Τραγέα Γιώτα, Φυσικοθεραπεύτρια ΜSc (Pain Management) 2010 - 2011 Εισαγωγή στον πόνο Τραγέα Γιώτα, Φυσικοθεραπεύτρια ΜSc (Pain Management) 2010 - 2011

Μέχρι το τέλος αυτής της διάλεξης και κατάλληλης ανεξάρτητης μελέτης, θα πρέπει να είστε σε θέση να: Περιγράψτε εν συντομία τα διάφορα είδη πόνου Το όνομα, τους τύπους των προσαγωγών ινών οι οποίες μεταδίδουν πληροφορίες σχετικά με τον πόνο και τη θερμοκρασία Περιγράψτε σε συντομία τη θεωρία ΄΄πύλη ελέγχου του πόνου΄΄ Στόχοι μαθήματος

NMS1 2009-10 Adapted from H. Barefoot

Πόνος είναι “μια δυσάρεστη υποκειμενική αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που συνδέεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ή που περιγράφεται σαν τέτοια” (International Association for the Study of Pain) Δεν αποτελεί καθαρή αίσθηση, αλλά μια φυσιολογική διεργασία που προειδοποιεί τον οργανισμό και τον προστατεύει από περαιτέρω βλάβη – ανταπόκριση νευρικού συστήματος στην ιστική βλάβη Ορισμός

Είδη Προσαρμοστικός (adaptive) Συμβάλλει στην επιβίωση και προστατεύει τον οργανισμό από βλάβες ή προωθεί την επούλωση, αν έχει συμβεί βλάβη. Δυσπροσαρμοστικός (maladaptive) Είναι, αντίθετα μια έκφραση παθολογικής λειτουργίας του ΝΣ και είναι αυτός ο ίδιος μια μορφή ασθένειας. Κλασσική ημικρανία αποτελεί η ίδια μια ιδιαίτερη κατηγορία πόνου. Ο καρκινικός πόνος ποικίλει σε χαρακτήρες και προέλευση. Είδη

Είδη - Προσαρμοστικός Βλαβοαντιληπτικός πόνος θερμικός, μηχανικός, χημικός πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνο σε ειδικές καταστάσεις όπως εγχειρητικές ή άλλες διαδικασίες που καταστρέφουν ιστούς όπως τα τραύματα. Είναι σημαντικό για το σύστημα να μην καταστεί ανάπηρο ή αναίσθητο, γιατί η απώλεια της προστατευτικής λειτουργίας του πόνου, μπορεί να οδηγήσει σε αξιοσημείωτη καταστροφή π.χ αρθρώσεων, σε έλκη ή σε απώλεια άκρων των δακτύλων κ.α. Είδη - Προσαρμοστικός

Ο Φλεγμoνώδης πόνος. Η ευαισθησία στον πόνο έχει αυξηθεί ώστε να περιορίζεται η επαφή ή η μετακίνηση του προσβεβλημένου τμήματος μέχρι να αποκατασταθεί η βλάβη. Ο φλεγμονώδης πόνος είναι προσαρμοστικός γι’ αυτό δεν πρέπει να τον καταστέλλουμε, αλλά ούτε και να επιτρέπουμε να σχηματισθεί εξαιρετικά φλεγμονώδης ή κατεστραμμένος ιστός. Στόχος είναι να φυσιολογικοποιηθεί η αίσθηση του πόνου και όχι να καταργηθεί. Είδη - Προσαρμοστικός

Δυσπροσαρμοστικός - Είδη Είναι αποσυνδεμένος από βλαπτικά ερεθίσματα ή επουλωμένο ιστό. Νευροπαθητικός πόνος αποτέλεσμα βλαβών του περιφερικού νευρικού συστήματος, όπως π.χ σακχαρώδη διαβήτη, πολυνευροπάθεια, AIDS, ή οσφυϊκή νευροπάθεια,αλλά και του ΚΝΣ,πχ κακώσεις Ν.Μ, πολλαπλής σκλήρυνσης, ή εγκεφαλικού επεισοδίου. Λειτουργικός πόνος. δεν ανιχνεύεται ούτε νευρολογικό έλλειμμα ούτε περιφερική ανωμαλία. Ο πόνος οφείλεται σε ανώμαλη λειτουργία του νευρικού συστήματος π.χ ινομυαλγία, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, κεφαλαλγία τάσης. Είναι η έκφραση μιας ανώμαλης αισθητικής διαδικασίας που είναι συνήθως επίμονη ή υποτροπιάζουσα. Στην ουσία στον δυσπροσαρμοστικό πόνο το σύστημα συναγερμού είναι συνεχώς «αναμμένο» ενώ δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη, ή συμβαίνουν επανειλημμένοι ψεύτικοι συναγερμοί. Δυσπροσαρμοστικός - Είδη

Είδη –διάρκεια Οξύς : Διάρκεια, από λίγες ημέρες έως λίγες εβδομάδες Οξύς : Διάρκεια, από λίγες ημέρες έως λίγες εβδομάδες Χρόνιος : Διάρκεια, περισσότερο από 3-6 μήνες. Οι ασθενείς με εξελισσόμενα ή μη νοσήματα μπορεί να έχουν χρόνιο πόνο με εξάρσεις οξέος πόνου! Είδη –διάρκεια

Προσαρμοστικός (βλαβοαντιληπτικός – φλεγμονώδης) Adapted from Scholz and Clifford (2002) (Nature Neuroscience Supplement. Vol. 5) Προσαρμοστικός (βλαβοαντιληπτικός – φλεγμονώδης)

Τροποποιημένο από Waddell et al, 1984, 1989, 1993 Αντίληψη του Πόνου Κοινωνικο-οικονομικά Συμπεριφορικά Ψυχικά Οργανικά Τροποποιημένο από Waddell et al, 1984, 1989, 1993

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Πέντε βασικοί τύποι των αισθητικών υποδοχέων.   Οι μηχανοϋποδοχείς καταγράφουν την μηχανική παραμόρφωση της μεμβράνης του υποδοχέα ή του ιστού που περιβάλλει άμεσα τον υποδοχέα. Οι θερμοϋποδοχείς καταγράφουν μεταβολές (θερμού ή ψυχρού) στη θερμοκρασία του υποδοχέα. Ελεύθερες νευρικές απολήξεις σημειώνουν παρουσία μηχανικής ή χημικής βλάβης του περιβάλλοντα ιστού. Οι φωτοϋποδοχείς (ηλεκτρομαγνητικοί) ανιχνεύουν το φως (φωτόνια) που προσπίπτει στον αμφιβληστροειδή. Οι χημειοϋποδοχείς είναι υπεύθυνοι για τις αισθήσεις γεύσης και όσφρησης, τα επίπεδα Ο2 και CO2 του αίματος, την ωσμωτικότητα των υγρών του σώματος. ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

Υποδοχείς του πόνου - Pain receptors (nociceptors) Οι υποδοχείς του πόνου από ανατομικής πλευράς αποτελούν τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις των προσαγωγών αισθητικών ινών τύπου Aδ και C Βρίσκονται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών των νωτιαίων νεύρων Φέρονται με τα περιφερικά νεύρα προς το δέρμα, τους μύες, τις περιτονίες, τα οστά, τις αρθρώσεις και τα σπλάχνα Οι υποδοχείς πόνου προσαρμόζονται πολύ αργά ή και καθόλου. Υποδοχείς του πόνου - Pain receptors (nociceptors)

Υποδοχείς του πόνου - Pain receptors (nociceptors) ΤΡΕΙΣ ΤΥΠΟΙ ΤΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ . Οι υποδοχείς πόνου ενεργοποιούνται από μηχανικά, θερμικά και χημικά ερεθίσματα. Τα μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα τείνουν να εκλύουν ταχύ πόνο. Τα χημικά ερεθίσματα τείνουν να παράγουν βραδύ πόνο, αν και όχι πάντα. Χημικοί παράγοντες, βραδυκινίνη, σεροτονίνη, ισταμίνη, ιόντα καλίου, οξέα, κλπ. Οι συγκεντρώσεις αυτών των ουσιών στους ιστούς φαίνεται να σχετίζονται άμεσα με τον βαθμό ιστικής βλάβης και, κατά συνέπεια, με το αντιλαμβανόμενο επίπεδο πόνου. Επιπλέον, οι προσταγλανδίνες και η ουσία Ρ αυξάνουν την ευαισθησία των υποδοχέων πόνου αλλά δεν τους διεγείρουν άμεσα. Υποδοχείς του πόνου - Pain receptors (nociceptors)

Ίνες πόνου- Πρωτοβάθμιες προσαγωγές ίνες Όλες οι περιφερικές ίνες διαιρούνται σε τύπους Α και C, ενώ ο τύπος Α υποδιαιρείται σε τέσσερις κατηγορίες . Το παραπάνω σχήμα βασίζεται στην διάμετρο και την ταχύτητα αγωγής της κάθε ίνας, με τον τύπο Αα να συμπεριλαμβάνει τις μεγαλύτερες και ταχύτερες ίνες. Τύπος C, είναι αμύελες (αργή) τα σήματα του βραδέος, χρόνιου πόνου μεταδίδονται μέσω ινών τύπου C με ταχύτητες της τάξης 0,5-2 m/sec. Τύπου Αδ ίνες είναι ελαφρώς εμμύελες, τα σήματα του ταχέος πόνου εκλύονται με μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα και μεταδίδονται με ίνες τύπου Αδ των περιφερικών νεύρων, με ταχύτητες 6-30 m/sec – οξύς, διαξιφιστικός, νιγμώδης πόνος Ίνες πόνου- Πρωτοβάθμιες προσαγωγές ίνες

ΑΙΣΘΗΣΗ ΠΟΝΟΥ: ΤΑΧΥΣ ΚΑΙ ΒΡΑΔΥΣ ΠΟΝΟΣ Ο ταχύς πόνος γίνεται αντιληπτός 0,1 δευτερόλεπτο μετά τον ερεθισμό, Ο βραδύς πόνος αρχίζει 1 δευτερόλεπτο ή και παραπάνω μετά το αλγογόνο ερέθισμα, σχετίζεται συνήθως με ιστική βλάβη και αναφέρεται επίσης ως καυστικός ή χρόνιος πόνος. ΑΙΣΘΗΣΗ ΠΟΝΟΥ: ΤΑΧΥΣ ΚΑΙ ΒΡΑΔΥΣ ΠΟΝΟΣ

Axons from skin A A A C Axons from muscles Group I Group II Group III Group IV Diameter (m) 13-20 6-12 1-5 0.2-1.5 Speed (m/sec) 80-120 35-75 5-30 0.5-2 Sensory receptors Proprio-ceptors of skeletal muscle Mechano-receptors of skin Pain, temperature Temperature, pain, itch

Μεταβολές θερμοκρασίας Οι υποδοχείς πόνου διεγείρονται μόνον από εξαιρετικά έντονη θερμότητα ή ψύχος. Σε αυτή την περίπτωση η αίσθηση που προκύπτει είναι αυτή του πόνου και όχι της θερμότητας. Ειδικευμένες υποδοχείς του θερμού δεν έχουν ακόμα ταυτοποιηθεί, παρόλο που η ύπαρξή τους υποδεικνύεται από ψυχοφυσικά πειράματα. Προς το παρόν αυτοί αναφέρονται ως ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Τα σήματα θερμότητας μεταδίδονται με αισθητικές ίνες τύπου C. Μεταβολές θερμοκρασίας

Οι υποδοχείς του ψυχρού έχουν ταυτοποιηθεί ως μικρές ελεύθερες νευρικές απολήξεις, τα άκρα των οποίων προεξέχουν προς την βασική πλευρά των βασικών επιδερμικών κυττάρων. Σήματα από αυτούς τους υποδοχείς μεταδίδονται με αισθητικές ίνες τύπου Αδ. Οι υποδοχείς του ψυχρού είναι 3 με 10 φορές περισσότερες από τους υποδοχείς του θερμού, και η πυκνότητά τους ποικίλλει από 15-25 ανά τετραγωνικό εκατοστόμετρο στα χείλη, μέχρι 3-5 ανά τετραγωνικό εκατοστόμετρο στα δάκτυλα. Οι θερμοκρασίες κάτω των 7ο C και άνω των 50oC ενεργοποιούν τους υποδοχείς πόνου και γίνονται αντιληπτά σαν πολύ επώδυνα και όχι σαν ψυχρό ή θερμό. Η βέλτιστη θερμοκρασία ενεργοποίησης των υποδοχέων ψυχρού είναι περίπου 24οC, ενώ οι υποδοχείς θερμού είναι δραστήριοι σε μέγιστο βαθμό γύρω στα 45οC. Και οι δύο τύποι υποδοχέων μπορούν να διεγερθούν στην περιοχή θερμοκρασιών από 31oC έως 43οC.

ΑΛΗΘΗΣ Εντοπίζεται σε βάθος, ξεκινά από τη μέση γραμμή και επεκτείνεται στην πρόσθια ή οπίσθια επιφάνεια του σώματος. Ασαφή και εκτεταμένα όρια συγκριτικά με την έκταση της περιοχής που δρα το ερέθισμα πχ αρχικός πόνος της σκωληκοειδίτιδας. ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΟΣ / Σωματικός Αποτελεί την προβολή του σπλαχνικού πόνου σε άλλες περιοχές του σώματος. Οι θέσεις προβολής είναι το δέρμα(επιφανειακά) ή τα οστά και τους μύες. δερμοτόμια, μυοτόμια τα οποία αισθητικά νευρώνονται από τα ίδια δερμοτόμια του Ν.Μ που νευρώνονται και τα σπλάχνα τα οποία εμφανίζουν τον πρωτοπαθή σπλαχνικό πόνο Σπλαχνικός

NMS1 2009-10 Adapted from H. Barefoot

Gate theory of pain + - Adapted from Bear et al. p.430 NMS1 2009-10 Adapted from H. Barefoot Adapted from Bear et al. p.430

Πύλη ελέγχου του πόνου / Melzack and Wall, 1965 Πρότυπο αλληλεπίδρασης στο Ν.Μ Τα επώδυνα ερεθίσματα που φτάνουν στο Ν.Μ υπόκεινται σε ανασταλτικές δράσεις που εμποδίζουν τη μετάδοση περαιτέρω ερεθισμάτων. Οι ανασταλτικές δράσεις εκδηλώνονται από διάμεσους ανασταλτικούς νευρώνες καθώς και από κατιούσες ανασταλτικές οδούς. Στα Ο.Κ.Ν.Μ υπάρχουν οι νευρώνες Τ(Διαβιβαστικοί νευρώνες) Διεγερτική νεύρωση από τις Αδ και C ίνες αλλά και τις Αβ(μη επώδυνα απτικά ερεθίσματα) Ανασταλτική νεύρωση από διάμεσους νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας (Ο.Κ.Ν.Μ) Πύλη ελέγχου του πόνου / Melzack and Wall, 1965

Οι Αβ διεγείρουν τους δ.α.ν.π.ο → αναστολή των Τ νευρώνων Εμποδίζεται η αγωγή του επώδυνου ερεθίσματος από τις Αδ και C Ισορροπία ανάμεσα σε Αβ, Αδ και C Ανώτερα κέντρα αναστέλλουν και κλείνουν την πύλη Διαδερμικός ηλεκτρικός ερεθισμός Πόνος από απώλεια ερεθισμάτων από την περιφέρεια?????????? Δράση / λειτουργία

Δώρο που δεν θέλει Κανένας Πόνος ‘Ενα Δώρο που δεν θέλει Κανένας

Βιβλιογραφία Βασιλάκος Δ.(2008).Ο πόνος και η Αντιμετώπιση του:Εφυρα Βασιλάκος Δ.(2008).Ο πόνος και η Αντιμετώπιση του:Εφυρα DiMatteo, R. M. Martin, R. L. (2006). Εισαγωγή στην ψυχολογία της υγείας: Ελληνικά Γράμματα Guyton and Hall. (2004). Εγχειρίδιο ιατρικής φυσιολογίας : Παρισιάνος Βιβλιογραφία