Χλωριοευαίσθητη Μεταβολική Αλκάλωση Σπ. Μιχαήλ

Μηχανισμοί άμυνας έναντι των μη πτητικών οξέων Φυσικοχημική εξουδετέρωση στο πλάσμα 12HCl + 24NaHCO3 ↔ 12NaCl + 12NaHCO3 + 12H2CO3 Αναπνευστική συμμετοχή 12H2CO3 ↔ 12CO2 + 12H2O Νεφρική συμμετοχή Έκκριση H+ Επαναρρόφηση των διηθουμένων HCO3- Ανασύνθεση των καταναλωθέντων HCO3-

Επαναρρόφηση και ανασύνθεση HCO3- Έκκριση Η+ Επαναρρόφηση και ανασύνθεση HCO3- Εγγύς ουροφόρο σωληνάριο Na+ - H+ ανταλλαγή Αγκύλη Henle Αθροιστικά σωληνάρια Η+ - ATPase αντλία Η+ - Κ+ - ATPase αντλία

Επαναρρόφηση Na+ Ηλεκτρική ισορροπία Συνοδό ανιόν Απέκκριση H+ / K+ Cl ¯ Απέκκριση H+ / K+

Αύξηση ρυθμού έκκρισης H+ επαναρρόφησης Na+ Υπογκαιμία συγκέντρωσης Cl ¯ στο σωληναριακό υγρό Υποχλωραιμία Παραγωγή H+ Ενδοκυττάρια CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-

Τύπου Α εμβόλιμα κύτταρα, που εκκρίνουν H+ Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Τύπου Β εμβόλιμα κύτταρα, που εκκρίνουν HCO3- Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Εξίσωση Henderson - Hasselbalch Μεταβολική Αλκάλωση* [HCO3-], pH ( [H+]) Αντιρροπιστική Pco2 ______________________________ * Η συχνότερη διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς

Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης Ερωτήματα Πώς δημιουργείται Απώλεια Η+ Προσθήκη HCO3- Πώς διατηρείται Εύκολη και ταχεία αποβολή HCO3- από τους νεφρούς

Ταξινόμηση μεταβολικής αλκάλωσης Χλωριοευαίσθητη Ανταποκρινόμενη στη χορήγηση Cl- Χλωριοανθεκτική Μη ανταποκρινόμενη στη χορήγηση Cl-

Χλωριοευαίσθητη μεταβολική αλκάλωση Αίτια Απώλεια γαστρικού υγρού Έμετοι, γαστρική παροχέτευση Χορήγηση διουρητικών Διουρητικά της αγκύλης, θειαζίδες Ταχεία διόρθωση χρόνιας υπερκαπνίας Μεταϋπερκαπνική μεταβολική αλκάλωση Διάρροια με καθ’ υπεροχή απώλεια Cl- Διάρροια χλωριούχων Χορήγηση αλκάλεων παρουσία συστολής του εξωκυτταρίου όγκου υγρών ή νεφρικής ανεπάρκειας Διττανθρακικά Άλατα ασθενών οργανικών οξέων Γαλακτικό, κιτρικό, οξικό Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Αιμοσυμπύκνωση Χορήγηση μη απορροφήσιμων ανιόντων

Μεταβολική αλκάλωση από απώλεια γαστρικού υγρού Μεταβολική αλκάλωση από απώλεια γαστρικού υγρού

Μεταβολική αλκάλωση από χορήγηση διουρητικών

Μεταφορά ιόντων στην αγκύλη του Henle Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Μεταφορά ιόντων στο άπω σωληνάριο Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Διουρητικά Νεφρική απώλεια Na+ Ρυθμού ροής στον άπω νεφρώνα Υποογκαιμία Αποβολή K+ Υπεραλδοστερονισμός Υποκαλιαιμία Έκκριση H+ στο εγγύς Έκκριση H+ στο άπω Παραγωγή NH3 Ανασύνθεση HCO3- Ανακατανομή των πρωτονίων στα υγρά του σώματος Επαναρρόφηση HCO3-

Επιπρόσθετοι μηχανισμοί Διέγερση της ανταλλαγής Na+ / H+ στην αγκύλη Διουρητικά της αγκύλης Υποχλωραιμία – Έλλειμμα χλωρίου προσφορά Cl- στα αθροιστικά α – εμβόλιμα κύτταρα β – εμβόλιμα κύτταρα

Τύπου Α εμβόλιμα κύτταρα, που εκκρίνουν H+ Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Τύπου Β εμβόλιμα κύτταρα, που εκκρίνουν HCO3- Σωληναριακό υγρό Περισωληναριακό τριχοειδές

Μεταϋπερκαπνική μεταβολική αλκάλωση

Διατήρηση μεταβολικής αλκάλωσης Χρόνια υπερκαπνία Αντιρροπιστικά αποβολής Cl- απέκκρισης H+ επαναρρόφησης HCO3- Υποχλωραιμία Υπογκαιμία Ταχεία μείωση της Pco2 Pco2, HCO3- Μεταβολική αλκάλωση Διατήρηση μεταβολικής αλκάλωσης “memory” effect Υποχλωραιμία, υπογκαιμία

από διάρροια χλωριούχων Μεταβολική αλκάλωση από διάρροια χλωριούχων

Αντλία μεταφοράς ανιόντων Ειλεός Αντλία μεταφοράς ανιόντων Ανταλλαγή Cl- / HCO3-

Συγγενής χλωροδιάρροια Αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας Διαταραχή της αντλίας Cl- / HCO3- επαναρρόφησης Cl- απέκκρισης HCO3- Μεταβολική αλκάλωση Χαρακτηριστικά Cl-, pH κοπράνων Cl- ούρων Υποχλωραιμία, υποκαλιαιμία, υπογκαιμία

Μεταβολική αλκάλωση από εξωγενή χορήγηση αλκάλεων Διττανθρακικά Άλατα ασθενών οργανικών οξέων Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος

Μεταβολική αλκάλωση από χορήγηση HCO3- Νεφρική ανεπάρκεια Αντιμετώπιση κετοξέωσης ή γαλακτικής οξέωσης

Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) 3 – Υδροξυβουτυρικό οξύ Λιπόλυση Ινσουλίνη FFA Λιπαρά οξέα Κετόνες Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) 3 – Υδροξυβουτυρικό οξύ Ακετοξικό οξύ: CH3COCH2COOH Πλάσμα CH3COCH2COO- + H+ + HCO3- κατανάλωση H2CO3 → CO2 + H2O Ινσουλίνη + CH3COCH2COO- + H+ CH3COCH2COOH Πλάσμα CΟ2 + H2Ο → H2CO3 CΟ2 + H2Ο HCO3- ανασύνθεση

Μεταβολική αλκάλωση από χορήγηση αλάτων ασθενών οργανικών οξέων Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Χορήγηση παραγώγων αίματος Αντικατάσταση ηπαρίνης με άλατα κιτρικού σε αιμοκαθαιρομένους

Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Υπερασβεστιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, νεφρική ανεπάρκεια Κλασσικό σύνδρομο Λήψη μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου και απορροφήσιμων αλκάλεων από ασθενείς με πεπτικό έλκος Νεώτερο σύνδρομο Πρόληψη / αντιμετώπιση οστεοπόρωσης Αντιμετώπιση δευτ. υπερπαραθυρεοειδισμού της ΧΝΑ

Διαφορές Μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες Εμφάνιση συχνά οξεία Ασυμπτωματικά Τυχαία ανακάλυψη Κύρια πηγή ασβεστίου Ανθρακικό ασβέστιο Υποφωσφαταιμία

Παθογένεια Ασθενείς με πεπτικό έλκος (Sippy regimen) (Συν. ασθ. 1350) σ. γάλακτος – αλκάλεος : 8% Μεταμοσχευμένοι ασθενείς (Ανθρ. ασβέστιο) (Συν. ασθ. 297) Υπερασβεστιαιμία : 21.88% Αλκάλωση : 47.69% νεφρ. λειτουργίας : 56.92% 10.4% 12.4%

Προστατευτικοί παράγοντες Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Καταστολή παραγωγής καλσιτριόλης επαναρρόφησης διηθουμένου Ca++ Φυσιολογικά επίπεδα Ca++ πλάσματος απουσία καλσιτριόλης Πρόσληψη >4g / ημέρα Πρόσληψη 10-15 g / ημέρα Απορρόφησης Ca++ Μεταβολική αλκάλωση σωληναριακή μεταφορά Ca++ συγκέντρωσης Ca++ στο πλάσμα

Χορήγηση 12 g / ημέρα (γάλα και CaCO3) (Συν. ασθ. 20) Σε 24 ώρες ασβεστίου πλάσματος : 10 → 11 mg% Σε 9 ασθενείς σε 1 εβδομάδα Ca++ πλάσματος >11.3 mg% HCO3- πλάσματος Ελάχιστη αύξηση 3 ασθ. > 31.5 mEq / L Σε 3 ημέρες Κρεατινίνη : 1.2 → 1.4 mg% φωσφόρου πλάσματος 1 ασθενής Οξύ σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος* _________________________________________________ * Υπερασβεστιαιμία προηγήθηκε της νεφρικής ανεπάρκειας και της αλκάλωσης

Συμπεράσματα Η επίδραση της αυξημένης πρόσληψης ασβεστίου και αλκάλεων ποικίλλει Ήπια διαλείπουσα υπερασβεστιαιμία σε σημαντικό ποσοστό ασθενών Η υπερφωσφαταιμία προηγείται της GFR πρόσληψη αποβολή Η νεφρική ανεπάρκεια είναι αποτέλεσμα της υπερασβε- στιαιμίας Αντιστρεπτή Μεταβολική αλκάλωση GFR Υπερασβεστιαιμία απέκκρισης H+

Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Υπερασβεστιαιμία + GFR αποβολή H+ πρόσληψη αλκάλεων Μεταβολική αλκάλωση Διατηρεί την υπερασβεστιαιμία Επιπρόσθετοι παράγοντες Έμετοι Διουρητικά Πολυουρία λόγω υπερασβεστιαιμίας

Μεταβολική αλκάλωση από αιμοσυμπύκνωση

Μεταβολική αλκάλωση από χορήγηση μη απορροφήσιμων ανιόντων

Παθογένεια Παρουσία μη απορροφήσιμων ανιόντων στον άπω νεφρώνα* Ηλεκτραρνητικότητας σωληναριακού υγρού έκκρισης H+, K+ Συνύπαρξη υπογκαιμίας απέκκριση HCO3- απέκκριση H+ _________________________________________________ * Νατριούχος πενικιλλίνη, καρμπενικιλλίνη