ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Βάνα Τσιμούρτου Νευρολόγος ΠΓΝΛ Σεπτέμβριος 2011

Λόγος και ομιλία Λόγος: κατανόηση, μορφοποίηση και μετάδοση ιδεών και συναισθημάτων α) εξωτερικός λόγος: κατανόηση προφορικών και γραπτών λέξεων και έκφραση της σκέψης μέσω προφορικών ή γραπτών λέξεων β) εσωτερικός λόγος: οι σιωπηλές διαδικασίες της σκέψης και η μορφοποίηση των λέξεων στο μυαλό Ομιλία: εκπομπή του προφορικού λόγου μέσω της άρθρωσης και της φώνησης

Διαταραχές του λόγου και της ομιλίας Δυσφωνία: διαταραχή στη παραγωγή του ήχου λόγω διαταραχής του λάρυγγα ή της νεύρωσής του Δυσαρθρία: διαταραχή στην άρθρωση του λόγου (αμιγώς κινητική διαταραχή των μυών της άρθρωσης) Δυσπροσωδία: διαταραχή στη συναισθηματική έκφραση του λόγου Αφασία: διαταραχή στην αντίληψη ή την αναπαραγωγή του γραπτού ή προφορικού λόγου

Γλώσσα-Αφασία Γλώσσα: συμβολικό σύστημα όπου οι συσχετίσεις μεταξύ σημαινόντων στοιχείων (ήχων, γραφής κλπ) είναι απολύτως αυθαίρετες Αφασία: διαταραχή που προκαλείται από επίκτητη εγκεφαλική βλάβη και προκαλεί δυσλειτουργία στη συμβολική χρήση της γλώσσας Ο τύπος της αφασικής διαταραχής εξαρτάται από: Α) Τη φλοιώδη επικράτηση Β) Την εντόπιση της βλάβης Γ) Το μέγεθος της βλάβης Δ) Το χρόνο ανάρρωσης από την οξεία βλάβη

Paul Broca Γάλλος χειρουργός Leborgne: δε ημιπάρεση απώλεια λόγου εκτός από ‘tan’ ακέραιη κατανόηση λόγου post mortem βλάβη στον μετωπιαίο λοβό(αρ. κατώτερη μετωπιαία έλικα) η περιοχή πρέπει να είναι υπεύθυνη για την έκφραση του λόγου

Carl Wernicke Γερμανός γιατρός 2 ασθενείς με έλλειμα στην κατανόηση του προφορικού λόγου εύγλωττη ομιλία με ανόητο περιεχόμενο post mortem βλάβη στο οπίσθιο τμήμα της άνω κροταφικής έλικας η περιοχή πρέπει να είναι υπεύθυνη για την κατανόηση του λόγου

Ανατομία της λειτουργίας του λόγου Αντίληψη προφορικού λόγου: οπίσθιο τμήμα άνω κροταφικής έλικας (22) και έλικες του Heschl (41,42) Αντίληψη του γραπτού λόγου: γωνιώδης έλικα (39) Εκτελεστική περιοχή προφορικού λόγου (Broca 44,45) Εκτελεστική περιοχή γραφής του Exner στο οπίσθιο τμήμα της μέσης μετωπιαίας έλικας (υπό αμφισβήτηση)

Ανατομία της λειτουργίας του λόγου Η περιοχή Broca και Wernicke συνδέονται μεταξύ τους με την τοξοειδή δεσμίδα, ενώ άλλες συνδέσεις διαπερνούν την έξω κάψα του φακοειδούς πυρήνα Οι περιοχές Broca και Exner συνδέονται με τον κύριο κινητικό φλοιό Οι περιοχές γύρω από τη σχισμή Silvious συνδέονται με το ραβδωτό σώμα και το θάλαμο και με αντίστοιχες περιοχές του μη επικρατητικού ημισφαιρίου μέσω του μεσολοβίου

Ημισφαιρική επικράτηση 90-95% δεξιόχειρες Στους περισσότερους δεξιόχειρες και στα 2/3 των αριστερόχειρων το επικρατητικό ημισφαίριο είναι το αριστερό Σε μερικούς δεξιόχειρες το επικρατητικό ημισφαίριο είναι το δεξιό Σε μερικούς αριστερόχειρες το αριστερό ημισφαίριο είναι επικρατητικό για την αντίληψη και το δεξιό για την έκφραση του λόγου

Βλάβη αρ επικρατητικού ημισφαιρίου μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) σημαντική (αφασία) σχισμή Sylvius κύρια αιτία δυσφασίας μεγάλες βλάβες-μεγάλες διαταραχές λόγου εν τω βάθει δομές (θάλαμος) πρόσθια εγκεφαλική (ACA) (αφασία Broca) οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (PCA) (ανομία ή αλεξία)

Ταξινόμηση αφασιών 1) Αφασία Broca (1861) 2) Αφασία Wernicke (1874) 3) Σφαιρική αφασία 4) Αμνησική αφασία 5) Αμιγής λεκτική κώφωση 6) Αλεξία με αγραφία 7) Διασυνδετική αφασία 8) Διαφλοιϊκή αφασία (κινητική, αισθητηριακή, μικτή 9) Υποφλοιώδεις αφασίες (θαλαμικές, ραβδωτοκαψικές)

Κινητική αφασία Broca Ι Συνοδά ελλείμματα: δεξιά ημιπάρεση, απραξία, κατάθλιψη Εντόπιση βλάβης: περιοχή Broca (πεδίο 44,45), παρακείμενη λευκή ουσία ή και κεφαλή κερκοφόρου πυρήνα, κέλυφος, νήσος, μετωποβρεγματική καλύπτρα Αίτια: απόφραξη άνω κλάδου μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, όγκος, αιμορραγία, επιληπτική κρίση

Κινητική αφασία Broca ΙΙ Εκπομπή λόγου: μη ρέουσα (nonfluent), αργή με προσπάθεια, αγραμματισμοί, τηλεγραφικός λόγος, στερεοτυπίες Αντίληψη: δεν επηρεάζεται Επανάληψη:διαταραγμένη Κατονομασία:διαταραγμένη, μπορεί να βοηθηθεί από τον εξεταστή Ανάγνωση: δυσχερής Γραφή: δυσχερής, παραμορφωμένα γράμματα, λάθος λέξεις

Αισθητηριακή αφασία Wernicke Ι Συνοδά ελλείμματα: ομώνυμη τεταρτοκυκλική ή ολική ημιανοψία, ο ασθενής είναι αγχωμένος και πολλές φορές εκλαμβάνεται ως ψυχωσικός Εντόπιση βλάβης: οπίσθια-άνω κροταφική έλικα (πεδίο 22), γωνιώδης και υπερχείλια έλικα, κροταφική καλύπτρα, οπίσθια νησιδιακή έλικα Αίτια: απόφραξη κάτω κλάδου μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, αιμορραγία, όγκος, απόστημα, επιληπτική κρίση

Αισθητηριακή αφασία Wernicke ΙΙ Εκπομπή λόγου: ρέουσα (fluent), ασυνάρτητη, λογόρροια, αλφαβητικές και λεκτικές παραφασίες, νεολογισμοί Αντίληψη: διαταραγμένη Επανάληψη: διαταραγμένη Κατονομασία: διαταραγμένη, παραφασίες Ανάγνωση: διαταραγμένη Γραφή: διαταραγμένη, ανούσιες λέξεις, διάσπαρτες σωστές λέξεις, η αντιγραφή αργή και κοπιώδης

Σφαιρική αφασία Ι Σε συνδυασμό με δεξιά ημιπληγία, ημιαναισθησία, ημιανοψία→βλάβη στην περιοχή Broca, βασικά γάγγλια, νήσο, ακουστικό φλοιό, περιοχή Wernicke Χωρίς κινητική σημειολογία→βλάβη στον επικρατητικό κροταφοβρεγματικό φλοιό ή δύο διακριτές βλάβες, μία μετωπιαία και μία κροταφοβρεγματικά (εμβολικά, αιμορραγίες, μεταστάσεις) Αίτια: απόφραξη (αρ) έσω καρωτίδας ή μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, αιμορραγία, όγκος, επιληπτική κρίση

Σφαιρική αφασία ΙΙ Μεγάλες βλάβες γύρω από τη σχισμή του Silvious (περιοχή Broca και Wernicke) Εκπομπή λόγου: αρθρώνουν μόνο μερικές λέξεις ή συνηθισμένες φράσεις Αντίληψη: διαταραγμένη, αντίληψη μόνο μερικών λέξεων ή φράσεων Επανάληψη: διαταραγμένη Κατονομασία: διαταραγμένη Ανάγνωση: διαταραγμένη Γραφή: διαταραγμένη

Ανομική (αμνησική) αφασία Εκπομπή λόγου: παύσεις, αναζήτηση λέξεων, περιφραστική ομιλία Αντίληψη: φυσιολογική Επανάληψη: φυσιολογική Κατονομασία: αδύνατη-μπορεί να πει τη χρήση τους, αναγνωρίζει το σωστό αντικείμενο, η ανάκληση γραμμάτων ή ψηφίων φυσιολογική Ανάγνωση, γραφή: φυσιολογική Αιτία: Κροταφοβρεγματική βλάβη

Παράδειγμα (αχλάδι) Αφασία Broca: «χθές….αχλάδι…..μάζεψα» (τηλεγραφικό στυλ-αγραμματισμός) Αχάδι,αλχάδι,ασλάδι,αχλάδρι (φωνητική παραφασία) Αφασία Wernicke: μήλο, δένδρο, φαγόφρουτος (αντί του φρουτοφάγος) (σημασιολογική παραφασία, νεολογισμοί) «Τα δικά μου …είχα χθες στο….στον κήπο χθες μμμμμ τότε είχα χθες ….αχ ναι, τα μήλα» (παραγραμματισμός, παρασύνταξη) «….μήλρο πράγνατα ρωτά μια φογά πως τι ακόμη έρθει φόβος από σκουληκοτράγο…» (γλωσσική σαλάτα) Σφαιρική αφασία: «ναι αλλά σίγουρα όμως» (κλισέ), «Ω! θεέ, Θεέ μου, έτσι,έτσι,έτσι (στερεοτυπίες λόγου), να…να, εγώ…γω, που…που (αυτοματισμοί ομιλίας) Αμνησική αφασία: μήλο «κρέμεται από το δένδρο»

Αμιγής λεκτική κώφωση Εκπομπή λόγου: ευχερής με μερικές παραφασίες Αντίληψη: διαταραγμένη για τον προφορικό λόγο, φυσιολογική για το γραπτό λόγο, καλή αντίληψη μη λεκτικών ήχων, ισχυρίζονται ότι δεν ακούνε Επανάληψη: διαταραγμένη Κατονομασία:φυσιολογική Ανάγνωση: διατηρείται Γραφή:αδύνατη καθ’ υπαγόρευση, φυσιολογική αυτόματη Αίτια : βλάβη στο οπίσθιο άνω τμήμα του κροταφικού λοβού (επικρατητικό ημισφαίριο)

Διασυνδετική αφασία Ι Βλάβη στην υπερχείλια έλικα ή στον κύριο ακουστικό φλοιό ή μεγάλη οπίσθια βλάβη γύρω από τη σχισμή Silvius. Βλάβες της παρακείμενης λευκής ουσίας (τοξοειδής δεσμίδα) Συνοδά ελλείμματα: δεξιά ημιπάρεση, ημιυπαισθησία, ημιανοψία Αίτια: απόφραξη ανιόντος βρεγματικού ή οπίσθιου κροταφικού κλάδου της μέσης εγκεφαλικής, όγκος, τραύμα

Διασυνδετική αφασία ΙΙ Εκπομπή λόγου: ευχερής ομιλία ίσως κάποιες παραφασίες Αντίληψη: καλή Επανάληψη: σοβαρά διαταραγμένη, παραφασίες Κατονομασία: διαταραγμένη Ανάγνωση: παραφασίες στη μεγαλόφωνη ανάγνωση Γραφή: διαταραγμένη

Διαφλοιϊκές αφασίες Οφείλονται συνήθως σε βλάβες στις ζώνες οριακής αιμάτωσης μεταξύ της πρόσθιας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (κινητική) ή μεταξύ της μέσης και οπίσθιας εγκεφαλικής (αισθητική) Απομόνωση των ακέραιων κινητικών και αισθητικών περιοχών του λόγου από τον υπόλοιπο φλοιό του ίδιου ημισφαιρίου Το κύριο χαρακτηριστικό είναι ότι δεν επηρεάζεται η επανάληψη Αίτια: παρατεταμένη υπόταση, ανοξαιμική ισχαιμική βλάβη, δηλητηρίαση με CO

Διαφλοιϊκή κινητική αφασία Εκπομπή λόγου: αδύνατη, παράγει μόνο κάποιους ήχους ή συλλαβές, επανάληψη των ίδιων συλλαβών ή λέξεων Αντίληψη: σχετικά διατηρημένη Επανάληψη: δεν επηρεάζεται Κατονομασία: διαταραγμένη Ανάγνωση: ίσως διαταραγμένη Γραφή: ίσως διαταραγμένη

Διαφλοιϊκή αισθητηριακή αφασία Εκπομπή λόγου: ευχερής με παραφασίες, ανομία, κενές περιεχομένου παραφασίες Αντίληψη: διαταραγμένη Επανάληψη: διατηρείται, επανάληψη δίκην παπαγάλου (ηχωλαλία) Κατονομασία: ανομία Ανάγνωση: αδύνατη Γραφή: αδύνατη Συνοδά ευρήματα: συχνά παροδική οπτική αγνωσία, ημιανοψία

Διαφλοιϊκή μικτή αφασία Εκπομπή λόγου: πτωχή έως αδύνατη, δυνατό να τραγουδούν οικεία τραγούδια Αντίληψη: διαταραγμένη Επανάληψη: διατηρείται, επανάληψη δίκην παπαγάλου (ηχωλαλία) Κατονομασία: ανομία Ανάγνωση: αδύνατη Γραφή: αδύνατη Αιτία: μεθοριακό έμφρακτο στις συνειρμικές περιοχές του λόγου(σοβαρή στένωση έσω καρωτίδας)

Λεκτική τύφλωση (αλεξία χωρίς αγραφία) Αδυναμία αντίληψης γραπτού λόγου και συχνά ονομασίας χρωμάτων

Υποφλοιώδεις αφασίες Ι Θαλαμική αφασία (στο επικρατητικό ημισφαίριο) Εκπομπή λόγου: μειωμένη ή αλαλία, στην ανάρρωση μειωμένη ομιλία, παραφασική, ακατάληπτη Αντίληψη: διαταραγμένη Επανάληψη: φυσιολογική Ανάγνωση: μπορεί να επηρεαστεί Γραφή: μπορεί να επηρεαστεί Πλήρης ανάρρωση σε διάστημα ημερών

Υποφλοιώδεις αφασίες ΙΙ Βλάβη ραβδωτο-καψικής περιοχής αριστερά Εκπομπή λόγου: μη ευχερής, δυσαρθρική, παραφασική Αντίληψη: ποικίλως διαταραγμένη Επανάληψη: ποικίλως διαταραγμένη Κατονομασία: ποικίλως διαταραγμένη Ανάγνωση: μπορεί να επηρεαστεί Γραφή: μπορεί να επηρεαστεί Αποκαθίσταται βραδύτερα από τη θαλαμική

Αφασίες ευγλωτία επανάληψη αντίληψη κατονομασία Δε ημιπληγία Αισθητικό έλλειμα Broca Όχι Φτωχή Καλή Ναι Μερικό Wernicke Διασυνδετική Σφαιρική Διαφλοιϊκή κινητική Μερική Διαφλοιϊκή αισθητηριακή Διαφλοιϊκή μικτή Ανομία

Αποκατάσταση αφασίας καλύτερη αποκατάσταση σε τραύμα από ΑΕΕ αριστερόχειρες καλύτερη αποκατάσταση από δεξιόχειρες μεγαλύτερη αποκατάσταση το 1ο 3μηνο μετά τη βλάβη Αφασία Broca έχει καλύτερη αποκατάσταση Θεραπεία: μελωδικός τονισμός

Βιβλιογραφία Karl F.Mashur, Marianne Neumann. Δυαδική Νευρολογία «Ελληνική έκδοση 2011» εκδόσεις Ροτόντα Bradley G Walter, Daroff B Robert, Feniche M Gerald, Janovic Joseph. Neurology in cinical practice, principles of diagnosis and management. Fourth edition, Philadelphia Elsevier,2004. Alan Roper and Robert Brown. Adam’s and Victor’s Principles of neurology 8th edition McGraw-Hill companies Inc, USA 2005 J.P.Mohr, Dennis W.Choi, James C. Grotta, Bryce Weir, Philip A. Wolf. Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management. Fourth Edition, Philadelphia Churchill Livingstone, 2004.