ΚΟΚΚΥΤΗΣ: ΚΑΙ ΟΜΩΣ ΔΕΝ ΕΦΥΓΕ ΑΚΟΜΗ ΚΟΚΚΥΤΗΣ: ΚΑΙ ΟΜΩΣ ΔΕΝ ΕΦΥΓΕ ΑΚΟΜΗ Όλγα Τσιάτσιου Παιδίατρος Επιμελήτρια Α΄ Γ΄Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο 1

Η ομιλία αυτή δεν χρηματοδοτήθηκε από καμία φαρμακευτική εταιρεία και δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων 2

http://www.cfr.org/interactives/GH_Vaccine_Map/# map

Χαρακτηριστικά λοίμωξης από κοκκύτη Επιδημιολογία κοκκύτη Κοκκύτης λοιπόν... Χαρακτηριστικά λοίμωξης από κοκκύτη Επιδημιολογία κοκκύτη Αίτια επανεμφάνισης Στρατηγικές πρόληψης 5

Κοκκύτης - αίτιο οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος BORDETELLA PERTUSSIS μικρός gram (-) κοκκοβάκιλος BORDETELLA PARAPERTUSSIS BORDETELLA BRONCHISEPTICA (γάτες, χοίροι, βαριά ανοσοκατασταλμένοι) B. AVIUM, B. HINZII (πουλερικά) 6

Κοκκύτης – κύρια αντιγόνα

Κοκκύτης - παθοφυσιολογία

Κοκκύτης - μετάδοση Από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω σταγονιδίων www.ovg.ox.ac.uk/pertussis-whooping-cough Από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω σταγονιδίων 80 θα νοσήσουν 100 επίνοσα άτομα 1 άτομο με κοκκύτη 9

Κοκκύτης – εργαστηριακή διάγνωση Δύσκολη Καλλιέργεια ρινοφαρυγγικού (ευαισθησία 12 – 60%) PCR (ευαισθησία 70 – 99%) Ορολογικές (Elisa IgM, IgG, IgA) 10

Το σημαντικότερο στην διάγνωση του κοκκύτη είναι η υποψία για την νόσο Peter B. McIntyre and Vitali SintchenkoThe “How” of Polymerase Chain Reaction Testing for Bordetella pertussis Depends on the “Why”CID 2013;56(3):332–4 11

Κοκκύτης - κλινική εικόνα Χρόνος επώασης: 6-20 ημέρες (7-10 ημέρες) Εβδομάδες Καταρροϊκό στάδιο: ρινίτιδα, δακρύρροια, πυρέτιο, ήπιος βήχας Παροξυσμικό στάδιο: αύξηση έντασης και συχνότητας βήχα, χαρακτηριστικός συριγμός, ακολουθεί απόχρεμψη ή έμετος, παροξυσμοί έως και 40/ημέρα, συχνότερα νύχτα Στάδιο ανάρρωσης: μείωση συχνότητας/έντασης βήχα, βήχας για αρκετούς μήνες, επεισόδια παροξυσμού και μετά από χρόνια 12

Κοκκύτης - άτυπη κλινική εικόνα Μικρά βρέφη Απουσία βήχα και whoop Μπορεί μόνο: άπνοια, βραδυκαρδία, κυάνωση χωρίς βήχα Έφηβοι/ενήλικες Απουσία σταδίων, ήπιος βήχας, αίσθημα πνιγμονής, παρατεινόμενος βήχας (>3-4 εβδομάδες), 13-32% με βήχα >5 μέρες (+) ορολογικές εξετάσεις για κοκκύτη Hewlett El, Edwards KE, NEJM 2005; 352:1215-22 CDC. MMWR 2005; 54: RR-14 13

Κοκκύτης – ορισμός κρούσματος(ΚΕΕΛΠΝΟ) Κατάταξη κρούσματος Ενδεχόμενο Κρούσμα που συμφωνεί με τον κλινικό ορισμό Πιθανό Κρούσμα που συμφωνεί με τον κλινικό ορισμό + επιδημιολογική σύνδεση Επιβεβαιωμένο Κρούσμα που συμφωνεί με τον κλινικό ορισμό + εργαστηριακή επιβεβαίωση Κλινική περιγραφή: βήχας ≥ 2 εβδομάδων + τουλάχιστον 1: παροξυσμικό βήχα οξύ εισπνευστικό σιγμό έμετο μετά βήχα Εργαστηριακά κριτήρια: (+) αντισώματα (εμβολιασμός > 1 χρόνο) (+) PCR (+) καλλιέργεια 14

Κοκκύτης – θεραπεία/ΧΜΠ <1 μηνός 1 – 5 μηνών ≥6 μηνών Έφηβοι, ενήλικες Αζιθρομυκίνη 10 mg/kg/d x1 5 ημέρες Όπως <1 μηνός 10 mg/kg/d x 1 1η ημέρα και 5 mg/kg/d x 1 2η – 5η 500 mg/d x 1 1η ημέρα 250 mg /d x 1 Ερυθρομυκίνη 40mg/kg/d x 4 14 ημέρες 40mg/kg/d x 4 7 - 14 ημέρες 500mg x 4 7 - 14 ημέρες Κλαριθρομυκίνη όχι 15 mg/kg/d x 2 7 ημέρες Όπως 500mg x 2 TMP – SMX TMP 8 mg/kg/d, SMX 40 mg/kg/d x 2 14 ημέρες TMP 320mg/d, SMX 1600mg/d x 2 14 ημέρες

Κοκκύτης – πρόληψη ΟΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ Δημιουργήθηκε στα 1930ς και χρησιμοποιήθηκε ως DTP στα 1940ς 70%-90% αποτελεσματικότητα μετά 3 δόσεις Προστασία για 5-10 χρόνια Τοπικές αντιδράσεις συχνές ΑΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ Περιέχει καθαρά αδρανοποιημένα συστατικά της Β.pertussis ( PT, FHA, PRN, FIM ) Δημιουργήθηκε για να μειώσει τις παρενέργειες Εγκρίθηκε για 4η και 5η δόση το 1991 Εγκρίθηκε για όλες τις δόσεις το 1996 16

Μαζικός εμβολιασμός εδώ και δεκαετίες Σχετικά υψηλή κάλυψη Τελευταία χρόνια, αύξηση περιστατικών και επιδημίες ΓΙΑΤΙ;

Κοκκύτης - επιδημιολογία Αυξημένος αριθμός κρουσμάτων σε Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, Ηνωμένο Βασίλειο και ΗΠΑ Queensland 2009-2011 (Αυστραλία), California 2010 (ΗΠΑ) Washington 2012 (ΗΠΑ) Κοινά στοιχεία σε όλες: χρήση αποκλειστικά DTaP μεγαλύτερη επίπτωση στις ηλικίες 7 - 14 18

Κοκκύτης - ΗΠΑ Τελευταία 30 χρόνια αύξηση κοκκύτη Δραματική αλλαγή από 2005 Περισσότερα 2012

Κοκκύτης – ΗΠΑ 2012

Κοκκύτης – ΗΠΑ 2012

Κοκκύτης - UK

Κοκκύτης - Ελλάδα Διαχρονική εξέλιξη των δηλωθέντων κρουσμάτων κοκκύτη και ετήσια επίπτωση ανά 100.000 πληθυσμού στην Ελλάδα, 2004-2012 23

Κοκκύτης - Ελλάδα Μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση του κοκκύτη (κρούσματα/100.000 πληθυσμού) ανά ηλικιακή ομάδα, 2004-2012 Κατανομή συχνότητας των δηλωθέντων κρουσμάτων κοκκύτη στην Ελλάδα σε σχέση με την κατάσταση εμβολιασμού, 2004-2012 24

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Σταδιακή μείωση ανοσίας Όχι καλή αποτελεσματικότητα εμβολίων Αυξημένη αναγνώριση και δήλωση Νέες διαγνωστικές δοκιμασίες (PCR) Ανθεκτικά στο τρέχον εμβόλιο στελέχη Μη καλή στρατηγική εμβολιασμού 25

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Μείωση ανοσίας -15 χρόνια μετά νόσο 5-7 χρόνια μετά εμβολιασμό Abs μεταξύ 3ης – 4ης δόσης 6πλάσια – 8πλάσια Abs μεταξύ 4ης – 5ης δόσης 10πλάσια – 17πλάσια

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Όχι καλή αποτελεσματικότητα εμβολίων PT, FHA, PRN, FIM2/3 ο αριθμός (1 - 5) και η αναλογία των αντιγόνων που περιέχει κάθε εμβόλιο διαφέρει ανάλογα με τον κατασκευαστή

Κοκκύτης - αίτια αύξησης ΜΜΕ – αμφισβήτηση ασφάλειας DTwP 1970s 1980s Μελέτες DTaP 1980s Μελέτες αποτελεσματικότητας DTaP vs DTwP 1990s Εκατοντάδες άρθρα δημοσιεύτηκαν Αυξημένη αναγνώριση και δήλωση

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Νέες διαγνωστικές δοκιμασίες – PCR (1997) ευαισθησία 80-100% IS484 B. pertussis IS1001 B. Parapertussis 2010 (+) 16,5% Διαφέρει ανάλογα με το εργαστήριο Σύσταση να αξιολογείται μαζί με καλλιέργεια

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Ανθεκτικά στο εμβόλιο στελέχη: εμφάνιση στελέχους με ptxP3 αλλήλιο αντί ptxP1 μεταλλάξεις στην PRN αύξηση των στελεχών με fim3B

Κοκκύτης - αίτια αύξησης Μη καλή στρατηγική εμβολιασμού φόβος παρενεργειών κόστος (λιγότερες δόσεις) αντιεμβολιαστικό κίνημα

Τι πρέπει να γίνει;

Βασικός εμβολιασμός 2, 3, 4 μηνών Μη ή μερικώς εμβολιασθέντα βρέφη: κίνδυνος επιπλοκών Βασικός εμβολιασμός 2, 3, 4 μηνών Έφηβοι/Ενήλικες: δεξαμενή της B. pertussis Αναζωπύρωση στους 16/18 μήνες Μη εμβολιαστική αναζωπύρωση Εξασθένηση ανοσίας Ομάδα στόχος 33

Κοκκύτης - πρόληψη Εμβόλιο τύπου ενήλικα (2005) Tdap - εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη, με μικρότερη δόση διφθεριτικής ατοξίνης και κοκκυτικών αντιγόνων

Κοκκύτης - πρόληψη Στρατηγική coccooning για προστασία νεογνών/βρεφών μετάδοση σε βρέφη < 6 μηνών γονείς 39 – 57% (μητέρα > πατέρα) αδέλφια 16 – 42% Καλή στρατηγική εμβολιασμών 2 – 4 – 6 μην, 18 μην, 4-6 χρ (DTaP), 12χρ (Tdap) Μελέτες για έναρξη εμβολιασμού από την γέννηση Σε περίπτωση κρουσμάτων από 6 εβδ

πρόληψη=εμβολιασμός Ποιοι πρέπει να εμβολιασθούν με Tdap; κάθε παιδί 7-10χρ που δεν έχει ολοκληρώσει τον εμβολιασμό όλοι οι έφηβοι 11 - 17χρ όλοι οι ενήλικες αντί για 1 δόση Τ ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό όλοι όσοι έχουν σχέση με βρέφη <1χρ (γονείς, παππούδες, βρεφοκόμοι κλπ) νέες μητέρες ανεμβολίαστες έγκυες 27 – 36 εβδ σε κάθε εγκυμοσύνη 36

Ποιο το μέλλον;; Παρασκευή νέων εμβολίων 1. βελτίωση ακυτταρικού 2. βελτίωση ολοκυτταρικού 3. ζωντανό 37

Ευχαριστώ για την προσοχή σας και παρακαλώ μην ξεχάσετε να κάνετε Tdap