Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

Επιδημιολογία διαβήτη

Διαβητική κετοξέωση (ΔΚ) Η διαβητική κετοξέωση ήταν υπεύθυνη για το 70% των θανάτων των διαβητικών πριν από την θεραπευτική χρήση της ινσουλίνης Είναι κυρίως μία αναγνωρισμένη επιπλοκή του διαβήτη τύπου 1, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε διαβήτη τύπου 2

Διαβητική κετοξέωση Αποτελεί τη συχνότερη ενδοκρινική επείγουσα κατάσταση που αντιμετωπίζει ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1 Οφείλεται σε απόλυτη ένδεια ινσουλίνης ή σε αυξημένες ανάγκες

Κλινική εμφάνιση Πολυουρία και πολυδιψία Ναυτία και έμετοι Ανορεξία και κοιλιακός πόνος Αναπνοή Kussmaul Ταχυκαρδία Φρουτώδης αναπνοή Υποτονία, λήθαργος και κώμα Ευρήματα αφυδάτωσης

Διανοητική κατάσταση 144 ασθενών με ΔΚ κατά την εισαγωγή τους Διανοητική κατάσταση 144 ασθενών με ΔΚ κατά την εισαγωγή τους Κώμα 13% Ξυπνητοί 48% Λήθαργος 39% Umpierrez et al, Arch Int Med 1997; 157: 669-675

Διάγνωση ΔΚ (εργαστηριακή) Υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία Κετοναιμία και κετονουρία Οξέωση (pH<7,3 ή HCO3-< 15 mEq/L)

Διαβητική κετοξέωση ως οξεοβασική διαταραχή

β-οξείδωση Συμβαίνει στα μιτοχόνδρια Είναι η διάσπαση των λιπαρών οξέων με απόσπαση κάθε φορά 2 ατόμων C (απόσπαση μορίων AcylCoA) με παράλληλη παραγωγή NADH, ενός μορίου FADH2 και μεγάλη παραγωγή ATP Το AcylCoA και το NADH διοχετεύονται στον κύκλο του Kreb’s, την αναπνευστική άλυσο και την οξειδωτική φωσφορυλίωση

β-οξείδωση παλμιτικού 1) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA 2) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA 3) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA 4) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA 5) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA 6) CH3-CH2-CH2-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA 7) CH3-CH2-CH2-CO-CoA + CH3-CO-CoA

Παθογένεια ΔΚ Αύξηση: - Γλουκαγόνου Ένδεια: - GH - Ινσουλίνης - Κορτιζόλης - Κατεχολαμινών Ένδεια: - Ινσουλίνης

Παθογένεια ΔΚ Ήπαρ Αύξηση παραγωγής γλυκόζης Μείωση πρόσληψης γλυκόζης Περιφερικοί ιστοί ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Αύξηση απελευθέρωσης ΕΛΟ Αύξηση κετογένεσης Λιπώδης ιστός Ήπαρ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Ωσμωτική διούρηση Απώλεια υγρών (όγκου) Μεταβολική οξέωση Μείωση αλκαλικής παρακαταθήκης

Επιδημιολογικά δεδομένα κετοξέωσης

Ποσοστά Το 20-40% των νεοδιαγιγνωσκόμενων διαβητικών εμφανίζεται ως ΔΚ Η ΔΚ συνιστά το 65% των επισκέψεων των διαβητικών παιδιών κάτω των 19 ετών στο νοσοκομείο

Διαβητική κετοξέωση (ΗΠΑ) Υπολογίζεται στο 4-9% όλων των νοσοκομειακών νοσηλειών ασθενών με ΣΔ Ετήσια συχνότητα > 100.000 νοσηλείες Ετήσιο νοσηλευτικό κόστος>1,4 δισ δολάρια

Εκτίμηση βαρύτητας της κατάστασης

Εκτίμηση ασθενούς με ΔΚ Αρχική εκτίμηση: Κατάσταση όγκου και βαθμός αφυδάτωσης Αρτηριακή πίεση Σφύξεις Κεντρική φλεβική πίεση Κατάσταση καρδιακής λειτουργίας Επίπεδο συνείδησης, βαθμός οξέωσης Εκλυτική αιτία

Έλλειμμα ύδατος & ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με ΔΚ Ολικό Η2Ο (L) 6 Νερό (ml/kg) 100 Νάτριο (mEq/kgΣΒ) 7-10 Χλώριο (mEq/kgΣΒ) 3-5 Κάλιο (mEq/kgΣΒ) 3-5 Φωσφορικά (mmol/kgΣΒ) 5-7 Μαγνήσιο (mEq/kgΣΒ) 1-2 Ασβέστιο (mEq/kgΣΒ) 1-2 Ennis et al, Diabetes Rev 1994;2:115 Kreisberg et al, Ann Intern Med 1978;88:681

Βαρύτητα της διαβητικής κετοξέωσης Ολ. CO2 pH (Φ) Κλινικά Φυσιολογικά 20-28 7,35-7,45 Φυσιολογικά ευρήματα Ήπια 16-20 7,25-7,35 Προσανατολισμένος, σε εγρήγορση, αλλά καταπονημένος (κουρασμένος) Μέτρια 10-15 7,15-7,25 Αναπνοή Kussmaul, προσανατολισμένος, κοιμάται αλλά ξυπνάει Σοβαρή <10 <7,15 Αναπνοή Kussmaul ή καταστολή αναπνοής/κοιμάται/μεταβολή διανοητικής κατάστασης/κώμα

Είδος μεταβολικής οξέωσης Το 50% των διαβητικών κετοξεώσεων είναι με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων (υπερχλωραιμική)

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση & ΔΚ (που οφείλεται) 30% των κετοξέων που παράγονται κατά τη διαβητική κετοξέωση αποβάλλονται στα ούρα Η μετατροπή του ακετοξικού σε ακετόνη εξουδετερώνει περίπου το 15-25% των οξέων που παράγονται στον οργανισμό Απώλεια κετοανιόντων στα ούρα (υπόστρωμα για την αναγέννηση των HCO3-) Χορήγηση υγρών με αυξημένη περιεκτικότητα σε Cl- Έκπτυξη όγκου με χορήγηση υγρών χωρίς HCO3- Είσοδος HCO3- στον ενδοκυττάριο χώρο Adrogue et al, NEJM 1982;307:1603 Adrogue et al, Kidney Int 1984;25:291

Είδος μεταβολικής οξέωσης Όταν ο ασθενής γίνει υπογκαιμικός περνά στη φάση της οξέωσης με αυξημένο χάσμα (δεν αποβάλλονται πλέον τα κετοξέα)

Κετοξέωση: Σημεία που αξίζουν της προσοχής μας - Το β-υδροξυβουτυρικό δεν ανιχνεύεται με το ketotest ή το acetest (αντίδραση νιτροπρωσσικού) - Το ακετοξικό αυξάνει ψευδώς την κρεατινίνη του ορού (υπάρχει και ανταγωνισμός στην έκκριση της κρεατινίνης) Λάθος θετικό ketotest: Παραλδεϋδη, δισουλφιράμη, καπτοπρίλη Η ακετόνη δεν είναι κετοξύ

Βαρύτητα της υπερωσμωτικότητας Υπερωσμωτικότητα (υπεργλυκαιμία+απώλεια H2O): Μπορεί να μετρηθεί (ωσμώμετρο) Μπορεί να υπολογιστεί από τη σχέση: ΩΠ = 2 x Na+ + γλυκόζη/18 + Ουρία/6 Φυσιολογική ΩΠ ~300 mOsmol/kg Η2Ο

Συσχέτιση μεταξύ διανοητικής κατάστασης κατά την εισαγωγή και ωσμωτικότητας 144 ασθενών με ΔΚ n= 18 Ωσμωτικότητα ορού (mOsm/l) n= 55 n= 71 Ξυπνητοί Λήθαργος/ Κώμα stupor Umpierrez et al, Arch Int Med 1997; 157: 669-675

Θεραπεία

Γενικά μέτρα

Αντιμετώπιση της ΔΚ Αποκατάσταση του όγκου των υγρών Διόρθωση της υπεργλυκαιμίας και της μεταβολικής οξέωσης Αποκατάσταση των απωλειών των ηλεκτρολυτών Θεραπεία της εκλυτικής αιτίας της κετοξέωσης Μετάπτωση σε σχήμα ρύθμισης του διαβήτη σε φάση συντήρησης (πρόληψη της υποτροπής) Εντατική παρακολούθηση του ασθενούς Diabetes Care 2009; 32 (7): 1335-1343 ADA, Diabetes Care 2004; 27(Suppl1): S94

Έναρξη της θεραπείας Γενικά μέτρα: Αερισμός και Ο2 αν είναι απαραίτητα Φλεβική γραμμή Κυστικός καθετήρας (αν ο ασθενής είναι σε shock) Ρινογαστρικός καθετήρας Προφύλαξη έναντι των θρομβώσεων Εμπειρική χρήση αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς)

Αρχική θεραπευτική προσέγγιση Αρχικός στόχος της θεραπείας: Διόρθωση της υπερωσμωτικής κατάστασης και της αφυδάτωσης Θεραπεία με ινσουλίνη μόνο μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς Διότι έτσι αποτρέπεται ο κίνδυνος υπογκαιμικού shock (εξαιτίας της ενδοκυττάριας μετακίνησης Η2Ο)

Δεν ξεχνάμε ότι: Η διαστολή του ενδαγγειακού όγκου υγρών αυξάνει την αποβολή των κετονικών σωμάτων Η χρήση ινσουλίνης είναι επικίνδυνη σε αλκοολικούς και νηστικούς ασθενείς (κίνδυνος υπογλυκαιμίας)

Θεραπεία Διόρθωση της αφυδάτωσης (ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ) Έπεται η διόρθωση της υπεργλυκαιμίας-οξέωσης

Αφυδάτωση (ύδωρ)

Διαβητική κετοξέωση (θεραπεία) Διαβητική κετοξέωση (θεραπεία) Υγρά!!!!! Είναι σημαντικό οι διασώστες να αρχίζουν τη θεραπεία πριν φτάσουν στο νοσοκομείο

Υπολογισμός υγρών υποκατάστασης Είναι απαραίτητος ο έλεγχος της ποσότητας και του είδους των υγρών που έλαβε ο ασθενής στο ΤΕΠ (συνήθως έχουν πάρει 20-40 ml/kgΣΒ ταχέως ενδοφλεβίως NaCI 0,9%) Πρέπει να υπάρχει καταγραφή των ούρων του ασθενή, για να γίνει εκτίμηση του ισοζυγίου των υγρών

Βαθμός αφυδάτωσης στη ΔΚ ~ 10% του ΒΣ ΒΣ(0) – ΒΣ(ΔΚ)  ακριβής δείκτης της απώλειας όγκου

Τα υγρά συμβάλλουν: 1. Στη διόρθωση του ελλείμματος όγκου και της υπότασης 2. Στη βελτίωση της ιστικής άρδευσης 3. Στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη ( αντιρροπιστικών [αντι-ινσουλινικών] ορμονών) 4. Στη βελτίωση του GFR (προσοχή διότι:) Αυξάνει την απέκκριση της γλυκόζης στα ούρα Απομακρύνονται τα κετονοσώματα 5. Στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης

Αφυδάτωση Δεν ξεχνάμε τις συνεχιζόμενες απώλειες, οι οποίες θα πρέπει επίσης να αντικαθίστανται

Χορήγηση υγρών Πως πρέπει να γίνεται η υποκατάσταση του όγκου: 50% του ελλείμματος τις πρώτες 4 ώρες 50% του ελλείμματος τις επόμενες 1-2 ημέρες, με οδηγό την εικόνα του ασθενούς Για παιδιά και έφηβους (κάτω των 20 ετών): Τα υγρά να δίδονται σε δόση 10-20 ml/kgΣΒ/ώρα τις πρώτες ώρες Στη συνέχεια η χορήγηση θα εξαρτηθεί από την κλινική εκτίμηση του ασθενούς ADA, Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S94

Φυσιολογικός ορός (NaCI 0,9%) Πλεονεκτήματα: Διαθέσιμος κάθε στιγμή Αυξάνει γρήγορα το εξωκυττάριο διαμέρισμα Μειώνει σταδιακά (σιγά-σιγά) την εξωκυττάρια ωσμωτικότητα Δεν ευνοεί ιδιαίτερα την εξέλιξη σε εγκεφαλικό οίδημα Μειονεκτήματα: Μπορεί να επιβαρύνει υπάρχουσα υπερνατριαιμία  

Νάτριο Ένας ασθενής με φυσιολογικό αρχικό Na+ ορού θα γίνει πιθανότατα υπερνατριαιμικός κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ινσουλίνη και ισότονους ορούς Διότι υποχωρώντας η υπεργλυκαιμία με ινσουλίνη, μειώνεται η ωσμωτική πίεση του πλάσματος, οπότε ύδωρ μετακινείται προς τα κύτταρα ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ H2O H2O Γλυκόζη ορού H2O H2O

Χρησιμοποιείται μόνο αν το διορθωμένο Na+ είναι >145 mEq/L Ημιισότονο NaCI (0,45%) Χρησιμοποιείται μόνο αν το διορθωμένο Na+ είναι >145 mEq/L

Νάτριο ορού (υπονατριαιμία)

Νάτριο ορού Η υπονατριαιμία είναι συχνή σε ΔΚ H2O H2O Γλυκόζη ορού H2O ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ H2O H2O Γλυκόζη ορού H2O H2O Na+

Διορθωμένο [Na+] ορού (ΓλυκόζηΟΡΟΥ – 100) + [Na+]ΟΡΟΥ x 1,6 100 Παράδειγμα: Αν Na+ 130 και γλυκόζη ορού 800: Διορθωμένο Na+= 130 + (700 x 1,6)/100 = 130 + 11,2=141 (πραγματικό Na+ )

Παραπλανητικά εργαστηριακά Και τα τριγλυκερίδια μειώνουν το Na+ Λιπίδια Λιπίδια Ορός Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Gluc Na Na Gluc

Κετοξέωση

Ινσουλίνη Η θεραπεία με μικρές δόσεις ινσουλίνης είναι η μόνη αποτελεσματική σε ΔΚ: Αναστέλλει την κετογένεση και την γλυκονεογένεση Διορθώνει την υπεργλυκαιμία και Την αντίσταση στην ινσουλίνη που οφείλεται: Σε  των αντιρροπιστικών ορμονών της ινσουλίνης Στα κετονικά σώματα και τα ΕΛΟ Στην αιμοσυμπύκνωση και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές Στην υπερωσμωτικότητα Στη λοίμωξη

Θεραπεία ΔΚ και ινσουλίνη Η ινσουλίνη χορηγείται για την αντιμετώπιση της οξέωσης και όχι της υπεργλυκαιμίας Δεν πρέπει να διακόπτεται ποτέ εάν επιμένει η οξέωση

Δοσολογία ινσουλίνης (στάγδην έγχυση) Δόση: 0,05-0,1 ΙU/kgΣΒ/ώρα (η επιλογή της δόσης εξαρτάται από): Τη σοβαρότητα της οξέωσης. Αν είναι σοβαρή, αρχίστε με 0,1 ΙU/kgΣΒ/ώρα και Την ευαισθησία του ασθενούς στην ινσουλίνη, σύμφωνα με την ηλικία και την εξατομικευμένη του απάντηση Το διάλυμα πρέπει να χορηγείται σε ξεχωριστή φλεβική γραμμή

Ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης- γλυκόζης στη ΔΚ Γλυκόζη αίματος Έγχυση ινσουλίνης IU/ώρα Έγχυση D/W 5% ml/ώρα <70 0,5 150 70-100 1,0 125 101-150 2,0 100 151-200 3,0 201-250 4,0 75 251-300 6,0 50 301-350 8,0 351-400 10,0 401-450 12,0 451-500 15,0 >500 20,0 Σημείωση: Η ινσουλίνη μειώνει τη γλυκόζη του πλάσματος κυρίως λόγω μείωσης της ηπατικής παραγωγής της, παρά λόγω αύξησης της χρήσης της από τους περιφερικούς ιστούς

Ενδοφλέβια θεραπεία ΔΚ με ινσουλίνη Bolus: 0,1 U/kgΣΒ, + έγχυση σε δόση 0,1 U/kgΣΒ/ώρα Η γλυκόζη δεν πρέπει να μειώνεται πάνω από 100 mg/dl/ώρα Γλυκόζη mg/dl Μείωση έγχυσης σε 0,05 U/kgΣΒ/ώρα Αλλαγή ορών σε D/W 5 ή 10% Ώρες θεραπείας

Χορήγηση ινσουλίνης Σε περίπτωση που δεν υπάρχει δυνατότητα ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης: Επιλέξτε να τη δίνετε ενδομυϊκά Σημείωση: Είναι σημαντικό να χρησιμοποιείτε βελόνες μεγαλύτερες αυτών της ινσουλίνης, έτσι ώστε η χορήγηση να φθάνει στο μυϊκό ιστό

Κριτήρια για τη διακοπή της χορήγησης ινσουλίνης (λύση της ΔΚ) Αποκατάσταση της οξέωσης κλινικά και με το pH Ούρα αρνητικά για κετονικά σώματα Ο ασθενής θα πρέπει να μπορεί να λάβει τροφή (έναρξη σίτισης) και να αισθάνεται καλά Σημείωση: Η γλυκόζη του πλάσματος μειώνεται πάντοτε πιο γρήγορα απ’ ότι οι κετόνες. Γι’ αυτό δεν διακόπτεται η χορήγηση ινσουλίνης, αν δεν εξαφανιστούν τα κετονικά σώματα

Μεταβολές των μεταβολικών και οξεοβασικών παραμέτρων κατά τη θεραπεία της ΔΚ Γλυκόζη (mg/dl) Διττανθραικά (mEq/l) ΕΛΟ (mmol/l) IV Regular SC Lispro Β-ΟΗ-βουτυρικό (mmol) pH Ινσουλίνη (U/ml) Umpierrez et al, Am J Med 2004; 117: 291-296

Κίνδυνοι της ινσουλινοθεραπείας (υποκαλιαιμία-shock) Με την ινσουλινοθεραπεία: K+ μετακινείται ενδοκυττάρια (μειώνεται κατά 1 mEq/L για κάθε αύξηση του pH κατά 0,1 μονάδες) Μετακινείται ύδωρ ενδοκυττάρια (κίνδυνος shock) ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ H2O H2O Γλυκόζη ορού H2O H2O Shock

Κάλιο

Υποκαλιαιμία (έλλειμμα 3-5 mg/kgΣΒ) Έμετοι Νεφρικές απώλειες Ωσμωτική διούρηση Υπεραλδοστερονισμός Αναγκαστική αποβολή του για τις ανάγκες διατήρησης της ηλεκτρικής ουδετερότητας (τα κετονικά σώματα που αποβάλλονται δια των ούρων είναι αρνητικά φορτισμένα) Η διόρθωση του pH με την ινσουλίνη μετακινεί Κ+ ενδοκυττάρια

1. Μετακίνησης K+ από τον ενδοκυττάριο χώρο λόγω: Κάλιο ορού Αρχικά διαπιστώνεται υπερκαλιαιμία, εξαιτίας: 1. Μετακίνησης K+ από τον ενδοκυττάριο χώρο λόγω: Εξωκυττάριας υπερωσμωτικότητας (αφυδάτωση, υπεργλυκαιμία) Οξέωσης  καταβολισμού και διάσπασης κυτταρικών πρωτεϊνών 2. Διαταραχής της κυτταρικής πρόσληψης K+ Ένδεια ινσουλίνης

Κάλιο ορού και ένδεια ινσουλίνης Κύτταρο Ωσμωτικότητα Οξέωση K+ K+ K+ K+ K+ Na+ K+ Η ινσουλίνη ρυθμίζει τη δράση της Na+-K+-ATPάσης

Κάλιο Αργότερα μετά την: …..προκύπτει υποκαλιαιμία Κάλιο  Αργότερα μετά την: - Έναρξη της ινσουλινοθεραπείας - Τη διόρθωση της οξέωσης - Τη διαστολή του όγκου και την ενυδάτωση …..προκύπτει υποκαλιαιμία

Ορθολογική θεραπεία με κάλιο Στα πρώτα 1-2 L υγρών δεν πρέπει να προστίθεται Κ+ Αν υπάρχει διούρηση  Προστίθεται Κ+ από τον 3ο ορό και μετά αν είναι απαραίτητο Ασθενής με ολιγουρία ή νεφρική ανεπάρκεια: Τα επίπεδα του Κ+ πρέπει να ελέγχονται συχνά υπό συνεχή καρδιογραφικό έλεγχο Η έγχυση του Κ+ συνεχίζει έως ότου ο ασθενής μπορέσει να ανέχεται τη λήψη συμπληρωμάτων Κ+ από το στόμα

Αντιμετώπιση ΔΚ Χορήγηση Καλίου Εάν αρχικά [K+] <3,3 mEq/l  Δεν χορηγείται ινσουλίνη  Χορηγήστε Κ+: 40 mEq/ώρα (2/3 KCI και 1/3 K2PO4) με στόχο [K+] 3,3 mEq/l Αν το Κ+ του ορού είναι >6 mEq/L δεν πρέπει να χορηγείται Κ+, μέχρις ότου ελεγχθεί η νεφρική λειτουργία και όταν υπάρχει η βεβαιότητα ότι είναι ικανοποιητική η διούρηση Εάν αρχικά [K+]  5,0 mEq/l  Δεν χορηγείται Κ+  Μέτρηση [K+] ανά 2 ώρες Εάν αρχικά [K+]  3,3 mEq/l, αλλά <5,0 mEq/l  Χορηγείται Κ+: 20-30 mEq/ώρα/L ΕΦ υγρών (2/3 KCI και 1/3 KPO4) με στόχο [K+]: 4-5 mEq/l ADA, Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S94

Διττανθρακικά

Δώστε 50 mEq σε 500 ml 0,45% NaCI/ώρα έως ότου pH ≥ 7,2 Βασικές αρχές θεραπείας διαβητικής κετοξέωσης Μόνη η χορήγηση ινσουλίνης είναι ικανή να αυξήσει τα επίπεδα των HCO3- του αίματος προς τα φυσιολογικά (τα κετονικά σώματα μεταβολίζονται σε HCO3-) Μόνο όταν η οξυαιμία είναι πολύ σοβαρή (pH<6,8, HCO3-<5 mEq/L), μπορεί να δοθεί μία μικρή ποσότητα NaHCO3 για να αυξηθεί το pH>7,20 Morrias et al, Ann Intern Med 1986; 105: 836 ADA Position Statement, Kitabchi, Umpierrez et al, Diabetes Care 27:Suppl 1:S94-102, 2006 Δώστε 50 mEq σε 500 ml 0,45% NaCI/ώρα έως ότου pH ≥ 7,2

Θεραπεία με διττανθρακικά Ενδείξεις διττανθρακικών: Σοβαρή οξυαιμία (αρτηριακό pH <6,8), όπου η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου μπορεί να επιδεινώσει επιπλέον την ιστική υποξία Επικίνδυνη για τη ζωή υπερκαλιαιμία Ασθενείς με σχετικά φυσιολογικό χάσμα ανιόντων στους οποίους τα κετοξέα (ανιόντα) δεν είναι αυξημένα στην κυκλοφορία, για να παράγουν διττανθρακικά μετά τη χορήγηση ινσουλίνης

Δυνητικοί «κίνδυνοι» από τη χορήγηση HCO3- Υποκαλιαιμία Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ (CO2) και επιδείνωση οξέωσης Μείωση PaO2 στο ΕΝΥ  αγγειοσύσπαση  Υποξία εγκεφάλου/ισχαιμία Επιβράδυνση του μεταβολισμού των κετονικών σωμάτων Chiasson et al, CMAJ 2003; 168:859

Φωσφόρος

Φωσφόρος Υπάρχει χαρακτηριστικά αρνητικό ισοζύγιο φωσφόρου (μειωμένη πρόσληψη από το στόμα και φωσφατουρία) Παρά την ένδεια, ο φωσφόρος του πλάσματος είναι συνήθως κατά την εισαγωγή φυσιολογικός ή αυξημένος εξαιτίας: Ένδειας ινσουλίνης Εξόδου του φωσφόρου από τα κύτταρα εξαιτίας της μεταβολικής οξέωσης Η υποφωσφαταιμία διαπιστώνεται μετά τη θεραπεία με ινσουλίνη

Αντιμετώπιση ΔΚ Προσοχή στα επίπεδα ασβεστίου του ορού Χορήγηση φωσφόρου (20-30 mEq K2PO4/L υγρών) Ενδείξεις: Για αποφυγή των επιπτώσεων της υποφωσφαταιμίας: Στον καρδιακό μυ Στους σκελετικούς μύες Στην αναπνευστική λειτουργία Σε ασθενείς με: Διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας Αναιμία Αναπνευστική δυσχέρεια Ασθενείς με [PO4] <1 mg/dl Προσοχή στα επίπεδα ασβεστίου του ορού ADA, Diabetes Care 2004; 27(Suppl1): S94

Θεραπεία υποφωσφαταιμίας Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να δείξουν κάποια ωφέλεια από τη χορήγηση φωσφόρου στην κλινική έκβαση της διαβητικής κετοξέωσης, ενώ η με υπερβάλλοντα ζήλο αποκατάσταση των επιπέδων του στο πλάσμα μπορεί να προκαλέσει υπασβεστιαιμία (χωρίς βέβαια ενδείξεις τετανίας)

Έλεγχος για την υποκείμενη αιτία της ΔΚ Πυρετός: Μπορεί να μην υπάρχει σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με διαβήτη και επείγουσα κατάσταση Λευκά αιμοσφαίρια: Όχι σπάνια είναι αυξημένα (>20000/κκχ) επί απουσίας λοίμωξης Πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες και αν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα λοίμωξης, χορηγήστε εμπειρικά αντιβιοτικά καλύπτοντας ευρύ φάσμα μικροβίων

Επιπλοκές διαβητικής κετοξέωσης

Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ 1. Shock (λόγω θεραπευτικής μείωσης της ΩΠ του ΕΞΧ) Αν δεν βελτιωθεί με χορήγηση υγρών, ΔΔ από ΕΜ 2. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS) H2O H2O Γλυκόζη ορού H2O H2O Chiasson et al, CMAJ 2003; 168: 859

Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης 3. Επιπλοκές συνοδού νόσου (λ.χ. σήψη ή ΕΜ) 4. Επιπλοκές της θεραπείας: 4.1. Υποκαλιαιμία (η οποία μπορεί να οδηγήσει σε): Καρδιακές αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή Αδυναμία αναπνευστικών μυών 4.2. Υπερκαλιαιμία (λόγω πρόωρης χορήγησης καλίου πριν την έναρξη δράσης της ινσουλίνης) 4.3. Υποτροπή κετοξέωσης (λόγω πρόωρης διακοπής χορήγησης της ινσουλίνης και των υγρών, όταν υπάρχουν ακόμη κετόνες) 4.4. Υπογλυκαιμία (ανεπαρκής χορήγηση γλυκόζης) Σπασμοί 4.5. Υπερυδάτωση και οξύ πνευμονικό οίδημα, ιδιαίτερα: Κατά τη θεραπεία παιδιών με ΔΚ Σε ενήλικες με συνυπάρχουσα νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια Σε ηλικιωμένους με αρχόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης 4.6. Εγκεφαλικό οίδημα Είναι πολύ επικίνδυνο και με αυξημένη θνητότητα (μπορεί να χρειαστεί διασωλήνωση) Ο κίνδυνος σχετίζεται με τη σοβαρότητα, τη διάρκεια και την ταχύτητα διόρθωσης της ΔΚ 4.7. Από τη χορήγηση NaHCO3 Πρέπει να γίνεται συχνά έλεγχος για νευρολογικές εκδηλώσεις, αλλά και να ελέγχεται διεξοδικά ο ασθενής με κεφαλαλγία και επιδείνωση των νοητικών λειτουργιών, διότι αυτά μπορεί να αποτελούν πρώιμες εκδηλώσεις εγκεφαλικού οιδήματος

Συχνά λάθη κατά τη θεραπεία της ΔΚ Όταν η αντλία της ινσουλίνης δεν είναι συνδεμένη με τον ασθενή Όταν δεν γίνεται επανεκτίμηση των υγρών αντικατάστασης, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους Σε μη ύπαρξη θεραπευτικής παρέμβασης ανάλογα με τα αποτελέσματα (λ.χ. χαμηλό κάλιο ορού) Σε απώλεια της παρακολούθησης κατά τη φάση αποκατάστασης του ασθενούς Σε διακοπή της ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης, ενώ δεν έχει αρχίσει η υποδόρια Σε αδυναμία αναγνώρισης της υποκείμενης αιτίας

Εγκεφαλικό οίδημα

Συχνότητα Κλινικά έκδηλο εγκεφαλικό οίδημα διαπιστώνεται στο 1-2% των περιπτώσεων διαβητικής κετοξέωσης των παιδιών

Εγκεφαλικό οίδημα (αλήθειες) Οξεία Αφορά βασικά παιδιατρικούς ασθενείς Glaser, N J Pediatr 2004 Σπάνια επιπλοκή στους ενήλικες Επιδεινώνεται κατά τη θεραπεία της ΔΚ

Moritz & Ayus, NDT 2003; 18: 2486-2491

Εγκεφαλικό οίδημα Γίνεται κλινικά έκδηλο όταν ο ασθενής αρχίζει να βελτιώνεται Βιοχημικά όλα είναι ο.κ. Αν δεν γίνουν αντιληπτές πρώιμες μεταβολές της διανοητικής κατάστασης, σ’ ένα παιδί, αυτό θα αναπτύξει νευρολογικές μεταβολές που οδηγούν σε κήλη του σκηνιδίου

Δράση της υπερωσμωτικότητας στον εγκέφαλο και προσαρμοστικοί μηχανισμοί Adrogué HJ & Madias NE, N Engl J Med 2000

Εγκεφαλικό οίδημα & ΔΚ (κλινικά σημεία) Εγκεφαλικό οίδημα & ΔΚ (κλινικά σημεία) Κεφαλαλγία (αρχικό σύμπτωμα), επιληπτικές κρίσεις Έμετοι Ακράτεια Προϊούσα μείωση του επιπέδου συνείδησης (μεταβολή νοητικής κατάστασης), μεταβολές της αισθητικότητας, μείωση της απάντησης σε επώδυνα ερεθίσματα και ανισοκορία ή σταθερά διασταλμένες κόρες Ανεξήγητη ταχύπνοια Υπέρταση Οίδημα οπτικής θηλής;;;; Αιφνίδια και επίμονη μείωση του καρδιακού ρυθμού (όχι βραδυκαρδία) Κώμα/θάνατος: Σύντομα Εργαστηριακά Μείωση Na+ ορού ή αδυναμία να αυξηθεί

Εγκεφαλικό οίδημα ΔΚ (εκτίμηση-διάγνωση) Εγκεφαλικό οίδημα ΔΚ (εκτίμηση-διάγνωση) Η CT μπορεί να μην είναι διαγνωστική κατά την παρουσία των συμπτωμάτων Το εγκεφαλικό οίδημα είναι κλινική διάγνωση. Πρέπει πρώτα να αντιμετωπίζεται και στη συνέχεια να αποτυπώνεται ακτινολογικά JCEM 85:509-513, 2000

Παθογένεια και προδιαθεσικοί παράγοντες εγκεφαλικού οιδήματος Ο μηχανισμός του εγκεφαλικού οιδήματος δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά για την απότομη πτώση της ωσμωτικότητας του ορού με τη θεραπεία έχουν ενοχοποιηθεί οι παρακάτω παράγοντες:   1. Υψηλό αρχικό Na+ ορού πριν τη διόρθωση   2. Υψηλή αρχική συγκέντρωση γλυκόζης ορού   3. Μεγαλύτερη διάρκεια των συμπτωμάτων πριν την έναρξη της θεραπείας  4. Νεαρότερη ηλικία   5. Μη αύξηση του Na+ κατά τη στιγμή μείωσης της γλυκόζης του ορού

Εγκεφαλικό οίδημα & ΔΚ (θεραπεία) Εγκεφαλικό οίδημα & ΔΚ (θεραπεία) Διασωλήνωση (υπεραερισμός για αγγειοσύσπαση) Μείωση του ρυθμού χορήγησης υγρών Μείωση του ρυθμού διόρθωσης της υπερωσμωτικότητας ΕΦ μαννιτόλη 0,5-1,0 gr/kgΣΒ (bolus) ή υπέρτονο NaCI (3%) ΕΦ κατασταλτικά ΚΝΣ Αιμοκάθαρση αν συνυπάρχει υπερογκαιμία ή νεφρική ανεπάρκεια

Εγκεφαλικό οίδημα ΔΚ (θνητότητα) Θνητότητα 21-70% Μόνο το 15% των περιπτώσεων ανακάμπτουν χωρίς μόνιμη βλάβη

Αγγειακή θρόμβωση & ΔΚ Ευθύνεται για το 20-50% της θνητότητας Τριάδα του Virchow: Στάση (αφυδάτωση, μειωμένη καρδιακή παροχή, αύξηση γλοιότητας αίματος), βλάβη του ενδοθηλίου (αθηροσκλήρυνση), υπερπηκτικότητα Θεραπεία: Χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ΥΔ Paton, Diabetologia 1981; 30: 310 Chiasson et al, CMAJ 2003; 168: 859

Παρακολούθηση

Διαβητική κετοξέωση-κάρτα παρακολούθησης Ημερομηνία: ΩΡΑ: ΒΑΡΟΣ ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΣΦΥΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΟΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΟΡΟΥ ΚΕΤΟΝΕΣ ΟΡΟΥ ΚΕΤΟΝΕΣ ΟΥΡΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Na K Cl HCO3 ΟΥΡΙΑ/Κρεατινίνη Τονικότητα (2[Να]+Γλυκόζη/18) Χάσμα ανιόντων ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ pH [(Φ)λεβικό ή (Α)ρτηριακό] pO2 pCO2 O2 SAT ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Μονάδες / Οδός χορήγησης ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΥΓΡΑ/ΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ 0.45% NaCl 0.9% NaCl 5% Dextrose KCl PO4 Άλλα (HCO3) ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ Ούρα Άλλα ADA, Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S94

Συνεχής παρακολούθηση Γλυκόζης αίματος (κάθε 1-2 ώρες) Ηλεκτρολυτών και pH (κάθε 2-6 ώρες) Ούρων για γλυκόζη και κετονικά σώματα (κάθε 4 ώρες)

Παρακολούθηση (ισοζύγιο υγρών) Παρακολούθηση (ισοζύγιο υγρών) Να ζυγίζετε καθημερινά τον ασθενή, για να έχετε έναν καλό τρόπο εκτίμησης της ενυδάτωσης

Παρακολούθηση (Καρδιο-αναπνευστικός και νευρολογικός έλεγχος) Παρακολούθηση (Καρδιο-αναπνευστικός και νευρολογικός έλεγχος) Έλεγχος νευρικού: Για μεταβολές της διανοητικής κατάστασης Αναπνευστικό: Για μεταβολές του τύπου της αναπνοής ως εκδήλωσης της οξέωσης (Kussmaul) και/η για πιθανή καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας Καρδιαγγειακό: Για έλεγχο της κατάστασης όγκου ή εκδηλώσεις από διαταραχές των ηλεκτρολυτών (λ.χ. υπερ-/υποκαλιαιμία)

Πρόγνωση

Διαβητική κετοξέωση/θνητότητα Κατάσταση απειλητική για τη ζωή Αίτια αυξημένης θνητότητας Καθυστέρηση διάγνωσης Εγκεφαλικό οίδημα (60-90% της συνολικής θνητότητας των παιδιών με ΔΚ) Υποκαλιαιμία/Υπερκαλιαιμία Υπογλυκαιμία Υπογκαιμία (+shock από χορήγηση ινσουλίνης) Τα περισσότερα αίτια είναι ιατρογενή Προσοχή!!

Διαβητική κετοξέωση Πόσο μεγάλο είναι το πρόβλημα; Στις αναπτυσσόμενες χώρες αναφέρονται θάνατοι παιδιών από ΔΚ, τα οποία υποδιαγιγνώσκονται ή λανθασμένα διαγιγνώσκονται ότι έχουν ευλογιά ή μηνιγγίτιδα Η κετοξέωση είναι μία σοβαρή κατάσταση με θνητότητα από 4-10% στις Δυτικές Χώρες - <5% σε κέντρα με εμπειρία Williams and Pickup 1999 ADA, Diabetes Care 2004;27:S94-102 99

Συμπεράσματα Η διαβητική κετοξέωση είναι συχνή, σοβαρή και δαπανηρή επιπλοκή ασθενών με διαβήτη κυρίως τύπου 1 Η πρόληψη μέσω της εκπαίδευσης, της αυστηρής παρακολούθησης της ομοιόστασης της γλυκόζης και η επιθετική αντιμετώπιση του διαβήτη μπορεί να μειώσουν το υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας που συνδέονται με τη διαβητική κετοξέωση

Συμπεράσματα Η διαβητική κετοξέωση είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση Οι ασθενείς με διαβητική κετοξέωση είναι αφυδατωμένοι, έχουν ένδεια νατρίου και είναι οξεωτικοί Το κάλιο του ορού πρέπει να ελέγχεται συχνά κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Συμπεράσματα Δεν χορηγείται ινσουλίνη αν δεν αποκατασταθεί πρώτα η συνυπάρχουσα υπογκαιμία και υποκαλιαιμία Η ινσουλίνη χορηγείται για την οξέωση και όχι για την υπεργλυκαιμία Η ινσουλίνη δεν διακόπτεται όσο υπάρχει οξέωση

Σας ευχαριστώ