Ηλίας Κων. Σδράλης Στρατιωτικός Ιατρός - Χειρουργός MENSA member, ATLS Instr., DSTC, FACS-GC Επιμελητής Χειρουργικής Κλινικής 424ΓΣΝΕ

Χολοκυστεκτομή ταυτόχρονα με την κύρια εγχείρηση ή όχι; Χολοκυστεκτομή ταυτόχρονα με την κύρια εγχείρηση ή όχι;

Αναγνωρισμένη διαρκής διχογνωμία Εισαγωγή Αναγνωρισμένη διαρκής διχογνωμία

28%  εκλεκτική χολοκυστεκτομή Εισαγωγή 1991 …. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity 105 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία 81 ασθενείς με κ.φ. U/S ευρήματα ΜΤΧ U/S σε 6 μήνες 36%  χολολιθίαση 13%  χολική λάσπη 28%  εκλεκτική χολοκυστεκτομή Shiffman ML et.al., Am J Gastroenterol, 1991 Aug;86(8):1000-5

ΣΚΟΠΟΣ …. 2003 Impact of Rapid Weight Reduction on Risk of Cholelithiasis after Bariatric Surgery 103 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία 88 ασθενείς  U/S προεγχειρητικά 19 pt με χολολιθίαση 69 pt χωρίς 15 ασθενείς  απευθείας χ/ο, χωρίς υπέρηχο ΜΤΧ U/S follow-up σε 12 μήνες 36 / 69 pt 19 pt με χολολιθίαση 17 pt χωρίς χολολιθίαση 21.6% ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ: Νοσογόνος Παχυσαρκία Ταχεία Απώλεια βάρους Ανάπτυξη χολολίθων 52.8% Carlos de Oliveira MD et al., Obesity Surgery, 2003 Aug; 13(4): 625-628

“YES” to Cholecystectomy ΣΚΟΠΟΣ “YES” to Cholecystectomy Prophylactic Cholecystectomy with Gastric Bypass Operation: Incidence of Gallbladder Disease, Mal Fobi, MD, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA, Obesity Surgery, 2002; 12, 350-353 Prophylactic Cholecystectomy with Open Gastric Bypass Operation, Robert K. Liem, MD, FACS, Department of Surgery, JFK Medical Center, Atlantis, FL, USA, Obesity Surgery, 2004; 14, 763-765 Simultaneous Gastric Banding and Cholecystectomy in the Treatment of Morbid Obesity: Is it Feasible?, Bruno Zilberstein, MD, PhD, FACS et al., Gastromed, Zilberstein Institute, São Paulo, SP, Brazil, Obesity Surgery, 2004; 14, 1331-1334 Gallbladder Pathology in Morbid Obesity, George W. Dittrick, MD, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA, Obesity Surgery, 2005; 15, 238-242 ……………

ΣΚΟΠΟΣ 2003 Histologic Findings of Gallbladder Mucosa in 87 Patients With Morbid Obesity Without Gallstones Compared to 87 Control Subjects Στόχος Σύγκριση των ιστολογικών ευρημάτων με control group (κφ ΒΜΙ) 125pt με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία 38pt με χολολιθίαση ♂ : ♀ = 1 : 2 87pt χωρίς χολολιθίαση (OBESE) 37% χοληστερόλωση – 18% χρόνια χολοκυστίτιδα v/s (NORMAL) 23% χοληστερόλωση – 12% χρόνια χολοκυστίτιδα P > 0.1 Attila Csendes, M.D., F.A.C.S. et al, Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003; 7 (4): 547 – 551

Στοιχεία μελέτης Διχογνωμία Gallbladder Management in Obesity Surgery Συλλογή δεδομένων – ερωτηματολόγια 28th Report of the International Bariatric Surgery Registry (IBSR) Ερωτηματολόγιο στα μέλη της American Society for Bariatric Surgery (ASBS) Q1: ενδείξεις χολοκυστεκτομής Q2: χρήση ουρσοδεοξυχολικού οξέος για την αποτροπή ανάπτυξης χολολίθων, λόγω της ταχείας απώλειας βάρους Registry  συσταση Η χολοκυστεκτομή είναι προσωπική επιλογή του χειρουργού ↑↑ των χολοκυστεκτομών τα τελευταία 15 έτη Σε γαστρικές παρακάμψεις εκτελείται χολοκυστεκτομή Σε περιοριστικές επεμβάσεις η φυσιολογική χολ. κύστη δεν αφαιρείται Edward E. Mason et al., Obesity Surgery,2002; 12, 222-229

Καμία μεταβολή στο συνολικό χρόνο νοσηλείας Ασθενείς & Μέθοδοι Προϋπολογισμός Cholecystectomy during Laparoscopic Gastric Bypass has No Effect on Duration of Hospital Stay Αναδρομική συγκριτική μελέτη 200pt (LRYGBP+chol/my) – 200pt (LRYGBP) 2.04 ±0.20 days vs 2.06 ±0.29 days in the LRYGBP alone group, P=0.43 extra 29 minutes to the operation, P<0.01 Καμία μεταβολή στο συνολικό χρόνο νοσηλείας Ahmed R. Ahmed, MD, BSc, FRCS et al.; Obesity Surgery, 17, 1075-1079

Προϋπολογισμός Ursodeoxycholic Acid in the Prevention of Gallstone Formation after Bariatric Surgery: A Meta-analysis Manley C. Uy et al., OBES SURG (2008) 18:1532–1538 521 pt Ετερογένεια με I² της τάξης: 61.9% Χρήση Ursofalk Σημαντική μείωση στον επιπολασμό, ανάπτυξης χολολίθων (RR 0.43, 95% confidence interval 0.22–0.83) Confidence  εμπιστοσυνη P: 0.01 Manley C. Uy et al., OBES SURG (2008) 18:1532–1538

Προϋπολογισμός Cost-effectiveness analysis of cholecystectomy during Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity RYGBP, χωρίς προεγχειρητικό U/S: $537 / ασθενή, πλέον των εξόδων της επέμβασης RYGBP + χολοκυστεκτομή: $631 / ασθενή Μοντέλο – στρατηγική αποφάσεων RYGBP + χολοκυστεκτομή RYGBP (με ή χωρίς ΜΤΧ χορήγηση URSOFALK) Εκλεκτική Χολοκυστεκτομή , μετά από U/S ευρήματα (με ή χωρίς χορήγηση URSOFALK) Φθηνότερη Στρατηγική: Επίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης < 4.6% LRYGBP Επίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης > 6.9% LRYGBP + chol/my Χρήση URSOFALK Προγνωστικός Οικονομικός Δείκτης Επίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης Αύξηση του κόστους με χρήση Ursofalk, χωρίς κλινικό κέρδος Jaime Benarroch-Gampel, MD et al., Galveston and Houston, Tx, Surgery 2012;152:363-75

“NO” to massive Cholecystectomy Is Routine Cholecystectomy Necessary at the Time of Roux-en-Y Gastric Bypass? Αναδρομική μελέτη Διάρκεια: 5,5 έτη 531pt – RYGBP 8%  πρχ χολ/μη 15%  διεγχειρητική διάγνωση χολολιθίασης και χολ/μη 3%  ανάπτυξη συμπτωματικής χολολιθίασης ΜΤΧ και χολ/μη Δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια ταυτόχρονης χολοκυστεκτομής σε φυσιολογική χοληδόχο κύστη Jerome Taylor et al., NY, USA, Obesity Surgery, 2006; 16, 759-761

“NO” to massive Cholecystectomy Is Routine Cholecystectomy Indicated Is Routine chlecystectomy Indicated for Asymptomatic Cholelithiasis in Patients Undergoing Gastric Bypass? Σκοπός Μελέτης Σύγκριση της φυσικής ιστορίας των παραδοσιακών ταυτόχρονων χολοκυστεκτομών ρουτίνας, με τη νέα τάση Δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια ταυτόχρονης χολοκυστεκτομής σε φυσιολογική χοληδόχο κύστη William Fuller et al., University of California, USA, Obesity Surgery, 2007;17, 747-751

“NO” to massive Cholecystectomy Στοιχεία μελέτης “NO” to massive Cholecystectomy Is concomitant cholecystectomy necessary in obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass surgery? 1711 LRYGBPs 2.5% προηγηθείσα χολ/μη 12% πρχ παθολογία χολ. Κύστης 65% RYGBP + ΧΟΛ/ΜΗ 35% RYGBP 17.6 % ΧΟΛ/ΜΗ σε 2ο χρόνο 6% [88pt] - (RYGBP χωρίς παθολογία χοληδόχου)  Συμπτωματική χολολιθίαση 78.4% ΧΟΛ/ΜΗ Συνακόλουθη χολοκυστεκτομή σε LRYGBP, με U/S επιβεβαιωμένη χολολιθίαση O. N. Tucker et al., Surg Endosc (2008) 22:2450–2454

“NO” to massive Cholecystectomy Στοιχεία μελέτης “NO” to massive Cholecystectomy Routine Preoperative Ultrasonography and Selective Cholecystectomy in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Why Not?, Alex Escalona et al., OBES SURG (2008) 18:47–51 Routine cholecystectomy is not mandatory during morbid obesity surgery, Scott J. Ellner, D.O. et al., Saint Francis Hospital and Medical Center, Hartford, Connecticut, Surgery for Obesity and Related Diseases 3 (2007) 456–460 Safety and efficacy of simultaneous cholecystectomy at Roux-en-Y gastric bypass, Jin-Jo Kim et al., University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia, Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 48–53 Prophylactic Cholecystectomy, a Mandatory Step in Morbidly Obese Patients Undergoing Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass?, Mathieu D’Hondt et al., J Gastrointest Surg (2011) 15:1532–1536 Mandatory  υποχρεωτικος Συνακόλουθη χολοκυστεκτομή σε LRYGBP, με U/S επιβεβαιωμένη χολολιθίαση

“NO” to massive Cholecystectomy Concomitant Cholecystectomy During Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in Obese Patients Is Not Justified: A Meta-Analysis A prophylactic concomitant cholecystectomy during LRYGB should be avoided in patients without cholelithiasis and exclusively be performed in patients with symptomatic biliary disease. Rene Warschkow et al., OBES SURG (2013) 23:397–407

Συμπέρασμα