Φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου του καπνίσματος Φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου του καπνίσματος φ Ι. Μητρούσκα Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Κρήτης 3/4/2017

The future of tobacco treatment in the health care system Most smokers know they should quit 70% say they want to quit 40% report having tried to do soin the past year Yet the large majority of these quit attempts failed to produce long-term tobacco abstinence, despite the availability of effective treatments The Reason; Most smokers trying to quit do not use these treatments N. Rifotti Annals of Internal Medicine 2009

History 1604: King James referred to smoking as: ‘smoking is a branch of the sin of drunkenness, which is the root of all sins’ Russel MA. Br J Med Phychol 1971; 44(1) 1964: ‘Smoking and Health Report’ was chosen as one of the 10 most important scientific works published in the last 100 years Surgeon’s General Report 1996: the first ‘Smoking cessation clinical practice guideline’ Agency for Healthcare Policy and Research, US Dept. of Health and Human Services. Since then revealed several updated guidelines in the US, Europe and other countries in the world 3/4/2017

Σημαντικά σημεία στις θέσεις ομοφωνίας 2008 Σημαντικά σημεία στις θέσεις ομοφωνίας 2008 Συμβουλευτική 3 λεπτά τουλάχιστον Μεγαλύτερη διάρκεια (>10 λεπτά)  καλύτερα αποτελέσματα Ασφαλιστική κάλυψη για καπνιστές και θεραπεία καπνίσματος ↑↑ Καπνιστών που ζητούν βοήθεια Η θεραπεία είναι αποτελεσματική σε σχέση με το κόστος Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να προσφέρουν ή να κατευθύνουν τους καπνιστές προσ τη θεραπεία του καπνίσματος Επέκταση φαρμακευτικών δυνατοτήτων Βαρενικλίνη (3η πρώτης γραμμής φαρμακευτική ουσία) Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update

WHO: το κάπνισμα είναι μια χρόνια νόσος Η θεραπευτική παρέμβαση στηρίζεται σε: Motivation of patients and their willingness to quit Reinforce the motivation of the patient to initiate smoking cessation Ease the withdrawal period and Prevent relapse Επιτυγχάνεται μερικές φορές μετά από επανειλημμένες προσπάθειες Η γιατροί θα πρέπει να υιοθετήσουν την ίδια συμπεριφορά με άλλα χρόνια νοσήματα (hypertension, diabetes etc) 5

Γιατί χρειάζεται φαρμακοθεραπεία;;

Αποτελεσματικές μέθοδοι διακοπής καπνίσματος Δύο τύποι προσέγγισης είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικοί: Συμβουλευτική Φαρμακοθεραπεία Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με συνδυασμό των δύο προσεγγίσεων Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. Resp Care 2000;45:1200 West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987 Simon JA. Smoking cessation counseling (intensive vs minimal). Am J Med 2003;114(7):555 7

Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37

Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Υποκατάστατα νικοτίνης Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής Μακράς δράσης Patch Βραχείας δράσης Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής (WHO, US, Europe, UK) Varenikline : πρώτξς γραμής Pharmacotherapies for smoking cessation are comprised of nicotine replacement therapy (NRT) and the antidepressants bupropion and nortriptyline NRTs assist smokers in quitting by replacing nicotine, thereby reducing withdrawal symptoms. Nicotine replacement gum, lozenges, sublingual tablets, inhalers, and nasal spray are short acting and deliver nicotine through the oral or nasal mucosa. Nicotine replacement patches, which deliver nicotine through the skin, provide a passive, longer acting system of delivery. Antidepressant therapies, specifically bupropion and nortriptyline, are also used to help people quit smoking. Bupropion, which is the most widely used and studied agent, is recommended as first-line therapy by the World Health Organization (WHO), the United States, United Kingdom, and most countries in Europe. Studies have shown that Nortriptyline is also effective in helping individuals quit smoking and is regarded as second-lene therapy by the WHO and in the US. Both treatments are effective as treatments for smoking cessation while the strength of evidence warrants an ‘A Grade’. Συνιστώμενη θεραπεία δεύτερης γραμ Nortriptyline Clonidine Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987

Θεραπεία με Υποκατάστατα Νικοτίνης (ΝRΤ) 3/4/2017

Υποκατάστατα Νικοτίνης Πώς δρουν; Υποκατάστατα Νικοτίνης Πώς δρουν; Διεγείρει τους νικοτινικούς και ντοπαμινικούς υποδοχείς  απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών Κεντρική δράση Περιφερική δράση Δεν εξαφανίζουν εντελώς τα συμπτώματα στέρησης Όλα τα διαθέσιμα σκευάσματα χορήγησης νικοτίνης εξαρτώνται από την φλεβική απορρόφηση Δεν επιτυγχάνεται η γρήγορη και υψηλή συγκέντρωση στο αρτηριακό αίμα που επιτυγχάνεται όταν εισπνέεται ο καπνός του τσιγάρου A.Molyneux, ΒMJ 328;2004: 454-58

Συγκέντρωση νικοτίνης στο αίμα

Υποκατάστατα Νικοτίνης (τύποι) Υποκατάστατα Νικοτίνης (τύποι) Αυτοκόλλητα Patch 16h: 15, 10 ή 5mg Patch 24h: 21, 14 ή 7mg Τσίχλες 2 ή 4mg/τεμάχιο Εισπνεόμενα Inhaler: 10mg /εισπνοή Nasal spray: 10mg /ml, 0,5mg/ψεκασμό Υπογλώσσια δισκία / Διαλυόμενες παστίλιες (lozenge) 1, 2 ή 4mg / δισκίο 3/4/2017

Επίπεδα νικοτίνης στο πλάσμα – σύγκριση μεταξύ τσιγάρων και NRT Τσιγάρο (απελευθέρωση νικοτίνης, 1-2 mg) Τσίκλα (απελευθέρωση νικοτίνης, 4 mg) Ρινικό εκνέφωμα (απελευθέρωση νικοτίνης, 1 mg) Διαδερμικό επίθεμα Συγκέντρωση Νικοτίνης στο Πλάσμα (μg/L) Χρόνος μετά τη χορήγηση (λεπτά) 3/4/2017 1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

Υποκατάστατα νικοτίνης 3 και 12 μήνες Μετα ανάλυση BMC 2007

Effectiveness of different types of NRT Odds ratio Marlow SP Respir Care 2003; 48(12) 1238

Υποκατάστατα Νικοτίνης Είναι ασφαλή; Υποκατάστατα Νικοτίνης Είναι ασφαλή; Ακόμη και μακροχρόνια θεραπεία δεν έχει συσχετισθεί με σοβαρές παρενέργειες Συχνότερες παρενέργειες Ξηροστομία / Στεγνός λαιμός Λόξυγκας Όξινες εριγές / Ναυτία Εφιάλτες – Δερματικοί ερεθισμοί (patch) Πονοκέφαλος Aίσθημα προκαρδίων παλμών West R. Thorax 2000;55:987-99

Υποκατάστατα Νικοτίνης Διάρκεια θεραπείας > 8 εβδομ Υποκατάστατα Νικοτίνης Διάρκεια θεραπείας > 8 εβδομ Αυτοκόλλητα Η αρχική δόση (15 ή 21mg/24h) πρέπει να διατηρείται για 2-4 εβδομάδες Προοδευτική μείωση κάθε 2 ή 1 βδομάδα Τσίχλες 2mg (<25 τσιγάρα την ημέρα) 4mg (>25 τσιγάρα την ημέρα) 1 τσίχλα την ώρα max 24 τσίχλες το 24ωρο Εισπνεόμενα Inhalers 6-16 εισνοές /24h (4mg/εισπνοή) Nasal spray 1-2 (0.5mg each)δόσεις/h A.Molyneux, ΒMJ 328;2004: 454-58

Παρενέργειες που σχετίζονται με τη χρήση NRT 177.390 καπνιστές Καμία παρενέργεια δεν αποτελεί λόγο διακοπής της αγωγής Και Δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή Mills EJ Tob Ind Diseas 2010:88 3/4/2017

Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Υποκατάστατα νικοτίνης Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής Μακράς δράσης Patch Βραχείας δράσης Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής (WHO, US, Europe, UK) Varenikline Pharmacotherapies for smoking cessation are comprised of nicotine replacement therapy (NRT) and the antidepressants bupropion and nortriptyline NRTs assist smokers in quitting by replacing nicotine, thereby reducing withdrawal symptoms. Nicotine replacement gum, lozenges, sublingual tablets, inhalers, and nasal spray are short acting and deliver nicotine through the oral or nasal mucosa. Nicotine replacement patches, which deliver nicotine through the skin, provide a passive, longer acting system of delivery. Antidepressant therapies, specifically bupropion and nortriptyline, are also used to help people quit smoking. Bupropion, which is the most widely used and studied agent, is recommended as first-line therapy by the World Health Organization (WHO), the United States, United Kingdom, and most countries in Europe. Studies have shown that Nortriptyline is also effective in helping individuals quit smoking and is regarded as second-lene therapy by the WHO and in the US. Both treatments are effective as treatments for smoking cessation while the strength of evidence warrants an ‘A Grade’. Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987 3/4/2017

Bupropion SR (υδροχλωρική βουπροπιόνη) Αμινοκετόνη Ήπιο αντικαταθλιπτικό Ο ακριβής μηχανισμός δράσης του στη διακοπή του καπνίσματος είναι άγνωστος Έχει νοραδρενεργική κυρίως και λιγότερο ντοπαμινική δράση η οποία πιθανότατα προκαλεί διέγερση και βελτίωση της διάθεσης ή πιθανά σε κάποιο βαθμό μιμείται τη δράση της νικοτίνης 3/4/2017

Το Βupropion HCl SR πιστεύεται ότι καθυστερεί την επαναπρόσληψη κυρίως νοραδρεναλίνης και της ντοπαμίνης Μεταβάλλει τα επιπεδα ντοπαμίνης Μεταβάλλει τη νοραδρενεργική δραστηριότητα 3/4/2017

Αποτελέσματα μελέτης: Δόσης- Ανταπόκρισης % of subjects not smoking Hurt et al, N Engl J Med 1997

Υδροχλωρική βουπροπιόνη (Zyban) 3 και 12 μήνες Μετα ανάλυση BMC 2007

Δοσολογία και χορήγηση Χορηγείται per-os Έναρξη του Βupropion HCl SR  7 ημέρες πριν από την ημερομηνία-στόχο της διακοπής, π.χ. 8η ημέρα 150mg τις 6 πρώτες μέρες, 300mg (150 x 2) στη συνέχεια Η διάρκεια θεραπείας του Βupropion HCl SR είναι 2 μήνες Είναι σημαντικό να ολοκληρωθεί η θεραπεία επειδή υπάρχει πιθανότητα να αργήσουν να εμφανισθούν σημεία επιτυχίας Απαγορεύεται η χρήση δόσης μεγαλύτερης των 300 mg/ημερησίως

Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Δεν είναι όλες γνωστές Υπάρχει δυναμική αλληλεπίδραση με φάρμακα που επηρεάζουν το κυττόχρωμα P450 Αναστέλλει τη δράση του ισοενζύμου CYP2D6 το οποίο μεταβολίζει: Ορισμένα αντικαταθλιπτικά Β-αναστολείς Αντιαρρυθμικά Αντιψυχωσικά (CYP2B6 ισοένζυμο: το οποίο μεταβολίζει ορισμένα αντιπαρασιτικά) 3/4/2017

Προσαρμογή δόσης σε ειδικούς πληθυσμούς Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια HCL bupropion: Ήπια ΝΑ → κανονική δόση (300mg) Μέτρια ΝΑ → 150mg / day Αιμοκαθαιρώμενοι → 150 mg κάθε τρείς μέρες Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη: 150 mg / day Ηλικιωμένοι ασθενείς (>70 ετών) : 150 mg/day

Παρενέργειες συνδυασμένης θεραπείας Άγχος Ξηροστομία Κεφαλαλγία Αυπνία Ρινίτιδα Ναυτία Ζάλη Παρενέργειες συνδυασμένης θεραπείας

Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Υποκατάστατα νικοτίνης Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής Μακράς δράσης Patch Βραχείας δράσης Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής (WHO, US, Europe, UK) Varenikline Pharmacotherapies for smoking cessation are comprised of nicotine replacement therapy (NRT) and the antidepressants bupropion and nortriptyline NRTs assist smokers in quitting by replacing nicotine, thereby reducing withdrawal symptoms. Nicotine replacement gum, lozenges, sublingual tablets, inhalers, and nasal spray are short acting and deliver nicotine through the oral or nasal mucosa. Nicotine replacement patches, which deliver nicotine through the skin, provide a passive, longer acting system of delivery. Antidepressant therapies, specifically bupropion and nortriptyline, are also used to help people quit smoking. Bupropion, which is the most widely used and studied agent, is recommended as first-line therapy by the World Health Organization (WHO), the United States, United Kingdom, and most countries in Europe. Studies have shown that Nortriptyline is also effective in helping individuals quit smoking and is regarded as second-lene therapy by the WHO and in the US. Both treatments are effective as treatments for smoking cessation while the strength of evidence warrants an ‘A Grade’. Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987 3/4/2017

Champix (βαρενικλίνη): Εκλεκτικός Μερικός Αγωνιστής του 42 Υποδοχέα b2 4b2 Κύριοι Νικοτινικοί Υποδοχείς *Μεσομεταιχμιακό Σύστημα * Επικλινής πυρήνας (nAcc) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999 Coe JW et al. 2006

Δράση βαρενικλίνης Ελαττώνει την επιθυμία για κάπνισμα και τα συμπτώματα στέρησης (δράση αγωνιστή) Προκαλεί μείωση του αισθήματος επιβράβευσης που προκαλεί το κάπνισμα καθώς και ελάττωση των ενισχυτικών ιδιοτήτων του καπνίσματος (ανταγωνιστική δράση) Gillian M. CNS Drugs 2006;20 (1): 945-60 Fould J Int J Clin Pract 2006

4-Week Continuous Abstinence (CA) Εβδομάδες 9-12 Study 1 Study 2 60 60 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7 /Table 50 50 44.4% 44.0% 40 40 CA Response rate (%) 29.5% 30.0% CA Response rate (%) 30 30 20 17.7% 20 17.7% 10 10 Key Point In both studies, varenicline resulted in continuous abstinence (CA) rates at weeks 9 through 12 that were significantly higher than for placebo or bupropion. Background For the primary end point of carbon monoxide (CO)–confirmed, 4-week CA rates were defined as patient report and exhaled CO <10 ppm. 4-week CA rates with varenicline treatment were significantly higher compared with bupropion treatment or placebo.1 In study 1, 44.4% of participants in the varenicline group were continuously abstinent from smoking during weeks 9 to 12 compared with 29.5% of participants in the bupropion group and 17.7% of participants in the placebo group (both P<0.0001). This translated to an abstinence OR of 3.91 for varenicline vs placebo and an OR of 1.96 versus bupropion.1 Similarly, in study 2, 4-week abstinence rates for varenicline, bupropion, and placebo were 44.0%, 30.0%, and 17.7%, respectively. Varenicline was significantly more effective compared with placebo (OR, 3.85; P<0.0001) and bupropion (OR, 1.89; P<0.0001).1 Subjects were provided with an educational booklet on smoking cessation and received up to 10 minutes of smoking cessation counseling at each clinic visit in accordance with Agency for Healthcare Research and Quality Guidelines. Reference 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006. VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341) VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) Pbo (n=344) 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55

Βαρενικλίνη: 4 εβδομάδες Mills E Harm Reduction J 2009;6:25 3/4/2017

Βαρενικλίνη (Champix) 3 και 12 μήνες Μετα ανάλυση BMC 2008

Chandler MA CHEST 2010;137:428-35 3/4/2017

Τρόπος χορήγησης του φαρμάκου Ημέρες 1 – 3: 0,5 mg μία φορά την ημέρα Ημέρες 4 – 7: 0,5 mg δύο φορές την ημέρα Ημέρα 8 – Ολοκλήρωση θεραπείας: 1 mg δύο φορές την ημέρα Σε ασθενείς που εμφανίζουν Δυσανεξία: 1. Λήψη 30 λεπτά μετά από ελαφρύ γεύμα 2. Μείωση της δόσης σε Ο.5 mg δύο φορές την ημέρα Keating G CNS DRUGS 2006;20 (11) : 945-960 Σύνοψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.

Διάρκεια θεραπείας Διάρκεια θεραπείας 12 εβδομάδες Διάρκεια θεραπείας 12 εβδομάδες Εάν η ΗΣΔ δεν έχει επιτευχθεί μπορούν να γίνουν επιπλέον 1-2 προσπάθειες Η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί για 12 επιπλέον εβδομάδες σε Καπνιστές που διέκοψαν αλλά έχουν έντονη επιθυμία Καπνιστές με πολλές υποτροπές Zierler-Brown S. Annal Pharmacotherapy 2007;41:95-9 3/4/2017

Προσαρμογή δόσης σε ειδικούς πληθυσμούς Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Κανονική δόση 0.5 mg x 1 αρχή 1 mg x 1 συνέχεια 0.5 mg x 1 Zierler-Brown S. Annal Pharmacotherapy 2007;41:95-9

Προσαρμογή δόσης σε ειδικούς πληθυσμούς Κανονική δόση Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Ηλικιωμένοι Εγκυμονούσες / θηλάζουσες Έφηβοι Κανονική δόση SOS νεφρική λειτουργία Δεν υπάρχουν μελέτες Keating G CNS DRUGS 2006;20 (11) : 945-960

Ανεπιθύμητες ενέργειες Ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία Κεφαλαλγία Αϋπνία Περίεργα όνειρα 30 -10% Gonzales D JAMA 2006; 296 (1): 47-55 Jorenby DE JAMA 2006; 296: 56-63

Varenicline και κατανάλωση αλκοόλ b2 7b2 Kamens H Psychipharmacology Jan 14: 2010

Σημεία που χρήζουν προσοχής στην χορήγηση βαρενυκλίνης Σημεία που χρήζουν προσοχής στην χορήγηση βαρενυκλίνης Δεν αλληλεπιδρά με φάρμακα Αποβάλλεται από τα ούρα συνδεδεμένη με OCT2 (human organic cation transporter) Αποφυγή επικινδύνων δραστηριοτήτων μέχρι να διαπιστωθεί η ατομική αντίδραση Υπερευαισθησία στην ουσία ή κάποιο έκδοχο Η διακοπή της θεραπείας σχετίζεται με ↑↑ άγχος, ευερεθιστότητα, επιθυμία για κάπνισμα (3%). Η διακοπή του καπνίσματος επηρεάζει: την φαρμακοκινητική ορισμένων φαρμάκων Θεοφυλλίνη Βαρφαρίνη Ινσουλίνη απορυθμίζει ψυχιατρικά νοσήματα Tonstad S. Exp Rev Neurother 2007; 7(2) : 121-7

Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Black JH J Vasc Surg 2010;51 Chandler MA CHEST 2010;137:428-35 3/4/2017

Varenicline and suicidal behavior There was no clear evidence that varenicline was associated with an increased risk of fatal or non-fatal self harm No evidence of increased risk of depression or suicidal thoughts Gunnell D. BMJ Oct 2009;339-b3805

Σύγκριση φαρμακοθεραπείας σε διάστημα 4 εβδομάδων Mills E Harm Reduction J 2009;6:25 3/4/2017

Efficacy and safety of varenicline for sc in patients with CVD 714 καρδιοπαθείς με σταθερή νόσο 9 εβδομάδες 47% → 13.9% 9 – 52 εβδομάδες 20% → 3% Ασφαλές Rigotti NA Circulation 19 Jan 2010

Odds Ratio για αποχή από το κάπνισμα στους 6 μήνες Steinberg MB An Int Med 2009 Συνδυασμός 3 φαρμάκων για 6 μήνες Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Μεταβολή σωματικού βάρους 2/Jorenby/p 60/col 3/¶ 2 3/Gonzales/p 52/col 1/¶2 Study 1 5 Study 2 4 3.11 N=60 2/All Subjects/CSR 1028/Sect. 7.4.2 2.91 N=151 2.92 N=61 3 2.31 N=343 2.113 N=236 2.42 N=155 2.12 N=97 Change From Baseline in Kg 1.883 N=197 1.91 N=102 2 1.51 N=340 1.43 N=198 1.31 N=340 1 Key Point In the 2 comparator studies, weight gain with a varenicline over the first 12 weeks of treatment was comparable to bupropion and placebo and less than 3kg. Background Smoking cessation often affects weight gain. Weight gain in the 2 comparator studies was comparable, in that patients treated with varenicline (all subjects and cessators) gained less than 3 kg over the course of 12 weeks of treatment. Weight gain with varenicline in the 2 studies (2.1 to 2.9 kg), analyzed both as a secondary endpoint and in a post-hoc analysis, was also comparable to that experienced with bupropion (1.3 to 2.1 kg) and placebo (1.4 to 3.1 kg).1-3 References 1. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55 3. Pfizer Data on file. VAR BUP PBO VAR BUP PBO All Subjects (Secondary Endpoint) Cessators* (Post-hoc Analysis) 2/Jorenby/p 60/col 3/¶ 2 3/Gonzales/p 52/col 1/¶2 2/All Subjects/CSR 1028/Sect. 7.4.2

Διάρκεια θεραπείας Υποκατάστατα νικοτίνης 2 – 4 μήνες Υδροχλωρική βουπροπιόνη (Zyban) 8 εβδομάδες 150mg x 2 Βαρενικλίνη (Champix) 3 μήνες 1mg x 2

Ποιά είναι τα φάρμακα πρώτης γραμμής; Ποιά είναι τα φάρμακα πρώτης γραμμής;

Υπάρχουν 7 εγκεκριμένα φάρμακα για την διακοπή του καπνίσματος: Varenicline Bupropion SR NRT: Nicotine gum Nicotine inhaler Nicotine nasal spray Nicotine patch Nicotine sublingual Guidelinew 2008 Fiore MC. JAMA 2002; 288,14: 1768-71

Ποιός πρέπει να πάρει φαρμακοθεραπεία για να διακόψει το κάπνισμα;

Όλοι οι καπνιστές που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα Όλοι οι καπνιστές που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα. Ιδιαίτερη προσοχή στους: Καπνιστές με ιατρικές αντενδείξεις Όσους καπνίζουν < 10 τσιγάρα/ημέρα Εγκύους / θηλάζουσες Εφήβους Fiore MC. JAMA 2002; 288,14: 1768-71

Δύο βασικά ερωτήματα Ποιους παράγοντες πρέπει να λάβει υπόψη του ο ιατρός όταν επιλέγει ανάμεσα από τα φάρμακα πρώτης γραμμής ? Πότε χρησιμοποιούνται φάρμακα δεύτερης γραμμής ? Εξοικείωση ιατρού με τα φάρμακα Αντενδείξεις, Χαρακτηριστικά και προτίμηση ασθενών. Προηγούμενη εμπειρία (αρνητική ή θετική) Αντενδείξεις για πρώτης γραμμής Αναποτελεσματικά τα πρώτης γραμμής SOS: Στενή παρακολούθηση

Πώς θα θεραπεύσω καλύτερα το καπνιστή ο οποίος δεν έχει κόψει το κάπνισμα παρά την προηγούμενη φαρμακοθεραπεία; Ο καλύτερος τρόπος (σε υποτροπή ή αποτυχία διακοπής υπό αγωγή) είναι: Η χρήση άλλου φαρμάκου πρώτης γραμμής (που δεν έχει χρησιμοποιηθεί) Η χρήση συνδυασμένης αγωγής Η αγωγή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Συνδυασμένη αγωγή; Συνδυασμός διάφορων τύπων υποκατάστατων νικοτίνης Συνδυασμός βουπροπιόνης με υποκατάστατα (ΝRT) O πιο αποτελεσματικός συνδυασμός Συνδυασμός βουπροπιόνης με βαρενικλίνη Λίγα δεδομένα SOS OXI Βαρενικλίνη με NRT Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Nicotine & Tobacco Research;11 (5) May 2009: 572-576 Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy Ebbert JO, Burke MV, Hays T. Hurt RD Nicotine & Tobacco Research;11 (5) May 2009: 572-576

Μέθοδος / Αποτελέσματα 71% στην ομάδα της συνδυασμένης θεραπείας πήραν patches 32 mg/day 73% πήραν τουλάχιστον 2 τύπους υποκατάστατων Στην συνδυασμένη θεραπεία Μείωση δόσης (ελαστική) την 2η εβδομάδα αγωγής Στην συνήθη θεραπεία (patches +SANRT) Μείωση δόσης κάθε 2-4 εβδομάδες

Συμπέρασμα Τα ευρήματα της μελέτης : Η συνδυασμένη θεραπεία με βαρενικλίνη και υποκατάστατα νικοτίνης είναι ασφαλής Είναι πολύ καλά ανεκτή από τους καπνιστές

Μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας;; NRT > 14 εβδομάδες θεωρείται πιο αποτελεσματική από την κλασική θεραπεία των 8 – 12 εβδομάδων Υπάρχουν δεδομένα για θεραπεία έως 12 μήνες με βουπροπιόνη και βαρενικλίνη Ελαττωμένη δόση ;;; Μόνο σε καπνιστές με υποτροπές ή αδυναμία διακοπής Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36

Desire to quit smoking Mitrouska et al. PPT 2006 Prevent Relapse Most relapses within 3 first months Reinforce decision to quit Follow up Assist resolving residual problem Desire to quit smoking The 5 A’s Yes No Patient examination Counselling The 5 R’s No Low dependency Breastfeeding Pregnancy Adolescents High dependency Repeat counselling Discussing patient’s preference Evaluate co-morbidities No co-morbidities Co-morbidities No severe co-morbidities Severe co-morbidities Counselling + Behavioural support Counselling + Behavioural support  NRT Counselling + Behavioural support + Therapy (NRT or Bupr or Varenik) Refer to smoking cessation clinics Mitrouska et al. PPT 2006

Προγνωστικοί δείκτες υποτροπής μετά το τέλος επιτυχούς θεραπείας Data from two phase III varenicline trials: Όσοι δεν έχουν καταφέρει να μην καπνίσουν καθόλου τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες θεραπείας Όσοι αναφέρουν ότι παλαιότερα κατάφεραν και το έκοψα γιαν διάστημα μεγαλύτερο των 30 ημερών Heffner LJ Drug and Alcohol Dependence 2010 (in press)

Μελλοντικές κατευθύνσεις Πρόσφατες μελέτες στην κατανόηση της νευροβιολογίας της εξάρτησης από την νικοτίνη έχουν δείξει πολλούς νευρομεταβιβαστές οι οποίοι συμβάλλουν στην διατήρηση ή την υποτροπή του καπνίσματος Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για άλλα νοσήματα Κατάθλιψη (fluoxetine) Αλκοολοσμό (naltrexone) Νόσο Parkinson Φάρμακα που δρούν σε νέους φαρμακολογικούς στόχους Εκλεκτικούς υποδοχείς ντοπαμίνης Νικοτίνης ακετυλχολίνης GABA Εμβόλια Αυτο-ελεγχόμενο σύστημα χορήγησης νικοτίνης

Εφαρμογή για 1 χρόνο: minimal counseling intensive counseling pharmacotherapy Hoogendoom M Thorax 2010 65:711-718

Hoogendoom M Thorax 2010 65:711-718

Κόστος φαρμακευτικής αγωγής για διακοπή καπνίσματος # όταν η δόση μειώνεται κάθε 3 εβδομάδες † για δύο κουτιά * όταν η δόση μειώνεται κάθε 4 εβδομάδες Tonstad S. Exp Rev Neurother 2007; 7(2) : 121-7

CONCLUSION Even in low-dependency smokers, a smoking cessation regimen requires more from the physician than simply writing a prescription and sending the patient off with admonition to read the package insert and “try harder’’ Lillington G. Clin in Chest Med 2000;21:199-208

3/4/2017