Ανδρας, 45 ετών, με οξεία μονοαρθρίτιδα και πυρετό.

Παρουσίαση με θέμα: "Ανδρας, 45 ετών, με οξεία μονοαρθρίτιδα και πυρετό."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ανδρας, 45 ετών, με οξεία μονοαρθρίτιδα και πυρετό.

2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (1) Ασθενής A.Θ., άνδρας 44 ετών, Ιτέα Φωκίδος (Αύγουστος 2005) Πόνος και διόγκωση ΑΡ γόνατος απο 20ημέρου Πυρετός εως 39 ο C απο 20ημέρου, με ρίγος. Τηλεφωνική επικοινωνία με συνάδελφο. Σύσταση για λήψη ΜΣΑΦ Πυρετός έως 38,5 ο C (υπό I.M. Dynastat 1X2). Επιβάρυνση γενικής κατάστασης Προσέρχεται εκτάκτως στο Τακτικό Ρευμ. Ιατρείο

3 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (2) Ασθενής σε βαριά γενική κατάσταση. Ταχυκαρδία (110 / min) Αρθρίτιδα ΑΡ γόνατος θ: 38,3 ο C. Μακροσκοπικά: Διάχυτη διόγκωση ΑΡ γόνατος. Εντονη ευαισθησία. ΑΡ γόνατο: πρακτικά άκαμπτο. Παρακέντηση ΑΡ γόνατος. >250 mL πυώδους αρθρικού υγρού. I.V. 1L N/S + διακομιδή νοσ/μείο «Αγ. Ανδρέας».

4 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (3) Αμεσο παρασκεύασμα: Gram (+) κόκκος. Γενική αρθρικού υγρού:.....Πύον Μικροσκόπιο πολωμένου φωτός: (-). Καλλιέργεια αρθρικού υγρού: Staph. aureus Καλλιέργειες αίματος: (-). Στο Νοσ/μείο «Αγιος Ανδρέας» χειρουργική παροχέτευση: «Αφαιρέθηκαν πολλά λίτρα πύου» απο το ΑΡ γόνατο.

5 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Αμεση αναγνώριση + αντιμετώπιση Θνητότητα: 10% – 50% Δυνατότητα καταστροφής μιας υγιούς άρθρωσης σε λίγες μέρες.

6 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Παθογένεια: Ενοφθαλμισμός του παθογόνου βακτηρίου στην άρθρωση αιματογενώς, ή διαδερμικά, ή από επέκταση παρακείμενης λοιμώδους εστίας. Σημασία τυχόν προϋπάρχουσας αρθρικής βλάβης. Σημασία της ανοσοκαταστολής. Όλα τα προαναφερθέντα (ηλικία, προϋπάρχουσα αρθρική βλάβη, ανοσοκαταστολή, παρεντερική χρήση ναρκωτικών, τραυματισμός ή χειρουργείο, προσθετική άρθρωση) είναι καθοριστικοί παράμετροι για το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού.

7 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ιστορικό και Φυσική Εξέταση: Πλήρες ιστορικό, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στον τρόπο εισβολής της αρθρίτιδας, την παρουσία πυρετού, την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων (προηγηθέν τραύμα/χειρουργείο, ανοσοκαταστολή, προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης, χρήση ναρκωτικών ουσιών) αλλά και σε ιστορικό ύποπτων σεξουαλικών επαφών πρόσφατα, σε συμπτώματα από τένοντες, και σε εμφάνιση εξανθημάτων. Ολοκληρωμένη και κατά συστήματα φυσική εξέταση δίνοντας ξεχωριστή έμφαση στην περιγραφή των ευρημάτων της πάσχουσας άρθρωσης. Αναζήτηση αρθρίτιδας σε άλλες αρθρώσεις. Αναζήτηση εικόνας τενοντοελυτρίτιδας. Αναζήτηση χαρακτηριστικού εξανθήματος από γονόκοκκο.

8 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Εργαστηριακή διερεύνηση: Λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα. Ιδιαίτερα αυξημένος αριθμός λευκών με υπεροχή των ουδετεροφίλων στο αρθρικό υγρό που μακροσκοπικά είναι πολύ θολερό έως πυώδες. Βιοχημικοί χαρακτήρες του αρθρικού υγρού (σάκχαρο, λεύκωμα). Χρώση κατά Gram στο αρθρικό υγρό, καλλιέργειες αρθρικού υγρού, και κατά περίπτωση και αίματος, και λήψη επιχρισμάτων από όλους τους βλεννογόνους των εισόδων του σώματος. Ιδιαιτερότητες του γονόκοκκου ως προς τις καλλιεργητικές του απαιτήσεις. Απεικονιστικός έλεγχος.

9 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Προδιαθεσικοί Παράγοντες: –Ηλικία > 80 ετών –Σακχαρώδης Διαβήτης –Ρευματοειδής Αρθρίτιδα –Αρθροπλαστική –Λοίμωξη του δέρματος –ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ (ΧΝΑ, λεμφώματα, μεταμοσχεύσεις, AIDS, κίρρωση,.....)

10 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί (μη γονοκοκκική σηπτική αρθρίτιδα) GRAM + (80%) Staph. Aureus Strept. Pyogenes Strept. Pneumoniae GRAM (-) (15-20 %)

11 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Αριθμός προσβεβλημένων αρθρώσεων ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (90%) ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (10 %)

12 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ: ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΙΚΗ (ΧΝΑ, χρήση I.V. ουσιών)

13

14

15

16 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

17

18

19 ΣΗΠΤΙΚΗ ΔΙΣΚΙΤΙΔΑ

20 ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Νεαροί, σεξουαλικά δραστήριοι ενήλικες. Μεταναστευτική τενοντοελυτρίτιδα και / ή αρθρίτιδα. Με ή χωρίς συνοδό εξάνθημα. Μικρά ποσοστά: –Χρώσης κατά Gram –Θετικών καλλιεργειών αρθρικού υγρού –Θετικών αιμοκαλλιεργειών

21 ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΣ: ΕΞΑΝΘΗΜΑ

22

23

24 ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ανάγκη για χρήση ειδικών καλλιεργητικών υλικών (Thayer-Martin, σοκολ. άγαρ). Εξαιρετική ανταπόκριση στα αντιβιοτικά Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς.

25 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ Αιτιολογικοί παράγοντες: Συχνότερα υπεύθυνοι ιοί: ηπατίτιδας, ερυθράς, παρβοϊοί, HIV, εντεροϊοί. Συνοδά ευρήματα. Ιδιαίτερη κλινική εικόνα του παρβοϊού Β19. Κλινική εικόνα: Κατά κανόνα συμμετρική πολυαρθρίτιδα, μερικές φορές ολιγοαρθρίτιδα, ενίοτε μονοαρθρίτιδα. Αντιμετώπιση: Αυτοπεριοριζόμενες οντότητες, ανάπαυση και μή-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

26 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Επιδημιολογία: Ασυνήθης οντότητα, αλλά με αυξανόμενη συχνότητα τελευταία εξαιτίας των ανοσοκατασταλτικών θεραπειών που εφαρμόζονται ολοένα και συχνότερα, αλλά και λόγω του AIDS.

27 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Κλινική εικόνα: Υψηλός δείκτης υποψίας σε ασθενή με χρόνια μονοαρθρίτιδα. Συνήθως αιματογενής διασπορά, συνήθως Mantoux (+), αλλά συχνά οι ακτινογραφίες θώρακα είναι φυσιολογικές. Συνήθως μεγάλες, φέρουσες, αρθρώσεις. Υπάρχει και φυματιώδης σπονδυλίτιδα (Νόσος Pott’s), κατ’ εξοχήν στα παιδιά. Περιορισμένα ή απόντα σημεία φλεγμονής. Συνήθης η καθυστέρηση στη διάγνωση.

28 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Διάγνωση: Κλινική εικόνα, Mantoux, ακτινογραφία θώρακος, εξέταση αρθρικού υγρού και καλλιέργεια, βιοψία αρθρικού υμένα και καλλιέργεια υλικού βιοψίας. Θεραπεία: Αντιφυματικά.

29 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

30

31

32 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ (POTT’S DISEASE) Πρόσθια επιφάνεια σπονδύλου Επέκταση στο μεσοσπονδύλιο δίσκο Στένωση μεσοσπονδύλιου διαστήματος Καταστροφή τελικής πλάκας σπονδύλου Κατάρρευση πρόσθιου χείλους σπονδύλου Σφηνοειδής παραμόρφωση Γωνίωση

33 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

34 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

35 ΝΟΣΟΣ LYME

36 Επιδημιολογία: Συστηματικό νόσημα που οφείλεται στη σπειροχαίτη Borrelia burgdorferi. Μεταδίδεται με τσίμπημα από τσιμπούρι. Παθογένεια: Τρία στάδια: 1) Χαρακτηριστικό εξάνθημα erythema migrans και γενικά συμπτώματα. 2) Εβδομάδες ή και μήνες αργότερα με προσβολή καρδιάς, ΚΝΣ. Πιθανώς και μονο- ή ολιγο-αρθρίτιδα. 3) > 5 μήνες από τσίμπημα. Ολιγοαρθρίτιδα και χρόνια νευρολογικά συμπτώματα.

37

38 ΝΟΣΟΣ LYME

39

40

41

42

43

44 Διάγνωση: Με τη βοήθεια ειδικών μεθόδων (ELISA, Western Blot, PCR) που ανιχνεύουν αντισώματα και αντιγόνα της σπειροχαίτης. Θεραπεία: Αντιβιοτικά, ανάλογα με το στάδιο της νόσου.

45 ΟΞΕΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Παρακέντηση Γενική αρθρ. υγρού (> 50.000 κυτ/mm 3 ) Gram stain (60-80%) Καλλιέργειες (φιάλες αιμοκαλλ.) (>90%) Αιμοκαλλιέργειες (50%) Κρύσταλλοι (??)

46 ΟΞΕΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Εναρξη αντιβιοτικών ΠΡΙΝ γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Δυσχέρεια ακριβούς DDx μεταξύ κρυσταλλογενούς και σηπτικής αρθρίτιδος??? Θεραπευτική αντιμετώπιση με «διάγνωση εργασίας»: ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ.

47 ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ποιά αντιβιοτικά? Για πόσο χρονικό διάστημα? Ανοικτή ή κλειστή παροχέτευση? Ακινητοποίηση? Για πόσο χρόνο?

48 ΟΞΕΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ?? DON’T wait → ASPIRATE DON’T hesitate → ASPIRATE

49 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΓΕΝΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ: ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες αποτελούν μια ομάδα από συχνά εμφανιζόμενα προβλήματα στην καθημερινή κλινική ιατρική. Οι κυριώτεροι εκπρόσωποί τους είναι η ουρική νόσος και η νόσος από εναπόθεση κρυστάλλων διϋδροπυροφωσφωρικού ασβεστίου [Calcium Pyro-Phosphate Dihydrate (CPPD)]. Ο συνηθέστερος τρόπος εμφάνισής τους είναι αρκετά θορυβώδης, και είναι προφανής η ανάγκη γρήγορης και αποτελεσματικής τους αντιμετώπισης.

50 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΓΕΝΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ: ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Η καλή γνώση των βιοχημικών και μεταβολικών οδών που εμπλέκονται στην παθογένειά τους κάνει την ορθολογική τους αντιμετώπιση εύκολη. Εντούτοις, στην καθημερινή ιατρική πράξη η αντιμετώπισή τους είναι συχνά εστία λανθασμένων χειρισμών. Η ουρική νόσος – όπως υποδηλώνει το όνομά της – αποτελεί συστηματική νοσολογική οντότητα με συχνές εξω-αρθρικές εκδηλώσεις, χαρακτηριστικώτερα από τους νεφρούς.

51 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΓΕΝΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΓΕΝΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

52 ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΓΕΝΙΚΑ Επιδημιολογία: Διαφορές ανάλογα με το φύλο. Κυρίως σε άνδρες στην 5 η δεκαετία. Σπάνια σε άνδρες πριν/κατα την εφηβεία και σπάνια σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση (τα οιστρογόνα προάγουν τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος). Πιθανές διαφορές στην υποκείμενη αιτιολογία ανάλογα με την ηλικία εκδήλωσης της υπερουριχαιμίας και/ή της ουρικής αρθρίτιδας.

53 ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Μηχανισμός παραγωγής ουρικού οξέος

54 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ: ΟΡΙΣΜΟΣ Ουρικό μονονάτριο: ελάχιστα υδατοδιαλυτό. Οριο διαλυτότητας: 6.8 mg/dL στους 37 ο C. Φυσιολογικοί άνδρες: συνήθως 5.1 mg/dL Φυσιολογικές γυναίκες: συνήθως 4.0 mg/dL Μέσος όρος + 2 SD= 8.0 – 8.5 mg/dL. Για τις γυναίκες ισχύουν τιμές κατά 1 mg/dL μικρότερες. Στην πραγματικότητα όμως ας αναλογιστούμε οτι υπο φυσιολογικές συνθήκες κάθε τιμή ουρικού οξέος > 6.8 mg/dL ισως είναι υπερουριχαιμία.

55 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ Τουλάχιστον 5% των ενηλίκων εχει υπερουριχαιμία. ΟΜΩΣ, η μεγίστη πλειοψηφία αυτών ΠΟΤΕ δεν εμφανίζει –Ουρική αρθρίτιδα –Τόφους –Νεφρολιθίαση από λίθους ουρικού.

56 Υπερουριχαιμία υπάρχει μόνο στα ανώτερα θηλαστικά Ουρικό Αλλαντοΐνη Απέκκριση στα ούρα ουρικάση

57 Πώς χειρίζεται ο νεφρός το ουρικό ??? Περίπλοκα….

58 ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Μηχανισμός απέκκρισης ουρικού οξέος απο τους νεφρούς

59 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ: ΟΡΙΣΜΟΣ Ουρικό μονονάτριο: ελάχιστα υδατοδιαλυτό. Οριο διαλυτότητας: 6.8 mg/dL στους 37 ο C. Φυσιολογικοί άνδρες: συνήθως 5.1 mg/dL Φυσιολογικές γυναίκες: συνήθως 4.0 mg/dL Μέσος όρος + 2 SD= 8.0 – 8.5 mg/dL. Για τις γυναίκες ισχύουν τιμές κατά 1 mg/dL μικρότερες. Στην πραγματικότητα όμως κάθε τιμή ουρικού οξέος > 6.8 mg/dL είναι υπερουριχαιμία.

60 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ Τουλάχιστον 5% των ενηλίκων εχει υπερουριχαιμία. ΟΜΩΣ, η μεγίστη πλειοψηφία αυτών ΠΟΤΕ δεν εμφανίζει –Ουρική αρθρίτιδα –Τόφους –Νεφρολιθίαση από λίθους ουρικού.

61 Συννοσηρότητα στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα Rott KT, Agudelo CA. JAMA 2003; 289(21):2857-2860. Νεφρική ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Μεταβολικό σύνδρομο -Παχυσαρκία -Δυσλιπιδαιμία -Υπέρταση -Διαβήτης τύπου 2

62 Πόσοι από εκείνους με υπερουριχαιμία τελικά παθαίνουν ουρική νόσο?? 3%

63 Πόσο διαρκεί η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία? 20 – 30 χρόνια

64 Sources of Uric Acid Diet (accounts for approximately 50% of uric acid production) De novo synthesis End-product of tissue breakdown

65 Παράγοντες κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα Μη μεταβλητοί Ηλικία Φύλο Φυλή Γενετικοί παράγοντες Χρόνια νεφρική νόσος Μεταβλητοί Υπερουριχαιμία Δίαιτα πλούσια σε πουρίνες Κατανάλωση οινοπνεύματος Παχυσαρκία Φάρμακα - διουρητικά Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.

66 *Αυξανόμενος κίνδυνος ουρικής αρθρίτιδας μεταξύ ανδρών που καταναλώνουν 2 ή περισσότερα αλκοολούχα ποτά / ημέρα σε σύγκριση με αυτούς που καταναλώνουν λιγότερα από 1 τον μήνα (δηλ. κίνδυνος = 1.00) Ουρική αρθρίτιδα & κατανάλωση οινοπνεύματος Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281. Σχετικός κίνδυνος ουρικής αρθρίτιδας* Αυξημένος κίνδυνος Μειωμένος κίνδυνος 2.51 1.6 1.05 0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 Μπύρα (n=45) Οινοπνευματώδη (n=64) Κρασί (n=18)

67 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ: Ποιά είναι η επίδραση του αλκοόλ? Μερικά αλκοολούχα ποτά (μπύρα) περιέχουν μεγάλα ποσά πουρινών (→ αυξάνεται η παραγωγή ουρικού). Η μή κατανάλωση τροφής αυξάνει τη διάσπαση του ΑΤΡ στο ήπαρ με αποτέλεσμα την αύξηση παραγωγής ουρικού. Υπερκατανάλωση αλκοόλ→ γαλακτική οξέωση→μείωση απέκκρισης ουρικού απο τους νεφρούς.

68 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ & ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Προδιαθεσικοί παράγοντες

69 Ουρική Νόσος Παθογένεια: Overview

70 Ισοζύγιο του ουρικού

71

72 ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Το συχνότερο αυτοφλεγμονώδες νόσημα Doherty TA et al: J Leuk Biol 2011

73 Ουρικό Οξύ: Ενεργοποίηση κυττάρων της οξείας φλεγμονής

74 NLP3

75 Το ουρικό επάγει την παραγωγή IL-1β «μέσω» συμμετοχής του NLP3

76 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ & ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ: ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

77 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ / ΝΟΣΟΥ Ρόλος της υπερουριχαιμίας, τι είναι η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία. Προσδιορισμός του βασικού παθογενετικού μηχανισμού πρόκλησης υπερουριχαιμίας μέσω της μέτρησης του αποβαλλόμενου ουρικού οξέος από τα ούρα. Ουρικό οξύ ούρων 24ώρου > 800mg =υπερπαραγωγή (10% περιπτώσεων) Ουρικό οξύ ούρων 24ώρου <800mg =μειωμένη απέκκριση (90% περιπτώσεων)

78 TURNOVER ΤΟΥ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ

79 ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ / ΝΟΣΟΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Λήψη ιστορικού και Φυσική εξέταση: Εμφαση στη διαλείπουσα φυσική πορεία των κρίσεων οξείας αρθρίτιδας. Παράγοντες που μπορεί να συσχετίζονται με υπερουριχαιμία (μεταβολικό σύνδρομο, μυελο- ή λεμφο- υπερπλαστικό σύνδρομο, μεταμόσχευση, ψωρίαση, λήψη αλκοόλ, λήψη διουρητικών ή άλλων ενοχοποιούμενων φαρμάκων) και παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στην πρόκληση κρίσεως. Πλήρης Φ.Ε. του ασθενους, με καταγραφή των σημείων που υποδηλώνουν την έντονη φλεγμονή της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Αναζήτηση (προσανατολισμένα) πιθανών εστιών εναπόθεσης ουρικού μονονατρίου (τόφων) όπως είναι τα πτερύγια, το ωλέκρανο και οι δάκτυλοι.

80 Table 10-17. Causes of hyperuricaemiaTable 10-17. Causes of hyperuricaemia Impaired excretion of uric acid Chronic renal disease (clinical gout unusual) Drug therapy, e.g. thiazide diuretics, low-dose aspirin Hypertension Lead toxicity Primary hyperparathyroidism Hypothyroidism Increased lactic acid production from alcohol, exercise, starvation Glucose-6-phosphatase deficiency (interferes with renal excretion) Increased production of uric acid Increased purine synthesis de novo due to: Hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl transferase (HGPRT) reduction (an X-linked inborn error causing the Lesch-Nyhan syndrome) Phosphoribosyl-pyrophosphate synthase overactivity Glucose-6-phosphatase deficiency with glycogen storage disease type 1 (patients who survive develop hyperuricaemia due to increased production as well as decreased excretion) Increased turnover of purines due to: Myeloproliferative disorders, e.g. polycythaemia vera Lymphoproliferative disorders, e.g. leukaemia Others, e.g. carcinoma, severe psoriasis ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ

81 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Ευρήματα κατά την κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας: αύξηση του αριθμού των λευκών στο αίμα, δείκτες οξείας φλεγμονής, αύξηση των λευκών στο αρθρικό υγρό, χαρακτήρες του αρθρικού υγρού. Ρόλος της μικροσκοπίας με πολωμένο φώς, παρουσίαση των χαρακτήρων του ουρικού μονονατρίου στο πολωμένο φώς (βελονοειδείς κρύσταλλοι με έντονη αρνητική διπλοθλαστικότητα). Ακτινολογική απεικόνιση αρθρώσεων σε περιπτώσεις χρονίας ουρικής αρθρίτιδας (rat- bite lesions).

82 ΚΛΑΣΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ («ΠΟΔΑΓΡΑ»)

83

84

85 ΚΛΑΣΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

86 ΤΟΦΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ

87

88 ΤΟΦΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΜΟΝΟΝΑΤΡΙΟΥ

89 ΤΟΦΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ

90

91 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΠΟΛΩΜΕΝΟ ΦΩΣ

92 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΚΟΙΝΟ ΦΩΣ: ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΜΟΝΟΝΑΤΡΙΟΥ

93 ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

94 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΚΟΙΝΟ ΦΩΣ: OΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

95 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΠΟΛΩΜΕΝΟ ΦΩΣ: ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΜΟΝΟΝΑΤΡΙΟΥ

96

97 Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://knol.google.com/k/gout ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ : ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

98 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ: ΧΡΟΝΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (RAT-BITE LESIONS).

99

100 Ενημέρωση του ασθενούς Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για το πρόβλημά του? Ρόλος της διατροφής. Ρόλος του αλκοόλ. Ρόλος τυχόν ενοχοποιούμενων φαρμάκων. Ρόλος τυχόν συνυπαρχουσών μεταβολικών διαταραχών όπως σακχαρώδης διαβήτης (εμφανής ή μη), υπερλιπιδαιμία, ρόλος τυχόν παρουσίας υπέρτασης.

101 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία Οξεία ουρική αρθρίτιδα: Ανάγκη διαφοροδιάγνωσης από σηπτική αρθρίτιδα, κυτταρίτιδα, αλλά και ψευδο-ουρική (CPPD) και από ρευματοειδή αρθρίτιδα. “Intercritical gout”: Η φυσική πορεία της ουρικής νόσου (gout) μεταξύ των κρίσεων. Φυσική εξέλιξη, εμφάνιση πολυαρθρικών μορφών. Χρονία τοφώδης ουρική αρθρίτιδα: Εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις, συνήθεις εστίες εμφάνισης τόφων ουρικού μονονατρίου. Εκδηλώσεις από άλλα όργανα, κατ’εξοχήν τους νεφρούς.

102 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Ποιό φάρμακο χορηγούμε στην ασυμπτωματική υπερουριχαιμία? Απάντηση: ΚΑΝΕΝΑ

103 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Αντιμετώπιση οξείας ουρικής αρθρίτιδας: Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη (δοσολογία, δυνατότητες, αντενδείξεις). Κολχικίνη (μηχανισμός δράσης, δοσολογία, δυνατότητες, παρενέργειες). Κορτικοειδή (per os, ενδαρθρικά, δυνατότητες) ΑCTH (δυνατότητες)

104 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

105 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ –Προφυλακτική θεραπεία: Κολχικίνη (δοσολογικό σχήμα, παρενέργειες). –Θεραπεία της υπερουριχαιμίας: –Αλλοπουρινόλη (μηχανισμός δράσης, ενδείξεις, δυνατότητες, αποφυγή έναρξης στη διάρκεια του οξέος επεισοδίου, επίπεδα-στόχος του ουρικού οξέος μέσω της αντι-υπερουριχαιμικής θεραπείας, παρενέργειες, ειδικές αλληλεπιδράσεις με την αζαθειοπρίνη). –Ουρικοζουρικά φάρμακα (προβενεσίδη, σουλφινπυραζόνη) (ενδείξεις, μηχανισμός δράσης, αντενδείξεις, εξειδικευμένα «προβλήματα» που συσχετίζονται με τη χρήση τους και που περιορίζουν τη θέση τους στη θεραπευτική της ουρικής νόσου). –Νεώτερα φάρμακα: Febuxostat. Πιο αποτελεσματικό από την αλλοπουρινόλη.

106 Αποτελεσματικότητα αλλοπουρινόλης

107 Ουρική Νόσος Καινούργια γνώση, νέοι ορθολογικοί Θεραπευτικοί στόχοι

108 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΠΟΛΩΜΕΝΟ ΦΩΣ: ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ ΠΥΡΟΦΩΣΦΩΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

109 ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ ΠΥΡΟΦΩΣΦΩΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

110 ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ ΝΟΣΟ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΠΥΡΟΦΩΣΦΩΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

111 ΑΡΘΡΙΚΗ ΧΟΝΔΡΑΣΒΕΣΤΩΣΗ

112

113 ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΩΝ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΠΥΡΟΦΩΣΦΩΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

114 CPPD: «ΨΕΥΔΟ-ΟΥΡΙΚΗ»

115 CPPD: «ΨΕΥΔΟ-ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ»

116 CPPD: «ΨΕΥΔΟ-ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ»

117

118 CPPD: ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΖΗΤΑΜΕ ΧΟΝΔΡΑΣΒΕΣΤΩΣΗ

119 Διάγνωση της αρθρίτιδας απο CPPD Συσχέτιση ιστορικού, φυσικής εξέτασης, ακτινολογικής εικόνας χονδρασβέστωσης και τυπικής εμφάνισης των κρυστάλλων CPPD στο μικροσκόπιο πολωμένου φωτός κατά την εξέταση του αρθρικού υγρού. Η ανεύρεση κρυστάλλων CPPD είναι δύσκολη και η εξέταση του αρθρικού υγρού εξαντλητική.

120 Αρθρίτιδα απο CPPD: Λήψη ιστορικού και Φυσική εξέταση Λήψη πλήρους ιστορικού, προσανατολισμένου ιδιαίτερα προς την κατεύθυνση εκλυτικών παραγόντων (π.χ. οξεία κατάσταση, τραύμα, χειρουργική επέμβαση, έμφραγμα μυοκαρδίου) αλλά και προς πιθανά υποκείμενα νοσήματα όπως αναφέρονται πιο πάνω. Φυσική εξέταση πλήρης, και λεπτομερής καταγραφή των σημείων από τη φλεγμαίνουσα, (πιο συχνά προσβάλλεται το γόνατο) ή τις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις.

121 CPPD: ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΙΚΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ ANKYRIN

122 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ CPPD Αρθροκέντηση και έγχυση κορτικοειδούς Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Παρόμοια με την οξεία ουρική αρθρίτιδα. Κολχικίνη: Παρόμοια με την οξεία ουρική αρθρίτιδα. Κορτικοειδή: Σε ασυνήθιστα βαριές περιπτώσεις, όταν αντενδείκνυνται οι προηγούμενοι θεραπευτικοί παράγοντες. Θεραπεία πιθανώς υποκείμενου νοσήματος: Ενδεχόμενη βελτίωση και της αρθρίτιδας από CPPD.

123 Conditions Associated with Calcium Pyrophosphate or Apatite Crystal Deposition in Cartilage, Meniscus, Tendon, and Ligament Aging Articular trauma Hyperparathyroidism Hypothyroidism Hemochromatosis Hypomagnesemia Gout

124 ΑΣΒΕΣΤΟΠΟΙΟΣ ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΑ ΥΠΕΡΑΚΑΝΘΙΟΥ