Υπογκαιμία & Υπερογκαιμία στη ΜΕΘ: Αίτια-Διάγνωση-Θεραπεία Υπογκαιμία & Υπερογκαιμία στη ΜΕΘ: Αίτια-Διάγνωση-Θεραπεία Αλεξάνδρα Γαβαλά Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Διαταραχές ομοιόστασης του ύδατος στη ΜΕΘ Συχνές Συνήθως σύνθετο πρόβλημα Ποικίλοι μηχανισμοί Υπογκαιμία Διαταραχή της κατανομής των υγρών Υπερογκαιμία

Διαταραχές ομοιόστασης του ύδατος στη ΜΕΘ Κύρια προτεραιότητα για την επαρκή & κατάλληλη αντιμετώπιση: Η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών Με στόχο την επαρκή αιμάτωση & οξυγόνωση των ιστών Μέχρι να αναστραφεί η υποκείμενη αιτιοπαθογενετική κατάσταση, με την εφαρμογή της κατάλληλης αιτιολογικής θεραπείας

Υπογκαιμία Μείωση του ενδαγγειακού όγκου Υπογκαιμία με ελαττωμένο εξωκυττάριο όγκο Υπογκαιμία με φυσιολογικό εξωκυττάριο όγκο Υπογκαιμία με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο Στους βαριά πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ η εκδήλωση υπογκαιμίας συχνά είναι πολυπαραγοντική εμπλέκοντας ταυτόχρονα πολλούς μηχανισμούς

Υπογκαιμία με ελαττωμένο εξωκυττάριο όγκο Η συχνότερη μορφή υπογκαιμίας, που οφείλεται σε αυξημένες απώλειες εξωκυττάριων υγρών, όπως: Αιμορραγία: εξωτερική ή εσωτερική Απώλειες υγρών από το ΓΕΣ, λ.χ. διάρροιες, έμετοι, συρίγγια Απώλειες υγρών από τους νεφρούς, λ.χ. άποιος διαβήτης, διουρητικά, ωσμωτική διούρηση Απώλειες υγρών από το δέρμα, λ.χ. σε εκτεταμένο έγκαυμα

Υπογκαιμία με φυσιολογικό εξωκυττάριο όγκο Διαταραχή της κατανομής των υγρών μεταξύ ενδαγγειακού & εξωαγγειακού χώρου (αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων, με αποτέλεσμα την εξαγγείωση υγρών) Σήψη Σύνδρομο διαφυγής άλλης αιτιολογίας (στο πλαίσιο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης μη λοιμώδους αιτιολογίας, όπως σε τραύμα & παγκρεατίτιδα) Σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις

Υπογκαιμία με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο Μείωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης ενδαγγειακά, αύξηση της υδροστατικής πίεσης των αγγείων ή συνδυασμός: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Σήψη Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση του ήπατος

Υπογκαιμία & Yπογκαιμική καταπληξία Σημεία & Συμπτώματα: Μη ειδικά Σχετίζονται με την αιμοδυναμική κατάσταση & την άρδευση των ιστών και οργάνων, καθώς και με την αιτιολογία της υπογκαιμίας Ταχύπνοια Ταχυκαρδία Βραδυκαρδία (παράδοξη, προ της αιμοδυναμικής κατάρριψης) Υπόταση Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης Ολιγουρία Νηματοειδής ή αδύναμος σφυγμός Καθυστερημένη επαναπλήρωση των τριχοειδών (>2 sec) Ωχρό – Ψυχρό δέρμα Γαλακτική οξέωση Αυξημένο έλλειμμα βάσης Emerg, Med Clin North Am 2010; 28: 57-66

N Engl J Med 2013; 369: 1726-34

Υπερογκαιμία Αύξηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών με ελαττωμένο, φυσιολογικό ή αυξημένο ενδαγγειακό όγκο Καρδιακή ανεπάρκεια Σήψη Άλλες παθολογικές καταστάσεις με συνοδό υπολευκωματιναιμία Υπέρμετρη χορήγηση υγρών (ιατρογενής) Νεφρική ανεπάρκεια Χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων, που περιορίζουν την απέκκριση Na+

Υπερογκαιμία Συνήθεις εκδηλώσεις: Περιφερικά οιδήματα, στα κατωφερέστερα μέρη του σώματος Πλευριτικές συλλογές Ασκίτης Σοβαρές επιπλοκές: άμεση & επείγουσα αντιμετώπιση: Εγκεφαλικό οίδημα (κίνδυνος εγκολεασμού) λ.χ. σε ασθενείς με ΚΕΚ & ενδοκράνια υπέρταση Αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος λ.χ. σε ασθενείς χειρουργημένους στην κοιλιά & σε ασθενείς με ειλεό Σε περιπτώσεις υπερογκαιμίας με μείωση του ενδαγγειακού όγκου κυριαρχούν τα σημεία & συμπτώματα της υπογκαιμίας

Διαγνωστική προσέγγιση Υπογκαιμίας & Υπερογκαιμίας στη ΜΕΘ Κλινική εξέταση Εργαστηριακή μέτρηση & παρακολούθηση διαφόρων παραμέτρων αίματος / ούρων Απεικονιστικός / υπερηχογραφικός έλεγχος πνευμόνων & καρδιάς

Αιμοδυναμική παρακολούθηση στη ΜΕΘ Αιμοδυναμική παρακολούθηση στη ΜΕΘ Βασικοί στόχοι της αιμοδυναμικής παρακολούθησης: Η εκτίμηση της διατήρησης επαρκούς άρδευσης & οξυγόνωσης των ιστών Η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου

Αιμοδυναμική παρακολούθηση στη ΜΕΘ Αιμοδυναμική παρακολούθηση στη ΜΕΘ Preload HR CO Contractility SV DO2 Afterload Hgb CaO2 PaO2 Sat %

Εκτίμηση ιστικής άρδευσης & οξυγόνωσης Αρτηριακή πίεση (ΑΠ) Διούρηση Γαλακτικό στο αίμα Κορεσμός του μικτού ή του κεντρικού φλεβικού αίματος Δείκτες της ιστικής άρδευσης / οξυγόνωσης Μέση αρτηριακή πίεση Διούρηση Επίπεδο συνείδησης - Διανοητική κατάσταση Τριχοειδική επαναπλήρωση Αιμάτωση του δέρματος Κρύα άκρα (και γόνατα) Γαλακτικό οξύ αίματος Αρτηριακό pH, έλλειμμα βάσης και συγκέντρωση HCO3- Κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος - SvO2 (πνευμονική αρτηρία) Κορεσμός του κεντρικού φλεβικού αίματος - ScvO2 (άνω κοίλη φλέβα) PCO2 στο μικτό φλεβικό αίμα (πνευμονική αρτηρία) Ιστική pCO2 (Γαστρική τονομετρία και υπογλώσσια καπνομετρία) Ιστική οξυγόνωση των σκελετικών μυών (StO2) (με υπέρυθρη φασματοσκοπία) CHEST 2013; 143 ( 5 ): 1480 - 1488 Ann Intensive Care 2011; 1: 1

Εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στη ΜΕΘ Στατικοί δείκτες Αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση CVP Διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας Πίεση ενσφήνωσης ή αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary artery occlusion pressure – PAOΡ) Τελοδιαστολικός όγκος της δεξιάς κοιλίας RVEDV Δείκτης του τελοδιαστολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας RVEDVI Τελοδιαστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας LVEDV Τελοδιαστολική περιοχή της αριστεράς κοιλίας LVEDA Συνολικός τελοδιαστολικός όγκος GEDV Καρδιακή παροχή Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) Μικρή αξία για την εκτίμηση: Του ενδαγγειακού όγκου Της πρόβλεψης της ανταπόκρισης στα υγρά Παρά τους περιορισμούς: η CVP χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη μέχρι σήμερα

Εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στη ΜΕΘ (πρόβλεψη της ανταπόκρισης στα υγρά) Δυναμικοί δείκτες Δοκιμασία φόρτισης με υγρά: Συνήθης προσέγγιση Χορηγείται συγκεκριμένη ποσότητα υγρών iv σε περιορισμένο χρόνο & Αξιολογείται η επίδραση στην αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή (καρδιακή παροχή)

Εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στη ΜΕΘ (πρόβλεψη της ανταπόκρισης στα υγρά) Δυναμικοί δείκτες Παθητική ανύψωση των κάτω άκρων: Εναλλακτική προσέγγιση Παρακολούθηση της μεταβολής του όγκου παλμού ή της αιματικής ροής στην αορτή (υπερηχογραφικά), που ακολουθεί την ανύψωση των κάτω άκρων (45◦) Curr Opin Crit Care 2008; 14(3): 334-339

Παθητική ανύψωση των κάτω άκρων Marik et al, Ann Intensive Care 2011; 1: 1

Εκτίμηση/Πρόβλεψη της ανταπόκρισης στα υγρά στη ΜΕΘ Εκτίμηση/Πρόβλεψη της ανταπόκρισης στα υγρά στη ΜΕΘ Δυναμικοί δείκτες Διακύμανση της πίεσης του σφυγμού Διακύμανση του όγκου παλμού Διακύμανση της ταχύτητας της μέγιστης αορτικής αιματικής ροής Διακύμανση της διαμέτρου της άνω ή και κάτω κοίλης φλέβας Ανάλυση της κυματομορφής του αρτηριακού σφυγμού Δείκτες που βασίζονται στις αλληλεπιδράσεις των πνευμόνων και της καρδιάς κατά τη ΜΥΑ με θετική πίεση Προκειμένου να προσδιοριστεί ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν στη χορήγηση υγρών

Εκτίμηση/Πρόβλεψη της ανταπόκρισης στα υγρά στη ΜΕΘ Διακύμανση της πίεσης του σφυγμού (pulse pressure variation – PPV) και Διακύμανση του όγκου παλμού (stroke volume variation – SVV)

Μηχανική αναπνοή: αιμοδυναμικές επιδράσεις Μηχανική αναπνοή: αιμοδυναμικές επιδράσεις

PPV & Fluid Responsiveness PPmax - PPmin (PPmax + PPmin)/2 ∆PP = PPmax 120 mmHg PPmin Arterial Pressure 40 2 sec Michard et al, Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162(1): 134-138

Mechanism of SVV Delayed SV Positive Pressure Breath  Intrathoracic Pressure RV Afterload RV Preload LV Preload Acute SV Empty Pulmonary Venous System Delayed SV 24

Διακύμανση του όγκου παλμού (stroke volume variation – SVV)

Δείκτες Υπερφόρτωσης με υγρά Τεχνικές μέτρησης του όγκου υγρών, που συσσωρεύεται στο διάμεσο χώρο των ιστών Εξωαγγειακό υγρό των πνευμόνων (Extravascular lung water - EVLW) Ενδοκοιλιακή πίεση (intra abdominal pressure - IAP)

Συμπτωματική αντιμετώπιση υπογκαιμίας Η αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή υπογκαιμία & σημεία ιστικής υποάρεδευσης & κυκλοφορικής καταπληξίας: επείγουσα κατάσταση A B C D E Το πρώτο βήμα: η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου με ενδοφλέβια χορήγηση φόρτισης υγρών

Υπογκαιμία: Ανάνηψη με υγρά Το καταλληλότερο είδος & ποσότητα των υγρών εξαρτάται από: Το αίτιο της υπογκαιμίας Το είδος & την ποσότητα των απολεσθέντων υγρών Τη συγκέντρωση του νατρίου στο αίμα, την ωσμωτικότητα του αίματος & την οξεοβασική ισορροπία Το πραγματικό ΣΒ του ασθενή

Ιδανικό υγρό αναζωογόνησης Προβλέψιμη & μακράς διάρκειας αύξηση του ενδαγγειακού όγκου Χημική σύσταση παραπλήσια αυτής του εξωκυττάριου υγρού Μεταβολισμός & πλήρης έκκριση χωρίς άθροιση στους ιστούς Χωρίς ανεπιθύμητες μεταβολικές & συστηματικές επιδράσεις Καλή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας Δεν υπάρχει NEJM 2013; 369: 1243-51

Είδος χορηγούμενων υγρών Κρυσταλλοειδή Διαλύματα ιόντων που διέρχονται ελεύθερα από τις μεμβράνες των αγγείων. Αυξάνουν τον όγκο υγρών τόσο στον ενδαγγειακό όσο και στο διάμεσο χώρο. Διακρίνονται σε: Ισότονα 0,9% NaCl Lactated Ringer's Dextrose 5% Ringer's solution Υπότονα Υπέρτονα Κολλοειδή Διαλύματα μορίων με μεγάλο ΜΒ, που δεν διέρχονται από τις υγιείς ημιδιαπερατές τριχοειδικές μεμβράνες. Αυξάνουν την κολλοειδωσμωτική πίεση, προκαλώντας μετακίνηση υγρών ενδαγγειακά. Διακρίνονται σε: Αλβουμίνη Ημισυνθετικά κολλοειδή: Υδροξυαιθυλάμυλο (HES) Ζελατίνες Δεξτράνες Θεωρείται ισότονο διάλυμα αλλά λόγω του μεταβολισμού της γλυκόζης συμπεριφέρεται ως υπότονο και προκαλεί είσοδο υγρού στα κύτταρα

Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι τα ενδεικνυόμενα υγρά αναζωογόνησης για τους περισσότερους ασθενείς Σε ασθενείς με υπογκαιμία και αλκάλωση είναι προτιμότερη η χορήγηση φυσιολογικού NaCl ορού 0,9% Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα ενδείκνυνται για ασθενείς με ΚΕΚ O υπέρτονος φυσιολογικός ορός δεν φαίνεται να πλεονεκτεί ως υγρό αναζωογόνησης & δεν έχει τεκμηριωθεί η ασφάλεια χρήσης του Η αλβουμίνη έχει ρόλο στην πρώιμη ανάνηψη των ασθενών με σοβαρή σήψη Η αλβουμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ΚΕΚ Το υδροξυαιθυλάμυλο (HES) αντενδεικνύεται σε ασθενείς με σοβαρή σήψη ή και οξεία νεφρική βλάβη Η ασφάλεια της χρήσης των άλλων ημισυνθετικών κολλοειδών διαλυμάτων, εκτός του HES, δεν έχει επιβεβαιωθεί & δεν συνιστάται η χρήση τους Όταν το αίτιο της υπογκαιμίας είναι η αιμορραγία, απαιτείται η λήψη μέτρων για τον έλεγχο της αιμορραγίας & η μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών & παραγώγων αίματος, αναλόγως ενδείξεων Δεν έχει προσδιοριστεί το κατάλληλο είδος & δοσολογία υγρών, που θα πρέπει να χορηγείται κατά την ανάνηψη με υγρά, σε ασθενείς με εκτεταμένο έγκαυμα

Ποσότητα χορηγούμενων υγρών Το έλλειμμα όγκου των ασθενών με υπογκαιμία ποικίλλει Το θετικό ισοζύγιο υγρών έχει συσχετιστεί με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα Η χορήγηση υγρών στους βαριά πάσχοντες πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένους στόχους & κανόνες Όταν επιτευχθεί ο στόχος της ανάνηψης: - Η χορήγηση υγρών θα πρέπει να περιορίζεται & να κατευθύνεται σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενή Ποσότητα χορηγούμενων υγρών World, Crit Care Med 2014; 3(1): 24-33

Ποσότητα χορηγούμενων υγρών Η χορήγηση υγρών στους βαριά πάσχοντες πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένους στόχους & κανόνες Κλινική βελτίωση Sat > 93% CVP: 8- 12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg Ωριαία διούρηση ≥ 0.5 ml/ kg/ώρα Διόρθωση pH, HCO3-, BE ScvO2 ≥ 70% Γαλακτικό < 2,2 mmol/L Hb ≥ 9- 10 gr % Πρώιμη & πλήρης αποκατάσταση ιστικής οξυγόνωσης Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας Αποφυγή επιπλοκών

Στρατηγικές χορήγησης υγρών Ιδιαίτερη προσοχή σε ορισμένες ομάδες ασθενών, όπου γενικά συνιστάται συντηρητική στρατηγική στη χορήγηση υγρών Οξεία πνευμονική βλάβη: Συντηρητική χορήγηση υγρών (με στόχο μικρότερη CVP ≤ 4 mmHg ή και ΡΑΟΡ≤ 8 mmHg): βελτίωση της λειτουργίας των πνευμόνων, μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού, μείωση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ Οξεία νεφρική βλάβη: το θετικό ισοζύγιο υγρών αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αυξημένη θνητότητα

Συμπτωματική αντιμετώπιση υπερογκαιμίας Σε ασθενείς με υπερογκαιμία & αυξημένο ενδαγγειακό όγκο: Περιορισμός των χορηγούμενων υγρών & NaCl Ενίσχυση της διούρησης, για την αποβολή της περίσσειας άλατος & νερού: φουροσεμίδη 20-80 mg ΕΦ bolus, που ακολουθείται από στάγδην iv έγχυση με ροή ≥5-10 mg/ώρα Διατήρηση επαρκούς Καρδιακής παροχής & ΑΠ Χορήγηση ινότροπων - αγγειοσυσπαστικών - Αντιαρρυθμική αγωγή Μηχανική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση CHDF) σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή καρδιακή ανεπάρκεια και περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα λοιπά θεραπευτικά μέτρα Αποφυγή επιπλοκών

Συμπεράσματα Η υπογκαιμία & η υπερογκαιμία αποτελούν συνήθεις καταστάσεις σε βαριά πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ Η έγκαιρη διάγνωση & αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών έχουν ιδιαίτερη σημασία για την τελική έκβαση Απαιτείται εκτός της αιτιολογικής θεραπείας, υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, με στόχο τη διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης & οξυγόνωσης των ιστών και οργάνων Σε αυτό συμβάλλει η συνεκτίμηση των κλινικο-εργαστηριακών ευρημάτων, των αιμοδυναμικών παραμέτρων & των δεικτών οξυγόνωσης

Συμπεράσματα Η προσέγγιση & στρατηγική αντιμετώπισης με κεντρικό άξονα την AΠ, την CVP & την ωριαία διούρηση φαίνεται να αποτελεί υπεραπλούστευση Η εκτίμηση & παρακολούθηση του προφορτίου, με τη μέτρηση τελοδιαστολικών παραμέτρων της καρδιάς, και της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών, με δυναμικούς δείκτες (όπως η PPV και η SVV), σε συνδυασμό με την παρακολούθηση του EVLW ή και της ΙΑΡ (αναλόγως ενδείξεων), είναι δυνατόν να επιτρέψουν τη βέλτιστη στρατηγική χορήγησης υγρών σε βαριά πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ