ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ Διαταραχές του ασβεστίου (υπερασβεστιαιμία) Ηλ. Δ. Θώδης Καθ.Νεφρολογίας Φεβρουάριος 2011

Υπόσχομαι

ΑΣΒΕΣΤΙΟ - ΓΕΝΙΚΑ Το ασβέστιο βρίσκεται σε αφθονία στον ανθρώπινο οργανισμό (4ο κατά σειρά μέταλλο) Τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό διατηρούνται μέσα σε πολύ στενά όρια (8,5-10,2 mg/dl ή 2,2-2,5 mmol/l) Η συγκέντρωση του στον ενδοκυττάριο είναι κατά 1000-10000 φορές κατώτερη από ότι στον εξωκυττάριο χώρο (περίπου 1000 mg) Το εξωκυττάριο: 40% συνδεδεμένο με αλβουμίνη, 10% με ανιόντα (γαλακτικά, διττανθρακικά και κιτρικά) 50% υπό την ιονισμένη μορφή Η οξέωση μειώνει την ικανότητα σύνδεσης του ασβεστίου με την αλβουμίνη και αυξάνει το ιονισμένο ασβέστιο Το ασβέστιο βρίσκεται σε μεγάλη αφθονία (το πέμπτο κατά σειρά μέταλλο) στον ανθρώπινο οργανισμό, ο οποίος περιέχει περίπου 20-25gr/Kg βάρους σώματος. Καθημερινά προσλαμβάνονται 800-1000 mg με την τροφή Το 99% του συνολικού ασβεστίου, με τη μορφή του υδροξυαπατίτη (Ca10(PO4)6(OH)2), βρίσκεται στα οστά, τα οποία ανταλλάσσουν συνεχώς ασβέστιο με τον εξωκυττάριο χώρο. Έτσι σε χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης το ασβέστιο στο αίμα είναι ψευδώς χαμηλό, ενώ σε περίδεση του βραχίονα κατά την αιμοληψία και σε αφυδάτωση είναι ψευδώς αυξημένο

Η μέση ημερήσια πρόσληψη Ca είναι περίπου 800-1000mg Η μέση ημερήσια πρόσληψη Ca είναι περίπου 800-1000mg. Από τη ποσότητα αυτή το 35-40% απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο και το λεπτό έντερο. Η εντερική απορρόφηση ρυθμίζεται κυρίως από τη vit.D, αλλά & από την οξύτητα, την υψηλή πρόσληψη πρωτεϊνών, NaCl & γαλακτόζης.

Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΟΡΟΥ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ: Από την πλήρη ρύθμιση Της εντερικής απορρόφησης (300-400 mg) και απέκκρισης (150-175 mg) ασβεστίου Την απέκκριση του ασβεστίου από τους νεφρούς (150 mg) και Την απορρόφηση και την απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά.

ΤΟ Ca ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Ακεραιότητα μεμβρανών Ενζυμική δράση Κυτταρική διαίρεση Μυϊκή συστολή Νευρομυϊκή αγωγιμότητα Έκκριση ενδο & εξωκρινών αδένων Ανοσολογική απάντηση Ενεργοποίηση συμπληρώματος Μηχανισμό πήξης

ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Adequate and upper Intake Levels of Calcium for Healthy People by Age Group Age (years) Adequate Intake (mg/day) Upper Intake Level (mg/day) Children 4 through 8 800 2500 Boys and girls 9 through 18 1.300 Men and women 19 through 50 1.000 50 through >70 1.200 *data obtained from Institute of Medicine

ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca++ Θεραπεία με 1,25 (OH)2 βιταμίνη D3

ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca++ Θεραπεία με 1,25 (OH)2 βιταμίνη D3

Pi Ca2+ x Pi Ca2+ iPTH Vit-D

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ Ca-P Βιταμίνη D Παραθορμόνη CasR VDR 1α-υδροξυλάση A Despopoulos, S Silbernagl. Color Atlas of physiology, Thieme eds, 2009 :255.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

25-Hydroxyvitamin D3 25 (OH)D ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Bιτ D OH OH HO HO HO OH 25-Hydroxyvitamin D3 25 (OH)D 1,25-Dihydroxyvitamin D3 Vitamin D3 1,25 (OH)2D3 or Calcitriol Αποθηκευτική μορφή Ενεργός μορφή

Επίπεδα 25(OH)D (ng/mL) < 10 → σοβαρή ανεπάρκεια < 10 → σοβαρή ανεπάρκεια 10-24 → ήπια έως μέτρια ανεπάρκεια 25-80 → φυσιολογικά επίπεδα > 80 → πιθανή τοξικότητα

Δημοσιεύσεις που αφορούν στην Vit D 1970: Fraser, Kodicek The kidney as the source of the biological active metabolite of vitamin D Δημοσιεύσεις που αφορούν στην Vit D

ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συμμετέχει στην καθήλωση του Ca++ & του φωσφόρου στα οστά. Αυξάνει την επαναρρόφηση Ca++ στο άπω εσπειραμ. σωληνάριο. Οι μεταβολίτες της Βιτ.D και τα επίπεδα του φωσφόρου ορού, ρυθμίζουν επίσης το επίπεδο της PTH στο αίμα. Αυτοί οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί διαταράσσονται από τα πρώτα κιόλας στάδια της ΧΝΝ

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D – VDR ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ η έκφρασή του ρυθμίζεται από 1.25(OH)2D3, Ca, PTH δεσμεύεται 1.25(OH)2D3 Η δέσμευση της βιταμίνης D στους VDRς προάγει τη γαστρεντερική απορρόφηση Ca2+  PTH τροποποιεί τη δραστηριότητα των οστικών κυττάρων Andress DL, Kidney Int. 2006; 69:33-43. Brown AJ, et al. Am J Physiol. 1999; 277; 157-175. Healy KD, et al. Proc Nati Acad Sci USA. 2005; 102: 4724-4728.

Κατανομή των VDR στους ιστούς Ανοσολογικό σύστημα T και Β κύτταρα μακροφάγα ουδετερόφιλα Καρδιαγγειακό ενδοθήλιο λείες μυϊκές ίνες μυοκάρδιο Ενδοκρινικό παραθυρεοειδείς β κύτταρα παγκρέατος θυρεοειδής Άλλα συστήματα επιδερμίδα ήπαρ γαστρεντερικό αναπνευστικό Άλλα συστήματα εξωκρινικό νευρολογικό αναπαραγωγικό Κατανομή των VDR στους ιστούς Νεφρός ποδοκύτταρα μεσαγγειακά κύτταρα σπειραματικά κύτταρα Μυοσκελετικό οστεοβλάστες οστεοκύτταρα κύτταρα χόνδρων γραμμωτοί μύες Συνδετικός ιστός ινοβλάστες διάμεσα κύτταρα

ΠΛΕΙΟΤΡΟΠΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ Βιτ D ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Απορρόφηση Ca ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΔΥΠΘ Οστικής απορρόφησης Δημιουργία οστού Οστικού μεταβολισμού Μυϊκής δύναμης ΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Μεταβολισμού Γνωστικής ικανότητας

ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤ D  Σύνθεση στο δέρμα - Έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία - Ηλικία - Εποχή, γεωγραφική περιοχή ↓ Βιοδιαθεσιμότητα - Κακή απορρόφηση (κυστ. ίνωση, ν.Whipple, ν.Crohn) - Παχυσαρκία ↑ Καταβολισμός - Αντιπηκτικά, γλυκοκορτικοειδή αντιαπορριπτική θεραπεία ↓ Σύνθεση 25(ΟΗ)D - Ηπατική ανεπάρκεια Κληρονομικά Νοσήματα - Αυτοσωματική επικρατούσα ραχίτιδα - Χ-συνδ. υποφωσφαταιμική ραχίτιδα - Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταμίνη D Επίκτητες Διαταραχές - Tumor induced osteomalacia (TIO) - Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση, φυματίωση, λεμφώματα) - Υπερθυρεοειδισμός

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων αποικοδομείται στο ήπαρ και στο νεφρό σε ενεργή αμινοτελικά τμήματα και ανενεργή καρβοξυτελικά τμήματα

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ Αρχικές μελέτες χρησιμοποιούσαν στις μετρήσεις τους το καρβοξυτελικό άκρο της παραθορμόνης. Ανακριβείς μετρήσεις στη νεφρική ανεπάρκεια Μετρήσεις με το αμινοτελικό άκρο ήταν επίσης ανακριβείς στις χαμηλές τιμές παραθορμόνης Μετρήσεις intact (ακέραιας) παραθορμόνης iPTH είναι οι πιο ακριβείς καλή συσχέτιση με την ιστολογική εικόνα ο καλύτερος μη επεμβατικός δείκτης του οστικού μεταβολισμού

ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Διεγείρει την οστική απορρόφηση Ca++ Διεγείρει την εκλεκτική νεφρική επαναρρόφηση του Ca++ στα άπω σωληνάρια Παράλληλα ελαττώνει την απέκκριση του Ca++ στα ούρα και Ενεργοποιώντας την νεφρική υδροξυλίωση της 25 (ΟΗ) D3 σε 1,25 (ΟΗ)2 D3, αυξάνει την εντερική επαναρρόφηση Ca++ Αυξάνει τα επίπεδα του ασβεστίου αίματος

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Ορίζεται: Χαρακτηρίζεται: ολικό ασβέστιο στο πλάσμα > 10,2 mg/dl (ή ιονισμένο ασβέστιο >4,6 mg/dl) Χαρακτηρίζεται: Ήπια επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: 10,3-12,9 mg/dl Σοβαρή επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: >13 mg/dl Η υπερασβεστιαιμία δεν είναι τόσο συχνή όσο η υπασβεστιαιμία Αναφέρεται σε ποσοστό <1% των νοσηλευόμενων ασθενών Σε χειρουργημένους ασθενείς ΜΕΘ: 15% Σαν υπερασβεστιαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του ασβεστίου >10,2mg/dl και χαρακτηρίζεται σαν ήπια (επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: 10,3-12,9mg/dl) και σαν σοβαρή (επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: >13 mg/dl) (17). Η υπερασβεστιαιμία δεν είναι τόσο συχνή όσο η υπασβεστιαιμία. Αναφέρεται σε ποσοστό <1% των νοσηλευόμενων ασθενών

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡ CA Ήπια <12 – συνήθως χωρίς εκδηλώσεις Μέτρια 12-18 – πολλές εκδηλώσεις Σοβαρή >18 – επικίνδυνες εκδηλώσεις

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Γενικά: Αδυναμία , καταβολή, κόπωση Γαστρεντερικά: Ανορεξία, ναυτία, εμετοί, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους, ξηροστομία και πολυδιψία Νεφρολογικά: Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια καλίου, υποκαλιαιμία Νευρομυϊκά: Μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, υποτονία και μειωμένα (απόντα) τενόντια ανακλαστικά Νευροψυχιατρικά:Αδυναμία συγκέντρωσης, απώλεια μνήμης, σύγχιση, πονοκέφαλοι, λήθαργος, κώμα Σκελετικά: Οστικά άλγη και αρθραλγίες Καρδιολογικά: Υπέρταση, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, κόλπο-κοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού, βράχυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ, καρδιακή ανακοπή, ευαισθησία στη δακτυλίτιδα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡ Ca Ασυμπτωματική τυχαίο εύρημα ή δυσκοιλιότητα,ανορεξία,ναυτία, εμετοί,κοιλιακοί πόνοι, ειλεός, πολυουρία, νυκτουρία, πολυδιψία Μέτρια Ca 12-18 Συναισθηματική αστάθεια, σύγχυση, παραλήρημα, ψύχωση, κατατονία, κώμα, μυϊκή αδυναμία, νεφρολιθίαση, έλκος, παγκρεατίτιδα Σοβαρή Ca >18 βράχυνση QT, αρρυθμίες , shock, θάνατος

Hypercalcemia Rate: Atrial and ventricular rates within normal limits, but bradycardia can occur P wave: Normal size and configuration PR interval: May be prolonged QRS complex: Within normal limits, but may be prolonged QT interval: Shortened ST segment: Shortened, may be elevated T wave: Normal size and configuration; may be flattened

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΟΥΡΑΙΜΙΚΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΑ ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ CA Εγκέφαλος διαταραχές ΗΕΓ διαταραχές συνάψεων Περιφερικά νεύρα μειωμένη αγωγιμότητα Καρδιά υπερτροφία δ. κοιλίας Πνεύμονες διαταραχή διάχυσης Πάγκρεας Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Λιπίδια μειωμένη LPL μειωμένη ηπατική λιπάση Λειτουργία ΠΜΠ διαταραχή φαγοκυττάρωσης διαταραχή κατανάλωσης Ο2 Λειτουργία Β κυττάρων μειωμένη παραγωγή ανοσοσφαιρινών

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Συχνότερα Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός 55% (στον γενικό πληθυσμό) Κακοήθεια 35% (στη ΜΕΘ) νεοπλ. μαστού νεοπλ. πνεύμονος νεοπλ .αίματος(πολλαπλό μυέλωμα,λέμφωμα…) Λιγότερο συχνά Παρατεταμένη κατάκλιση Θυρεοτοξίκωση Φάρμακα (λίθιο, θειαζιδικά διουρητικά), και Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση) Η πιο συχνή αιτία του Πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι τα αδενώματα (85%) και 10% η υπερπλασία. Τα αδενώματα είναι καλοήθη και τυπικά προσβάλλουν μόνο 1 αδένα, ενώ στο 5% των περιπτώσεων προσβάλλει και τους 2 αδένες. Απελευθέρωση Ca2+ από τα οστά (συνήθως) 33

ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Κακή αιμοληψία Ακινησία - αυξημένη οστική αποδέσμευση νόσος του Paget μακροχρόνια κατάκλιση Γενετικές διαταραχές (σπάνιες) ιδιοπαθής υπερCaμία νεότητας (συν. Williams) οικογενής υπασβεστιουρική υπερCaμία

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΒΙΤ D Κοκκιωματώδη νοσήματα σχετίζονται με ↑ επίπεδα 1,25 (ΟΗ)2 D3 φυματίωση σαρκοείδωση ιστοπλάσμωση λέπρα βηρυλλίωση Λέμφωμα (ν. Hodgkin)

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ 1οπαθής 90% αδένωμα 7% υπερπλασία >2 αδένων 3% καρκίνος ΜΕΝ σύνδρομα 2οπαθής (αντίδραση σε μακροχρόνια υπο Ca) ΧΝΝ, σ.δυσσαπορόφησης 3οπαθής (αυτόνομη υπερέκριση PTH) 2οπαθής, ΧΝΑ, ένδεια Βιτ D

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ STONES,BONES,GROANS, MOANS Νεφρολιθίαση Νεφρογ. άποιος διαβήτης Αφυδάτωση Νεφρασβέστωση Οστικοί πόνοι Αρθρίτιδα Οστεοπόρωση Ινώδης κυστική οστεΐτιδα (υποπεριοστική απορρόφηση, οστικές κύστεις)

NEPHROLITHIASIS Calcium Oxalate stones are related to PPTH in only 7% of all cases nephrolithiasis, therefore for a first time kidney stone, calcium screening is not indicated.

OSTEITIS FIBROSA CYSTICA Now seen in less than 10% of cases of PHPT. Leads to bone pain, pathologic fractures. Elevated alkaline phosphatase. Increased osteoclasts, marrow fibrosis, may form cystic lesions.

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ STONES,BONES,GROANS, MOANS γαςτρεντερικο ‘abdominal moans’ Νευρομυϊκο ‘psychic groans’ ναυτία εμετοί ανορεξία απώλεια βάρους δυσκοιλιότητα κοιλιακοί πόνοι παγκρεατίτιδα πεπτικό έλκος διαταραχή συγκέντρωσης & μνήμης λήθαργος, κόπωση μυϊκή αδυναμία σύγχυση, stupor, κώμα

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Υπ/μός - ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Υπ/μός - ΕΝΤΟΠΙΣΗ Υπερηχογράφημα παραθυρεοειδών Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών Αξονική τομογραφία παραθυρεοειδών Μαγνητική τομογραφία παραθυρεοειδών

SESTAMIBI NUCLEAR SCAN 64 yrs male - “hyper parathyroid storm” serum calcium level of 16.4 mg%

PARATHYROID IMAGING MODALITIES Sensitivity 99mTc-MIBI High Resol Ultrasound C/T MRI Solitary adenoma 88% 79% 68% 71% Multigland hyperplasia 44% 35% Double adenomas 30% 16% Carcinoma 33% 100% Ruda JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:359-372

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ συμπτωματική νόσος Νεφρολιθίαση Ca2+ ορού >12 mg/dl Ca ούρων > 400 mg/d μειωμένη οστική μάζα T score ≥ -2.5 ηλικία <50 έτη αδυναμία σωστής παρακολούθησης φυσική δραστηριότητα ενυδάτωση (2-3 L/ημέρα) οχι θειαζίδες

99MTC-MIBI IN ECTOPIC PARATHYROID GLANDS preoperative postoperative

MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA MEN 1 Pituitary adenoma Pancreatic endocrine tumor Parathyroid neoplasia 90% MEN 2a Medullary thyroid cancer 100% Pheochromocytoma 50% Parathyroid neoplasia 10-40% MEN 2b Medullary thyroid cancer 100% Pheochromocytoma 50% Neuromas 100%

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Υπερθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ: ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Υπερθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια υποφυσιακής ή περιφερικής αιτιολογίας είναι μια σοβαρότατη αιτία υπερασβεστιαιμίας γιατί μπορεί να αποδειχθεί θανατηφόρα ενώ είναι βέβαια, κατ΄εξοχήν θεραπεύσιμη. Η παθοφυσιολογία είναι αδιευκρίνιστη αλλά κεντρικό ρόλο διαδραματίζει η συνυπάρχουσα έντονη αφυδάτωση και αύξηση των ολικών λευκωμάτων και αλβουμίνης με δέσμευση ασβεστίου

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Η Α.Φ., 50 ετών, παρουσιάσθηκε τον Οκτώβριο του 1998, στον νευροχειρουργικό θάλαμο με ευμεγέθη υπόφυση, αδένωμα υπόφυσης, υποθυρεοειδισμό, υπερασβεστιαιμία στα 13.7 mg/100ml, κρεατινίνη 1.5 mg/100ml και ολικά λευκώματα 8.98 g/100ml.Συζητείτο το σύνδρομο Werner, πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1,με αδένωμα στην υπόφυση και πρωτοπαθή υπερπλασία των παραθυρεοειδών όταν στη συστηματική προσέγγιση η παραθορμόνη του αίματος βρέθηκε πολύ χαμηλή, 26 pg/ml (Φ.Τ:10-70). Aπεικονιστικά δεν διαπιστώθηκε μεγέθυνση των παραθυρεοειδών. Τα επίπεδα κορτιζόλης ήταν πολύ χαμηλά και έγινε η ορθή διάγνωση ολικής υποφυσιακής ανεπάρκειας με συνυπάρχουσα επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Annalls of Surgery,Case Report (89),2008.

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ: ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Υπερθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ- ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Έκκριση πεπτιδίου ανάλογου της παραθορμόνης (PTHrp) οστεολυτικές σκελετικές μεταστάσεις. Yπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με κακοήθεια, συναντάται στο 25%-40% είτε ενωρίς σε ασθενείς που δεν έχουν αναπτύξει σκελετικές μεταστάσεις ή αργά σε ασθενείς με διάχυτες σκελετικές μεταστάσεις προς το τέλος της ζωής τους.

Νεοπλασίες (35%) Τοπική οστεολυτική υπερασβεστιαιμία μεσολάβηση κυταροκινών, προσταγλανδινών (Ca-μαστού, μυέλωμα, λεμφώματα) Χυμική υπερασβεστιαιμία προϊόντα νεοπλασματικών κυττάρων,(PTH-related peptide) (επιδερμοειδή πνεύμονα, τραχήλου, οισοφάγου, νεφρών, ωοθηκών)

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Κακός προγνωστικός δείκτης Υπερασβεστιαιμία περιγράφεται στο 20-30% των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα κατά την παρουσίαση τους ενώ σε ένα άλλο 30% η υπερασβεστιαιμία αναπτύσσεται αργότερα. Κακός προγνωστικός δείκτης

HYPERCALCEMIA IN MULTIPLE MYELOMA From wide-spread tumor-induced bone destruction Cytokines from myeloma cells and microenvironment: RANKL, TNFa, TNFb Up to Date 20010

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι σαρκοείδωση λέπρα φυματίωση….

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Η σαρκοείδωση είναι η συχνότερη κοκκιωματώδης ασθένεια στη Μεσογειακή περιοχή και συχνά συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία, ειδικά σε άτομα με χρόνια και γενικευμένη νόσο. Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο λόγω παραγωγής του ενζύμου 1 α-υδροξυλάσης από τα κύτταρα των κοκκιωμάτων και από τα πνευμονικά μακροφάγα των κυψελίδων που έχει ως αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή μεγάλων ποσοτήτων 1α,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλης (ΒΙΤ.D)

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ. Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα Περιπατητικό κορίτσι, ηλικίας 9 ετών, εισήχθη στο χειρουργείο για να υποβληθεί σε οπίσθια σπονδυλοδεσία λόγω συγγενούς σκολίωσης. Στην ασθενή τοποθετήθηκε κορμικός γύψινος επίδεσμος και παρέμεινε κλινήρης στην ορθοπεδική κλινική. Η μετεγχειρητική της πορεία υπήρξε ομαλή. Δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση διαπιστώνεται σταδιακή αποκατάσταση της αισθητικότητας των κάτω άκρων, ενώ η κινητικότης αρχίζει να αποκαθίσταται έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση. Επτά εβδομάδες μετά την επέμβαση η ασθενής εμφάνισε κλινική εικόνα υπερασβεστιαιμίας. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Ca:14,9mg% (8,5-10,5). Ρ:2.1mg%(4.5-5,5), Cr:0,7mg (0,3-0,7), Ουρία:48 (15-43), Ca ούρων 24ώρου:346mg (14mg/Kg ΒΣ). Η υπερασβεστιαιμία αντιμετωπίσθηκε αρχικά με ενυδάτωση και διούρηση. Η κλινική εικόνα αποκαταστάθηκε άμεσα, ενώ το ασβέστιο του ορού εμφάνισε σταδιακή πτώση. Ανακοίνωση 20ο Συνέδριο Ορθοπεδικής,Αθήναι 2006

ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ. Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα Ο βιοχημικός έλεγχος οστικού μεταβολισμού έδειξε ταχεία οστική εναλλαγή, ενώ απέκλεισε την παρουσία άλλου νοσήματος. Αποφασίσθηκε η χορήγηση καλσιτονίνης σολομού ενδορρινικά (100 IU / ημέρα). Τρεις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής με καλσιτονίνη σολομού οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού έχουν αποκατασταθεί ως ακολούθως: Ca:8,9mg % (8,5-10,5), Ρ:4,5mg% (4,5-5,5), Ca. ούρων 24ώρου:64.9mg (2,6mg/Kg ΒΣ). Η ασθενής δεν εμφάνισε καμία παρενέργεια στη θεραπεία, ενώ σχεδιάζεται η συνέχιση της αγωγής μέχρι τους έξι μήνες, με σκοπό την αποκατάσταση, όσο το δυνατόν, της απολεσθείσας οστικής μάζας. Η περίπτωση αυτή ενισχύει την άποψη της ταχείας οστικής απώλειας στα παιδιά μετά από ακινητοποίηση και θέτει το ερώτημα της προληπτικής χορήγησης αντιοστεοκλαστικής αγωγής σε παιδιά τα οποία πρόκειται να υποβληθούν σε μακρά ακινητοποίηση λόγω κάποιας ορθοπεδικής ή άλλης επέμβασης. Ανακοίνωση 20ο Συνέδριο Ορθοπαιδικής,Αθήναι 2006

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια ΦΑΡΜΑΚΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια ΦΑΡΜΑΚΑ Θειαζίδες Λίθιο Αντιόξινα με ασβέστιο (milk alkali syndrome) Ασβέστιο Υπερδοσολογία Βιταμινών(Α,D)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡ Ca Ca πλάσματος >10.4 ή 2.6 iCa πλάσματος >5.2 ή 1.3 με φυσιολογικές πρωτεΐνες χωρίς τεχνητά σφάλματα Η αιτία είναι εμφανής από το ιστορικό & τα ευρήματα σε 95% των ασθενών Ca <12 υπερπαραθυρεοειδισμός Ca >12 κακοήθεια αλλιώς, χρειάζεται ειδικός έλεγχος

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡCa Ca <12 mg/dl Συνήθως υπερπαραθυρεοειδισμός ↑iCa, ↓PO4, ↑PO4 νεφρών,↑ΑΦ Δυσανάλογη ↑ iPTH (διαγνωστική) Απεικονιστική διερεύνηση αδένων Ca >12 mg/dl Κυρίως κακοήθειες ↑Ca, ↓PO4, ↑ ΑΦ, ↓ iPTH ↑ PTH rp ↓ αλβουμίνης μεταβολική αλκάλωση υπερχλωραιμία

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡCa Ιστορικό-φυσική εξέταση: υπερασβεστιαιμία >6 μήνες ( υπερπαραθυρεοειδισμός) Προσδιορισμός PTH  σε υπερπαραθυρεοειδισμό,  σε νεοπλασίες Προσδιορισμός Ca2+ ούρων διάγνωση οικογενούς υπασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Μέτρηση στον ορό: φωσφόρου, Κ+, Νa+, Μg+, Ουρία, Κρεατινίνη PTH Χαμηλή PTH Φυσιολογική ή υψηλή PTH 24ωρη συλλογή ούρων για Ca2+ Έλεγχος για κακοήθεια Η προσεκτική λήψη του ιστορικού και η φυσική εξέταση του ασθενούς μπορεί να αποκαλύψουν σημεία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή ενδείξεις καρκίνου σε κάποιο όργανο. Φυσιολογικό ή υψηλό Ca2+ Χαμηλό Ca2+ Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Επάνοδος από οξεία σωληναριακή νέκρωση Θεραπεία με λίθιο Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία Ασβέστιο/Κρεατινίνη<0,01

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Ενδείκνυται σε συμπτωματική υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο ορού >12mg/dl) ή όταν η συγκέντρωση του ασβεστίου στον ορό > 15mg/dl, ανεξάρτητα από συμπτώματα Υπερασβεστιαιμία Υπερασβεστιουρία Υποογκαιμία Ωσμωτική διούρηση Η διόρθωση της υποογκαιμίας αποτελεί πρώτιστο μέλημα στη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας Η διγοξίνη δυνητικά προκαλεί αρρυθμίες παρουσία υπερασβεστιαιμίας και για αυτό πρέπει να διακόπτεται. Προτιμώνται τα ισότονα διαλύματα NaCl, διότι η νατριούρηση προάγει τη νεφρική αποβολή του ασβεστίου

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Η ποσότητα του χορηγούμενου διαλύματος ποικίλλει Συνήθως χορηγούνται 300-500 ml/ώρα Συνεχής παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ) Στόχος διούρησης: ≥200-300 ml/ώρα Μετά την επαρκή ενυδάτωση χορηγούνται: 100-200 ml/ώρα Η ποσότητα του χορηγούμενου διαλύματος ποικίλλει. Συνήθως χορηγούνται 200-300ml ανά ώρα. Μπορεί αρχικά να χρειάζονται 300-500ml την ώρα μέχρι ο ασθενής να αρχίσει την επαρκή ούρηση. Μετά μειώνεται σε 100-200ml. Επειδή το διάλυμα του χλωριούχου νατρίου μπορεί να προκαλέσει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρειάζεται συνεχή παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ). Ωστόσο η χορήγηση τέτοιων διαλυμάτων δεν μπορεί να οδηγήσει σε επιστροφή των επιπέδων ασβεστίου σε φυσιολογικά επίπεδα. Χρειάζεται επιπρόσθετη χορήγηση φουροσεμίδης (40-80mg ενδοφλέβια κάθε 2 ώρες ή μέχρι 80-100mg κάθε 1-2 ώρες) για να ενισχυθεί η περαιτέρω νεφρική αποβολή του ασβεστίου (αναστέλλει την ενεργητική επαναρρόφηση του ασβεστίου στην αγκύλη). Ο στόχος είναι να διατηρείται διούρηση περί τα 100-200 ml ανά ώρα. Η χορήγηση φουροσεμίδης πρέπει να δίνεται μόνο σε ασθενείς που είναι ενυδατωμένοι και όχι σε ασθενείς με υποογκαιμία. Θα πρέπει να γίνεται αντικατάσταση της αποβαλλόμενης ποσότητας ούρων με διάλυμα 0,9% NaCl. Η ενυδάτωση μαζί με την ενδοφλέβια χορήγηση της φουροσεμίδης μπορεί να ελαττώσει το ασβέστιο ορού κατά 2-3mg/dl. Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για την φουροσεμίδη, διότι μπορεί να ευνοήσει την απελευθέρωση του ασβεστίου από τα οστά, κάτι που θα επιδεινώσει την υπερασβεστιαιμία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡ Ca Στρατηγική ανάλογα με το βαθμό & την αιτία Μείωση εντερικής απορρόφησης Αύξηση νεφρικής απέκκρισης Μείωση οστικής απελευθέρωσης Απομάκρυνση Ca με αιμοδιάλυση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΠΙΑΣ ΥΠΕΡ Ca <12 Μείωση εντερικής απορρόφησης 250-500 mg στοιχειακού PO4 per os qid χορήγηση φωσφορικών σε PO4 ορού <3 mg/dl & κφ κρεατινίνη ορού) Αύξηση νεφρικής απέκκρισης 1-2 L NaCl γρήγορα σε 2-4 h (προσοχή σε ΣΚΑ) φουροσεμίδη 20-40 mg IV/2-4 h στόχος η διούρηση >250 mL/h Το Ca μειώνεται σε 2-4 h & επανέρχεται σε 24 h

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ Ευνοούν τη νεφρική απέκκριση Ca Αναστέλλουν την επαναρρόφηση του Ca στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Προφυλάσσουν από την υπερέκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου Η έκπτυξη του όγκου πρέπει να προηγείται της χορήγησης φουροσεμίδης, καθώς η δράση του φαρμάκου εξαρτάται από την παροχή Ca στο ανιόν σκέλος Απαιτείται συχνός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών

ΜΕΤΡΙΑΣ ΥΠΕΡ Ca 12-18 Αύξηση νεφρικής αποβολής NaCl & διουρητικά Μείωση αποδέσμευσης από οστά καλτσιτονίνη πλικαμουσίνη - Ca κορτικοειδή διφωσφονικά νιτρικό γάλλιο -ca χλωροκίνη (↓1,25(OH)2D3) χημειοθεραπεία ( κακοήθειες)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Καλσιτονίνη Είναι φυσική ορμόνη η οποία απελευθερώνεται από τους παραθυρεοειδείς και αναστέλλει την οστική απορρόφηση Στο εμπόριο κυκλοφορεί σαν καλσιτονίνη σολωμού και χορηγείται ενδομυϊκά ή υποδόρια Η χορηγούμενη δόση είναι 4 IU/Κg υποδόρια κάθε 4 ώρες Η ανταπόκριση είναι άμεση μέσα σε λίγες ώρες (24-48) Το αποτέλεσμα είναι ήπιο (μέγιστη μείωση του ασβεστίου στον ορό κατά 0,5mmol/l) και Δεν επιτυγχάνεται μακροχρόνια διατήρηση του ασβεστίου μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα ορού Ενώ ο συνδυασμός του ισότονου ορού και της φουροσεμίδης διορθώνει την υπερασβεστιαιμία οξέως, δεν είναι ικανή μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση να λύσει το υποκείμενο αίτιο, ιδιαίτερα στην κακοήθεια, όπου υπάρχει αυξημένη οστική απορρόφηση. Η καλσιτονίνη δρά μέσα σε 24-48 ώρες. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ταυτόχρονη χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να παρατείνει τη δράση της, ιδίως σε υπερασβεστιαιμία από κακοήθη αιματολογικά νοσήματα.

Καλσιτονίνη σολομού Κορτικοειδή αναστέλλει τους οστεοκλάστες γρήγορη έναρξη – βραχεία δράση συνδυάζεται με διφωσφονικά προκαλεί αλλεργίες, έξαψη, ναυτία έχει καλή απόδοση με κορτικοειδή σε κακοήθειες Κορτικοειδή πρεδνιζόνη 20-50 mg x 2,υδροκορτιζόνη 100-300 mg/24h x 5 ημ μείωση παραγωγής καλτσιτριόλης κυρίως σε ασθενείς με σαρκοείδωση, αιματολογικές κακοήθειες, τοξικότητα βιτ D

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Πλικαμυκίνη Αντινεοπλασματικό φάρμακο, το οποίο αναστέλλει την οστική απορρόφηση με καθυστερημένη έναρξη δράσης Η χορηγούμενη δόση είναι 25μg/Kg σε 50ml D/W 5% i.v. για 4-6 ώρες Το ασβέστιο ορού αρχίζει να μειώνεται μέσα σε 24 ώρες Η αιμοκάθαρση με διάλυμα χαμηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο εφαρμόζεται για να αποκατασταθούν γρήγορα τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια και καρδιακή ανεπάρκεια Τα κορτικοειδή, αναστέλλοντας την ανάπτυξη των νεοπλασματικών κυττάρων λεμφοποιητικών ιστών και ελαττώνοντας την απορρόφηση της βιταμίνης D από το έντερο, μπορούν να μειώσουν το ασβέστιο του ορού

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Διφωσφονικά Υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη Αναστολή της οστικής απορρόφησης Η εμφάνιση της δράσης τους είναι καθυστερημένη Τα διφωσφονικά είναι θεραπεία εκλογής για την υπερασβεστιαιμία απο κακοήθη νοσήματα Σε ενδοφλέβια μορφή κυκλοφορούν τα παρακάτω: Editronate disodium (7,5mg/kg/ώρα για 2 ώρες i.v. για 3-7 ημέρες) Zoledronic acid (4-8mg σε 100ml 0,9% NaCl i.v. για 15min) Pamidronate disodium (60-90mg i.v. για 2- 24 ώρες) Τα διφωσφονικά έχουν υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη. Το Zoledronic acid φαίνεται ότι έχει ταχύτερο χρόνο έναρξης της δράσης του και αυξάνει 2 φορές τον χρόνο της υποτροπής της υπερασβεστιαιμίας. Τα διφωσφονικά είναι θεραπεία εκλογής για την υπερασβεστιαιμία από κακοήθη νοσήματα. Το μέγιστο αποτέλεσμα φαίνεται σε 2-4 ημέρες Το ασβέστιο ορού επανέρχεται στα φυσιολογικά σε 4-7 ημέρες στο 60-90% των περιπτώσεων Η δόση μπορεί να επαναληφθεί σε 4-10 ημέρες

ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ Ισχυροί παράγοντες - αναστέλλουν τη λειτουργία των οστεοκλαστών & την οστική απορρόφηση Ανεπιθύμητες ενέργειες – ήπια παροδική αύξηση της θερμοκρασίας, παροδική λευκοπενία, μικρή μείωση PO4 ορού απεκκρίνονται από τους νεφρούς προσοχή σε συνχορήγηση με νεφροτοξικά τροποποίηση της δόσης.

From: Ref # 3

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡCa Ca >18 mg/dl Αιμοδιάλυση PO4 IV 1 g/24h (1-2 δόσεις) σε απειλητική αύξηση που δεν απαντά στη λοιπή αγωγή

Pi Ca2+ x Pi Ca2+ iPTH Vit-D

Ευχαριστώ