34 L Νάτριο ασθενούς=34x168=5712 Υποθέστε ότι επιλέχτηκε να δοθεί ορός 5% D/W ως υγρό υποκατάστασης, με ποιο ρυθμό είναι απαραίτητο να δοθεί, α θέλετε να μεταβληθεί το Na+ κατά περίπου 10 mEq/L τις επόμενες 24 ώρες. Υποθέστε ότι οι συνολικές άδηλες απώλειες ήταν 1,5 L/24ωρο; α) 100 ml/ώρα; β) 150 ml/ώρα; γ) 200 ml/ώρα; δ) 250 ml/ώρα; Νερό ασθενούς = 50% ΣΒ=68/2=34 L Νάτριο ασθενούς=34x168=5712 Επιθυμητό νάτριο =158 Άρα 5712/158=36,1 L (το νέο νερό του θα είναι κατά 2,1 L περισσότερο, στο οποίο θα πρέπει να προστεθεί το 1,5 L που χάνει στο 24ωρο, άρα 2,1+1,5=3,6 L (3600 ml), τα οποία αν διαιρεθούν με το 24 θα βρεθούν τα ml που πρέπει να δοθούν ανά ώρα (δηλαδή 150 ml)

Άνδρας 62 ετών με προχωρημένη κίρρωση αντιμετωπίζονταν με λακτουλόζη για την ηπατική του εγκεφαλοπάθεια. Στη φυσική εξέταση φάνηκε να είναι συγχυτικός και είχε αστηριξία. Η ΑΠ ήταν ίση με 100/60 mmHg σε ύπτια θέση και οι σφύξεις 110/min. Δεν υπήρχε περιφερικό οίδημα, ενώ υπήρχε εμφανής ασκίτης. Το Na+ του ορού ήταν 160 mEq/L και το Κ+=2,6 mEq/L. Είχε σωματικό βάρος 64 kg. Η υπερνατριαιμία του ασθενούς που περιγράφηκε σε ποια από τις παρακάτω διαγνώσεις ταιριάζει περισσότερο; α) Υπερβολικές άδηλες απώλειες κυρίως ύδατος (ευογκαιμική υπερνατριαιμία); β) Υπότονες απώλειες Na+ και Κ+ μαζί με ύδωρ (υπογκαιμική υπερνατριαιμία); γ) Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία;

Άνδρας 62 ετών με προχωρημένη κίρρωση αντιμετωπίζονταν με λακτουλόζη για την ηπατική του εγκεφαλοπάθεια. Στη φυσική εξέταση φάνηκε να είναι συγχυτικός και είχε αστηριξία. Η ΑΠ ήταν ίση με 100/60 mmHg σε ύπτια θέση και οι σφύξεις 110/min. Δεν υπήρχε περιφερικό οίδημα, ενώ υπήρχε εμφανής ασκίτης. Το Na+ του ορού ήταν 160 mEq/L και το Κ+=2,6 mEq/L. Είχε σωματικό βάρος 64 kg. Η υπερνατριαιμία του ασθενούς που περιγράφηκε σε ποια από τις παρακάτω διαγνώσεις ταιριάζει περισσότερο; α) Υπερβολικές άδηλες απώλειες, κυρίως δε ύδατος (ευογκαιμική υπερνατριαιμία); β) Υπότονες απώλειες Na+ και Κ+ μαζί με ύδωρ (υπογκαιμική υπερνατριαιμία); γ) Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία;

Η αιτιολογία των απωλειών του ασθενούς σχετίζεται με μία από τις παρακάτω αιτίες (ποια); α) Θεραπεία με λακτουλόζη; β) Μειωμένη εξωγενή πρόσληψη νερού; γ) Εμφάνιση του ασκίτη;

Η αιτιολογία των απωλειών του ασθενούς σχετίζεται με μία από τις παρακάτω αιτίες (ποια); α) Θεραπεία με λακτουλόζη; β) Μειωμένη εξωγενή πρόσληψη νερού; γ) Εμφάνιση του ασκίτη;

Ποιά από τα παρακάτω πρέπει να περιλαμβάνει η θεραπεία; α) Αποκατάσταση του ελλείμματος του ύδατος; β) Αποκατάσταση του ελλείμματος του Na+; γ) Αποκατάσταση του ελλείμματος του Κ+; δ) Διακοπή της λακτουλόζης; ε) Όλα τα παραπάνω;

Ποιο από τα παρακάτω πρέπει να περιλαμβάνει η θεραπεία; α) Αποκατάσταση του ελλείμματος του ύδατος; β) Αποκατάσταση του ελλείμματος του Na+; γ) Αποκατάσταση του ελλείμματος του Κ+; δ) Διακοπή της λακτουλόζης; ε) Όλα τα παραπάνω;

Σκοπός της θεραπείας είναι να μειωθεί το Na+ του ορού κατά 10 mEq/L το επόμενο 24ωρο. Υποθέτοντας ότι οι ημερήσιες άδηλες απώλειες είναι 1,5 L, ποιό από τα παρακάτω ενδοφλέβιο υγρό θα έπρεπε να χορηγηθεί ως κατάλληλο; α) ¼ NaCI με 5% D/W σε ύδωρ; β) ¼ NaCI με 5% D/W σε ύδωρ με 30 mEq/L KCI; γ) ½ NaCI (0,45%);

Σκοπός της θεραπείας είναι να μειωθεί το Na+ του ορού κατά 10 mEq/L το επόμενο 24ωρο. Υποθέτοντας ότι οι ημερήσιες άδηλες απώλειες είναι 1,5 L, ποιο από τα παρακάτω ενδοφλέβια υγρά θα έπρεπε να χορηγηθεί ως κατάλληλο; α) ¼ NaCI με 5% D/W σε ύδωρ; β) ¼ NaCI με 5% D/W σε ύδωρ με 30 mEq/L KCI; γ) ½ NaCI (0,45%);

Ένας ασθενής διαπιστώθηκε να έχει Na+ πλάσματος 160 mEq/L και ωσμωτικότητα πλάσματος 323 mOsm/kg. Άσχετα από την αιτία των ευρημάτων αυτών, τι νομίζετε ότι συνέβη στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα του ασθενούς (υποθέστε ότι η κυτταρική λειτουργία ήταν φυσιολογική; α) Ο ενδοκυττάριος χώρος αυξήθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=285 mOsm/kg; β) Ο ενδοκυττάριος χώρος αυξήθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=323 mOsm/kg; γ) Ο ενδοκυττάριος χώρος μειώθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=285 mOsm/kg; δ) Ο ενδοκυττάριος χώρος μειώθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=323 mOsm/kg; ε) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα είναι φυσιολογικός με ωσμωτικότητα=323 mOsm/kg;

Ένας ασθενής διαπιστώθηκε να έχει Na+ πλάσματος 160 mEq/L και ωσμωτικότητα πλάσματος 323 mOsm/kg. Άσχετα από την αιτία των ευρημάτων αυτών, τι νομίζετε ότι συνέβη στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα του ασθενούς (υποθέστε ότι η κυτταρική λειτουργία ήταν φυσιολογική; α) Ο ενδοκυττάριος χώρος αυξήθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=285 mOsm/kg; β) Ο ενδοκυττάριος χώρος αυξήθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=323 mOsm/kg; γ) Ο ενδοκυττάριος χώρος μειώθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=285 mOsm/kg; δ) Ο ενδοκυττάριος χώρος μειώθηκε, η ωσμωτικότητα του ενδοκυττάριου χώρου=323 mOsm/kg; ε) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα είναι φυσιολογικός με ωσμωτικότητα=323 mOsm/kg;

Αν θελήσετε να μειώσετε το Na+ του πλάσματος του παραπάνω ασθενούς από τα 160 mEq/L στα 140 mEq/L, με εκλεκτική απώλεια NaCI από τον οργανισμό του, δηλαδή διατηρώντας το Η2Ο του σταθερό, τι θα συνέβαινε στον όγκο του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου διαμερίσματος; α) Τόσο ο ενδοκυττάριος όγκος, όσο και ο εξωκυττάριος θα αυξάνονταν; β) Τόσο ο ενδοκυττάριος όγκος, όσο και ο εξωκυττάριος θα μειώνονταν; γ) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα αυξάνονταν και ο εξωκυττάριος θα μειώνονταν; δ) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα μειώνονταν και ο εξωκυττάριος θα αυξάνονταν; ε) Η επίπτωση στους χώρους αυτούς θα εξαρτιόνταν από την αρχική αύξηση του Na+ του πλάσματος;

Αν θελήσετε να μειώσετε το Na+ του πλάσματος του παραπάνω ασθενούς από τα 160 mEq/L στα 140 mEq/L, με εκλεκτική απώλεια NaCI από τον οργανισμό του, λ.χ. διατηρώντας το Η2Ο του σταθερό, τι θα συνέβαινε στον όγκο του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου διαμερίσματος; α) Τόσο ο ενδοκυττάριος όγκος, όσο και ο εξωκυττάριος θα αυξάνονταν; β) Τόσο ο ενδοκυττάριος όγκος, όσο και ο εξωκυττάριος θα μειώνονταν; γ) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα αυξάνονταν και ο εξωκυττάριος θα μειώνονταν; δ) Ο ενδοκυττάριος χώρος θα μειώνονταν και ο εξωκυττάριος θα αυξάνονταν; ε) Η επίπτωση στους χώρους αυτούς θα εξαρτιόνταν από την αρχική αύξηση του Na+ του πλάσματος;

Επισημάνσεις Ως υπερνατριαιμία ορίζεται η παρουσία Na+ ορού > 145 mEq/L (Na+ ορού >155 mEq/L μπορεί να είναι επικίνδυνο για τη ζωή) Υπάρχουν πολλές αιτίες υπερνατριαιμίας, όμως συχνότερη είναι η σχετικά μεγαλύτερη απώλεια ύδατος σε σχέση με το Na+ του ορού Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση της υπερνατριαιμίας δεν δείχνουν τη βαρύτητα της αφυδάτωσης 524

Επισημάνσεις Η υπερνατριαιμία που οφείλεται σε απώλεια ύδατος ονομάζεται αφυδάτωση Η αφυδάτωση δεν είναι συνώνυμη της υπογκαιμίας Η υπογκαιμία είναι αυτή όπου συνυπάρχει απώλεια τόσο Na+, όσο και ύδατος 525

Επισημάνσεις Η υπερνατριαιμία σημαίνει συστολή του ενδοκυττάριου χώρου (αυτό υποδηλώνει τον κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας) Θεραπευτικά η σταδιακή διαστολή του ενδοκυττάριου χώρου είναι ο στόχος της θεραπείας (μείωση του Na+ του ορού κατά 10 mEq/L ημερησίως). Συγχρόνως χρειάζεται και η διατήρηση του εξωκυττάριου χώρου Προσοχή!! Υπάρχει κίνδυνος από το φορτίο γλυκόζης σε ασθενή που έχει την ανάγκη μεγάλου όγκου ενδοφλέβιας χορήγησης D/W 5%. Γενικά δεν πρέπει να χορηγούνται >300 ml D/W 5% /ώρα αν υπάρχει υπεργλυκαιμία 526

Επισημάνσεις Οι περισσότεροι ασθενείς με υπερνατριαιμία επιβιώνουν, όμως μένουν σε πολλούς υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες Επίμονη υπερνατριαιμία και παρατεταμένη υπόταση σχετίζονται με πολύ κακή πρόγνωση Μία συγκέντρωση Na+ ορού >155 mEq/L χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση σε νοσοκομείο, επειδή σχετίζεται με σημαντική θνητότητα 527

Επισημάνσεις Αντικαταστήστε το έλλειμμα κατά τις επόμενες 3 ημέρες Εξετάστε τακτικά νευρολογικά τον ασθενή (ο ρυθμός διόρθωσης μπορεί να μειωθεί, όσο τα συμπτώματα βελτιώνονται) Να μετράτε τους ηλεκτρολύτες του ορού και των ούρων συχνά (αρχικά ανά 2-3 ώρες και μετά ανά 6-12) 528

Επισημάνσεις συνόλου Η υπονατριαιμία και η υπερνατριαιμία παριστούν διαταραχές του ισοζυγίου του ύδατος Η διαταραχή της νεφρικής αποβολής ύδατος και η ADH παίζουν σημαντικό ρόλο στην υπονατριαιμία, ενώ η υπερβολική απώλεια ύδατος στην υπερνατριαιμία Η προσεκτική διόρθωση του Na+ επιβάλλεται για την αποφυγή των θανατηφόρων νευρολογικών επακόλουθων Τόσο η υπονατριαιμία, όσο και η υπερνατριαιμία παρουσιάζονται με μη ειδικά νευρολογικά συμπτώματα και οι γιατροί πρέπει να αναγνωρίζουν τις διαταραχές αυτές ως αιτίες αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας Λεπτομερές ιστορικό και καλή φυσική εξέταση με τη βοήθεια των εργαστηριακών εξετάσεων βοηθούν στη διάγνωση και τη θεραπεία της υπονατριαιμίας και υπερνατριαιμίας 529

Σας ευχαριστώ πολύ