Διαφορική διάγνωση Αρθριτίδων Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 1/12/2010

Αρθρίτιδα από κρυστάλλους Ορισμοί Αρθρίτιδα vs. Αρθραλγία Ταξινόμηση αρθριτίδων Λοιμώδης αρθρίτιδα Αίτια – Κλ. Εικόνα – Διάγνωση – Θεραπεία Αρθρίτιδα από κρυστάλλους Ουρική Ψευδοουρική Οστεοαρθρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Οροαρνητικές αρθρίτιδες

Αρθρίτιδα πληρεί στοιχεία φλεγμονής Αρθρίτιδα ή αρθραλγία Αρθρίτιδα πληρεί στοιχεία φλεγμονής Ερυθρότητα Θερμότητα Οίδημα Πόνος Εκλυση πόνου και σημείων αρθρίτιδας Μικρές αρθρώσεις – υμενίτιδα (π.χ. ΠΧΚ)

Ταξινόμηση αρθριτίδων Μονοαρθρίτιδα Ολιγοαρθρίτιδα (<5 αρθρώσεις) Πολυαρθρίτιδα Ειδικοί χαρακτήρες (π.χ. Συμμετρική, Μεταναστευτική) Τοπογραφία (Αξονική-Περιφερική)

Μονοαρθρίτιδα Συχνότερη στις μεγάλες αρθρώσεις Λοιμώδης (σηπτική) Από κρυστάλλους Ουρική Ψευδοουρική Οστεοαρθρίτιδα (οστεοαρθροπάθεια) Σπάνια: έναρξη ρευματοειδούς

Λοιμώδης αρθρίτιδα Βακτηριακή Φυματιώδης Ιογενής Μυκητιασική Σπάνιες μορφές (νόσος Lyme, σύφιλη)

Βακτηριακή αρθρίτιδα Μη-γονοκοκκική Γονοκοκκική

Μη-γονοκοκκική βακτηριακή αρθρίτιδα Gram (+) (60-90%) Χρυσίζων σταφυλόκοκκος Πνευμονιόκοκκος, άλλοι Στρεπτόκοκκοι Σπάνια: Επιδερμικός σταφυλόκοκκος προσθετικές αρθρώσεις Gram(-) (5-25%) Ηλικιωμένοι - βαρέως πάσχοντες E. coli / Πρωτέας / Σερράτια Σαλμονέλλα (SLE) Ψευδομονάδα (IV ναρκωτικά) Σπάνια αίτια: Αιμόφιλος (<4 ετών) Pasteurella multocida (δήγμα γάτας) / Eikenella corrodens (δήγμα ανθρώπου)

Παράγοντες αυξημένου κινδύνου Παθογένεια Αιματογενής διασπορά απομακρυσμένη εστία Επέκταση δερματική λοίμωξη γειτονική εστία οστεομυελίτιδας Τραύμα, Ιατρογενής Παράγοντες αυξημένου κινδύνου Χρόνια αρθρική βλάβη (ΡΑ) Μεγάλη ηλικία (>80) – Χρόνια νοσήματα ΣΔ, αιμοσφαιρινοπαθειες κλπ Αλκοόλ / ΕΦΧΟ Ανοσοκαταστολή - Στεροειδή Προσθετικά σώματα αρθρώσεων

Κλινική εικόνα Αιφνίδια έναρξη Μονοαρθρική προσβολή (γόνατο, σπάνια άλλες αρθρώσεις) Άλγος, οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα, περιορισμός της κινητικότητας Πυρετός (78% το 1ο 24ωρο νοσηλείας, σπάνια>39οC) Χρήστες IV ναρκωτικών: Εντόπιση σε στερνοκλειδικές και ιερολαγόνιες αρθρώσεις ΡΑ: Πολυαρθρική προσβολή Φάρμακα: Συγκάλυψη τοπικών ευρημάτων

Εργαστηριακές εξετάσεις (1) Εξέταση αρθρικού υγρού: Λευκά>50.000/mm3 Ουδετερόφιλα>80% Χρώση Gram θετική: 75% σε σταφυλόκοκκο 50% σε Gram(-) μικρόβια Καλλιέργεια συχνά θετική Γενική αίματος: Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση 50%:Λευκά>10.000/mm3 Συνήθως αύξηση ΤΚΕ, CRP Καλλιέργεια αίματος: Θετική στο 33-50%, ιδιαίτερα σε ρίγος

Απεικονιστικές εξετάσεις Διάγνωση συνήθως κλινική Ακτινογραφία σπάνια έχει ευρήματα πριν τη 2η εβδ. MRI: Κατάδειξη περιαρθρικής οστεομυελίτιδας ως αιτιολογικού παράγοντα CT: Διάγνωση στερνοκλειδικής, ιερολαγόνιας, ισχιακής και σπονδυλικής προσβολής

Θεραπεία Ανάπαυση Χορήγηση αντιβιοτικών IV Αρχικά ακινητοποίηση της άρθρωσης Παθητικές κινήσεις με τη βελτίωση Χορήγηση αντιβιοτικών IV Άμεσα μετά τη διάγνωση Αρχική: Χρώση Gram - Οριστική: Καλλιέργεια Σε απουσία μικροβίου στην κ/α: Εμπειρική Αρχικά IV (2-4 εβδ.) στη συνέχεια per os Παροχέτευση της πάσχουσας άρθρωσης Αρθροσκοπική-Δια βελόνης-Ανοιχτή

Γονοκοκκική αρθρίτιδα Neisseria gonorrhoeae (Ναϊσσέρια γονορροϊκή-Γονόκοκκος) Gram αρνητικός καφεοειδής διπλόκοκκος Αναπτύσσεται σε ειδικά θρεπτικά υλικά Η πιο συχνή αιτία οξείας σηπτικής αρθρίτιδας σε νέους ενήλικες, σεξουαλικά ενεργούς Γυναίκες/άνδρες: 2-3/1 Υψηλή επίπτωση στις υπό ανάπτυξη χώρες

Παθογένεια Γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI): α) Βακτηριαιμική μόλυνση – Σύνδρομο αρθρίτιδας-δερματίτιδας (60%) β) Εντοπισμένη σηπτική αρθρίτιδα (40%)

Κλινική εικόνα 1. Σύνδρομο αρθρίτιδας-δερματίτιδας Γενικά συμπτώματα (μυαλγιες/κακουχια/<39oC Μεταναστευτική, πολυαρθρική (ασυμμετρη) ΚΑΡ, ΑΓΚ, ΣΦΥ, ΓΟΝ Ασύμμετρη τενοντοελυτρίτιδα, δακτυλίτιδα Ενθεσοπάθεια Εξάνθημα Ανώδυνο, μη κνησμώδες 2. Εντοπισμένη αρθρίτιδα Οξεία μονοαρθρίτιδα (μπορει και πολυ-) έντονα φλεγμονώδη στοιχεία ΚΑΡ, ΧΕΙ, ΑΓΚ, ΓΟΝ, ΩΜΟΙ

Εργαστηριακά ευρήματα (1) Αρχικό στάδιο: Καλλιέργεια αρθρικού υγρού αρνητική, καλλιέργειες αίματος και δέρματος θετικές Προχωρημένο στάδιο: Καλλιέργειες αρθρικού υγρού θετικές, καλλιέργειες αίματος αρνητικές Μπορεί να υπάρχει τυπική κλινική συνδρομή και απάντηση στη θεραπεία, αλλά όλες οι καλλιέργειες να είναι αρνητικές

Θεραπεία Επιπλοκές (σπάνιες) Αρχικά, IV Κεφ3Γ (κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη) 24-48h μετά την αρχική βελτίωση per os Κεφ3Γ ή Κιν για τουλάχιστο 1 εβδομάδα Επιπλοκές (σπάνιες) Μη αναστρέψιμη καταστροφή άρθρωσης Διασπορά Μηνιγγίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Οστεομυελίτιδα Πυομυοσίτιδα Περιηπατίτιδα (Σύνδρομο Hugh-Fitz-Curtis) Σπειραματονεφρίτιδα (ανοσολογικός μηχ/μος)

Αρθρίτιδες από κρυστάλλους Ουρική Κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου Ψευδοουρική Διυδρικό πυροφωσφορικό ασβέστιο Απατίτης

Ουρική αρθρίτιδα Οξεία προσβολή Συνήθως 1η ΜΤΦ (ποδάγρα), ΠΔΚ, γόνυ Παθοφυσιολογικά: Υπερκορεσμός του ορού (και του αρθρικού υγρού) σε ουρικό μονονάτριο, λόγω: Αυξημένης παραγωγής (π.χ. κακοήθειες) Ελαττωμένης αποβολής (ΧΝΑ, διουρητικά) Υπερουριχαιμία αυξάνει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας, αλλά δεν συνταυτίζεται.

Σπάνια σε νέα άτομα (αλλά σκεφτείτε ενζυμικές διαταραχές) Συνήθως προηγείται ασυμπτωματική υπερουριχαιμία Κλασσική και έντονη φλεγμονή της άρθρωσης (στιλπνότητα) Υποχώρηση πλήρης εντός 7-10 ημερών Φυσική πορεία: Μεσοδιαστήματα κρίσεων συντομεύουν Συμπτώματα μεταξύ κρίσεων Ουρικοί τόφοι (σαν κιμωλία) επί χρονιότητας Προσβολή πολλών αρθρώσεων στην εξέλιξη Καταστροφή των αρθρώσεων Νεφρικές εναποθέσεις (ΧΝΑ)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΡΙΣΕΩΝ Αλκοόλ Τροφές πλούσιες σε πουρίνες (π.χ. κόκκινο κρέας, ντομάτες, ξηροί καρποί κ.α.) Παχυσαρκία Τραυματισμοί Επεμβάσεις – νοσηλείες Στρεσσογόνα αίτια Γενετικό υπόβαθρο

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συνήθως εύκολη κλινικά Επιβεβαίωση με αναζήτηση των κρυστάλλων (μικροσκόπιο με πολωμένο φως) ΌΧΙ με τα επίπεδα ουρικού Πολυαρθρική μορφή ενδέχεται να έχει Φυσιολογικό ουρικό Πυρετό >39 και λευκοκυττάρωση Διαφορική διάγνωση Λοιμώδης Ψευδοουρική Μονο-ολιγοαρθρική Ρευματοειδής Μετατραυματική

Αντιμετώπιση οξείας αρθρίτιδας Κολχικίνη (2mg και έπειτα 1mg/3ωρο έως 8mg) Προσοχή σε ηλικιωμένους – ΧΝΑ (0.5 mg Χ3) ΜΣΑΦ Κορτικοειδή Προφύλαξη από υποτροπές Διόρθωση της υπερουριχαιμίας Όχι στην οξεία φάση Αποφυγή επιπλοκών Αλλοπουρινόλη (αναστέλλει ξανθινοξειδάση) Δρα και σε μεικτούς τύπους Σπάνια αντιδράσεις υπερευαισθησίας (επί νεφρικής έκπτωσης) Ουρικοζουρικά (Προβενεσίδη): κρύσταλλοι, όχι επί ΧΝΑ

Ελάττωση βάρους Αποφυγή αλκοόλ Αποφυγή τροφών που παρέχουν πηγή ουρικού Εναλλακτική αντιυπερτασική Τχ Καλή ενυδάτωση Αλκαλοποίηση ούρων Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν πρέπει να θεραπεύεται φαρμακολογικά

ΨΕΥΔΟΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Κλινικά δύσκολο να διακριθεί από ουρική Διάκριση με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός Συνήθως ΠΧΚ, γόνυ Συχνός πυρετός Ακτινολογική εικόνα χονδρασβέστωσης Συχνή σε ηλικιωμένους και διαβητικούς Η λοίμωξη πρέπει πάντοτε να αποκλείεται Θεραπεία όπως στην ουρική (κυρίως ΜΣΑΦ)

Οστεοαρθρίτιδα Συχνότερο νόσημα των αρθρώσεων Οικονομικές επιπτώσεις (χαμένες εργατοώρες, κόστος θεραπείας, επιπλοκές αναλγητικών) Όργανο στόχος: ΑΡΘΡΙΚΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ Ηλικία Φύλο Βάρος σώματος Επάγγελμα-δραστηριότητες Τραυμα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-Α/ΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αντιδραστικές οστικές μεταβολές Υποχόνδρια σκλήρυνση Υποχόνδριες οστικές κύστεις Οστεόφυτα (Ασύμμετρη) Στένωση μεσαρθρίου διαστήματος Αρθρικός θύλακος κατα κανόνα δεν προσβάλλεται (δεν σχηματίζεται πάννος) Προοδευτική καταστροφή της αρχιτεκτονικής της άρθρωσης

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ευαισθησία Κριγμός Περιορισμένο εύρος κινήσεων Παραμόρφωση (Heberden-Bouchard) άπω-εγγύς ΜΦ Σε προσβολή της ΣΣ, μυελοπάθεια, ριζοπάθεια (οσφυοϊσχυαλγία-σ. Lassegue) Αλλες θέσεις 1η ΚΜΚ, ΣΣ, ισχίο, κατα γόνυ, 1η ΜΤΦ Χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας

Ασύμμετρη στένωση Σκλήρυνση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ελάττωση βάρους – αλλαγή τρόπου ζωής Φαρμακευτική θεραπεία, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Παρακεταμόλη (αναλγησία) ΜΣΑΦ - COX-2 (celecoxib) Τοπικά αναλγητικά (καψαϊκίνη) Υαλουρονικό οξύ ενδαρθρικά (περιορισμένη αποτελεσματικότητα) Γλυκοζαμίνη- Θειϊκή χονδροϊτίνη Προχωρημένη νόσος/ σοβαρή δ/χή της αρχιτεκτονικής/αποτυχία των ανωτέρω: χειρ/κή θεραπεία

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η συχνότερη φλεγμονώδης αρθρίτιδα (1/1000) Δυνητικώς θεραπεύσιμη Γυναίκες/άνδρες=3/1 Ηλικία εμφάνισης συνήθως 45-55 έτη Συχνή μετά τα 65 επίσης

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Τυπική μορφή Συμμετρική αρθρίτιδα Διαρκείας 6 εβδομάδων Ταυτόχρονη και αμφοτερόπλευρη προσβολή >2 ομάδων από: ΕΜΦ, ΜΚΦ, ΠΧΚ, αγκώνα, γόνυ, ΠΔΚ, ΜΤΦ Περιλαμβάνει τις άκρες χείρες Πρωινή δυσκαμψία αρθρώσεων 1 ώρα

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Άτυπες μορφές Οξεία μονοαρθρίτιδα (καρπού, γόνατος) Βραδεία μονοαρθρίτιδα Θυλακίτιδα/ τενοντοθυλακίτιδα Παλίνδρομος ρευματισμός Πολλαπλές εξωαρθρικές κλινικές εκδηλώσεις (η ΡΑ είναι συστηματική νόσος) Υποδόρια οζίδια (οστεϊνες προεξοχές, εκτατικές επιφάνειες)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η τυπική μορφή δεν είναι συνήθως δύσκολο να διαγνωστεί Βοηθά η κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τον Ρευματοειδή παράγοντα Ρευματοειδής παράγοντας: IgM αυτοαντισώματα έναντι του Fc τμήματος της IgG (αυτό-αντισώματα) Θετικός στο 15% άνω των 65 ετών Θετικός σε άλλα λοιμώδη και αυτοάνοσα νοσήματα Αντι-κιτρουλινικά αντισώματα (anti-CCP): πολύ μεγάλη ειδικότητα

Παρα-αρθρική οστεοπόρωση Οιδημα μαλ. μοριων Καταστροφή στυλοειδούς

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οροαρνητική με άτυπη εμφάνιση (ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα ή πολυαρθρίτιδα) άτυπη ουρική ή ψευδοουρική Αρθρίτιδα ΣΕΛ Ρευματική πολυμυαλγία σε ηλικιωμένους Μονοαρθρίτιδα γόνατος: -Σηπτική -Ψευδοουρική

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΣΑΦ (συμπτωματική θεραπεία) Ανοσορυθμιστικοί παράγοντες (DMARD) -Στεροειδή -Άλλα ανοσοτροποιητικά (πχ ΜΤΧ) -Βιολογικοί ανοσοτροποποιητές Αντι-ΤΝF Aνταγωνιστές υποδοχέα IL-1

ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα Ψωριασική αρθρίτιδα Εντεροπαθητική αρθρίτιδα (ΙΦΕΝ) Αντιδραστική (μεταλοιμώδης) αρθρίτιδα (σ. Reiter: + επιπεφυκίτιδα, ουρηθρίτιδα)

ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ Προσβολή και αξονικού σκελετού Ενθεσοπάθεια Σπόνδυλοι Ιερολαγονίτιδα Ενθεσοπάθεια Ολιγοαρθρίτιδα Αρνητικός ΡΠ (ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ) Γενετική προδιάθεση (ΗLA) Συνήθως νέοι ή μεσήλικες

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Επί προχωρημένης νόσου… Αυχενική κάμψη Θωρακική κύφωση επιπέδωση οσφυικής λόρδωσης

Ακτινολογικά Ευρήματα Αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις των ιερολαγονίων αρθρώσεων Τετραγωνισμός των σπονδύλων Σχηματισμός συνδεσμοφύτων και συνένωση των σπονδύλων Αλλοιώσεις των οστών της πυέλου Αλλοιώσεις των περιφερικών αρθρώσεωνπελματιαία άκανθα

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ

Squaring of the vertebrae

Bamboo spine

Ψωριασική αρθρίτιδα Ψωριασικές βλάβες όχι απαραίτητες!!!

Πρέπει να θυμόμαστε Σε μονοαρθρίτιδα πρέπει να αποκλείεται λοιμώδης αιτιολογία - ιάσιμη Την ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδα (σε προδιατεθειμένους – ηλικιωμένους, ΣΔ) Η οστεοαρθρίτιδα είναι η συχνότερη νόσος του μυοσκελετικού – προσοχή στα ΜΣΑΦ Σε συμμετρική προσβολή άκρων και υμενίτιδα: Ρευμ. Αρθ/δα πρέπει να αποκλειστεί Στις οροαρνητικές αρθρίτιδες, η σχετιζόμενη νόσος να αναζητείται (μπορεί να έπεται)