Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου Συμβολή των ηλεκτρολυτών, της λευκωματίνης και άλλων παραμέτρων στην επίλυση οξεοβασικών προβλημάτων Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

Συμβολή διαφόρων παραμέτρων στην επίλυση οξεοβασικών προβλημάτων Ιόντα ως οξέα ή βάσεις Συνδυασμός ηλεκτρολυτικών και ΟΒ διαταραχών Λευκωματίνη και ΟΒ διαταραχές Ιστορικό και ΟΒ διαταραχές

Σημασία των ιόντων Οξύ = δότης Η+ - Βάση = λήπτης Η+ Οξύ = δότης Η+ - Βάση = λήπτης Η+ Εξισώσεις του Stewart [SID] = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] - [Cl-] - [Other Strong Anions] Αtotal = [ΗΑ] + [Α-] pCO2 Ηλεκτρική ουδετερότητα υδατικών διαλυμάτων [ανιόντα] = [κατιόντα]

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Νάτριο (Νa+) Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - 3ΗCΟ3- , αντλία Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη

Μεταφορείς Νa+ εγγύς σωληναρίου Na+ 3HCO3- H2O OH-+CO2 Η+ 3Na+ 2K+ Na+-K+ ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO3- CO2 + OH- CA + H2CO3

Na+ Αίμα Ούρα Na+ H2O + + CO2 H2CO3 H+ HCO3- Καρβονική ανυδράση ATP ADP Na+ HCO3- H+ Καρβονική ανυδράση H2CO3 CO2 + H2O Καρβονική ανυδράση Na+ Ούρα H2O + + CO2 H2CO3 H+ HCO3-

Περισωληναριακό τριχοειδές Cl- Νa+ Βασικό κύτταρο Na+-K+ ATPase 3Na+ 2K+ + + Κ+ Κ+ + ALD Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές + Cl- HCO3- H+ ATPase CA H2O OH-+ CO2 Ενδιάμεσο κύτταρο Αθροιστικό σωληνάριο

Νάτριο (Νa+) Εξωκυττάριο ιόν, όγκος – ωσμωτικότητα Αντλία Νa+- Η+, αντλία Νa+ - ΗCΟ3- , αντλία Νa+ - ανιόντων, αλδοστερόνη Κατακράτηση Νa+ = κατακράτηση ΗCΟ3- = απώλεια Η+ = μεταβολική αλκάλωση

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Υπονατριαιμία Μεταβολική Οξέωση Μεταβολική αλκάλωση Κ+ κφ ή ↑ Κ+ κφ ή ↓ ΧΝΝ Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Διάρροιες Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Έμετοι Διουρητικά

Κάλιο Κ+ Ενδοκυττάριο ιόν Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία

↓ ↓ Οξυαιμία και Κ+ ορού οξυαιμία ↓ Νa+ ↑ Κ+ Na+ Η+ 2K+ Na+-K+ ATPase

Οξυαιμία και Κ+ ορού H+ Οξυαιμία pH=7,1 K+

Αλκαλιαιμία και Κ+ ορού H+ Αλκαλιαιμία pH=7,5 K+

Σχέση μεταβολών Κ+ και pH   ΔpΗ Μεταβολή Κ+ mEq/L Μεταβολική Οξέωση Ανόργανα οξέα ↓0,1 ↑0,6-0,7 Οργανικά οξέα ↑0-0,1 Αναπνευστική οξέωση ↑0,1 Μεταβολική αλκάλωση ↓0,3 Αναπνευστική αλκάλωση ↓0,2

Κάλιο (Κ+) Ενδοκυττάριο ιόν Κ+ ορού ↔ ΟΒ ισορροπία Αλκάλωση ↔ υποκαλιαιμία Οξέωση → υπερκαλιαιμία

Οξέωση και υποκαλιαιμία Ένδεια Κ+ Απώλειες κατώτερου ΓΕΣ (χολώδεις έμετοι, διάρροιες, καθαρτικά κλπ) ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Ουρητηροσιγμοειδοστομία Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος

Ασβέστιο Ca2+ <0,5% εξωκυττάρια , 45% σύνδεση με λευκώματα ΔpH → διάσταση λευκωμάτων → Ca2+ ορού ΔCa= 0,16 mg/dl για κάθε ΔpH=0,1 Ρυθμιστικό διάλυμα οστών

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Υπερασβεστιαιμία Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κακοήθειες Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Μεταβολική αλκάλωση

Μαγνήσιο (Mg2+) 99% ενδοκυττάριο κατιόν Ακολουθεί το Κ+ Υπομαγνησιαιμία – υποκαλιαιμία – μεταβολική αλκάλωση Υπερμαγνησιαιμία - ΧΝΑ

Υπομαγνησιαιμία ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Μεταβολική οξέωση Σύνδρομο Barrter Σύνδρομο Gitleman Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Μεταβολική αλκάλωση

Χλώριο (Cl-) Εξωκυττάριο ανιόν Αντιστρόφως ανάλογο με HCO3- Υπερχλωραιμία = οξέωση Υποχλωραιμία = αλκάλωση Λόγος Νa+/Cl- >1,4 = μεταβολική αλκάλωση Νa+/Cl- <1,27 = μεταβολική οξέωση

Μέτρηση Cl- Cl- ορού = χάσμα ανιόντων Cl- ούρων Χάσμα ανιόντων ούρων (ΔΔ μεταβολικής οξέωσης) ΔΔ μεταβολικής αλκάλωσης

Φώσφορος PO42- Ενδοκυττάριο κυρίως ανιόν Ρυθμιστικό σύστημα ΟΒ ισορροπίας Υπερφωσφαταιμία = οξέωση Υποφωσφαταιμία = αλκάλωση Υπερφωσφαταιμία + οξέωση = ΧΝΑ Μη μετρήσιμο ανιόν Λάθος εκτίμηση χάσματος ανιόντων

ΟΒ διαταραχές & φώσφορος Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Φωσφατουρία Μεταβολική οξέωση ++   Μεταβολική αλκάλωση οξεία + χρόνια --- Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση +++

Λευκωματίνη Υπολευκωματιναιμία = μεταβολική αλκάλωση Ασθενές οξύ-ανιόν Υπολευκωματιναιμία = μεταβολική αλκάλωση Υπερλευκωματιναιμία = μεταβολική οξέωση Μη μετρήσιμο ανιόν Λάθος εκτίμηση χάσματος ανιόντων Δλευκωματίνης 1gr/dl = ΔΧΑ 2 mEq/L

Μέτρηση ηλεκτρολυτών Απαραίτητη ↔ μικτή ΟΒ διαταραχή Χάσμα ανιόντων Περίσσεια χάσματος ανιόντων

Περίσσεια χάσματος ανιόντων

Narins RG et al pH 7,40 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mEq/L Na+ 145 mEq/L Cl- 100 mEq/L ΧΑ 145-100-24=21 mEq/L Περίσσεια ΧΑ: 21-12= 9 mEq/L Περίσσεια ΧΑ + HCO3-: 24 +9 mEq/L=33 mEq/L

Narins RG et al

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Narins RG et al Προχωρημένη ΧΝN = μεταβολική οξέωση Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Έμετοι = μεταβολική οξέωση = μεταβολική αλκάλωση

Bernards Δύο ασθενείς με τα ίδια αέρια αίματος pH 7,10 PaCO2 70 mmHg PaO2 75 mmHg HCO3- 27 mEq/L

1ος ασθενής 37 ετών άντρας Χολοκυστεκτομή Αναισθησία με N2O/Enflurane/Pancuronium Ελεύθερο ιστορικό Εξετάσεις φυσιολογικές

2ος ασθενής 75 ετών άντρας Σοβαρή ΧΑΠ Πυρετό, σύγχυση και σοβαρή δύσπνοια επιδεινούμενη από 3ημέρου

1ος ασθενής pH 7,10 PaCO2 70 mmHg PaO2 75 mmHg HCO3- 27 mEq/L Αντιρρόπηση +1 mEq HCO3- για άνοδο κατά 10 mmHg της PCO2 PaCO2 + 30 mmHg HCO3- + 3 mEq/L = 27 mEq/L

Οξεία αναπνευστική οξέωση 1ος ασθενής Οξεία αναπνευστική οξέωση

2ος ασθενής pH 7,10 PaCO2 70 mmHg PaO2 75 mmHg HCO3- 27 mEq/L Αντιρρόπηση +4 mEq HCO3- για άνοδο κατά 10 mmHg της PaCO2 PCO2 +30 mmHg HCO3- +12 mEq/L = 36 mEq/L

2ος ασθενής Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική οξέωση

Ιστορικό Παθήσεις Κλινικές καταστάσεις Θεραπευτικές πράξεις Ασχέτως τελικού pH

ΧΝN Συνήθως 4-5ο στάδιο Μικτή μεταβολική οξέωση Υπερχλωραιμική Με αυξημένο ΧΑ

Ηπατική ανεπάρκεια Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση ΝΗ3, προγεστερόνη, υποξία Μεταβολική αλκάλωση διουρητικά, υποογκαιμία-υποκαλιαιμία, εμέτους, πολλαπλές μεταγγίσεις κλπ Μεταβολική οξέωση γαλακτική (ανεπάρκεια μεταβολισμού) υπερχλωραιμική (διάρροιες-υπακτικά-κλύσματα, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, ΝΣΟ Ι, ΟΝΑ) Αναπνευστική οξέωση κώμα, τοξίνες, ασκίτη υπό τάση, μεγάλες πλευριτικές συλλογές, μυϊκή κόπωση από υποκαλιαιμία-υποφωσφαταιμία

Καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική αλκάλωση (υποξία) Μεταβολική αλκάλωση (δευτεροπαθή υπεραλδοστερινισμό, διουρητικά) ΟΠΟ: αναπνευστική οξέωση

Σακχαρώδης διαβήτης Διαβητική κετοξέωση Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (ΝΣΟ ΙV) Μέχρι 75% μετά τα 10 έτη Γαλακτική οξέωση (φαινφορμίνη, μετφορμίνη)

Άλλες παθήσεις ΧΑΠ: αναπνευστική οξέωση Υποθυρεοειδισμός: αναπνευστική οξέωση Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός: υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Νόσος Addison: Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Άλλες παθήσεις Νόσος Conn: Μεταβολική αλκάλωση Φαιοχρωμοκύττωμα: Γαλακτική οξέωση Οξεία παγκρεατίτιδα: Αναπνευστική αλκάλωση IgG μυέλωμα: μεταβολική αλκάλωση με αυξημένο ΧΑ

Κλινικές καταστάσεις Κύηση: αναπνευστική αλκάλωση (προγεστερόνη) μεταβολική οξέωση (μείωση μέγιστης επαναρρόφησης HCO3-)

Κλινικές καταστάσεις Σήψη: Αναπνευστική αλκάλωση, γαλακτική οξέωση Πυρετός: Αναπνευστική αλκάλωση Μηχανική αναπνοή: Αναπνευστική οξέωση ή αλκάλωση. Δεν υπάρχει αναπνευστική αντιρρόπηση

Κλινικές καταστάσεις Έμετοι: Μεταβολική αλκάλωση (γαστρικό περιεχόμενο) Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση (χολώδες ή εντερικό υλικό) Διάρροιες: Υποκαλιαιμική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

ΦΑΡΜΑΚΑ

Αναπνευστική οξέωση Βαρβιτουρικά Εισπνεόμενα αναισθητικά Ναρκωτικά Κατασταλτικά του ΚΝΣ Κουράριο Σουκυνυλοχολίνη Αμινογλυκοσίδες Οργανοφωσφορικά

Αναπνευστική αλκάλωση Νικεταμίδη Ξανθίνες Κατεχολαμίνες Αγγειοτενσίνη ΙΙ Υπερτασικοί παράγοντες Προγεστερόνη Δινιτροφαινόλη Νικοτίνη Σαλικυλικό οξύ

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση ΝΗ4Cl Ταχεία έγχυση φυσιολογικού ορού CaCl2 Χολεστυραμίνη Υπακτικά, κλύσματα Βαλπροϊκό οξύ Βρωμισμός ΝΣΟ τύπου Ι: αμφοτερικίνη Β, λίθιο, αμιλορίδη ΝΣΟ τύπου ΙΙ: ακεταζολαμίδη, καρβοπλατινόλη, ληξιπρόθεσμη τετρακυκλίνη, γενταμυκίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη, τοπιραμάτη ΝΣΟ τύπου ΙV: σπειρονολακτόνη, επλερενόνη, α-ΜΕΑ, ηπαρίνη, ΜΣΑΦ

Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ Δηλητηριάσεις (αιθανόλη, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, παραλδεΰδη, σαλικυλικά, θειικά, τολουένιο) Υπερσίτιση με λευκώματα Προπυλενογλυκόλη (έκδοχο σε ενέσιμες μορφές λοραζεπάμης, διαζεπάμης, ετομιδάτης, νιτρογλυκερίνης) Σε έδαφος ανεπάρκειας γλυκίνης από σήψη ή υποθρεψία (ακεταμινοφαίνη, bigabatrin, φλουκλοξακιλλίνη, νετιλμικίνη)

Γαλακτική οξέωση Διγουανίδια (φαινφορμίνη, μετφορμίνη) Προποφόλη (Diprivan) Λινεζολίδη (Zyvoxid) Ισονιαζίδη

Μεταβολική αλκάλωση Διουρητικά της αγκύλης Θειαζίδες Χορήγηση NaHCO3 Μεγάλες δόσεις νατριούχου καρβενικιλίνης ή πενικιλίνης Φθοριοϋδροκορτιζόνη, υδροκορτιζόνη, πρεδνιζολόνη Γλυκίρριζα Λικορίνη Κερβενοξολόνη Αντιόξινα με γάλα ή ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ηλεκτρολυτική διαταραχή ↔ ΟΒ ισορροπία Απαραίτητη η μέτρηση ηλεκτρολυτών Χάσμα ανιόντων & περίσσεια ΧΑ Ιστορικό Παθήσεις προκαλούν ΟΒ διαταραχές ασχέτως του τελικού pH του ασθενούς