Φάρμακα και υποκαλιαιμία Κωνσταντίνος Δ. Παππάς Νεφρολόγος Επιμ. Β' Γ. Ν. Λαμίας

Φαρμακευτική υποκαλιαιμία Η κυριότερη αιτία ασυμπτωματικής και συμπτωματικής υποκαλιαιμίας Μπορεί να γίνει σοβαρή σε: Ηλικιωμένους Πάσχοντες από καρδιακή, ηπατική ή νεφρική νόσο Ben Salem et al, Curr Drug Saf 2009

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Ενδοκυττάρια ανακατανομή Νεφρικές απώλειες Απώλειες στα κόπρανα Δημιουργία κυττάρων

Fulfilling Customer Needs Α. ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ β αγωνιστές Επινεφρίνη, Δοβουταμίνη Αποσυμφορητικά: Ψευδοεφεδρίνη, Φαινυλπροπανολαμίνη Βρογχοδιασταλτικά: Αλβουτερόλη, Τερβουταλίνη, Πιρβουτερόλη, Ισοαιθαρίνη, Φαινοτερόλη, Εφεδρίνη, Ισοπροτερενόλη, Μεταπροτερενόλη Χαλαρωτικά του μυομητρίου: Ριτοδρίνη, Νυλιδρίνη, Τερβουταλίνη Ξανθίνες Θεοφυλλίνη, Καφεΐνη Άλλα φάρμακα Βεραπαμίλη (υπερδοσολογία) Χλωροκίνη (υπερδοσολογία) Ινσουλίνη (υπερδοσολογία) Β. ΑΥΞΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΠΩΛΕΙΩΝ ΚΑΛΙΟΥ Διουρητικά: Ακεταζολαμίδη, Υδροχλωροθειαζίδη, Χλωροθαλιδόνη, Ινδαπαμίδη, Μετολαζόνη, Κινεθαζόνη, Βουμετανίδη, Αιθακρυνικό οξύ, Φουροσεμίδη, Τορσεμίδη Αλατοκορτικοειδή: Φλουδροκορτιζόνη Ουσίες με αλατοκορτικοειδική δράση: Γλυκύρριζα, Καρβενοξολόνη, Γοσυπόλη Γλυκοκορτικοειδή (υψηλές δόσεις) Αντιβιοτικά (υψηλές δόσεις): Πενικιλλίνη, Ναφκιλλίνη, Αμπικιλλίνη, Καρβενικιλλίνη Φαρμακα που προκαλούν ένδεια μαγνησίου: Αμινογλυκοσίδες, Καρβοπλατινόλη, Foscarnet, Αμφοτερικίνη Β, αναστολείς αντλίας πρωτονίων Τολουένιο Γ. ΑΥΞΗΣΗ ΑΠΩΛΕΙΩΝ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ Υπακτικά, ενέματα Νατριούχο θειικό πολυστυρένιο (Kayexalate) Δ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Η ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑΣ Β12, Φυλλικό οξύ Διεγερτικοί παράγοντες των λευκών αιμοσφαιρίων Μετάγγιση αίματος Fulfilling Customer Needs

Ενδοκυττάρια μετακίνηση K+ Ινσουλίνη και κατεχολαμίνες Διέγερση της Na+-K+-ATPάσης Ινσουλίνη: δυνητικά επικίνδυνη σε μεγάλες δόσεις ή στη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης

Ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ β-αγωνιστές συνεχής υποκαλιαιμική δράση (χωρίς feedback) βρογχοδιασταλτικά, αποσυμφορητικά, χαλαρωτικά του μυομητρίου, δοβουταμίνη Η συγχορήγηση β-αναστολέων μετριάζει την υποκαλιαιμία ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΕ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ Ή ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ (ΕΝΔΕΙΑ Κ+)

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου Άλλα φάρμακα Ξανθίνες Διέγερση Na+-K+-ATPάσης Αναστολή κυτταρικών φωσφοδιεστερασών) Αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη σε μεγάλες δόσεις) Χλωροκίνη (μεγάλες δόσεις) Άλκαλι ΕΦ (ιδίως αν συνυπάρχει υπογκαιμία)

Νεφρικές απώλειες Κ+ Η συχνότερη αιτία (διουρητικά) Κυρίως θειαζίδες (υπέρταση) και διουρητικά της αγκύλης (υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, κ.ά) Καλά μελετημένος παράγοντας κινδύνου (χρήση επί δεκαετίες) Isaak et al, Drugs Aging 1992

Θειαζίδες Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο Δρουν στα κύτταρα του άπω εσπειραμένου σωληναρίου Αναστέλλουν τον συμμεταφορέα Na+-Cl- Κλασικό σκεύασμα: υδροχλωροθειαζίδη Ανάλογα (thiazide like): χλωροθαλιδόνη, ινδαπαμίδη, μετολαζόνη, κινεθαζόνη (μεγαλύτερος χρόνος δράσης, χωρίς διαφορά στην υποκαλιαιμική δράση)

Θειαζίδες

Διουρητικά της αγκύλης Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο Δρουν στο συμμεταφορέα Na+-K+-2Cl- στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Είδη: Φουροσεμίδη Βουμετανίδη Αιθακρυνικό οξύ Τορσεμίδη

Διουρητικά της αγκύλης

Νατριούρηση: «High ceiling» Παχύ ανιόν σκέλος: μεγάλη επαναρροφητική ικανότητα Na+ (25% του διηθούμενου φορτίου) Διουρητικά της αγκύλης: υπερέχουν ως προς τη νατριούρηση έναντι των θειαζιδών. Αποτελεσματικά και σε νεφρική ανεπάρκεια

Καλιούρηση Για το ίδιο νατριουρητικό αποτέλεσμα, οι θειαζίδες προκαλούν μεγαλύτερη καλιούρηση από τα διουρητικά της αγκύλης (αδυναμία των εναπομεινάντων τμημάτων του νεφρώνα για επαναρρόφηση K+)

Ακεταζολαμίδη Αναστολέας της καρβονικής ανυδράσης στα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου Ασθενής διουρητική δράση Θεραπεία γλαυκώματος, καλοήθους ενδοκράνιας υπερτάσεως Μείωση της συνδεδεμένης με Η+ επαναρρόφησης Na+ στο εγγύς εσπειραμένο Αύξηση προσφοράς Na+ και Η+ στον άπω νεφρώνα

Ακεταζολαμίδη

Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας Αυξημένη προσφορά νατρίου στον αυλό των αθροιστικών σωληναρίων Διέγερση του αντιμεταφορέα Na+-K+ στην αυλική επιφάνεια του αθροιστικού Gennari, New Engl J Med 1998

Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας Υπογκαιμία Διέγερση του άξονα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης Διέγερση του αντιμεταφορέα Na+-K+ από την αλδοστερόνη

Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας Αύξηση κλίσης συγκέντρωσης K+ μεταξύ σωληναριακού κυττάρου και αυλού (διαρροή μέσω καναλιών διεκολυνόμενης διάχυσης) Η [Κ+] του κυττάρου αυξάνεται (μεταβολική αλκάλωση) Η [Κ+] του αυλού μειώνεται (λόγω αύξησης του όγκου των ούρων)

Βαρύτητα υποκαλιαιμίας από διουρητικά Ανάλογη της δόσης Ανάλογη της διάρκειας της θεραπείας Ανάλογη της διαιτητικής πρόσληψης νατρίου Συνύπαρξη μεταβολικής αλκάλωσης Συγχορήγηση θειαζίδης με διουρητικό της αγκύλης

Αλατοκορτικοειδή Αλδοστερόνη Διέγερση της Na+-K+-ATPάσης στη βασική επιφάνεια των κυττάρων του αθροιστικού Φλοϋδροκορτιζόνη Ανάλογο της αλδοστερόνης στη θεραπεία της φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας

Γλυκοκορτικοειδή Ασθενής και μη ειδική δράση (αύξηση σπειραματικής διήθησης και προσφοράς νατρίου στον άπω νεφρώνα)

Αναστολή της 11-β υδροξυστεροειδικής δευδρογονάσης Αδρανοποίηση ενδογενούς κορτιζόλης (και παρεμπόδιση πρόσβασής της στους αλατοκορτικοειδικούς υποδοχείς) Γλυκύρριζα, καρβενοξολόνη, γοσυπόλη

Αντιβιοτικά (πενικιλλίνες) Υδατοδιαλυτά μόρια με αρνητικό φορτίο  Δεσμεύουν το Na+ του αυλού (αύξηση προσφοράς στον άπω νεφρώνα)  Δεσμεύουν το K+ του αυλού (αύξηση αποβολής)

Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες) Προσβολή της αγκύλης του Henle (Bartter like syndrome) και του άπω εσπειραμένου Ανθεκτική υποκαλιαιμία λόγω συνύπαρξης υπομαγνησιαιμίας

Άλλα φάρμακα Αμφοτερικίνη Β Foscarnet Λίθιο Πραζόλες (υπομαγνησιαιμία) Εισπνοή τολουενίου (ΝΣΟ Ι ή ΙΙ και ανακατανομή)

Απώλειες K+ από το ΓΕΣ Υπακτικά, ενέματα Απώλειες K+ και διττανθρακικών, υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, χαμηλό K+ και CI- στα ούρα Νατριούχο θειικό πολυστυρένιο (Kayexalate)

Υποκαλιαιμία λόγω αναβολισμού Β12, φυλλικό στη μεγαλοβλαστική αναιμία Διεγερτικοί παράγοντες των λευκών Μεταγγίσεις Όχι η ερυθροποιητίνη