ΑΫΠΝΙΑ ΣΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ Επαμεινώνδας Ν. Κοσμάς Πνευμονολόγος Δ/ντής 3ης Πνευμονολογικής Κλινικής ΝΝΘΑ Σωτηρία

Ορισμός Αϋπνίας Απαιτούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια: Δυσκολία έναρξης ύπνου – ή Δυσκολία διατήρησης ύπνου – ή Αφύπνιση νωρίτερα από το κανονικό. Εναλλακτικά : μη αναζωογονητικός ύπνος σε χρόνια βάση Τα παραπάνω συμβαίνουν παρά το ότι οι συνθήκες και η βούληση για ύπνο υπάρχουν Δημιουργούνται προβλήματα στην καθημερινή λειτουργικότητα του ασθενούς Η αϋπνία πρέπει να μην συγχέεται με τον ελλιπή ύπνο ή με την στέρηση ύπνου

Αϋπνία & ηλικία Η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνεται με την ηλικία. Ένα μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένων αναφέρουν αϋπνία και κακή ποιότητα ύπνου. 1. Weyerer and Dilling, Sleep.1991 Oct;14(5):392-8 2. Lemoine et al, Journal of Sleep Research, Vol 16 issue 4, in press

Η αϋπνία έχει συνέπειες στην ημερήσια λειτουργικότητα των ασθενών Μυϊκή κόπωση – κακουχία Μειωμένη προσοχή – συγκέντρωση Κακή διάθεση Ημερήσια υπνηλία Μειωμένη κινητικότητα – ενεργητικότητα Κακή επίδοση στην εργασία, στις οικογενειακές/κοινωνικές υποχρεώσεις Ατυχήματα Ένταση, κεφαλαλγία, γαστρεντερικά συμπτώματα Αυξανόμενη ανησυχία για τον ύπνο Κακή ποιότητα ζωής

Η ποιότητα ύπνου (όχι η ποσότητα) σχετίζεται με τις επιπτώσεις * p<0.01 * * * * Σωματική υγεία Αγχώδεις εκδηλώσεις Κατάθλιψη Κόπωση After Pilcher et al, , J Psychosom Res. 1997

Συνέπειες της αϋπνίας στο αναπνευστικό σύστημα Η επίδραση 24ωρης έλλειψης ύπνου στον υγιή : FEV1, FVC (6-11%) Απάντησης αερισμού στην υπερκαπνία (20%) Μικρή  αναπνευστικής κινητικής ώσης Δεν επηρεάζεται η διάχυση & η ανταλλαγή αερίων Cooper KR. J Appl Physiol 1982 Schiffman PL. Chest 1983 Whyte DP. Am Rev Respir Dis 1983

Πόσο συχνά οι πνευμονολογικοί ασθενείς έχουν αϋπνία ; Το 10% γενικού πληθυσμού έχει αϋπνία Ohayon MM. Sleep Med Rev 2002 Το 60% των πνευμονολογικών ασθενών έχει αϋπνία Taylor DJ. Sleep 2007 Το 25% ασθενών με αϋπνία έχει πνευμονική νόσο

Πνευμονικές νόσοι με αϋπνία ΧΑΠ Άσθμα Καρκίνος Κυστική ίνωση Ιδιαίτερες καταστάσεις Κάπνισμα Φάρμακα (β2-διεγέρτες, θεοφυλλίνη, κορτικοειδή)

Αϋπνία στη ΧΑΠ Δυσκολία έναρξης & διατήρησης ύπνου αφυπνίσεις (awakenings) – μικροαφυπνίσεις (arousals) ύπνου βραδέων κυμάτων & REM Παράγοντες Διαταραχή μηχανικής & λειτουργίας διαφράγματος στην ύπτια θέση Αυξημένο έργο αναπνοής - Δύσπνοια Βρογχικές εκκρίσεις Νυκτερινός βήχας Βρογχοσύσπαση (τόνου παρασυμπαθητικού) Αποκορεσμός σε REM Άπνοιες (overlap syndrome) Άγχος – Κατάθλιψη Φάρμακα Λοίμωξη – παρόξυνση – νοσηλεία σε Κλινική/ΜΕΘ George CF. Drugs 2003

Συνέπειες της αϋπνίας στον ασθενή με ΧΑΠ 15 ασθενείς 57±3 ετών Μελετήθηκαν το πρωί μετά από ύπνο & μετά από στέρηση ύπνου FEV1 (σε 10 ασθενείς, από 3-21%, p<0.05) FVC (σε 11 ασθενείς, από 4-18%, p<0.05) ισχύος διαφράγματος (ΜΙΡ) Δεν επηρεάσθηκαν PO2 – PCO2 κινδύνου καρδιακής συννοσηρότητας (ΑΥ, ΣΝ) Phillips BA. The effect of sleep loss on breathing in COPD. Chest 1987

Αϋπνία στο άσθμα ΣΕ ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ ΑΣΘΜΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ (Fitzpatrick MF. Thorax 1991 – Sadeh A. Sleep 1998) Δυσκολία έναρξης ύπνου Συχνές αφυπνίσεις – μικροαφυπνίσεις Συχνές αλλαγές σταδίων ύπνου ύπνου βραδέων κυμάτων Πρωϊνή αφύπνιση νωρίτερα Ροχαλητό – Αναφερόμενες άπνοιες Παράγοντες Νυκτερινή βρογχοσύσπαση Νυκτερινός βήχας Κρίση δύσπνοιας Ρινική συμφόρηση – Αλλεργική ρινίτιδα Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Φάρμακα Janson C. ERJ 1996

Συνέπειες της αϋπνίας στον ασθενή με νυκτερινό άσθμα πρωϊνής PEF (20% vs 4% σε ασθματικούς με κφ ύπνο) Χειρότερη ημέρα (συμπτώματα, χρήση ανακουφιστικού φαρμάκου) Σημαντική διαταραχή σε Ημερήσια υπνηλία Συγκέντρωση Προσοχή Οπτική σάρωση Συγχρονισμό οφθαλμών – χεριών Ταχύτητα σκέψης - απόφασης Ψυχοκινητική λειτουργία σε παιδιά Fitzpatrick MF. Morbidity in nocturnal asthma: sleep quality and daytime cognitive performance. Thorax 1991

Αϋπνία στον καρκίνο πνεύμονα Δυσκολία έναρξης & διατήρησης ύπνου ύπνου βραδέων κυμάτων Κακή ποιότητα ύπνου Παράγοντες Άγχος Κατάθλιψη Πόνος Δύσπνοια Ναυτία Έμετοι Επίδραση χημειοθεραπείας στον ύπνο Silberfarb PM. Soc Sci Med 1985

Αϋπνία στην κυστική ίνωση sleep efficiency αλλαγές σταδίων ύπνου αφυπνίσεις – μικροαφυπνίσεις S1 S2 – REM Επεισόδια αποκορεσμού σε REM ύπνο Παράγοντες Νυκτερινός βήχας - Απόχρεμψη Συχνές λοιμώξεις – Πυρετός Άγχος – Κατάθλιψη Δύσπνοια Wooten V. Principles & Practice of Sleep Medicine 2005

Κάπνισμα & Ύπνος Προοπτική επιδημιολογική μελέτη 3516 ενηλίκων (ερωτηματολόγια) Το κάπνισμα συσχετίζεται με δυσκολία έναρξης ύπνου , δυσκολία αφύπνισης και με κατακερματισμό του ύπνου Ενοχοποιούνται: Διεγερτική επίδραση της νικοτίνης Στέρηση νικοτίνης στη διάρκεια της νύκτας Αυξημένη επίπτωση διαταραχών αναπνοής στους καπνιστές Ψυχολογικές διαταραχές Wetter DW. Prev Med 1994

Κάπνισμα & Ύπνος Μελέτη 484 ατόμων 15-85 ετών (ερωτηματολόγια) Οι καπνιστές ανέφεραν συχνότερα προβλήματα σε Έναρξη ύπνου Διατήρηση ύπνου Ημερήσια υπνηλία Ατυχήματα Κατάθλιψη Μεγαλύτερη κατανάλωση καφέ Phillips BA. Arch Intern Med 1995

Αρχιτεκτονική του ύπνου σε καπνιστές Πολυυπνογραφία σε 779 ενεργούς καπνιστές 2705 πρώην καπνιστές 2916 ποτέ καπνιστές Οι ενεργοί καπνιστές παρουσίαζαν: Μεγαλύτερο χρόνο έναρξης ύπνου Μικρότερο χρόνο ολικού ύπνου Λιγότερο ύπνο βραδέων κυμάτων Οι πρώην καπνιστές δεν διέφεραν από τους ποτέ καπνιστές Zhang L. Am J Epidemiol 2006

Φάρμακα που προκαλούν αϋπνία Β2 – διεγέρτες Θεοφυλλίνη Κορτικοειδή Μηχανισμοί: Συμπαθητικοτονία Τρόμος – Ταχυκαρδία Αγγειοδιαστολή – Εφίδρωση Παράδοξη επιδείνωση οξυγόνωσης (V/Q) Υπερένταση – Ευερεθιστότητα ΓΟΠ - Δυσπεψία

Β2-διεγέρτες & Ύπνος Αϋπνία έναρξης ύπνου Κατακερματισμός ύπνου – Διακοπτόμενος ύπνος ύπνου βραδέων κυμάτων - REM Ayrton PA. Thorax 2001

Θεοφυλλίνη & Ύπνος Σε υγιείς εθελοντές Σε ασθενείς με ΧΑΠ-άσθμα Καθυστέρηση ύπνου Αύξηση wake time στη διάρκεια ύπνου Αύξηση σταδίου S1 Σε ασθενείς με ΧΑΠ-άσθμα Υπερδιέγερση ΓΟΠ – δυσπεψία Τρόμος – Ταχυκαρδία Αγγειοδιαστολή – Εφίδρωση Παράδοξη επιδείνωση οξυγόνωσης (V/Q) Gillin JC. Nature 1972 Robinson RW, Zwilling C. Principles & Practice of Sleep Medicine 1994

Κορτιζόνη & Ύπνος Αϋπνία στην έναρξη & αφύπνιση Κατακερματισμός ύπνου Μείωση ύπνου REM 50-70% ασθενών που λαμβάνουν πρεδνιζόνη έχουν αϋπνία Gillin JC. Nature 1972 Robinson RW, Zwilling C. Principles & Practice of Sleep Medicine 1994

Τιοτρόπιο & Ύπνος (UPLIFT) Πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (>3%) Ποσοστό επίπτωσης*: τιοτρόπιο>control Tiotropium n=2986 Control n=3006 Rate Ratio (Tio/Con) 95 % CI Abdominal pain 1.22 1.12 1.09 0.83, 1.43 Arthralgia 1.36 1.10 1.24 0.95, 1.62 Benign Prostatic Hyperplasia 1.32 1.18 0.90, 1.54 Constipation 1.63 1.29 1.26 0.99, 1.61 Cough 2.64 2.57 1.03 0.86, 1.24 Depression 1.42 1.14 1.25 0.96, 1.62 Diarrhoea 1.50 1.43 1.04 0.82, 1.33 Dizziness 1.11 0.94 0.88, 1.58 Headache 1.88 1.61 1.17 0.94, 1.47 Insomnia 1.06 1.34 1.02, 1.75 Mouth dry 1.68 0.93 1.80 1.37, 2.36 Nasopharyngitis 4.33 4.06 1.07 0.92, 1.24 Oedema 1.57 1.52 0.82, 1.31 Sinusitis 2.14 1.90 0.91, 1.39 Urinary tract infections 2.08 2.00 0.85, 1.28 Tables 15.3.2.1.1.1:7 (QC 24Sep08, no change) *per 100 patient years

Θεραπεία αϋπνίας στον πνευμονολογικό ασθενή

Φαρμακευτική θεραπεία αϋπνίας (γενικώς) Βενζοδιαζεπίνες Triazolam (Halcion®) Lorazepam (Tavor®) Temazepam (Normison®) Μη βενζοδιαζεπινούχα ηρεμιστικά-υπνωτικά Zaleplon (Sonata®) Zolpidem (Stilnox®) Μελατονινεργικά Ramelteon (Rozerem®, μόνο σε ΗΠΑ) Μελατονίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (Circadin®) Άλλα Αντικαταθλιπτικά Αντιισταμινικά Αντιψυχωτικά Βαρβιτουρικά

Προβλήματα φαρμακοθεραπείας της αϋπνίας στον πνευμονολογικό ασθενή Βενζοδιαζεπίνες – Ηρεμιστικά – Υπνωτικά Καταστολή αναπνευστικών κέντρων Κυψελιδικός υποαερισμός Υποξαιμία – Υπερκαπνία – Κώμα Άπνοιες Άρα σε ασθενείς με ΧΑΠ, άσθμα & αϋπνία Μέτρα υγιεινής του ύπνου Υποσχόμενη ασφαλής & αποτελεσματική θεραπεία τα μελατονινεργικά φάρμακα

Πέραν του ύπνου επίδραση της μελατονίνης στο άσθμα Ρύθμιση του τόνου του Λ.Μ.Ι των βρόγχων Ανοσοτροποποίηση Αντιοξειδωτικές ιδιότητες Bruderman I. J Appl Physiol 1967 Doolen S. Eur J Pharmacol 1998 Reiter RJ. Ann NY Acad Sci 2000 Conti A. J Pineal Res 1995 Zhang Z. Autoimmunity 1997 Reiter RJ. J Pineal Res 1995 Cuzzocrea S. Eur J Pharmacol 1995

The results of this study show that 3 mg melatonin taken 1 h before bedtime can improve sleep in patients with moderate to very severe COPD. To our knowledge, this is the first study on melatonin and sleep in ambulatory patients with COPD. Previously, Shilo and co-workers (21) conducted a pilot study on the effects of exogenous melatonin on sleep quality in 8 adult patients hospitalized in the pulmonary intensive care unit with respiratory failure caused by exacerbation of COPD or with pneumonia. Patients received either 3 mg of controlled-release melatonin or placebo at 10 pm. Sleep quality was evaluated by actigraphy. Treatment with melatonin improved both the duration and quality of sleep. A significant improvement in the relative frequency of good vs poor sleepers was observed after melatonin treatment (P = 0.016), but not after placebo (P > 0.05). A trend toward an improvement in the distribution of good vs poor sleepers was detected in the group treated with melatonin compared with placebo (P = 0.073). Global PSQI score was significantly improved by melatonin treatment (P = 0.012; Table 1). Global PSQI scores before and after treatment for individuals in both groups are shown in Figure 1. A significant reduction in the PSQI component sleep latency (P = 0.008), an increase in sleep duration (P = 0.046) and a trend toward an improvement in sleep efficiency (P = 0.057) were found after melatonin treatment.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας