ΝΙΚΗΦΟΡΙΔΗΣ Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ. Ν. ΞΑΝΘΗΣ ΑΝΟΪΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΝΙΚΗΦΟΡΙΔΗΣ Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ. Ν. ΞΑΝΘΗΣ

Εισαγωγή Άνοια είναι μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από εξασθένηση της μνήμης και τουλάχιστον μιας ακόμη νοητικής λειτουργίας (αφασία, απραξία, αγνωσία, εκτελεστική λειτουργία) Τα συμπτώματα πρέπει να αντιπροσωπεύουν μια σταδιακή πτώση από ένα προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας και να είναι αρκετά σοβαρά ώστε να έχουν επιπτώσεις στην καθημερινή δραστηριότητα και ανεξαρτησία του ατόμου

Ορισμός Υπάρχει ένας αριθμός ορισμών για την άνοια- αυτός του DSM-IV περιλαμβάνει: Ενδείξεις από το ιστορικό και την εξέταση της νοητικής κατάστασης που παραπέμπουν σε σοβαρή έκπτωση στη μάθηση και τη μνήμη όπως και σε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: Έκπτωση στην εκτέλεση σύνθετων καθηκόντων Έκπτωση στη λογική ικανότητα Έκπτωση στην αντίληψη του χώρου και στον προσανατολισμό Γλωσσική έκπτωση Τα γνωσιακά συμπτώματα πρέπει να έχουν σοβαρές επιπτώσεις στην ικανότητα του ατόμου για εργασία, στις συνήθεις κοινωνικές του δραστηριότητες όπως και στις σχέσεις του με άλλους ανθρώπους Τα ανωτέρω πρέπει να αντιπροσωπεύουν μια σημαντική πτώση από ένα προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας

Οι διαταραχές είναι ύπουλης έναρξης και προοδευτικές όπως μπορεί να διαπιστωθεί από το ιστορικό και επανειλημμένες δοκιμασίες της νοητικής κατάστασης Οι διαταραχές δεν συμβαίνουν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια παραληρήματος Οι διαταραχές δεν εξηγούνται καλύτερα από μια μείζονα ψυχιατρική διάγνωση Οι διαταραχές δεν εξηγούνται καλύτερα από μια συστηματική νόσο ή άλλη εγκεφαλική νόσο

ΚΥΡΙΑ ΑΝΟΪΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Νόσος Alzheimer (AD) Αγγειακή άνοια (VaD) Άνοια με σωμάτια Lewy (DLB) Νόσος Parkinson με άνοια (PDD) Μετωποκροταφική άνοια (FTD) Αναστρέψιμες άνοιες

Οι περισσότερο ηλικιωμένοι με χρόνια άνοια έχουν νόσο Alzheimer σε ποσοστό περίπου 60-80% Οι αγγειακές άνοιες υπολογίζονται στο 10-20% Η άνοια της νόσου του Parkinson εκτιμάται στο 5% περίπου Η επίπτωση της αγγειακής άνοιας είναι σχετικά υψηλότερη σε μαύρους, σε υπερτασικούς και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Η άνοια με σωμάτια Lewy φτάνει τα ποσοστά της αγγειακής σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς Μερικές από τις αναστρέψιμες άνοιες (λχ μεταβολικές) τείνουν να συμβαίνουν σε νεότερους ασθενείς Rahkonen, T, Eloniemi-Sulkava, U, Rissanen, S, et al. Dementia with Lewy bodies according to the consensus criteria in a general population aged 75 years or older. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:720.

Οι άνοιες που σχετίζονται με το αλκοόλ, οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, η κατάθλιψη και άλλες νόσοι του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι υπεύθυνες για τις υπόλοιπες χρόνιες άνοιες Λιγότερο συχνές διαταραχές όπως η προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) μπορεί επίσης να συνοδεύονται από άνοια Οι μη νευροεκφυλιστικές άνοιες μπορεί να είναι αναστρέψιμες αν μπορεί να ταυτοποιηθεί η υποκείμενη αιτία και να θεραπευτεί καταλλήλως Clarfield, AM. The reversible dementias: Do they reverse? Ann Intern Med 1988; 109:476.

Η απώλεια πρόσφατης μνήμης είναι το πρωιμότερο σημείο Νόσος Alzheimer Πρόκειται για προοδευτική νευρολογική διαταραχή που έχει σαν αποτέλεσμα απώλεια μνήμης, αλλαγές στη προσωπικότητα, σφαιρική νοητική δυσλειτουργία και λειτουργική έκπτωση Η απώλεια πρόσφατης μνήμης είναι το πρωιμότερο σημείο Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς είναι ολοκληρωτικά εξαρτώμενοι από φροντιστές ακόμη και για τις βασικές καθημερινές δραστηριότητες όπως το φαγητό και η τουαλέτα

Επιπολασμός: 300/100. 000 σε 60-69 ετών- 3. 200/100 Επιπολασμός: 300/100.000 σε 60-69 ετών- 3.200/100.000 σε 70-79 ετών- 10.800/100.000 σε >80 ετών Εκτιμάται ότι προσβάλλει πάνω από 4 εκατομμύρια Αμερικανούς. Στην Ελλάδα οι πάσχοντες υπολογίζονται σε 150.000 Περίπου 2,3-3,1 εκατομμύρια σύζυγοι, συγγενείς και φίλοι φροντίζουν τους ασθενείς αυτούς στις ΗΠΑ Το κόστος φροντίδας στο σπίτι ενός ατόμου με AD υπολογίζεται σε πάνω από 47000$ το χρόνο Οικογενής εμφάνιση σε 5-15% (νωρίτερη έναρξη)- αυξημένος κίνδυνος σε συγγενείς 1ου βαθμού Evans, DA. Estimated prevalence of Alzheimer's disease in the United States. Milbank Q 1990; 68:267. Bachman, DL, Wolf, PA, Linn, R, et al. Prevalence of dementia and probably senile dementia of the Alzheimer type in the Framingham study. Neurology 1992; 42:115. Evans, DA, Funkenstein, HH, Albert, MS, et al. Prevalence of Alzheimer's disease in a community population of older persons. Higher than previously reported. JAMA 1989; 262:2551. Hebert, LE, Scherr, PA, Bienias, JL, et al. Alzheimer disease in the US population: prevalence estimates using the 2000 census. Arch Neurol 2003; 60:1119. Ernst, RL, Hay, JW. The US economic and social costs of Alzheimer's disease revisited. Am J Public Health 1994; 84:1261. Whitehouse, PJ. Pharmacoeconomics of dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11:S22.

Έχει περιγραφεί σε κάθε περίοδο της ενήλικης ζωής (>40 ετών)- συνήθης έναρξη 6η δεκαετία με ύπουλο, σχεδόν απροσδιόριστο τρόπο Πρόσφατη μνήμη-> επιδείνωση λεκτικών δεξιοτήτων-> οπτικοχωρικός προσανατολισμός Συμπεριφεριολογικά προβλήματα είναι συνήθη στην AD (ανησυχία, ευερεθιστότητα, άγχος, φοβίες) Αλλαγές προσωπικότητας εκτεινόμενες από προοδευτική παθητικότητα μέχρι επιθετικότητα μπορεί να προηγούνται των νοητικών ελλειμμάτων Παραισθήσεις (κυρίως παρανοειδείς) και ψευδαισθήσεις συνεισφέρουν στις διαταραχές συμπεριφοράς Patterson, MB, Schnell, AH, Martin, RJ, et al. Assessment of behavioral and affective symptoms in Alzheimer's disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 1990; 3:21

Διάγνωση Η διάγνωση της AD είναι μια κλινική διάγνωση Δεν υπάρχουν εργαστηριακές δοκιμασίες που να επιβεβαιώνουν την παρουσία της νόσου Η αμφοτερόπλευρη ατροφία των ιπποκάμπων στην MRI εγκεφάλου, υποστηρίζει τη διάγνωση χωρίς να είναι ειδικό εύρημα Η κλινική διάγνωση της νόσου είναι εύλογα ακριβής- σε μελέτη με βιοψίες λχ 92 από τις 106 περιπτώσεις (87%) κλινικής διάγνωσης επιβεβαιώθηκαν και παθολογοανατομικά Barnes, J, Whitwell, JL, Frost, C, et al. Measurements of the amygdala and hippocampus in pathologically confirmed Alzheimer disease and frontotemporal lobar degeneration. Arch Neurol 2006; 63:1434. Gearing, M, Mirra, SS, Hedreen, JC, et al. The consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part X. Neuropathology confirmation of the clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Neurology 1995; 45:461

Διαγνωστικά κριτήρια National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) και DSM-IV (ευαισθησία 76%- ειδικότητα 80%) Προοδευτική έναρξη και συνεχής πτώση της νοητικής λειτουργίας από ένα προηγούμενο υψηλότερο επίπεδο, που έχει σαν αποτέλεσμα την διαταραχή στην κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα Έκπτωση πρόσφατης μνήμης (αδυναμία εκμάθησης νέων πληροφοριών) και τουλάχιστον ενός από τα ακόλουθα: διαταραχή λόγου, αδυναμία εκτέλεσης σκόπιμων κινητικών δραστηριοτήτων (χωρίς να υπάρχει μυϊκή αδυναμία), διαταραχή στην οπτικοχωρική λειτουργία, διαταραχή των ανώτερων λειτουργιών (περιλαμβανομένων των αφηρημένων συλλογισμών και της συγκέντρωσης) Τα νοητικά ελλείμματα δεν οφείλονται σε άλλη ψυχιατρική, νευρολογική ή συστηματική νόσο Τα ελλείμματα δεν συμβαίνουν αποκλειστικά στα πλαίσια παραληρήματος

Προφύλαξη Ο κίνδυνος για AD μπορεί να μειωθεί με τα ακόλουθα: Συνέχιση επιτέλεσης νοητικών δραστηριοτήτων (εκμάθηση καινούργιων δεξιοτήτων, λύση σταυρόλεξων) και σε προχωρημένη ηλικία Άσκηση Έλεγχος υπέρτασης Μείωση επιπέδων χοληστερόλης Δίαιτα πλούσια σε ω-3 λιπαρά και χαμηλή σε κορεσμένα λίπη Κατανάλωση μετρίων ποσοτήτων αλκοόλ

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ Πρόκειται για ένα μάλλον ετερογενές σύνδρομο παρά για μια διακριτή οντότητα, στο οποίο υποκείμενη αιτία είναι η αγγειοεγκεφαλική νόσος και τελική του εκδήλωση η άνοια Περιγράφηκε αρχικά στα τέλη του 19ου αιώνα από τους Binswanger και Alzheimer που αναγνώρισαν μια ποικιλία μηχανισμών που περιελάμβαναν τα πολλαπλά έμφρακτα και τη χρόνια ισχαιμία και για περίπου 50 χρόνια εθεωρείτο η κύρια μορφή άνοιας

Ακολούθησαν μελέτες που έδειξαν ότι τα τυπικά παθολογοανατομικά ευρήματα της AD ήταν πολύ περισσότερο συχνά στους εγκεφάλους ανοϊκών ηλικιωμένων απ΄ όσο πριν πιστεύονταν Με τη συνδρομή των νεότερων νευροαπεικονιστικών μεθόδων στα τέλη του 20ου αιώνα (CT, MRI) επανεκτιμήθηκε ο ρόλος της χρόνιας ισχαιμικής βλάβης και επανήλθε το ενδιαφέρον για το ρόλο της αγγειακής νόσου του εγκεφάλου και τις επιπτώσεις της στα γνωσιακά ελλείμματα Δεν υπάρχει πάντως κανένα παθολογοανατομικό κριτήριο για τη διάγνωση της VaD, όπως υπάρχουν για την AD. Υπάρχει ένας αριθμός κλινικών κριτηρίων φτωχής αξίας τα οποία δεν εφαρμόζονται με συνέπεια Ακόμη και η κλασσική ορολογία χρήζει αποσαφηνίσεων. Μερικοί συγγραφείς εξακολουθούν να χρησιμοποιούν τον όρο «νόσος Binswanger» για την VaD που χαρακτηρίζεται από σοβαρή βλάβη της λευκής ουσίας σε χρόνιους υπερτασικούς ασθενείς, παρόλο που είναι άγνωστος ο όγκος της λευκής ουσίας που πρέπει να καταστραφεί για να προκληθεί VaD ενώ δεν υπάρχουν και διαγνωστικά κριτήρια γι αυτή την οντότητα Tomlinson, BE, Blessed, G, Roth, M. Observations on the brains of demented old people. J Neurol Sci 1970; 11:205. Hachinski, VC, Lassen, NA, Marshall, J. Multi-infarct dementia. A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974; 2:207. Hachinski, VC, Bowler, JV. Vascular dementia. Neurology 1993; 43:2159. O'Brien, JT. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003; 2:89. Roman, GC, Sachdev, P, Royall, DR, et al. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia. J Neurol Sci 2004; 226:81

Επιδημιολογία Είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος άνοιας φτάνοντας το 10-20% στη Β. Αμερική και την Ευρώπη Η εκτιμώμενη επίπτωση της VaD είναι μεταξύ 1,2-4,2% σε άτομα >65 ετών- στην Ευρώπη έχει υπολογιστεί στο 1,6% Η επίπτωση αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας και φτάνει στο 3,6% για τους άντρες και στο 5,8% για τις γυναίκες >90 ετών Στον Καναδά υπολογίζεται 2% σε άτομα 65-74 ετών και 13,7% σε άτομα >85 ετών Κάποιες μελέτες κάνουν λόγο για υψηλότερα ποσοστά σε άντρες και σε μαύρους- άλλες αναιρούν αυτά τα ευρήματα Fratiglioni, L, Launer, LJ, Andersen, K, et al. Incidence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000; 54:S10 Kuller, LH, Lopez, OL, Jagust, WJ, et al. Determinants of vascular dementia in the cardiovascular health cognition study. Neurology 2005; 64:1548

Διπλάσιος ο κίνδυνος σε ασθενείς με «σιωπηλά» εγκεφαλικά έμφρακτα Ένας αριθμός μελετών έχει καταδείξει υψηλή επίπτωση άνοιας μετά ΑΕΕ σε ποσοστό 6-32% των ασθενών σε παρακολούθηση από 3 μήνες μέχρι 20 χρόνια Οι περισσότεροι από τους ασθενείς είχαν ενδείξεις ήπιας νοητικής διαταραχής και πριν το ΑΕΕ Η ηλικία φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης άνοιας μετά ΑΕΕ- άλλοι παράγοντες μικρότερης σημασίας: μέγεθος ΑΕΕ, κολπική μαρμαρυγή, παρουσία λευκοεγκεφαλοπάθειας και φλοιώδους ατροφίας σε απεικόνιση, υπέρταση, παχυσαρκία, αυξημένη ομοκυστεΐνη, Σ/Δ, ενδεχομένως τα επεισόδια ΑΡ ημισφαιρίου με συνοδό αφασία και τα επαναλαμβανόμενα ΑΕΕ Διπλάσιος ο κίνδυνος σε ασθενείς με «σιωπηλά» εγκεφαλικά έμφρακτα Altieri, M, Di Piero, V, Pasquini M, et al. Delayed poststroke dementia: A 4-year follow-up study. Neurology 2004; 62:2193 Lin, JH, Lin, RT, Tai, CT, et al. Prediction of poststroke dementia. Neurology 2003; 61:343 Leys, D, Henon, H, Mackowiak-Cordoliani, MA, Pasquier, F. Poststroke dementia. Lancet Neurol 2005; 4:752 Reitz, C, Bos, MJ, Hofman, A, et al. Prestroke cognitive performance, incident stroke, and risk of dementia: the Rotterdam Study. Stroke 2008; 39:36

Κλινικά χαρακτηριστικά Οι περισσότεροι κλινικοί και ερευνητές αναγνωρίζουν δύο κλινικές οντότητες- μια με προεξάρχουσα παθολογία και συμπτώματα από το φλοιό και μια από τις υποφλοιώδεις δομές Φλοιώδες σύνδρομο: οι εκδηλώσεις είναι ανάλογες της προσβεβλημένης περιοχής- μετωπιαίος λοβός-> εκτελεστική δυσλειτουργία, αβουλία ή απάθεια, αμφοτερόπλευρα έμφρακτα μπορεί να προκαλέσουν ακινητική αλαλία- ΑΡ βραγματικός-> αφασία, απραξία ή αγνωσία- ΔΕ βραγματικός-> ημιαμέλεια (νοσο- σωματοαγνωσία), σύγχυση, αναστάτωση, οπτικοχωρική και κατασκευαστική δυσχέρεια- κροταφικός-> πρώιμη αμνησία Υποφλοιώδες σύνδρομο: εστιακά κινητικά σημεία, πρώιμη εμφάνιση διαταραχών βάδισης (μικρά βήματα, «κολλώδης», παρκινσονική), αστάθεια και αναίτιες πτώσεις, διαταραχές ούρησης, ψευδοπρομηκική παράλυση, διαταραχές προσωπικότητας και διάθεσης (αβουλία, απάθεια, κατάθλιψη, συναισθηματική αστάθεια), γνωσιακές διαταραχές (ήπια έκπτωση μνήμης, ψυχοκινητική καθυστέρηση, ανώμαλη εκτελεστική λειτουργία)

Μικτή άνοια (ή AD με αγγειοεγκεφαλική νόσο) Περίπου το 1/3 όσων έχουν διαγνωστεί με VaD έχουν και ευρήματα AD σε βιοψία Με σχετικά χαλαρούς ορισμούς για VaD και AD, ασθενείς με κλινική άνοια είναι πιο πιθανό να έχουν συνδυασμένη παθολογία παρά μεμονωμένη Επιπροσθέτως, υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι μπορεί να μοιράζονται κοινά αιτιολογικά και παθογενετικά χαρακτηριστικά (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, πιθ. Σ/Δ, κάπνισμα) Μερικές μελέτες συμπεραίνουν ότι ένας αγγειακός μηχανισμός μπορεί να είναι ο πρωταρχικός αιτιολογικός παράγοντας για την AD Langa, KM, Foster, NL, Larson, EB. Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic implications. JAMA 2004; 292:2901 Chui, HC, Zarow, C, Mack, WJ, et al. Cognitive impact of subcortical vascular and Alzheimer's disease pathology. Ann Neurol 2006; 60:677 Schneider, JA, Arvanitakis, Z, Bang, W, Bennett, DA. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology 2007; 69:2197 de la Torre, JC. Alzheimer disease as a vascular disorder: nosological evidence. Stroke 2002; 33:1152

Περιληπτικά Η παρουσία γνωσιακών διαταραχών στη VaD μπορεί να είναι εντελώς διακριτή από την AD, ιδίως στα πρώιμα στάδια, με κύρια εκδήλωση την εκτελεστική δυσλειτουργία που προκαλεί σημαντική ανικανότητα, ακόμη κι όταν η απώλεια μνήμης είναι ήπια και πριν ο ασθενής εκπληρώσει τα κριτήρια για άνοια Τα νευροψυχολογικά test μπορεί να είναι χρήσιμα για τη διευκρίνιση της φύσης και της σοβαρότητας της νόσου αλλά και την εκτίμηση της πορείας της Υπάρχει αξιοσημείωτη υπερκάλυψη μεταξύ VaD και AD αναφορικά με τη συνοσηρότητα καθώς μοιράζονται παράγοντες κινδύνου όπως και στοιχεία της παθογένεσης. Ο συνδυασμός παθολογιών μάλλον είναι πιο κοινός απ’ ότι η μεμονωμένη εμφάνιση μιας εκ των δύο Δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για τη διάγνωση της VaD. Ενδείξεις κυρίως εκτελεστικής δυσλειτουργίας, ιστορικό ΑΕΕ, αγγειακοί παράγοντες κινδύνου και υψηλό Hachinski Ischemic Score υποστηρίζουν τη διάγνωση της VaD ή της AD με αγγειακή νόσο εγκεφάλου και παραπέμπουν σε νευροαπεικόνιση

ΜΕΤΩΠΟΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΝΟΙΑ Πρόκειται για μια ετερογενή οντότητα η οποία χαρακτηρίζεται από εστιακή ατροφία στους μετωπιαίους και κροταφικούς λοβούς και απουσία παθολογίας νόσου Alzheimer Η νόσος του Pick ήταν ο πρώτος υποτύπος που αναγνωρίστηκε και χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από την παρουσία σωματίων Pick στο νεοφλοιό και τους ιπποκάμπους, ενώ κλινικά παρουσιάζεται με διαταραχές λόγου και συμπεριφοράς

Επιδημιολογία Εμφανίζεται μεταξύ 35- 75 ετών- σπάνια μετά. Μέση ηλικία έναρξης: 6η δεκαετία Η ηλικία έναρξης είναι τυπικά μικρότερη από αυτήν της AD, της οποίας η επίπτωση αυξάνει δραματικά μετά τα 75 Ισότιμη προσβολή των δύο φύλων Οικογενής εμφάνιση στο 20-40% των περιπτώσεων Εμφανίζει πιο γρήγορη εξέλιξη από την AD- μέση επιβίωση 8,7 vs 11,8 έτη McKhann, GM, Albert, MS, Grossman, M, et al. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick's Disease. Arch Neurol 2001; 58:1803 Hodges, JR, Davies, RR, Xuereb, JH, et al. Clinicopathological correlates in frontotemporal dementia. Ann Neurol 2004; 56:399 Roberson,ED, Hesse, JH, Rose, KD, et al. Frontotemporal dementia progresses to death faster than Alzheimer disease. Neurology 2005; 65:719

Κλινική εικόνα Αλλαγές στη συμπεριφορά και την προσωπικότητα (90%) Διαταραχή μνήμης <10% Πρώιμη προοδευτική διαταραχή λόγου (αφασία) Ενίοτε κινητικές διαταραχές: εξωπυραμιδικές (~30%) ΝΚΝ

Διαγνωστικά κριτήρια Ανάπτυξη συμπεριφεριολογικών ή γνωσιακών ελλειμμάτων που εμφανίζονται με πρώιμη και προοδευτική αλλαγή είτε προσωπικότητας είτε γλωσσικής λειτουργίας Σημαντική βλάβη στην κοινωνική και επαγγελματική λειτουργία του ατόμου, ήγουν σαφή πτώση του προηγούμενου λειτουργικού του επιπέδου Η πορεία χαρακτηρίζεται από προοδευτική έναρξη και συνεχή επιδείνωση Τα ελλείμματα δεν οφείλονται σε άλλες βλάβες του νευρικού συστήματος, συστηματικές νόσους ή κατάχρηση ουσιών Τα ελλείμματα δεν συμβαίνουν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια παραληρήματος Η διαταραχή δεν εμπίπτει σε άλλη ψυχιατρική διάγνωση όπως κατάθλιψη

ΑΝΟΙΑ ΜΕ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟ Ένας αριθμός παρκινσονικών ασθενών μπορεί να εμφανίζει και άνοια. Αυτό περιλαμβάνει την πρωτοπαθή νόσο Parkinson όσο και AD με παρκινσονισμό. Η άνοια με σωμάτια Lewy είναι μια αρκετά συχνή μορφή που μπορεί να εμφανίζεται κυρίως με παρκινσονισμό Λιγότερο συχνές καταστάσεις σ’ αυτή την κατηγορία περιλαμβάνουν τα ‘Parkinson plus’ και άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα όπως η ατροφία πολλαπλών συστημάτων (MSA), προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP), φλοιοβασική γαγγλιακή εκφύλιση (CΒD)

Άνοια της PD Αμφίβολο αν η άνοια της PD και της LBD είναι διακριτές οντότητες ή αποτελούν διαφορετικές εκδηλώσεις της ίδιας νόσου Επίπτωση της άνοιας στο 31-40% των ασθενών με PD Γηραιότερη ηλικία, έναρξη PD> 60 ετών, διάρκεια και βαρύτητα της νόσου αλλά και γενετικοί παράγοντες μπορεί να επιδρούν στην εμφάνιση της άνοιας Πρώιμα συμπτώματα: εκτελεστική και οπτικοχωρική δυσλειτουργία, αδυναμία αναγνώρισης προσώπων Προγνωστικά, όταν εμφανίζεται διπλασιάζει την θνητότητα των ασθενών με PD σε μια μέση τετραετή διάρκεια παρακολούθησης Lippa, CF, Duda, JE, Grossman, M, et al. DLB and PDD boundary issues: diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers. Neurology 2007; 68:812 Aarsland, D, Zaccai, J, Brayne, C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005; 20:1255 Levy, G, Tang, MX, Louis, ED, et al. The association of incident dementia with mortality in PD. Neurology 2002; 59:1708

Άνοια με σωμάτια Lewy Είναι το πιο συχνό ανοϊκό σύνδρομο που συνοδεύεται από παρκινσονισμό και το δεύτερο συχνότερο νευροεκφυλιστικό μετά την AD Έναρξη με διαταραχή της προσοχής, της εκτελεστικής και οπτικοχωρικής λειτουργίας (σε αντίθεση με την AD-> πρόσφατη μνήμη) Χαρακτηριστικές συνέπειες στην οδήγηση και στην εργασία Βαθμιαία πρόοδος της άνοιας «Πυρηνικοί» κλινικοί χαρακτήρες της νόσου: 1. αυξομειώσεις της νοητικής λειτουργίας, 2. οπτικές παραισθήσεις και 3. παρκινσονισμός Simard, M, van Reekum, R, Cohen, T. A review of the cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:425 Calderon, J, Perry, RJ, Erzinclioglu, SW, et al. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70:157

Διαταραχές ύπνου REM (85%)- ζωηρά όνειρα χωρίς συνοδό μυϊκή ατονία Αυξομειώσεις της νοητικής λειτουργίας και της εγρήγορσης (60-80%)- δυσδιάκριτα επεισόδια-> δραματικά Επίμονες καλά συγκροτημένες οπτικές παραισθήσεις (2/3 των ασθενών- σπάνιες στην AD- 83% προγνωστική αξία)- συχνά υποαναφερόμενες Αυτόνομες κινητικές εκδηλώσεις παρκινσονισμού (70-90%)- συμμετρικές & ηπιότερες της PD Διαταραχές ύπνου REM (85%)- ζωηρά όνειρα χωρίς συνοδό μυϊκή ατονία Χαρακτήρες υποστηρικτικοί της νόσου είναι οι συχνές πτώσεις, τα συγκοπτικά επεισόδια (28-50%), η ευαισθησία σε νευροληπτικά φάρμακα (30-50%), άλλες ψευδαισθήσεις (ακουστικές, οσφρητικές) και η κατάθλιψη (>40% μείζον επεισόδιο) Tiraboschi, P. What best differentiates Lewy body from Alzheimer's disease in early-stage dementia? Brain 2006; 129:729. Mondon, K, Gochard, A, Marque, A, et al. Visual recognition memory differentiates dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:738

Αυξομειώσεις νοητικής λειτουργίας Πρόσφατη μνήμη Χαρακτηριστικά Alzheimer's Disease Lewy Body Dementia Παθολογία Γεροντικές πλάκες, νευροϊνιδιακοί σωροί, εναποθέσεις β- αμυλοειδούς στον εγκεφαλικό φλοιό και την υποφλοιώδη λευκή ουσία Σωμάτια Lewy σε νευρώνες του φλοιού Επιδημιολογία Α:Γ= 1:2 Α:Γ= 2:1 Κληρονομικότητα Οικογενής σε 5-15% Σπανίως οικογενής Αυξομειώσεις νοητικής λειτουργίας Ελαφρές Κυρίαρχο σύμπτωμα Πρόσφατη μνήμη Πρώιμη απώλεια Λιγότερο προσβεβλημένη- κυρίως εγρήγορση και προσοχή Παρκινσονικά συμπτώματα Σπανίως, σε προχωρημένα στάδια- φυσιολογική βάδιση Κυρίαρχα νωρίς- δυσκαμψία και ασταθής βάδιση Δυσλειτουργία αυτονόμου Σπάνια Συχνή Παραισθήσεις ~20% σε μέτρια στάδια της νόσου ~80% σε πρώιμα στάδια- κυρίως οπτικές Ανεπιθύμητες ενέργειες αντιψυχωσικών Συχνές- πιθανή επιδείνωση των συμπτωμάτων της άνοιας Συχνές- οξεία επιδείνωση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων που μπορεί να είναι σοβαρά ή και απειλητικά για τη ζωή

Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση Γνωστή και ως σύνδρομο Steele Richardson Olszewski- είναι μια σπάνια νόσος που μπορεί να μιμείται την Parkinson στα πρώιμα στάδια Εμφανίζει κάθετη υπερπυρηνική παράλυση με ανωμαλίες κυρίως της προς τα κάτω στροφής του βλέμματος, αστάθεια με ανεξήγητες πτώσεις, τυπικά συμμετρική βραδυκινησία και δυσκαμψία, απάθεια, άρση αναστολών, ανησυχία, νευρικότητα >80% αναπτύσσουν ψευδοπρομηκική παράλυση με δυσαρθρία και δυσφαγία, ανοϊκό σύνδρομο που μοιάζει με μετωπιαίο αν και το γνωσιακό έλλειμμα μπορεί να είναι ήπιο τα πρώτα χρόνια από την έναρξη Η απάντηση στην L-dopa είναι χαρακτηριστικά φτωχή (20% μια μικρή βελτίωση ιδίως κατά τα πρώιμα στάδια) Η πορεία είναι αδυσώπητα προοδευτική με τον θάνατο να επέρχεται κατά μέσο όρο σε 6 χρόνια από την έναρξη

ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Φάρμακα (αναλγητικά, αντιχολινεργικά, ψυχοτρόπα, ηρεμιστικά- υπνωτικά, στεροειδή) Σχετιζόμενες με αλκοόλ (τοξική δράση, απόσυρση) Μεταβολικές διαταραχές (νοσήματα θυρεοειδούς, ανεπάρκεια Β12, υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία) Κατάθλιψη (ψευδοάνοια) Νεοπλάσματα ΚΝΣ, χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα, χρόνιες μηνιγγίτιδες Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης

Μερικές σπάνιες διαταραχές μπορεί να προκαλούν ή να μιμούνται γνωσιακή έκπτωση ή και άνοια: Η έκθεση σε βισμούθιο μπορεί να προκαλέσει μια μυοκλονική εγκεφαλοπάθεια που να συγχέεται με νόσο Creutzfeldt-Jakob Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto μπορεί να προκαλέσει μια εγκεφαλοπάθεια με μυόκλονο ή χορειοαθέτωση και σπασμούς Η νόσος Whipple χαρακτηρίζεται από άνοια, υπερπυρηνική παράλυση του βλέμματος, οφθαλμομασητηριακή μυορρυθμία και μυόκλονο Είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί ότι αυτές είναι δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες, και ότι οι ασθενείς με άνοια θα βελτιωθούν όταν αναγνωρισθεί και θεραπευτεί η υποκείμενη αιτία

Η αναφερόμενη επίπτωση των αναστρέψιμων ανοιών ποικίλει ευρέως: Στη μεγαλύτερη μεμονωμένη μελέτη εκτιμήθηκαν 1000 διαδοχικοί ασθενείς που αναφέρθηκαν σε κλινική μνήμης πανεπιστημιακού νοσοκομείου: μέση ηλικία 66 ετών (17-98), 43% είχαν τα κλινικά κριτήρια για άνοια. Μια δυνητικά αναστρέψιμη πρωτοπαθής αιτιολογία για τα γνωσιακά συμπτώματα αναγνωρίστηκε στο 19%, και μια δυνητικά αναστρέψιμη συνυπάρχουσα κατάσταση στο 23% όλων των ασθενών. Η κατάθλιψη ήταν η πιο κοινή πρωτοπαθής αιτιολογία (9,8% όλων των ασθενών), ακολουθούμενη από τον υδροκέφαλο και τα σχετιζόμενα με αλκοόλ σύνδρομα (3,4 και 1,9% αντιστοίχως) Μια μεταανάλυση 32 μελετών που περιελάμβανε 2889 ασθενείς (μέση ηλικία 72 ετών) βρήκε ότι το 13% είχε μια δυνητικά αναστρέψιμη αιτία, με πιο κοινές τα φάρμακα (28%), την κατάθλιψη (26%) και μεταβολικές διαταραχές (16%). Παρά την «αναστρεψιμότητα» ωστόσο, μόνο το 11% των ασθενών με άνοια βελτιώθηκε, και μόνο 3% είχε πλήρη απαλλαγή από τη γνωσιακή του δυσλειτουργία Hejl, A, Hogh, P, Waldemar, G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:390 Clarfield, AM. The reversible dementias: Do they reverse? Ann Intern Med 1988; 109:476

Μια ενημέρωση το 2003 της προηγούμενης μεταανάλυσης βρήκε 39 μελέτες που περιελάμβαναν 7042 ασθενείς και συμπέρανε ότι το ποσοστό της αναστρέψιμης άνοιας βαίνει μειούμενο- 9% με μόνο 0,6% να εμφανίζει πραγματική αναστροφή (οι μισοί πλήρη και οι μισοί μερική) Μια ποσοτική ανασκόπηση 16 μελετών (1551 ασθενείς) βρήκε τη συχνότητα δυνητικά αναστρέψιμων ανοιών να ποικίλει από 0- 37,5% Η συχνότητα μιας δυνητικά αναστρέψιμης άνοιας ήταν υψηλότερη σε νεότερους ασθενείς (<60 ετών) απ’ ότι σε γηραιότερους (28 έναντι 14%). Μια άλλη αξιοσημείωτη παρατήρηση ήταν ότι οι ασθενείς με δυνητικά αναστρέψιμη άνοια παρουσιαζόταν στα ειδικά ιατρεία νωρίτερα εντός ημερών ή μηνών παρά σε έτη Clarfield, AM. The decreasing prevalence of reversible dementias: an updated meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163:2219 Weytingh, MD, Bossuyt, PM, van Crevel, H. Reversible dementia: More than 10% or less than 1%? A quantitative review. J Neurol 1995; 242:466

Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης (NPH) Παθολογική διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος με φυσιολογική πίεση ΕΝΥ στην ΟΝΠ Χαρακτηρίζεται από την κλασσική τριάδα συμπτωμάτων: άνοια (προχωρημένα στάδια), διαταραχή βάδισης και ακράτεια ούρων Ως δυνητικά αναστρέψιμο σύνδρομο (τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης), είναι πολύ σημαντικό να αναγνωριστεί, να διαγνωστεί με ακρίβεια και να θεραπευτεί Παρόλα αυτά δεν υπάρχει γενική ομοφωνία αναφορικά με τη διάγνωση της διαταραχής και την επιλογή των ασθενών για τοποθέτηση βαλβίδας

Άλλες διαταραχές Νόσος Creutzfeldt-Jakob: σπάνια νευροεκφυλιστική νόσος που προκαλείται από τα prions, με μακρά περίοδο επώασης και τυπική εμφάνιση με ταχέως επιδεινούμενη άνοια η οποία οδηγεί στο θάνατο εντός ενός έτους από την έναρξη των συμπτωμάτων. Μπορεί επίσης να εμφανίζει κινητικά ελλείμματα και σπασμούς. Η νόσος είναι ανίατη αλλά η διάγνωση παραμένει σημαντική λόγω του κινδύνου της μετάδοσης Νευροσύφιλη (σπάνια, 15-20 χρόνια από την πρωτολοίμωξη στα πλαίσια μακροχρόνιας μηνιγγίτιδας, δυσαρθρία, μυοκλονίες, τρόμος ενέργειας, κρίσεις «Ε» κλπ) HIV λοίμωξη (7-27% σε προχωρημένα στάδια, 30-40% σε πιο ήπια μορφή, νεότεροι ασθενείς, κακή πρόγνωση 6 μήνες)

Ήπια νοητική διαταραχή (MCI) Πρόκειται για μια ενδιάμεση κατάσταση ανάμεσα στο φυσιολογικό και την άνοια Δεν πληροί τα κριτήρια της άνοιας Καθώς μια έκπτωση των νοητικών λειτουργιών συμβαίνει φυσιολογικά με την πρόοδο της ηλικίας, υπάρχουν αυξημένες ενδείξεις ότι κάποιοι τύποι αυτής της έκπτωσης μπορεί να αποτελούν πρόδρομες εκδηλώσεις άνοιας

Ανέπαφη γενική γνωσιακή λειτουργία Τα κριτήρια Mayo είναι αυτά που ευρύτερα χρησιμοποιούνται στη βιβλιογραφία: Αιτιάσεις για τη λειτουργία της μνήμης κατά προτίμηση επιβεβαιωμένες και από άλλον πληροφοριοδότη Αντικειμενική έκπτωση της μνήμης για την ηλικία και την εκπαίδευση του ασθενούς Ανέπαφη γενική γνωσιακή λειτουργία Ανεπηρέαστες οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής Όχι ανοϊκός Petersen, RC, Stevens, JC, Ganguli, M, et al. Practice parameter: early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56:1133

Πολυεπίπεδη MCI (ελαφρά μόνο ελλείμματα) Ο αμνησιακός τύπος γενικώς θεωρείται σαν πρόδρομος της AD Voisin, T, Touchon, J, Vellas, B. Mild cognitive impairment: a nosological entity?. Curr Opin Neurol 2003; 16 Suppl 2:S43 Ganguli, M, Dodge, HH, Shen, C, et al. Mild cognitive impairment, amnestic type: An epidemiologic study. Neurology 2004; 63:115 Salmon, D, Hodges, JR. Introduction: mild cognitive impairment--cognitive, behavioral, and biological factors. Neurocase 2005; 11:1

Επιδημιολογία Με την πιο αυστηρή εφαρμογή κριτηρίων η επίπτωση της αμνησιακής MCI εκτιμάται στο 2-4% των ηλικιωμένων Άλλες μελέτες αναφέρουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά της τάξης του 16-22% Μια μελέτη σε πολυεθνικό πληθυσμό στη Νέα Υόρκη >65 ετών υπολόγισε την ετήσια επίπτωση στο 5% Άλλη μελέτη στη Στοκχόλμη υπολόγισε την ετήσια επίπτωση της αμνησιακής MCI στα 13,7 ανά 1000 άτομα >75 ετών Το φύλο, η φυλή, η προχωρημένη ηλικία και το χαμηλό επίπεδο μόρφωσης σχετίζονται ασταθώς με την MCI σε διάφορες μελέτες Αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης (ακόμη και απουσία αγγειοεγκεφαλικής νόσου) και γονότυπος APOE e4 φαίνεται επίσης να σχετίζονται με κίνδυνο εμφάνισης αμνησιακής MCI Plassman, BL, Langa, KM, Fisher, GG, et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United States. Ann Intern Med 2008; 148:427. Manly, JJ, Tang, MX, Schupf, N, et al. Frequency and course of mild cognitive impairment in a multiethnic community. Ann Neurol 2008; 63:494. Caracciolo, B, Palmer, K, Monastero, R, et al. Occurrence of cognitive impairment and dementia in the community: a 9-year- long prospective study. Neurology 2008; 70:1778

Συμπτώματα Αρχικά διαταραχή μνήμης- σε αντίθεση με την AD οι ασθενείς θορυβούνται με τα συμπτώματα από νωρίς. Αυτό αποτελεί δείκτη για την παρακολούθηση MCI που μεταπίπτει σε άνοια Συμπεριφεριολογικά συμπτώματα αρκετά κοινά όπως και σε άνοια (59% σε μια μελέτη με 1010 ασθενείς)- κατάθλιψη (~50%) συνοδευόμενη από αψιθυμία, άγχος, επιθετικότητα και απάθεια Η σχέση μεταξύ κατάθλιψης και γνωσιακών ελλειμμάτων είναι πολύπλοκη- τόσο η κατάθλιψη μπορεί να εμφανίζεται αρχικά με γνωσιακό έλλειμμα (ψευδοάνοια) όσο η ίδια και μπορεί να αποτελεί πρώιμη εκδήλωση ελλείμματος Αρχική κατάθλιψη δεν συνοδευόταν από επιταχυνόμενη γνωσιακή έκπτωση (500 άτομα >85 ετών με MCI παρακολούθηση για 4 χρόνια) Αντιθέτως άλλες μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι η κατάθλιψη και το άγχος συνοδευόταν από αυξημένο κίνδυνο MCI σε φυσιολογικούς ή άνοιας σε MCI Τέλος, η εξαίρεση της κατάθλιψης από τα κριτήρια της MCI μείωνε σημαντικά τη διαγνωστική/ προγνωστική τους αξία για εξέλιξη σε άνοια Vinkers, DJ, Gussekloo, J, Stek, ML, et al. Temporal relation between depression and cognitive impairment in old age: prospective population based study. BMJ 2004; 329:881. Palmer, K, Berger, AK, Monastero, R, et al. Predictors of progression from mild cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology 2007; 68:1596. Wilson, RS, Schneider, JA, Boyle, PA, et al. Chronic distress and incidence of mild cognitive impairment. Neurology 2007

Διαφορική διάγνωση Συστάσεις Ψυχιατρικά νοσήματα, ιδίως κατάθλιψη Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων (λχ αντιϊσταμινικά) Διαταραχές ύπνου Μεταβολικές διαταραχές (ανεπάρκεια Β12, υποθυρεοειδισμός) Δομική βλάβη του εγκεφάλου μπορεί να είναι ασυνήθης αιτία (ιδίως επί απουσίας εστιακών σημείων) Συστάσεις Δεν συνιστώνται ως θεραπεία ρουτίνας για την MCI τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα (εξατομικευμένα μπορεί να χορηγηθεί δονεπεζίλη) Αν υπάρχουν κλινικές ή απεικονιστικές ενδείξεις αγγειοεγκεφαλικής νόσου, συνιστάται να αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου, ιδιαίτερα η αρτηριακή υπέρταση, αν και έχει δειχθεί ότι «προφυλάσσει» από άνοια γενικώς και όχι ειδικά από MCI Petersen, RC, Thomas, RG, Grundman, M, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005; 352:2379

Κατευθυντήριες οδηγίες της AAN για την εκτίμηση νοητικών διαταραχών και άνοιας Το πρώτο βήμα πρέπει να εστιασθεί στο ιστορικό (λχ μέλη οικογένειας) Χρειάζεται να βρεθεί ο κατάλληλος χρόνος για να γίνει μια πλήρης εκτίμηση της νοητικής λειτουργίας, ακολουθούμενη από μια πλήρη φυσική- νευρολογική εξέταση Το MMSE είναι ένα χρήσιμο εργαλείο ανίχνευσης για άνοια- βαθμολογία κάτω του 24 είναι υποστηρικτική άνοιας ή παραληρήματος Οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες είναι χρήσιμες για της αναγνώριση ασθενών με άνοια, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζονται σε αυτούς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για νοητική έκπτωση Σύσταση για έλεγχο για ανεπάρκεια Β12 και υποθυρεοειδισμό Σύσταση για έλεγχο για κατάθλιψη (συχνή θεραπεύσιμη αιτία συγκάλυψης) Προς το παρόν δεν συνιστάται γενετικός έλεγχος για το αλλήλιο της APOE epsilon 4, όπως και οποιοσδήποτε άλλος γενετικός έλεγχος Διενέργεια CT ή MRI εγκεφάλου συστήνεται σαν έλεγχος ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με άνοια

Ευχαριστώ πολύ