ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Γιάννης Καλομενίδης Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Β Πνευμονολογική Κλινική ΕΚΠΑ Νοσοκομείο Αττικόν

Το υπεζωκοτικό υγρό Φυσιολογικά ~ 12 ml ΥΥ/ ημιθωράκιο Σε έναν ενήλικα 80 Kg παράγεται ~ 20 ml/24ωρο Απομακρύνεται κυρίως μέσω των στομάτων των λεμφαγγείων του τοιχωματικού υπεζωκότα και μέσω των λεμφαγγείων εκβάλει στον μείζονα θωρακικό πόρο και ακολούθως στις μεγάλες φλέβες του θώρακα

Υπεζωκοτική συλλογή σχηματίζεται όταν ο ρυθμός παραγωγής του υγρού ξεπερνά τον ρυθμό απομάκρυνσής του: ↑ παραγωγής ↓ απομάκρυνσης

Πως αυξάνεται η παραγωγή του υγρού;  Με φυσιολογική διαπερατότητα με ενδοθηλιακής και μεσοθηλιακής μεμβράνης  υδροστατικής/ ↓ ωσμωτικής πίεσης στα τριχοειδή  αρνητικής πίεσης υπεζωκοτικής κοιλότητας  Με αυξημένη διαπερατότητα με ενδοθηλιακής και μεσοθηλιακής μεμβράνης φλεγμονή (λοιμώδης ή μη-λοιμώδης) πνευμονική εμβολή νεοπλασία  Εξωϋπεζωκοτική/ εξωπνευμονική προέλευση

Πως μειώνεται η απομάκρυνση του υγρού;  Απόφραξη στομάτων λεμφαγγείων από νεοπλασία, συνδετικό ιστό, κοκκιώματα  Προσβολή λεμφαγγείων και λεμφαδένων από νεοπλασία  Αύξηση ΚΦΠ με απότοκο αύξηση της πίεσης στον μείζονα θωρακικό πόρο

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Καρδιακή Ανεπάρκεια Βακτηριακή Πνευμονία Κακοήθεια (Πνεύμονας, Μαστός, Λέμφωμα) Πνευμονική Εμβολή Ιογενής Μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Νόσοι γαστρεντερικού Φυματίωση Καλοήθεις συλλογές από έκθεση σε αμίαντο

Συμπτώματα Πόνος, πλευριτικός ή αμβλύς Αίσθημα βάρους στον θώρακα Δύσπνοια Βήχας Πυρετός

Ακτινολογικά ευρήματα Μη ειδικά Μερικές φορές ενδεικτικά - μαζική συλλογή (>75% ημιθωρακίου) = πιθανά καρκίνος - μαζική και δεν απωθεί το μεσοθωράκιο = συνύπαρξη ατελεκτασίας - άμφω + μεγαλοκαρδία + αγγειακή συμφόρηση = καρδιακή ανεπάρκεια - άμφω χωρίς μεγαλοκαρδία = 50% νεοπλασία - υπεζωκοτικές πλάκες = αμίαντος Ευρήματα πιθανής υποκείμενης παρεγχυματικής νόσου

Υπερηχογράφημα

Αναγνώριση και παρακέντηση μικρών (πιο αξιόπιστα από decubitus) ή εγκυστωμένων ΥΣ Αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα Αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT Αποκλεισμός πνευμοθώρακα Καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων Λήψη βιοψιών

Μία υπεζωκοτική συλλογή ↓ διαγνωστική παρακέντηση

 Μονόπλευρες - Ασυμπτωματικές, μικρές συλλογές τις πρώτες μέρες μετά από χειρουργείο κοιλιάς - Όταν σε πλάγια κατακεκλιμένη α/α θώρακος το πάχος του υγρού είναι < 10 χιλιοστά → μικρές και εγκυστωμένες με US έλεγχο  Αμφοτερόπλευρες γνωστή ή εμφανής καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, ή νεφρωσικό σύνδρομο...που δεν έχουν άλλο σύμπτωμα εκτός από δύσπνοια Πότε δεν θέλω να παρακεντήσω

παρακεντώ όμως σε καρδιακή ανεπάρκεια αν.... Α. σημαντική διαφορά στο μέγεθος των δύο συλλογών Β. πυρετός Γ. θωρακικός πόνος Δ. επιμονή παρά την αγωγή

Πως μοιάζει το υγρό ; Αχυρόχρωμο, κίτρινο Αιμοβαφές Αιματηρό (RBC>100.00/mm3) Σε 59 ασθενείς με αιματηρή συλλογή 57% κακοήθεια, 12% τραύμα, 11% παραπνευμονική Villena, Chest 2004, 125: Hct > 50 % του αίματος = αιμοθώρακας

Έντονα θολερό ή γαλακτώδες υγρό Εμπύημα, Χυλοθώρακας, Ψευδοχυλοθώρακας → Φυγοκέντρηση→ Καθαρίζει ;;; Ναι = εμπύημα Όχι = τα άλλα δύο Χυλοθώρακας = οξεία κατάσταση Ψευδοχυλοθώρακας = χρόνια κατάσταση, πάχυνση του υπεζωκότα Αμφιβολίες → μέτρηση λιπιδίων

Διίδρωμα ή εξίδρωμα;;; Για ποιόν λόγο ρωτώ;;

Εξίδρωμα = τυπικά νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα που προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας των μεμβρανών (φλεγμονή, νεοπλασία) Σημαντικά τοπικά φαινόμενα  μελέτησε τους χαρακτήρες του υγρού Διίδρωμα = τυπικά εξωπνευμονική/εξωϋπεζωκοτική νόσος νόσος που προκαλεί αυξημένη παραγωγή υγρού μέσω ανισορροπίας πιέσεων εκατέρωθεν φυσιολογικών μεμβρανών (καρδιακή ανεπάρκεια, γενικευμένες οιδηματικές καταστάσεις) Ασήμαντα τοπικά φαινόμενα  αγνόησε τους χαρακτήρες του υγρού

Αίτια διιδρώματος Καρδιακή Ανεπάρκεια Κίρρωση Περιτοναϊκή κάθαρση Νεφρική Ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Ουροθώρακας Μυξοίδημα Διαφυγή ΕΝΥ Σύνδρομο Meigs Πνευμονική Εμβολή Υπολευκωματιναιμία

Διίδρωμα ή Εξίδρωμα - Λεύκωμα ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ/ορός > LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιμής του ορού

Διίδρωμα ή Εξίδρωμα Τότε αν: λεύκωμα ορός-ΠΥ > 3,1 ή …. είναι συνήθως διίδρωμα Τα κριτήρια του Light χαρακτηρίζουν περίπου 20% των διιδρωμάτων σαν εξίδρωμα Αρκετά από αυτά σε «διουρημένη καρδιακή ανεπάρκεια»  pro-BNP: αν είναι υψηλό σηματοδοτεί σαν αιτία την καρδιακή ανεπάρκεια

Ρουτίνα σε όλα τα εξιδρώματα pΗ και γλυκόζη Απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων και τύπος Gram χρώση κ/α για κοινά και B-Koch

pH < 7.2 και Γλυκόζη < 40 mg/dl Παραπνευμονική, κακοήθεια, φυματίωση, ρευματοειδής πλευρίτιδα Κλινική σημασία  Στις παραπνευμονικές, pH < 7.20 σηματοδοτεί ανάγκη παροχέτευσης με σωλήνα  Στις κακοήθεις, χαμηλές τιμές σηματοδοτούν εκτεταμένη προσβολή του υπεζωκοτικού χώρου από τον καρκίνο, υψηλή πιθανότητα να αποβεί η κυτταρολογική εξέταση θετική και μειωμένη πιθανότητα να πετύχει η πλευρόδεση

μονοκύτταρα ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα

Κύτταρα (1) ΠΜΠ  οξεία κατάσταση Μονοκύτταρα, μικρά λεμφοκύτταρα  χρόνια κατάσταση

ιογενήςΟξεία ΤΒ μετά by-passιογενής κολλαγόνωση Πνευμονική εμβολήυποδιαφραγματική νεόπλασμαΠνευμονική εμβολή ΤΒΠνευμονία μονοκύτταρα ουδετερόφιλα

Σε λεμφο-μονοκυτταρικές ψάχνω για καρκίνο Κυτταρολογική εξέταση Ευαισθησία 62-90%...αλλά ποικίλει ανάλογα με ιστολογικό τύπο και έκταση της προσβολής Πόσα δείγματα; - μέχρι 2-3 Πόσο υγρό σε κάθε δείγμα; - τουλάχιστον 50 ml

Σε λεμφο-μονοκυτταρικές ψάχνω και για ΤΒ 1.Αναζήτηση του μυκοβακτηριδίου σε ΠΥ και πτύελα 2.ADA 3.IFN-γ 4.Βιοψία υπεζωκότα

ΠΥ για Β-Koch: Το άμεσο (+) σε 0-1% Η κ/α (+) σε %. Πτύελα για Β-Koch: Η κ/α (+) σε 4-7% (με ακτινολογικά κφ παρέγχυμα)

ADA Όριο U/L. ΕΥ: % και ΕΙΔ: % Υψηλή ευαισθησία και σε HIV(+) EΙΔ> 95% αν εξεταστούν οι λεμφοκυτταρικές ΥΣ

Τι κάνω με την ADA < 40 = απίθανη TB. Βιοψία αν υπάρχει έντονη κλινική υποψία > 70 = εξαιρετικά πιθανή ΤΒ. Δίνω πάντα αγωγή εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση = πιθανή ΤΒ. Βιοψία μόνο αν κλινικά υποπτεύομαι άλλη νόσο

PCR για φυματιώδη ΥΣ ΕΥ: % ΕΙΔ: % (σε μία μόνο μελέτη 78%) Τείνει να είναι θετική όταν είναι θετική και η κ/α ● Querol et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: PCR  ΕΥ=81% ΕΙΔ=100%. ADA (όριο 45)  ΕΥ= 86% ΕΙΔ 98%. ● Villegas et al. Chest 2000;118:1355 PCR  ΕΥ=74% ΕΙΔ=90%, ADA (όριο 45.5)  ΕΥ= 88% ΕΙΔ 86%. ● Lima DM et al. Chest 2003;124:909 PCR  ΕΥ=31% ΕΙΔ= 97%, ADA (όριο 40)  ΕΥ= 67% ΕΙΔ =72%.

Χυλός ή Ψευδοχυλός ; Μετρώ Τριγλυκερίδια < 50 mg/dl = Ψευδοχυλοθώρακας > 110 mg/dl = Χυλοθώρακας mg/dl →μετρώ Χυλομικρά

Κι όμως ακόμη δεν έχω διάγνωση

Μήπως ευθείνεται κάποιο φάρμακο; Αμιοδαρόνη Νιτροφουραντοϊνη Φενυντοΐνη Μεθοτρεξάτη (

Επιλογές σε αδιάγνωστη ΥΣ 1.Ελικοειδής ΑΤ θώρακα (ΠΕ, παρέγχυμα, μεσοθωράκιο) 2.ΑΤ άνω κοιλίας (υποδιαφραγματική νόσος;) 3.Βιοψία υπεζωκότα 4.Βρογχοσκόπηση 5.Παρακολούθηση (δεν έχει παρεγχυματική προσβολή, δεν αναπαράγεται, ασυμπτωματικός)

Βρογχοσκόπηση 1.Αν έχει παρεγχυματική βλάβη 2.Αν έχει αιμόπτυση 3.Μαζική ΥΣ 4.Μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την συλλογή

Τι βιοψία ; Κλειστή με βελόνη Θωρακοσκόπηση Βιοψία υπό ΑΤ θώρακα με σκιαστικό Ανοικτή

Τυφλή βιοψία με βελόνη για φυματίωση μέση ΕΥ 69 % (εύρος 28% - 88%) όταν αναζητώ κοκκίωμα + μυκοβακτηρίδιο για κακοήθεια ΕΥ 39-75%, αλλά.... μόνο 7-17% των ΥΣ με αρνητική κυτταρολογική θα έχει θετική βιοψία

Θωρακοσκόπηση Medical: Με τοπική αναισθησία, σε ενδοσκοπική σουίτα VATS: Με γενική αναισθησία, σε χειρουργείο Μικρής διάρκειας νοσηλεία ΕΥ > 90% για κακοήθεια και % φυματίωση

Τι βιοψία; Η κλειστή έχει νόημα μόνο αν υπάρχει ισχυρή υποψία φυματίωσης Αλλιώς θωρακοσκοπική Αν υπάρχουν εμφανείς υπεζωκοτικές μάζες μπορεί και κατευθυνόμενη