ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Λιάμης Γεώργιος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων

Πώς ορίζεται η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ)?

ΧΝΝ-0ρισμός Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι μικρότερος από 60 mL/min/1.73m2 για περισσότερο από 3 μήνες, με ή χωρίς ένδειξη νεφρικής βλάβης ή Υπάρχει ένδειξη νεφρικής βλάβης (με ή χωρίς μειωμένο GFR) για περισσότερο από 3 μήνες: Αλβουμινουρία Σπειραματική αιματουρία Βλάβη στη βιοψία νεφρού Ανατομικές ανωμαλίες (δομικές ή λειτουργικές)

Στάδια ΧΝΝ

Πώς ανιχνεύουμε την παρουσία ΧΝΝ στην κλινική πράξη?

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑΣ ALB/CREAT >30 mg/g ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ

Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΑΠΟ ΜΟΝΗ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

What’s their Renal Function? Serum creatinine 1.2 mg/dL is the same eGFR = 20 mL/min/1.73 m2 eGFR ~100 mL/min/1.73 m2 Lisowska-Myjak B. Blood Purif. 2010;29(4):357–65. 9

ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD e-GFR = 186.3 x SerumCr-1.154 X age-0.203 X 1.212 (if patient is black) X 0.742 (if female) http://mdrd.com/ ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm

CKD-EPI

Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (1) Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL

Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (1) Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL  e-GFR=54.1 mL/min/1.73 m2

Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (2) Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL

Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (2) Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL  e-GFR=53 mL/min/1.73 m2

Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (3) Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL

Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL Κλινικό παράδειγμα (3) Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL  e-GFR=57.4 mL/min/1.73 m2

Είναι συχνή η ΧΝΝ ή αφορά μόνο εξειδικευμένα νεφρολογικά κέντρα?

Συχνότητα ΧΝΝ 11%

26 εκ. Αμερικανοί έχουν ΧΝΝ Coresh, et al., 2007

…αλλά λίγοι το γνωρίζουν! Coresh, et al., 2007

Συμπτώματα- επιπλοκές

Chronic kidney disease = worldwide public health problem Stage 5 Stage 4 Stage 3 Stage 2 Stage 1 Earlier stage CKD • CKD is “under-diagnosed” and “under-treated” • The adverse outcomes of CKD can be prevented or delayed through interventions during earlier stages of CKD

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΧΝΝ Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 & 2 Αρτηριακή υπέρταση Σπειραματικά νοσήματα (πρωτοπαθή & δευτεροπαθή): Αυτοάνοσα νοσήματα, συστηματικές λοιμώξεις, φάρμακα, νεοπλασίες Νοσήματα σωληναρίων & διάμεσου ιστού: Ουρολοιμώξεις, λίθοι, απόφραξη, φάρμακα Πολυκυστική νόσος

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ-ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΧΝΝ? Διαβήτης Υπέρταση Παχυσαρκία & Μεταβολικό σύνδρομο Στεφανιαία νόσος ή ισοδύναμο Ηλικιωμένοι ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ-ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Από τι κινδυνεύουν οι ασθενείς με ΧΝΝ?

Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and Clinical Outcomes Treating to New Targets (TNT) Study CKD Subgroup Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and Clinical Outcomes Death from any cause Cardiovascular events Any hospitalization Total events = 51,424 Total events = 139,011 Total events = 554,651 The slide shows the longitudinal glomerular filtration rate (GFR) in a study of 1,120,295 adults in the Northern California Kaiser Permanante healthcare system. Patients were included if their serum creatinine had been measured between 1996 and 2000.1 Age-standardized rates of death from any cause, cardiovascular events, and hospitalization are shown here according to corresponding estimated GFR.1 A cardiovascular event was defined as hospitalization for coronary heart disease, heart failure, ischemic stroke, or peripheral arterial disease.1 Age-standardized event rate (per 100 person-yr) eGFR (mL/min/1.73 m2) Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years Median follow-up = 2.84 years Reference 1. Go AS et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305. Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305. Slide 33

The Patient with early stage CKD is 5 to 10 times more likely to die from a cardiovascular event than progress to ESRD. Foley RN, Murray AM, Li S, Herzog CA, McBean AM, Eggers PW, Collins AJ. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005; 16:489-95.

CKD & CVD Increased levels of inflammatory factors Abnormal apolipoprotein levels Εlevated plasma homocysteine Εnhanced coagulability Αnaemia Left ventricular hypertrophy Increased arterial calcification Endothelial dysfunction Arterial stiffness

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΟΔΟΥ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Ρύθμιση Σ.διαβήτη

Ρύθμιση ΑΠ

Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας

ΣΤΟΧΟΣ LDL-C <70 mg/dL [Ή ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 50%] ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΟΧΟΣ LDL-C <70 mg/dL [Ή ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 50%]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1. Η ΧΝΝ ΕΙΝΑΙ ΣΥΧΝΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

2. ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΛΟΓΙΖΟΥΜΕ ΤΗΝ e-GFR + ALB/CREAT ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ

3. ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ, ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΓΙΑ ΝΑ ΜΕΙΩΘΟΥΝ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΝΝ

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΟΔΟΥ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟΧΟΣ Έλεγχος Α.Π. <130/ 80mmHg ή 125/ 75 σε λευκωματουρία > 1gr/24h Αναστολή συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης Λεύκωμα ούρων 24h <0,3 gr Διόρθωση δυσλιπιδαιμίας LDL < 100 mg/dl Περιορισμός πρόσληψης πρωτεϊνών Πρόσληψη 0,8-1 gr/ kgr/ day Κάπνισμα Διακοπή Γλυκαιμικός έλεγχος Hb1c < 7% Άσκηση, απώλεια βάρους, περιορισμός άλατος και οινοπνεύματος

Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής θεραπείας με στατίνες Πρωτογενής στόχος της αγωγής: Η μείωση της LDL χοληστερόλης (LDL CHOL) Πολύ Υψηλός Αρχίστε άμεσα στατίνη σε όλους τους ασθενείς με: Στεφανιαία νόσο Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αρτηριακή νόσο Τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτη ή τύπου 1 >40 ετών Χρόνια νεφρική νόσο με eGFR <60 mL/min/1.73 m2 Framingham score >20%/SCORE >10% <70 mg/dL ή μείωση της LDL CHOL κατά 50% Υψηλός 2 τουλάχιστον παράγοντες κινδύνου χωρίς εγκατεστημένη αγγειακή νόσο Έναρξη αγωγής εάν μετά 3 μήνες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης: LDL CHOL> 130 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 129 mg/dL Framingham score 10%-20% <100 mg/dL Χαμηλός 0-1 παράγοντες κινδύνου χωρίς στεφανιαία νόσο Έναρξη αγωγής όταν: LDL CHOL>190 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 160-190 mg/dL Framingham score <10% <130 mg/dL (σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ο στόχος είναι μείωση της LDL CHOL <100 mg/dL) 56 56

ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ASCOT-LLA ATORVA (10 mg) vs placebo, υπερτασικοί ασθενείς, 3.3 έτη Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατοι + OΕM) σε άτομα με  κρεατινίνη κατά 39% Lancet 2003;361:1149-58

CARDS-KIDNEY N=970 DM PATIENTS WITH eGFR=30-60 mL/min/1.73 m2 ATORVASTATIN 10 mg vs PLACEBO: 42% REDUCTION IN MAJOR CVD EVENTS + 61% REDUCTION IN STROKE Am J Kidney Dis 2009

GREACE-MetS: Time course of change in e-GFR in the two MetS groups Athyros VG, et al: Nephrol Dial Transplant 2007;22: 118-127

Renin-Angiotensin System Blockade Clinical Evidence IRBESARTAN IN DIABETIC NEPHROPATHY TRIAL (IDNT) STUDY (N=1715) Irbesartan lowered the risk of reaching endpoints by 20% and 23% compared to placebo and amlodipine, respectively Lewis EJ et al., N Engl J Med. 2001;345(12):851–60. 61