Συνεχής Έγχυση Ινσουλίνης Υποδoρίως (CSII)

Διακυμάνσεις έκκρισης ινσουλίνης επί υγιών ατόμων 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 ώρα Εκκρινόμενη ινσουλίνη κατά τα γεύματα Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης με διακυμάνσεις ημερονύκτιου ρυθμού

Εξέλιξη της Διαβητικής Αμφ/θειας 24 Μέση HbA1c = 11 % 10 % 9 % 20 Συμβατική θεραπεία (730 ασθενείς) 16 12 8 8 % Με την ίδια HbA1c η εξέλιξης της αμφ/θειας είναι βραδύτερη με την εντατική θεραπεία. Η μείωση της HbA1c κατά 10 % μείωνει τον κίνδυνο εξέλιξης της διαβητικής αμφ/θειας κατά 43% και 45 % αντίστοιχα CT#Pumps (DCCT). 4 7 % Συμβάματα ανά 100 ανθρωποέτη 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 20 Εντατική θεραπεία (711 ασθενείς) 16 12 Μέση HbA1c = 9 % 8 4 * DCCT Research Group; Diabetes (1995); 44: 968-983 (DCCT evaluation of ~ 16000 HbA1c) 8 % 7 % 6 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Διάρκεια σε έτη)

Προβλήματα με τις Πολλαπλές Ενέσεις Ινσουλίνης Κυμαινόμενη απορρόφησης βραδείας ινσουλίνης Έλλειψη ινσουλίνης νωρίς το πρωί (Φαινόμενο αυγής) Περίσσευμα ινσουλίνης άλλες ώρες Δυσκολία καλής προσαρμογής σε δύσκολα ωράρια εργασίας

Αντλία Ινσουλίνης Ηλεκτρονική μπαταρία Μηχανική μπαταρία διακόπτες λειτουργίας Σετ έγχυσης οθόνη S φυσίγγιο κάνουλα

Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη Έγχυση ινσουλίνης [I.U./h] 10 Φαινόμενο αυγής 2.0 1.5 1.0 0.5 0.1 3 6 9 12 15 18 21 24 ‘Ωρα 24ωρου

Πλεονεκτήματα νέων τύπων αντλίας δυνατότητα προσωρινών αλλαγών βασικού ρυθμού βασικός ρυθμός κατά ώσεις κάθε 3 λεπτά xορήγηση δόσεων γευμάτων σε ελεγχόμενη μορφή (όχι όλη η δόση bolus)

“Χορήγηση” Ινσουλίνης με Αντλία (CSII) B B B 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 ώρες Βασικός ρυθμός B Εφάπαξ δόση γευμάτων Έκκριση ινσουλίνης υγιούς ατόμου

Διακυμάνσεις από μέρα σε μέρα στην απορρόφηση Ινσουλίνης Διακύμανση απορρόφησης της ραδιοεπισημασμένης με ( Ι ) ινσουλίνης -έξι διαβητικοί σε θεραπεία με μέσης δράσης ινσουλίνης (ενέσεις) -οκτώ ασθενείς με συνεχή υποδόριο έγχυση ινσουλίνης* 60 125 10 - 52 % 50 Διακυμάνσεις στην απορρόφηση ινσουλίνης % 40 30 20 10 < 2.8 % Ενέσεις μέσης δράσης Συνεχής έγχυση *Lauritzen et al.; Diabetologia (1983); 24: 326-329

μεταξύ 2 πμ έως 5 πμ. – αλλάζουν οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη Έλεγχος φαινομένου αυγής μεταξύ 2 πμ έως 5 πμ. – αλλάζουν οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη ( από λίγες σε πολλές) 18.00 24.00 6.00 12.00 quoted from R. Renner, Munich-Bogenhausen (Germany)

Πλεονεκτήματα της CSII σε Σύγκριση με την MDI (I) Έλεγχος φαινομένου αυγής Μικρότερες διακυμάνσεις στο σάχαρο του αίματος Λιγότερες υπογλυκαιμίες Μικρότερες ανάγκες σε ινσουλίνη Ελαφρώς καλύτερη ρύθμιση ( HbA1c + μεταγευματικές + πρωινές τιμές)

Γλυκόζη αίματος κατά τη νύχτα – Σύγκριση μεταξύ MDI και CSII* Γλυκόζη αίματος [mg/dl] 200 MDI 150 CSII 100 συνεχής μέτρηση της γλυκόζης των ιστών (μέθοδος μικροδιάλυσης) και της γλυκόζης του αίματος. 50 Χαμηλότερη γλυκόζη της νύχτας Γλυκόζη νηστείας Νυχτερινές διακυμάνσεις γλυκόζης αίματος Ομάδα MDI 104 ± 61 mg/dl (n = 12) 5.8 ± 3.4 mmol/l Ομάδα CSII 35 ± 28 mg/dl p < 0.002 (n = 12) 1.9 ± 1.6 mmol/l * Hoss, U. et al.; Diabetologia (1996); 39; Suppl. 1: A 214, 812

Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI * 11.2 ± 2.2 Ηλικία: 41 ± 8 έτη Διάρκεια διαβήτη: 19 ± 9 έτη Θεραπεία MDI : > 6 μήνες Θεραπεία αντλίας : 6 μήνες 14 Ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 1 Μέση ΓΑ [mmol/l] 9.3 ± 1.6 ** Μετρήσεις Διακ/σης της ΓΑ 4.9 ± 1.0 [mmol/l] 3.6 ± 0.6 ** 8,0 ± 1,3 HbA1c [%] 7,0 ± 0,9 ** 43,8 ± 12,4 Ινσουλίνη [I.U./d] 34,4 ± 10,6 ** MDI CSII ** p < 0,01 * Wredling, R., Hannerz, L., Johansson, U.-B.; Practical Diabetes Int (1997); 14: 5-8

Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI 19 άνδρες ασθενείς πριν και 3 μήνες μετά την έναρξη θεραπείας με αντλία (CSII)*. [mg/dl] 300 280 260 240 MDI 220 200 180 160 140 120 CSII 100 80 60 8 1 1 1 5 1 8 2 2 2 4 6 Ωρες HbA1c % Ανάγκες σε ινσουλίνη 10 I.U./d 9 80 8 60 7 40 6 20 5 4η 12tη week 4η 12η εβδομάδα * T. Lindner, University Hospital Dresden (1994), Germany (MDI) (CSII) (CSII) (MDI) (CSII) (CSII)

Σοβαρή Υπογλυκαιμία, ανάγκες σε Ινσουλίνη και HbA1c MDI έναντι CSII 140 55 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 θεραπεία για τουλάχιστον -12 μήνες με MDI -12 μήνες με CSII*. 138 120 100 80 Αριθμός σοβαρών υπογλυκαιμιών ανά 100 ανθρωποέτη 60 40 39 36 20 22 26 45 42.9 40 Μονάδες Ινσουλίνης την ημέρα [I.U.] 39.6 37.7 37.8 35 36.4 30 8.0 7.5 7.7 7.7 HbA1c% 7.4 7.4 7.4 7.0 6.5 6.0 * Bode, Steed, Davidson; Diabetes Care (1996); 19 (4): 324-327 MDI CSII 1 st 2 nd 3rd 4th year (n = 55) (n = 55) (n = 50) (n = 33) (n = 25)

Αντιμετώπιση φαινομένου αυγής με αντλία ινσουλίνης 12 αρνητικά για πεπτίδιο C άτομα με ΣΔ τύπου 1 7 Γλυκόζη αίματος [mmol/l] Φαινόμενο αυγής σε 10 (από τα 12 άτομα με συνεχή βασικό ρυθμό. Με μεταβαλλόμενο βασικό ρυθμό, οι τιμές γλυκόζης του αίματος αντιστοιχούσαν σε αυτές της ομάδας υγιών μαρτύρων. 6 5 4 2 3 4 5 6 7 8 Ώρα * Koivisto V. A. et al.; Diabetes (1986); 35: 78-82 Μεταβαλλόμενος βασικός ρυθμός Συνεχής βασικός ρυθμός Υγιείς Μάρτυρες

Ρύθμιση με αντλία Ινσουλίνης (CSII) έναντι Εντατικής Συμβατικής Θεραπείας (MDI) 118 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 15 μήνες υπό MDI ή CSII 8.3 6.5 HbA1c [%] 56.5 + 23.4 49.0 + 17.0 Ανάγκες σε ινσουλίνη [I.U./d] 25.1 25.1 BMI [kg/m2] 29.7 17.0 Σοβαρή υπογλυκαιμία [ανά 100 ανθρωποέτη] 12.3 5.0 Κετοξέωση [ανά 100 ανθρωποέτη] * Schreckling, H., Bergis, K.-H.; Diabetologia (1997); 40; Suppl. 1: A 643

Μείωση επεισοδίων Σοβαρής Υπογλυκαιμίας Αλλαγή από MDI σε CSII HbA1c [%] Αποτελέσματα έρευνας/μελέτης* 100 ινσουλινοεξαρτώμενων διαβητικών (μέση ηλικία : 35 έτη, μέση διάρκεια διαβήτη : 18 έτη) 8.0 7.7 7.5 7.2 7.0 6.5 6.0 Αριθμός περιπτώσεων σοβαρής υπογλυκαιμίας [Συμβάματα ανά ασθενή και έτος] 1.25 1.23 1.00 0.75 Απαραίτητη εξωτερική βοήθεια 0.70 Απαραίτητη Ένεση γλυκογόνου ή Έγχυση γλυκόζης 0.50 0.25 0.29 0.06 0.00 MDI CSII * Spraul, M. et al.; Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes (2000); 108; Suppl. 1:31 (12 μήνες) (25 μήνες)

Ημερήσιο Προφίλ Γλυκόζης Αίματος υπό CSII Ανθρώπινη Ινσουλίνη έναντι Ινσουλίνης Lispro Σε διασταυρούμενη μελέτη* 113 ασθενείς χρησιμοποίησαν ταχείας δράσης ινσουλίνη (RI) και ινσουλίνη lispro (LP) για 4 μήνες. Γλυκόζη αίματος [mmol/l] 10 9 *** *** ***p<0.001 *** *** Regular 8 Η HbA1c ήταν 6.77 ± 0.88 % με ινσουλίνη lispro έναντι 6.93 ± 0.97 % με ταχείας δράσης ινσουλίνη (p<0.05). Lispro 7 6 02 08 10 12 14 18 20 22 Ώρες *Renner, R. et al.; Diabetes Care (1999); 22 (5): 784-788

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης. 6 Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης* 6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή. Πλεονεκτήματα Καλύτερος έλεγχος μεταβολισμού Περισσότερη ευελιξία Καλύτερη ποιότητα ζωής Δεν χρειάζονται πλέον ενέσεις/σύριγγες Προαιρετική παροχή ινσουλίνης Άλλα Μειονεκτήματα Η αντλία ως ξένο σώμα Προβλήματα με εξαρτήματα /θεραπεία Ενοχλήσεις από αντλία (σπορ, προσωπικές στιγμές.) Η αντλία απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση Υψηλό κόστος Τακτικότεροι έλεγχοι σακχάρου αίματος Μεγαλύτερος κίνδυνος κετοξέωσης άλλα 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Αριθμός απαντήσεων * Αποτελέσματα διεθνούς έρευνας με ασθενείς που χρησιμοποιούσαν αντλία ινσουλίνης 1998; EASD. 6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή.

Aποτελέσματα αντλιών που τοποθετήθηκαν στη Β. Ελλάδα

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης 52 μελέτες ( 1979-2001) (οι 13 μελέτες μετά την DCCT ) 1.547 άτομα 41 μελέτες paired studies+ 11 παράλληλων ομάδων Μέσος χρόνος σε αντλία 53 εβδ (εύρος 4-234) 33 σε ενήλικες, 12 παιδιατρικούς ασθ., 7 μικτούς ασθ. ΗΒΑ1c προ 9,36% # 8,96% Δόσεις ινσουλίνης: προ 53,7 # αντλία 44,1 Βάρος σώματος + 3 Kg με αντλία

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης 52 μελέτες ( 1979-2001) σύνολο 1.547 άτομα Υπογλυκαιμίες 1 μελέτη = αύξηση ελαφράς *Υ* 1 μελέτη = αύξηση βαριάς *Υ* 4 μελέτες= μείωση ελαφράς *Υ* 7 μελετες= μείωση βαριάς *Υ* 4 μελέτες= ίδια συχνότητα ελαφράς *Υ* 10 μελέτες= ίδια συχνότητα βαριάς *Υ*

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης 52 μελέτες ( 1979-2001) σύνολο 1.547 άτομα Κετοξέωση Πριν από 1993=> σε πολλές μελέτες αύξηση συχνότητας 1 μελέτη αύξηση συχνότητας 2 μελέτες ίδια συχνότητα 1 μελέτη μείωση συχνότητας Μετά από 1993=>

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης 52 μελέτες ( 1979-2001) σύνολο 1.547 άτομα 39 αναφέρουν δυνητικά προβλήματα Κακή λειτουργία αντλίας = μόνο πριν από 1988 Απόφραξη καθετήρα 0,8 επεισόδια /μήνα αλλά συνήθως πριν από 1988 Λοιμώξεις αναφέρουν 16/52 μελέτες 0,06-0,27/ασθενή/έτος (4 μελέτες) 41 λοιμώξεις (11 μελέτες) Ερεθισμός δέρματος 0,6/ασθενή /έτος

Ψυχολογική κατάσταση ατόμων σε αντλία ινσουλίνης Συνολικά 16 μελέτες Μελέτησαν κατάθλιψη 5 μελέτες 4 δεν βρήκαν διαφορές 1 ελάττωση σκορ κατάθλιψης με αντλία Μελέτησαν ποιότητα ζωής 5 μελέτες 2 βρήκαν βελτίωση με αντλία 3 δεν βρήκαν διαφορά Μελέτησαν το άγχος 4 μελέτες 3 καμμία διαφορά 1 ελάττωση άγχους με αντλία

Διακοπή θεραπείας με αντλία Μεταξύ 400 ατόμων διέκοψαν 127 (32% ) Λόγοι διακοπής -Δυσανεξία μεταφοράς αντλίας -Έλλειψη βελτίωσης -Λοιμώξεις Περισσότερες διακοπές θεραπείας αντλίας συμβαίνουν -σε γυναίκες -σε ανύπανδρες ή διαζευγμένες -σε άτομα με ψυχολογικά προβλήματα -σε νεαρά άτομα

Βέβαια πλεονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης Βέβαια πλεονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης Προσέγγιση ιδανικής ρύθμισης διαβήτη,ιδίως τη νύχτα Μείωση των υπερβολικών διακυμάνσεων του σακχάρου του αίματος Εξασφάλιση μεγαλύτερης ελευθερίας και ευελιξίας στην καθημερινή ζωή του ασθενούς.

Προϋποθέσεις για τη Θεραπεία με Αντλία Ινσουλίνης Κίνητρα ασθενούς Νοητική επίπεδο ασθενούς Συχνός αυτοέλεγχος (4-6 /24ωρο) Εκπαίδευση ασθενούς θεράπων ιατρός γνώστης αντλιών Δυνατότητα συχνής επικοινωνίας με ιατρό

Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνης αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος νηστείας το πρωί συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων ; δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων επιπλοκές του διαβήτη ! γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ

Αντενδείξεις αντλίας μειωμένες νοητικές ικανότητες άτομα χωρίς κίνητρα απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς άτομα με τάσεις αυτοκτονίας αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς άτομα που μένουν μόνα με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (νεόπλαστα αγγεία)

Επιλογές θεραπείας με Ινσουλίνη σε Γερμανία Διαβητικοί τύπου 1 Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1 (Γερμανία) (Γερμανία, n = 52)* CT και MDI MDI 93.0% 57.7% CT 3.8% CSII CSII 38.5% 7.0% (USA, n=552)** MDI 41.0% CT 4.0% CSII * Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11 ** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467 55.0%

Επιλογές πασχόντων ιατρών με ΣΔ τύπου 1 σε Γερμανία και ΗΠΑ Επιλογές πασχόντων ιατρών με ΣΔ τύπου 1 σε Γερμανία και ΗΠΑ Διαβητικοί τύπου 1 (Γερμανία) (Γερμανία, n = 52)* CT και MDI MDI 93.0% 57.7% CT Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1 3.8% CSII CSII 38.5% 7.0% (USA, n = 552)** MDI 41.0% CT 4.0% CSII * Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11 ** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467 55.0%

Συμπερασματικά: Η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης Είναι μια μορφή εντατικής ινσουλινοθεραπείας -απευθύνεται σε μια μικρή ομάδα ασθενών -με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα -τα οποία βαραίνουν ποικιλοτρόπως ανάλογα με τον ασθενή Σε αποτελέσματα, (ΗbA1c, φαινόμενο αυγής, υπογλυκαιμίες) η αντλία υπερέχει του σχήματος πολλαπλών ενέσεων.

Τέλος ομιλίας Eυχαριστώ για την προσοχή σας Τέλος ομιλίας