ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Κωνσταντίνος Μακαρίτσης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΔΑΤΟΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

BODY WATER DISTRIBUTION Total body water: 55-60% of Body Weight: 42L Intracellular: 25L Extracellular: 17L Plasma: 3L (protein 7g%) Interstitial fluid: 14L (protein 2-3g%) Blood: 5L Intracellular in blood cells: 2L

2100 mL 350 mL 350 mL 100 mL 1400 mL 100 mL

(+) (-)

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ Η κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου καθορίζεται κυρίως από ωσμωτικές δυνάμεις. Εφόσον το νερό μπορεί να διέρχεται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, ο εξωκυττάριος και ενδοκυττάριος χώρος έχουν ίδια ωσμωτικότητα, καθόσον βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία. Παρότι το Νa+ και το Κ+ μπορούν να διέρχονται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, συμπεριφέρονται σαν ωσμωτικά δραστικά ιόντα λόγω της δράσης της Κ+ - Νa+ ΑTPase. Το Νa+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του εξωκυττάριου χώρου ενώ το Κ+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του ενδοκυττάριου χώρου.

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Plasma Osmolality= [Na+]osm + [Glucose]osm + [Ουρία]osm Posm= 2x plasma[Na+] + [Glucose] mg/dL x 10 / MW + [Ουρία] mg/dLx 10 / MW Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL + Ουρία mg/dL 18 6 Plasma Osmolality : 275-290 mosm/kg Effective Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL (Tonicity) 18

Adapted from B.D. Rose + + +

Adapted from B.D. Rose + 133 meq/L Glucose= 24 mmol/L + +

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΓΚΟΥ ΚΑΙ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ωσμωτικότητα πλάσματος Ουσία Ωσμωτικότητα πλάσματος [Νa+] πλάσματος Εξωκυττάριος όγκος Ενδοκυττάριος [Νa+] ούρων ΝaCl Νερό ΝaCl 0.9% Glu

ΥΠΟΜΝΗΣΕΙΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ 65% 3.4% 10% 15% 100% 31% 9.3%

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ

A-II Receptor Blockers: Mechanism of Action Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) RENIN Angiotensinogen Angiotensin I ANGIOTENSIN II ACE Other pathways AT1 Receptor Blockers Treatment of congestive heart failure. Angiotensin II inhibitors Angiotensin II has different effects mediated via specific receptors. There are two types of tissue receptors for angiotensin: AT1 and AT2. Stimulation of AT1 receptors has a proliferative and vasoconstrictor effect, while stimulation of AT2 receptors has the opposite effects, that is, vasodilatory and antiproliferative. In the treatment of heart failure, specific blockade of the AT1 receptors is desirable. Drugs which create a selective and competitive block of the AT1 receptors include:losartan, valsartan, irbersartan and candersartan. RECEPTORS AT1 AT2 Vasoconstriction Proliferative Action Vasodilatation Antiproliferative Action

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na, Η2Ο ΚΑΙ ΡΕΝΙΝΗ-ΑΙΙ-Aldo

ANGIOTENSIN

ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Η2Ο ΚΑΙ ADH

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση της συγκέντρωσης [Να+] < 136 meq/L. Αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς (15-20%). Η βαρειά υπονατριαιμία, [Να+] < 110 meq/L, συνοδεύεται από θνητότητα που φθάνει μέχρι και 50%. H υπονατριαιμία οφείλεται είτε σε απώλεια νατρίου (ωσμωτικά δραστικού) ή/και (το συνηθέστερο) σε περίσσεια ύδατος, κυρίως λόγω διαταραχής της απέκκρισης ύδατος από το νεφρό. Μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή ωσμωτικότητα πλάσματος

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (280-295mosm/kg) Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά) Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα) Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη, Σορβιτόλη Σκιαγραφικές ουσίες ΑΛΗΘΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (280-295mosm/kg) ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (280-295mosm/kg) Το πλάσμα περιέχει 93% νερό και 7% λίπος και πρωτείνες. Σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή υπερπρωτεϊναιμία το νερό του πλάσματος μπορεί να μειωθεί μέχρι και στο 70%. Το φωτόμετρο μετρά τη [Na+] στο ολικό πλάσμα και όχι στο νερό του πλάσματος, οπότε μετρά ψευδώς χαμηλή [Na+]. Ηλεκτρόδια μέτρησης ιόντων επιβεβαιώνουν φυσιολογική [Na+]. Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά) Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα) ΨΕΥΔΟ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (>295mosm/kg) Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη, Σορβιτόλη Σκιαγραφικές ουσίες Για Glu<400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL [Na+] κατά 1.6meq/L Για Glu>400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL [Na+] κατά 2.4meq/L

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg) Διαταραχή απέκκρισης ύδατος ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg) Διαταραχή απέκκρισης ύδατος Α. Μείωση δραστικού όγκου αίματος 1. Απώλειες από ΓΕΣ (έμετοι, διάρροιες, ειλεός). 2. Απώλειες από Νεφρό (Διουρητικά, υπαλδοστερονισμός, νεφροπάθειες με απώλεια άλατος) 3. Δερματικές απώλειες (Εγκαύματα, έντονη άσκηση) 4. Οιδηματώδεις καταστάσεις (Καρδιακή ανεπάρκεια, Κίρρωση, Νεφρωσικό σύνδρομο με χαμηλή αλβουμίνη) Β. Διουρητικά (Θειαζίδες, διουρητικά αγκύλης σπανιώτατα) Γ. Νεφρική ανεπάρκεια Δ. Αύξηση ADH 1. SIADH 2. Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια 3. Υποθυρεοειδισμός Φυσιολογική απέκκριση ύδατος Α. Πρωτοπαθής Πολυδιψία Β. Μεταβολή Ωσμωστάτη 1. Υποογκαιμία 2. Κύηση 3. Τετραπληγία 4. Ασιτία

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ ΕΓΓΥΣ ΔΙΨΑΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Κ+ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Η2Ο [Κ+] ΠΛΑΣΜΑ ΕΙΣΟΔΟΣ Na+ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο Posm [Na+] ΠΛΑΣΜΑ [Na+] ΟΥΡΩΝ < 20meq/L

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Τα διουρητικά αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες υπονατριαιμίας (11%) ενώ είναι η συχνότερη αιτία (25%) υπονατριαιμίας σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο (Liamis G et al, J Invest Med, 2007). Σπάνια οφείλεται σε διουρητικά της αγκύλης, διότι παρότι προκαλούν μείωση του όγκου και αύξηση της ADH, μειώνουν παράλληλα την ωσμωτικότητα της μυελώδους μοίρας του νεφρού, οπότε η κατακράτηση ύδατος είναι περιορισμένη. Αντίθετα οι θειαζίδες είναι το κύριο αίτιο και πέραν της κατακράτησης ύδατος μέσω ADH, προκαλούν και απώλεια Νa+ και K+ (Liamis G, Milionis H, Elisaf M, Am J Kidney Dis 2008). Για τη διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας από διουρητικά που οφείλεται είτε σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου είτε σε SIADH, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ουρικό οξύ του ορού. (Ουρικό<4mg/dL=SIADH, Ουρικό>4mg/dL=Μείωση όγκου. Liamis G et al, J Invest Med, 2007).

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH Αυξημένη δραστηριότητα ADH + Η2Ο Posm [Na+] ΠΛΑΣΜΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ [Na+] ΟΥΡΩΝ ΟΓΚΟΥ ΟΥΡΩΝ [Na+] ΟΥΡΩΝ > 40 meq/L

ΑΙΤΙΑ SIADH Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ SIADH Liamis G et al, Am J Kidney Dis 2008

ΔΙΑΓΝΩΣΗ SIADH Table 2. Diagnosis of SIAD. Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η υπονατριαιμία οφείλεται κυρίως σε αυξημένη έκκριση ADH από τον υποθάλαμο λόγω της έλλειψης της κορτιζόλης, η οποία προκαλεί αρνητικό feed back στην απελευθέρωση CRF και ADH από τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου. Συνεισφέρει η μείωση του όγκου του πλάσματος ένεκα εμέτων, διαρροιών και απώλειας Na+ λόγω έλλειψης αλδοστερόνης. ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Η πτώση της καρδιακής παροχής και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης οδηγούν σε αυξημένη δραστηριότητα της ADH και υπονατριαιμία.

Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ψυχωσικούς ασθενείς (7%). ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ψυχωσικούς ασθενείς (7%). Η ξηρότητα λόγω χορήγησης φαινοθειαζινών μπορεί να συνεισφέρει στη αυξημένη πρόσληψη ύδατος. Η ωσμωτικότητα των ούρων είναι ελαττωμένη (Uosm<100mosm/kg – Ειδικό Bάρος < 1003) Συνήθως το Na+ είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρά ελαττωμένο, καθώς ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει μέχρι και 15L/ημέρα. Εφόσον χορηγηθούν φάρμακα που παρεμβαίνουν στην απέκκριση του ύδατος (αντιψυχωσικά, διουρητικά), μπορεί να προκύψει σοβαρή υπονατριαιμία.

ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΩΣΜΩΣΤΑΤΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΩΣΜΩΣΤΑΤΗ Η αντίδραση των ωσμωυποδοχέων στις μεταβολές της Posm είναι φυσιολογική, αλλά η ουδός έκκρισης ADH έχει μειωθεί. Το Νa+ είναι χαμηλό (125-130meq/L) αλλά σταθερό, διότι η απεκκριτική ικανότητα του νεφρού διατηρείται. Είναι το αίτιο σε 30% των περιπτώσεων SIADH. Παρατηρείται σε υποογκαιμία όπου το ερέθισμα για έκκριση ADH μέσω των τασεοϋποδοχέων επικρατεί έναντι των ωσμωυποδοχέων.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Ιστορικό και Κλινική εξέταση Δίαιτα, προσλαμβανόμενα υγρά Έμετοι, διάρροιες, εφιδρώσεις Φάρμακα, Οιδήματα, Σημεία υποογκαιμίας Εργαστηριακός έλεγχος Νa+ ορού και ούρων Κ+, Cl-, HCO3-, ουρία, ουρικό οξύ, σάκχαρο Ωσμωτικότητα πλάσματος και ούρων

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Φυσιολογική ή Αυξημένη Ψευδοϋπονατριαιμία Posm Μειωμένη Αληθής Υπονατριαιμία Uosm<100 mosmol/kg Πρωτοπαθής πολυδιψία Ε.Β < 1003 Uosm Uosm>100 mosmol/kg Όλα τα άλλα αίτια Na+ ούρων < 20 meq/L υποογκαιμία Na+ ούρων Na+ ούρων > 40 meq/L SIADH (επίσης σε υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Μείωση του Να+ ούρων (<20meq/L) Αύξηση του λόγου ουρίας/κρεατινίνη Αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος (>4mg/dL) Υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση Na+ ουρίας ουρικού οξέος στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (1) Milionis H et al, CMAJ, 2002

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (2) Milionis H et al, CMAJ, 2002

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ: Τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας Την ταχύτητα εγκατάστασης ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Σύγχυση, Διαταραχές προσανατολισμού, Λήθαργος, Κώμα

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Adrogué Η, Madias Ν, N Engl J Med, 2000

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Έλλειμμα Na+ = 0.6 x ΣΒ (kg) x (120 – [Na+]) Σε συμπτωματικούς ασθενείς (με σπασμούς) η διόρθωση μπορεί να γίνει με ρυθμό 1-2 meq/L/h μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα ή μέχρι το Na+ να αυξηθεί κατά 6 meq/L (όποιο συμβεί πρώτο). Κατόπιν ο ρυθμός διόρθωσης πρέπει να είναι 0.5meq/L/h με όριο τα 12 meq/L/ημερησίως. Χορηγείται υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%. ΠΡΟΣΟΧΗ: Η συγκέντρωση του Νa+ δεν πρέπει να υπερβεί τα 120-125 meq/L κατά τη φάση της ταχείας διόρθωσης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Αποκατάσταση δραστικού όγκου αίματος Νορμο-ογκαιμία ADH Απέκκρισης H2O [Νa+] Επί συνύπαρξης ελλείμματος Κ+ χορήγηση Κ+ [Νa+]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΟΞΥ SIADH Στέρηση ύδατος Αναγνώριση και αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου (π.χ.διακοπή φαρμάκων που αυξάνουν την ΑDH) Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3% και φουροσεμίδης 0.5-1 mg/kg (σε περίπτωση βαρειάς συμπτωματικής υπονατριαιμίας) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟ SIADH Στέρηση ύδατος Αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου Φουροσεμίδη Δεμεκλοκυκλίνη Ανταγωνιστές του V2 υποδοχέα της ADH

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Η υπερνατριαιμία [Na+] > 145meq/L συνοδεύεται πάντοτε από υπερωσμωτικότητα. Η αύξηση της Posm οδηγεί σε έξοδο νερού από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο. Η προκαλούμενη αφυδάτωση των εγκεφαλικών κυττάρων ευθύνεται για τις νευρολογικές εκδηλώσεις. Η βαρειά υπερνατριαιμία [Na+] > 160meq/L συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα (60%).

ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΣΜΩΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ [Νa+] ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΣΜΩΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ ADH ΔΙΨΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ H2O ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ H2O ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ [Νa+]

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΟΤΑΝ: (νεογνά και ηλικιωμένοι) Υπάρχει υποδιψία Σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που οδηγεί σε αδυναμία πρόσληψης ύδατος (νεογνά και ηλικιωμένοι)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl (χορήγηση Να+ > Η2Ο) [κυρίως ιατρογενής] Είσοδος H2O στα κύτταρα (έντονη άσκηση, σπασμοί, ραβδομυόλυση) ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Απώλεια Η2Ο μεγαλύτερη από την απώλεια Να+ (υπότονες απώλειες) [το συχνότερο αίτιο]

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΥΠΟΤΟΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ Άδηλες απώλειες Ιδρώτες, Εγκαύματα, Λοιμώξεις αναπνευστικού Νεφρικές απώλειες Κεντρογενής-Νεφρογενής Άποιος Διαβήτης Ωσμωτική Διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη) Γαστρεντερικές απώλειες Ωσμωτική διάρροια (λακτουλόζη, δυσαπορρόφηση, λοιμώδεις εντερίτιδες)

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΑΙΤΙΑ ΚΕΝΤΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ Ιδιοπαθής (συνήθως αυτοάνοσος) Οικογενής (DIDMOAD) Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Τραύματα Αγγειακά (αιμορραγία, θρόμβωση) Νεοπλάσματα (κρανιοφαρυγγίωμα) (μεταστάσεις από μαστό, πνεύμονα, λευχαιμίες) Λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, TBC) Ακτινοθεραπεία Άλλα αίτια: σαρκοείδωση, νόσος Wegener

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ Συγγενής (Vasopressin V2-receptor defect Aquaporin-2 water channel defect ) Φάρμακα (Lithium, Amphotericin B, Demeclocycline, Foscarnet Methoxyflurane, Propoxyphene, Ifosfamide) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (Ca>11mg/dL, K<3meq/dL) Αμυλοείδωση Σύνδρομο Sjögren, ΣΕΛ Δρεπανοκυτταρική αναιμία Ωσμωτική διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη)

Uosm > 800mosmol/kg (ΕΒ > 1023) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Uosm > 800mosmol/kg (ΕΒ > 1023) Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος Να+ Άδηλες ή γαστρεντερικές απώλειες H2O Uosm < 300mosmol/kg (ΕΒ < 1010) Κεντρογενής άποιος διαβήτης Χορήγηση ADH → Αύξηση Uosm (>50%) Νεφρογενής άποιος διαβήτης Χορήγηση ADH → Χωρίς μεταβολή Uosm Uosm: 300-800mosmol/kg (ΕΒ = 1010-1023) Ωσμωτική διούρηση Ατελής κεντρογενής ή νεφρογενής άποιος διαβήτης

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ: Τη βαρύτητα της υπερνατριαιμίας Την ταχύτητα εγκατάστασης Ευερεθιστότητα, Ανησυχία, Σπασμοί, Κώμα ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΡΗΞΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ (Ενδοεγκεφαλική, Υπαραχνοειδής αιμορραγία)

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Μείωση Να+ ορού < 12meq/L/ημερησίως Ρυθμός μείωσης Na+ορού < 0.5meq/L/h ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε ταχεία διόρθωση Εγκεφαλικό οίδημα, Σπασμοί, Θάνατος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Έλλειμμα Η2Ο = 0.5 (0.4) x ΣΒ (kg)x [Na+] – 140 140 Η καλύτερη οδός χορήγησης είναι από το γαστρεντερικό (από του στόματος, ρινογαστρικός σωλήνας). Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, χορήγηση ΙV διαλυμάτων (Dextrose in water 5% - Υπότονος νατριούχος ορός) Σε άποιο διαβήτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί δεσμοπρεσσίνη για τον περιορισμό της απώλειας ύδατος. Σε συνυπάρχουσας υποογκαιμίας με υπόταση ΠΡΕΠΕΙ να προηγείται χορήγηση NaCl 0.9% μέχρι να αποκατασταθεί ο όγκος και κατόπιν υπότονος ορός.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΚΑΛΙΟΥ

(+) (-)

HORMONES IN POTASSIUM HOMEOSTASIS +

CAUSES OF HYPOKALEMIA Excessive urinary loss hyperaldosteronism - osmotic diuresis - diuretic drugs renal tubular diseases - penicillin - amphotericin B - gentamicin post-obstructive diuresis intrinsic renal transport defects (Bartter's, Liddle's and Gitelman's syndrome) Redistributional acute insulin administration => rapid potassium uptake by the cells beta-sympathomimetic therapy hypokalemic periodic paralysis - familial or associated with thyrotoxicosis rapid cell growth in acute anabolic states (acute leukemia, high-grade lymphoma, administration of vit B12 to a patient with pernicious anemia) transfusion of large amounts of refrigerated red cells, which "sponge-up" plasma potassium when infused Miscellaneous causes excessive sweating or skin loss secondary to extensive burns "pseudohypokalemia" occurs in acute myelogenous leukemia when the large number of leucocytes in the blood specimen sponge-up the extracellular potassium => artefactually low serum potassium reading

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

CAUSES OF HYPERKALEMIA acute renal failure - chronic renal failure rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, severe IV hemolysis supplemental potassium load (potassium-rich foods, salt-substitutes, potassium supplements, TPN, potassium-containing medicines eg. IV penicillin) hypoaldosteronism (primary - Addisons disease / secondary - hyporeninemia - elderly diabetics, chronic interstitial nephritis (type IV RTA) potassium-sparing diuretics (spironolactone, amiloride, triamterene) drugs (ACE inhibitors, high-dose trimethoprim, pentamidine, digoxin, NSIADs, cyclosporine, heparin) redistribution of potassium (acidosis, hyperkalemic periodic paralysis) pseudohyperkalemia (hemolysis during blood sampling or centrifuging, excessively "tight" arm cuff + "clenched fist")

HYPERKALEMIA

Progressive ECG changes with increasing hyperkalaemia

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

VITAMIN D EFFECTS

PTH EFFECTS PTH has several major actions, all serving to increase plasma calcium by: increasing osteoclastic resorption of bone (occurring rapidly) increasing intestinal absorption of calcium (a slow response) increasing synthesis of 1,25-(OH)2D3 increasing renal tubular reabsorption of calcium increasing excretion of phosphate. PTH effects are mediated at specific membrane receptors on the target cells, resulting in an increase of adenyl cyclase messenger activity.

PTH EFFECTS

CALCITONIN Calcitonin levels rise with increasing serum calcium. Calcitonin is produced by thyroid C cells. Calcitonin levels rise with increasing serum calcium. Calcitonin inhibits osteoclastic bone resorption. Calcitonin increases the renal excretion of calcium. Calcitonin increases the renal excretion of phosphate. Treatment of osteoporosis or hypercalcaemia.

A decrease in extracellular (ECF) calcium (Ca2+) triggers an increase in parathyroid hormone (PTH) secretion (1) via activation of the calcium sensor receptor on parathyroid cells. PTH, in turn, results in increased tubular reabsorption of calcium by the kidney (2) and resorption of calcium from bone (2) and also stimulates renal 1,25(OH)2D production (3). 1,25(OH)2D, in turn, acts principally on the intestine to increase calcium absorption (4).

CAUSES OF HYPOCALCEMIA Increased Phosphate (CRF – Phosphate therapy) Hypoparathyroidism Vit D deficiency (Osteomalacia – Rickets) Pseudohypoparathyroidism (PTH resistance) Acute pancreatitis – Celiac disease – Massive transfusion Drugs (Calcitonin - Biphosphonates)

CAUSES OF HYPERCALCEMIA PTH excess (Primary – Ectopic) Malignancy (Myeloma – PTHrP secretion) Vit D excess (Granuloma – Lymphoma) Excessive calcium intake Thyrotoxicosis – Addison’s disease Drugs (Thiazides – Lithium – Vit A) Long term immobility

SARCOIDOSIS & HYPERCALCEMIA

TREATMENT OF HYPERCALCEMIA Initial goals of treatment Stabilization and reduction of the calcium level Adequate hydration Increased urinary calcium excretion Inhibition of osteoclast activity in the bone Discontinuation of pharmacologic agents associated with hypercalcemia Treatment of the underlying cause (when possible)

TREATMENT OF HYPERCALCEMIA Intervention Mode of action Isotonic saline hydration Restoration of intravascular volume Increases urinary calcium excretion Loop diuretics Increase urinary calcium excretion via inhibition of calcium reabsorption in the loop of Henle Calcitonin Inhibits bone resorption via interference with osteoclast maturation Promotes urinary calcium excretion Bisphosphonates Inhibit bone resorption via interference with osteoclast recruitment and function Glucocorticoids Decrease intestinal calcium absorption Decrease 1,25-dihydroxyvitamin D production by activated mononuclear cells in patients with granulomatous diseases or lymphoma Gallium nitrate Inhibits osteoclast-mediated bone resorption Calcimimetics Calcium sensing receptor agonist, reduces PTH (parathyroid carcinoma, secondary hyperparathyroidism in CKD) Dialysis Low or no calcium dialysate

TREATMENT OF HYPOCALCEMIA Acute Hypocalcemia The patient with acute hypocalcemia may have symptoms of tetany, seizure, or laryngeal spasm requiring aggressive treatment with intravenous calcium administration. Calcium gluconate is the preferred intravenous calcium type as calcium chloride often causes local irritation. Calcium gluconate contains 90 mg of elemental calcium per 10 mL ampule and usually 1 to 2 ampules (180 mg of elemental calcium) diluted in 50 to 100 mL of 5% dextrose is infused over 10 minutes. This can be repeated until the patient's symptoms have cleared. It is essential to measure serum magnesium in any patient who is hypocalcemic as correction of hypomagnesemia must occur to overcome PTH resistance before serum calcium will return to normal. Intravenous administration of calcium is not without problems. Patients taking digitalis may have increased sensitivity to intravenous calcium. Rapid administration could result in arrhythmias so that intravenous calcium administration should be carefully monitored.

TREATMENT OF HYPOCALCEMIA Chronic Hypocalcemia Patients who are asymptomatic or with mild symptomatic hypocalcemia can be treated with oral calcium and vitamin D. Oral calcium carbonate is often the most commonly administrated although many different types exist. Oral calcium in the amounts of 1 to 3 grams of elemental calcium in 3 to 4 divided doses with meals insures optimal absorption. Calcium carbonate contains 40% elemental calcium and is relatively inexpensive. For patients with hypoparathyroidism, vitamin D or vitamin D analogues are required. Calcitriol, the active form of vitamin D, is a rapid-acting physiologic treatment and is often used for initial therapy. Most patients require 0.25 mg twice daily up to 0.5 mg four times a day of calcitriol. Due to the need for multiple daily doses and expense, other long-acting and less expensive vitamin D preparations are frequently used. Ergocalciferol is the least expensive choice and has a long duration of action. The usual dose is 50,000 to 100,000 IU/day. The overall goal of therapy is to maintain serum calcium in the low-normal range. Serum calcium should be tested very 3 to 6 months. One potential side effect is hypercalciuria with nephrocalcinosis and/or nephrolithiasis. A 24-hour urine calcium should be determined at least annually once a stable dose is established and should be <4 mg/kg/24 hr. Serum levels of calcium are poor modulators of hypercalciuria and nephrocalcinosis. The patient should also see an ophthalmologist to screen for cataracts.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ