Υδατογενείς λοιμώξεις σε νοσοκομεία Αθηνά Μαυρίδου Βιολόγος-Μικροβιολόγος Καθ Μικροβιολογίας ΤΕΙ Αθήνας

Το νερό- πηγή ζωής Η παροχή στους πολίτες ασφαλούς (και επαρκούς) νερού αποτελεί ίσως την σημαντικότερη υποχρεώση της πολιτείας αλλά και την μεγαλύτερη υποχρεώση της διεθνούς κοινότητας προς τις φτωχότερες περιοχές του πλανήτη. 4 δις κρούσματα διάρροιας το χρόνο, 2.2 εκ θάνατοι, κυρίως σε παιδιά < 5 χρονών (15% παιδικής θνησιμότητας).

Οδοί Μόλυνσης Εισπνοή Αποτέλεσμα Ατυπη πνευμονία Κατάποση Αμεση Από τα τρόφιμα το λουτρό Αποτέλεσμα Γαστρεντερίτιδα Δυσεντερία Κολύμβηση Πολλές κατηγορίες λοιμώξεων Εισπνοή Αποτέλεσμα Ατυπη πνευμονία

Παράγοντες επιβάρυνσης Μικροβιολογικοί (βακτήρια, παράσιτα, ιοί, μύκητες): αποτελούν τις συχνότερες αιτίες επιδημιών, 90% του συνόλου. Καταλήγουν στο νερό κυρίως απο αστικά απόβλητα, βόθρους. Χημικοί: όχι πολύ συχνοί (8%) αλλά όταν συμβούν οι βλάβες στην υγεία είναι σοβαρότερες(:φυτοφάρμακα, ζιζανιοκτόνα). Αλλοι: παραπροϊόντα της απολύμανσης (ΤΤΜs κλπ)

Υδατογενείς επιδημίες στις ΗΠΑ ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα 1999-2000

Σημεία προέλευσης της μόλυνσης Υδροφόρος ορίζοντας πηγή Περιοχή πηγής επεξεργασία απολύμανση Δίκτυα πόλης Ενδιάμεσες υδροδοτήσεις (πηγάδια) Κτίρια Οικία π.χ. Χρήση οικιακών φίλτρων

Παθογόνος δράση Παθογόνοι μικροοργανισμοί: Προκαλούν λοιμώξεις σε όλο τον πληθυσμό αν βρεθούν στο νερό σε κατάλληλη συγκέντρωση- μολυσματική δόση (ΜΔ) Δυνητικά παθογόνοι: προκαλούν λοιμώξεις στις ευαίσθητες ομάδες (παιδιά, ασθενείς, ηλικιωμένους) Μικροοργανισμοί αλλοιώσεων: επηρεάζουν τις οργανοληπτικές ιδιότητες του νερού (γεύση, οσμή, χρώμα). Nερό δυσάρεστο δεν είναι κατ’ ανάγκη επικίνδυνο.

Χρόνος επιβίωσης Είναι ο χρόνος αδρανοποίησης αφού απομακρυνθεί από το σώμα του ανθρώπου Υποπίπτει σε κατάσταση αδράνειας (μη καλλιεργητικές μορφές) Θάνατος Ο χρόνος αυτός επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλιοφάνεια, η θερμοκρασία, ο ανταγωνισμός, τα θρεπτικά συστατικά του νερού, το είδος του παθογόνου. Δημιουγία βιομεμβράνης (βιοφίλμ).

HAV coliforms cysts C F U s streps enterovirus Rota X ρ ο ν ο ς

ΔΕΙΚΤΕΣ ΡΥΠΑΝΣΗΣ Αποτελούν μέρος της φυσικής χλωρίδας του ανθρώπου και των ανωτέρων θηλαστικών Υπάρχουν σε μεγάλη συγκέντρωση στα λύματα Ανιχνεύονται με απλές, γρήγορες και φτηνές μεθόδους. Η παρουσία τους στο νερό υποδηλώνει κοπρανώδη ρύπανση.

Δείκτες ρύπανσης Ολικά κολοβακτηριοειδή Escherichia coli Κολοβακτηρίδιο Eντερόκοκκοι Κλωστρίδιο διαθλαστικό (επιφανειακά νερά) Ψευδομονάδα πυοκυανική (νερά σε δοχεία) Ολικός αριθμός μικροοργανισμών στους 22ºC Ολικός αριθμός μικροοργανισμών στους 37ºC Bακτηριοφάγοι για τον έλεγχο της απολύμανσης Εντεροϊοί σε ειδικές περιπτώσεις

ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ Salmonella spp Shigella spp Vibrio cholerae Campylobacter jejuni E.coli 157:H7 Legionella pneumophila IOI Hepatitis A Enteric viruses ΠΑΡΑΣΙΤΑ Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium parvum

Σαλμονέλλα Σαλμονέλλες γαστρεντερίτιδων(>2000 τύποι , κυρίως Salmonella enteritidis (υψηλή ΜΔ) Σαλμονέλλες τυφοειδούς και παρατύφων (μικρή ΜΔ) Οι επιδημίες χαρακτηρίζοντια απο εκρηκτική έναρξη και ακολουθεί δευτερογενής έξαρση από μετάδοση από άτομο σε άτομο Η παρουσία τους σε υπόγεια νερά δηλώνει σφάλματα στην διαχείρηση του συστήματος.

Σιγκέλλα Σιγκέλλες γαστρεντερίτιδων (3 τύποι) και η Shigella dysenteriae (δυσεντερία) Είναι αποκλειστικοί άποικοι του ανθρώπου Είναι ισχυρά παθογόνα με αιματώδη κόπρανα Η παρουσία τους υποδηλώνει πρόσφατη μόλυνση Εχουν μικρή ΜΔ

Καμπυλοβακτηρίδιο Υπάρχουν 14 είδη, κυρίως Campylobacter jejuni Εχει σχετικά μικρή ΜΔ Μετάδοση στο νερό κυρίως μέσω των πτηνών Επιβιώνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε μη χλωριωμένα νερά χαμηλής θερμοκρασίας

Δονάκιο της χολέρας Δύο τύποι, Vibrio cholerae 01 και “El Tor” Πρώτη φορά Αγγλία, 1832. Παράγει ισχυρή εντεροτοξίνη που προκαλεί διαταραχή των ηλεκτρολυτών. Εχει μεγάλη ΜΔ. Εχει προκαλέσει πολλές επιδημίες τα τελευταία 15 χρόνια( Βεγγάλη, 1992) και μία πανδημία στην Ν. Αμερική (>1.000.000 κρούσματα και 10.000 θάνατοι). Ευνοείται από χαμηλό επίπεδο υγιεινής Θεωρείται αναδυόμενο παθογόνο.

Επιδημία χολέρας στην Αλβανία

Escherichia coli 0157:H7 Παράγει ισχυρή τοξίνη τύπου shiga και προκαλεί δυσεντερία με αιματώδη κόπρανα και Αιμολυτικό ουρεμικό σύνδρομο (10%) Eχει πολύ μικρή Μ.Δ Πολλές επιδημίες (Καμπούλ, 1990, 243 κρούσματα, Σκωτία, 1991, 496 κρούσματα. Οντάριο, 2.500/5000 κατοίκους!) Αποτελεί αναδυόμενο μικροοργανισμό

Εντεροϊοί Δεν πολλαπλασιάζονται έξω από ζωντανό κύτταρο. Πολλές ομάδες (αδενοϊοί, norwalk, calici) και κυρίως οι ιοί της ηπατίτιδας Α και Ε Προκαλεί ελαφρά αλλά επίμονα συμπτώματα Η ηπατίτιδα Α αποτελεί αναδυόμενο μικροοργανισμό 2ο σε συχνότητα κρουσμάτων Η ηπατίτιδα Ε έχει κάνει μεγάλες επιδημίες σε ορισμένες χώρες(Καμπούρ, Ινδία, 1991, 79.000 κρούσματα)

Κρυπτοσπορίδιο Πρωτόζωο υπεύθυνο για μεγάλο αριθμό επιδημιών και κρουσμάτων Η μεγαλύτερη υδατογενής επιδημία (Milwaukee,1993,400.000 κρούσματα). Πολύ μικρή μολυσματική δόση (10 κύστεις) Προκαλεί διάρροια,κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους Παρόμοια προβλήματα από αμοιβάδες και γιάρδια.

ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΣΤΟ ΝΕΡΟ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ Το νερό στα νοσοκομεία αποτελεί σημαντική πηγή ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Δεν υπαρχουν σαφείς οδηγίες για την πρόληψη των λοιμώξεων από την ποιότητα του νερού στα νοσοκομεία. Στις ΗΠΑ (1966-2001) καταγράφησαν 43 επιδημίες με 1400 θανάτους/ έτος από υδατογενείς λοιμώξεις σε Νοσοκομεία (Αnnaissie et al, 2003).

Τι φταίει για τα αυξημένα περιστατικά Παλιά νοσοκομειακά κτίρια διάβρωση των σωληνώσεων δημιουργία βιοφίλμ Έκθεση των ασθενών: μέσω του λουτρού της χρήσης πόσιμου νερού σε υγρή μορφή παγάκια Μέσω ιατρικού εξοπλισμού που ξεπλυθεί με νερού Ακόμα και μικρός αριθμός παθογόνων μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη. Για το κρυπτοσπορίδιο και 1 ωοκύστη μπορεί να κάνει λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένους.

Τα περιστατικά αναμένεται να αυξηθούν λόγω: Της γήρανσης του πληθυσμού Της αύξησης του αριθμού των ανοσοκατεσταλμένων Της αναμενόμενης αύξησης των ενδονοσοκομειακών ασθενών

Pseudomonas aeruginosa Δυνητικά παθογόνο βακτήριο. Εχει αυξημένη αντοχή στα συστήματα ύδρευσης διότι αποτελεί φυσική χλωρίδα οτυ νερού 29.4% ασθενών σε μονάδα εντατικής θεραπείας στις ΗΠΑ μολύνθηκαν με στελέχη ου ανιχνεύθηκαν και στο νερό των θαλάμων (Τrautmann et,al, 2001). Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι 1400 ενδονοσοκομειακοί ασθενείς /έτος στις ΗΠΑ πεθαίνουν απο Ψεθδομονάδα υδατογενούς προέλευσης

Aeromonas hydrophila Δυνητικά παθογόνο βακτήριο, κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους. Γαλλία: συσχέτηση αυξημένης χρήσης νερού αποθηκευμένου σε δεξαμενή Νοσοκομείου με αύξηση λοιμώξεων από αερομονάδα σε ασθενείς (Picard, 1987)

Ατυπα μυκοβακτηρίδια (NTMs) Δυνητικά παθογόνα βακτήρια Bανταράκης και συν (1998): ΝΜΤs απομονώθηκαν στα 5 κύρια νοσοκομεία της Πάτρας σε ποσοστό 15.6% των δειγμάτων. Επιδημία που προκλήθηκε σε ασθενείς με HIV από Mycobacterium avum complex (MAC) συσχετίστηκε με μοριακή ταυτοποίηση με ευρήματα στο νερό του Νοσοκομείου (Squier and Stout 1994).

Αspergillus spp Γένος περιβαλλοντικών υφομυκήτων. Ανθεκτικοί στην απολύμανση του νερού. Ενοχοποιούνται για νοσοκομειακές λοιμώξεις κυρίως σε ασθενείς με λευκαιμία, μεταμόσχευση καρδιάς ή πνευμόνων, AIDS, σοβαρά εγκαύματα. Σε μελέτη (Patterson, 2003) κατέληξε το 66% ασθενών με ασπεργίλλωση.

Αspergillus spp- που ανιχνεύεται Συνήθως θεωρείται αερογενής λοίμωξη. Μελέτη όμως στις ΗΠΑ απέδειξε ότι μάλλον η μετάδοση είναι υδατογενής (Anaissie, 2002). Στέλεχος Α. Fumigatus που απομονώθηκε από καρκινοπαθή απομονώθηκε και από το νερό στο μπάνιο του δωματίου του. Υφομύκητες απομονώθηκαν στο 94% των δειγμάτων νερού μονάδας μεταμόσχευσης μυελού παιδιατρικού νοσοκομείου στην Νορβηγία (Warris, 2001). Στην Θεσ/κη σε μονάδες τεχνητού νεφρού πολλά δείγματα νερού είχαν Aspergillus (Arvanitidou, 2000). Ο Aspergillus μπορεί να μεταδοθεί και μέσω μικροσταγονιδίων αερογενώς εφόσον εγκατασταθεί στις νοσοκομειακές δεξαμενές νερού και πολλαπλασιαστεί στο βιοφίλμ.

Aλλα δυνητικά παθογόνα Stenotrophomonas maltophilia Chryseobacterium spp Fusarium spp Cryptosporidium avum Ioί Αspergillus spp

Βιοφίλμ Δημιουργείται στα τοιχώματα: Σωλήνων, Δεξαμενών συγκέντρωσης νερού, νοσοκομειακών μικροσυσκευών (αναπνευστήρες κλπ), Πύργων κλιματιστικών Αποτελεί ένα πλέγμα οργανικών και ανοργάνων επικαθύσεων με βακτήρια. Βοηθάει στην αύξηση του χρόνου επιβίωσης των παθογόνων στο σύστημα και στην προστασία τους από τα απολυμαντικά (χλώριο)

Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από Ps.aeruginosa 1987-2001 (n=10) Reference Σημεία Λοίμωξης Typing Trautmann, 01 Τραχεία, περιτόναιο AP-PCR Bert, 98 Πνεύμονες, ούρα ιγμόρεια DNA macrorestr analysis Buttery, 98 Αίμα, δέρμα, ούρα PFGE Ferroni, 98 ούρα ERIC-PCR, RAPD Ezpeleta, 98 αίμα DNA fingerprint Burucoa, 95 ? DNA typing Richard, 94 Αίμα, πνεύμονες, τραύμα Phage typing Kolmos, 93 Genotyping Grundman, 93 EXoA DNA probe Worlitzsc, 89

Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από άτυπα Μυκοβακτηρίδια 1987-2001 (n=9) Reference Σημεία Λοίμωξης Typing Von Reyn, 94 Διάσπαρτη PFGE Kauppinen, 99 AP-PCR Hector, 92 Τραύμα, αναπν/κο Burns, 91 Βρόγχοι Plasmid profile Benitez, 99 διάφορα PCR Desplaces, 95 Σπονδ. στήλη Chr.restr frag pat Picardeau, 97 Αίμα, οστά, στομάχι, ούρα, βρόγχοι AFPL, RFLP, PFGE

Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από μύκητες 1987-2001 (n=3) Eίδος/ Reference Σημεία Λοίμωξης Typing Fusarium solani Anaissie, 98 Διάσπαρτη RFLP, RAPD, IR-PCR Exophiala Janselmei Nucci, 98 RAPD Aspergillus fumigatus Anaissie, 2000 πνεύμονες PCR, SSDP

Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από διάφορα δυνητικά παθογόνα1987-2001 (n=4) Stenotrophomonas Maltophilia Weber, 99 Περιτόναιο, Αναπν. Σύστημα δέρμα PFGE Serratia marcescens Carlyn, 98 Μάτια, κόπρανα Acinetobacter baumannii Pina, 98 Δέρμα, τραύμα Biotyping Aeromonas hydrophila Picard, 87 αίμα Electrophoretic Esterase typing

ΠΡΟΛΗΨΗ Μείωση της χρήσης νερού Χρήση νερού άλλης προέλευσης (εμφιαλωμένο) Χρήση προφυλακτικής αντιβίωσης Χρήση φίλτρων στην είσοδο του νερού των νοσοκομείων Χρήση νερού υψηλών προδιαγραφών (σχεδόν αποστειρωμένο) για το ξέπλυμα ενδοσκοπίων, βρογχοσκοπίων (CDC).

Legionella pneumophila Οξεία βακτηριακή λοίμωξη του κάτω αναπνευστικού συστήματος με θνησιμότητα 10-15% και 40% στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς. Υπάρχει σε δύο μορφές: Πυρετός Pontiac Κλασσική νόσος Μεταδίδεται με μικροσταγονίδια από το τεχνητό περιβάλλον του ανθρώπου.

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Θερμοκρασία 20-50ºC Παρουσία βιοφίλμ στους σωλήνες Αυξημένα οργανικά/ ανόργανα άλατα στο νερό. Παρουσία πρωτοζώων στο νερό. Στάσιμο νερό Τυφλά σημεία στο δίκτυο Χαμηλή ροή Ελλειπής συντήρηση

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Υδρόψυκτα συστήματα κλιματισμού Δίκτυα ύδρευσης (ντούς, πλυντήρια αυτοκινήτων) Θεάματα με νερό (συντριβάνια, καταράκτες) Ποτιστικά Ιαματικά λουτρά- πισίνες με ανάδευση- νεροτσουλήθρες Σάουνες- υδρομασάζ Οδοντοϊατρεία, αναπνευστικές συσκευές.

ΚΤΙΡΙΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΑ ΓΡΑΦΕΙΑ

Ενδεικτικά κρούσματα σε Νοσοκομεία Λος Αντζελες 2002, 9 κρούσματα, 2 θάνατοι Παρίσι 2001, 12 κρούσματα, 6 θάνατοι Μελβούρνη 2001, 7 κρούσματα, 2 θάνατοι Παρίσι 2000, 4 κρούσματα Μελβούρνη 2000, 1 κρούσμα Βρεττανία 2000, 2 κρούσματα Maryland 1999, 5 κρούσματα, 3 θάνατοι Ουαλία 1999, 2 θάνατοι.

Ερευνες στην Ελλάδα, 1992-1997 (Αλεξίου και Μαυρίδου,Ελσίνκι, 1997) Ερευνες στην Ελλάδα, 1992-1997 (Αλεξίου και Μαυρίδου,Ελσίνκι, 1997) 1234 δείγματα 191 από «ύποπτα κτιρια» 1043 για προληπτικό έλεγχο Αποτελέσματα (θετικά δείγματα%) «Υποπτα» κτίρια 12.5 Προληπτικός έλεγχος 1.7 Προληπτικός Ελεγχος Νο/μείων 10 (40% των κτιρίων)

Πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου σε Νοσοκομεία της Ατικής 1996-2002 20 Νοσοκομεία 7 δείγματα ανά κτίριο Μέτρηση θερμοκρασίας Οδηγίες για πρόληψη Απόλυτη εμπιστευτικότητα Συνεργασία με τις επιτροπές λοιμώξεων 1η 3ετία: 40% των κτιρίων θετικά Τελευταία φάση: 1 Νοσοκομείο!

Oδηγίες πρόληψης Ξέπλυμα με καυτό νερό και απολύμανση με UV σε περιοδικά χρονικά διαστήματα. Σταθερή θερμοκρασία ζεστού νερού >60ºC και κρύου νερoύ <20ºC. Aπολύμανση με χλωρίνη: βρύσες, ντούς κλπ. Συστηματική συντήρηση υδρόψυκτων κλιματιστικών Συστημαιτκές δειγματοληψίες.

EU QLK4- 2000-0097 Microbial Risk Assessment of Dental Unit Water Systems (DUWS) in General Dental Practice (GDP) in Greece Athena Mavridou Joanna Kamma, Georgia Mandilara

Παθογόνα σε ελληνικά οδοντοϊατρεία (1) Microorganisms % W N42 S N42 A N42 B N=31 Actinomyces odontolyticus 73.8 66.7 6.5 Capnocytophaga spp 2.4 Clostridium cadaveris/sporogenes 7.1 4.8 3.2 Clostridium tetanii Clostridium acetobutilicum Clostridium sondellii Oral anaerobes (total) 88.1 83.3 16.1

Παθογόνα σε ελληνικά οδοντοϊατρεία (2) Microorganisms W N=42 S N=42 A N=42 B N=31 Enterobacteria spp. Clostridium spp. 2.4 Pseudomonas aeruginosa 7.1 3.2 Legionella pneumophila 16.1 Mycobacterium spp. Candida spp. HBV (Blood) 23.8 16.7

Αποτελεσματικότητα απολυμαντικών Μέθοδος Λεγιο νέλλα Μυκοβακτηρίδια Μύκητες Ιοί Παράσιτα Απόστα ξη ή βρασμός Πολύ καλή Χλώριο μέτρια Αντίστρ όσμωση ? Cu/Ag

Αποτελεσματικότητα απολυμαντικών Μέθοδος Λεγιο νέλλα Μυκοβακτηρίδια Μύκητες Ιοί Παράσιτα διήθηση ? μέτρια Πολύ καλή οζόνωση UV Ρητίνες

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΩΝ ΕΠΙΠΕΔΟ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑ ΣΤΟΛΗΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ Ι ΕΛΑΦΡΙΑ Αποφυγή κάθε κατάστασης αυξημένου κινδύνου(χρήση μόνο ελεγμένου νερού) ΙΙ ΜΕΤΡΙΑ Επιπλέον απολύμανση, έλεγχος των σωλήνων του λουτρού για βιοφίλμ ΙΙΙ ΣΟΒΑΡΗ Φίλτρο νερού, χρήση ανθρακούχου νερού, αυστηρός έλεγχος νερού λούσης ΙV ΠΟΛΥ ΣΟΒΑΡΗ Αποστειρωμένο νερό για όλες τις χρήσεις

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ