Ενδοσκοπική γαστροστομία Δημήτρης Χριστοδούλου Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Ενδοσκοπική γαστροστομία Περιγράφηκε το 1980 από τους Gauderer και Ponsky (University Hospitals of Cleveland) Πλεονεκτεί από τη χειρουργική γαστροστομία Λιγότερο επεμβατική Μικρότερο κόστος

3 βασικές τεχνικές γαστροστομίας Τεχνική έλξης Ponsky και Gauderer Τεχνική ώθησης Sacks-Vine Τεχνική εισαγωγέα του Russel Παρόμοια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα 2 τεχνικές νηστιδοστομίας Μέσω γαστροστομίας Απευθείας νηστιδοστομία

Ενδείξεις Αδυναμία σίτισης από το στόμα για > 3 εβδομάδες Αδυναμία κατάποσης Νευρολογικά νοσήματα Κακοήθεις όγκοι κεφαλής –τραχήλου – οισοφάγου Τραύμα προσώπου Αποσυμπίεση στομάχου – λεπτού εντέρου Σοβαρή γαστροπάρεση (νηστιδοστομία) Αναφορά κωματώδους εγκύου γυναίκας που τοποθετήθηκε PEG έως τη γέννηση φυσιολογικού βρέφους Πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με άνοια ή άλλα μη αναστρέψιμα νοσήματα;

Αντενδείξεις Απόλυτες Σχετικές Αδυναμία εισόδου ενδοσκοπίου στο στόμαχο Μη διορθωνόμενες διαταραχές πήξης Περιτονίτιδα Μεγάλος ασκίτης Αποφρακτικός ειλεός Ασκίτης Μεγάλοι γαστρικοί κιρσοί Εκτεταμένες κοιλιακές επεμβάσεις Υφολική γαστρεκτομή Νοσηρή παχυσαρκία Νεόπλασμα στομάχου Συνεχιζόμενη σοβαρή λοίμωξη Όχι επείγουσα κατάσταση / Ποτέ απόλυτη ένδειξη

Προετοιμασία ασθενούς Νηστεία για 6 ώρες Έλεγχος χειρουργικών ουλών Έλεγχος πηκτικού μηχανισμού και γενικής αίματος (Ht, WBC, αιμοπετάλια, INR, aPTT) Διακοπή αντιπηκτικών Αντιβιοτικό ευρέος φάσματος 30 min πριν την επέμβαση

Επέμβαση - προετοιμασία 2 ιατροί (ενδοσκόπος και άλλος ιατρός) Ύπτια θέση Ακινητοποίηση ασθενούς Τοπική αναισθησία φάρυγγα Καταστολή Conscious sedation (καταστολή με διατήρηση συνείδησης) Πλήρης καταστολή με ή χωρίς διασωλήνωση Αναρρόφηση υγρών φάρυγγα Έκθεση κοιλιακού τοιχώματος Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση

Ιδανική θέση τοποθέτησης PEG Εμφύσηση αέρα στο στόμαχο Στροφή ενδοσκοπίου προς πρόσθιο τοίχωμα Διαπίστωση φωτισμού (transillumination) Δακτυλική πίεση του σημείου και εμφανές εντύπωμα στο στόμαχο Σημείωση σημείου με μαρκαδόρο Συνήθως στο αριστερό άνω τεταρτημόριο, 2-4 cm κάτω από το πλευρικό τόξο, προς τη μέση γραμμή

Παρακέντηση σημείου PEG Υποδόρια ένεση ξυλοκαΐνης Είσοδος με τη βελόνα σύριγγας στο στόμαχο (είσοδος φυσαλίδων στη σύριγγα) και ενδοσκοπική εικόνα εισόδου Τομή στο δέρμα και την υποδόρια περιτονία με νυστέρι (~5 mm) Εισαγωγή καθετήρα παρακέντησης

Τεχνική έλξης (Ponsky-Gauderer) Με βρόχο πιάνεται ο καθετήρας παρακέντησης Προωθείται δια του σωλήνα οδηγό σύρμα Συλλαμβάνεται το οδηγό σύρμα με το βρόχο Το οδηγό σύρμα αποσύρεται μαζί με το ενδοσκόπιο και βγαίνει από το στόμα Στην άκρου του οδηγού σύρματος έξω από το στόμα προσδένεται ο σωλήνας γαστροστομίας Το σύρμα και ο δεμένος σωλήνας γαστροστομίας έλκεται από την κοιλιά και τοποθετείται στη θέση του Κόβεται στο επιθυμητό μήκος και σταθεροποιείται Επιβεβαιώνεται ενδοσκοπικά η ορθή θέση

Τεχνική ώθησης (Sacks –Vine) Ανάλογοι χειρισμοί Ο σωλήνας ωθείται από το στόμα δια του οδηγού σύρματος και με τη βοήθεια προωθητή μέχρι να τρυπήσει το στόμαχο και το κοιλιακό τοίχωμα

Τεχνική εισαγωγέα (Russell) Αποφεύγεται η είσοδος του σωλήνα γαστροστομίας από το στόμα Χρήσιμη σε καρκίνο κεφαλής τραχήλου οισοφάγου Μπορεί να χρησιμοποιηθεί πολύ λεπτό ενδοσκόπιο Εισαγωγή καθετήρα στο στόμαχο, και οδηγού σύρματος Διαστολή Προώθηση σωλήνα στομίας από την κοιλιά προς τα έσω Μπορεί να περιλάβει και T-συνδετήρες που καθηλώνουν το στόμαχο στο κοιλιακό τοίχωμα

Μετά την επέμβαση Καθαρισμός δέρματος με Betadine Τοποθέτηση γάζας Επίδεση του σωλήνα Καθημερινός καθαρισμός περιοχής για 7 ημέρες Έναρξη σίτισης σε 3-24 ώρες Πάντα νερό μετά το γεύμα (για να μη βουλώσει) Έλεγχος στομίας με ενστάλλαξη γαστρογραφίνης δια του σωλήνα (προαιρετικός)

Ενδοσκοπική γαστρονηστιδοστομία Τοποθέτηση γαστροστομίας Δίοδος δια του σωλήνα γαστροστομίας του σωλήνα νηστιδοστομίας Προώθηση του σωλήνα νηστιδοστομίας στο δωδεκαδάκτυλο ενδοσκοπικά μετά τη σύλληψή του με λαβίδα

Άμεση ενδοσκοπική νηστιδοστομία Όπως η γαστροστομία τύπου έλξης Χρησιμοποιείται εντεροσκόπιο ή παιδιατρικό κολοσκόπιο Το σημείο παρακέντησης είναι στη νήστιδα Καθοριστικό σημείο η ανάδειξη transillumination και δακτυλικής πίεσης στην έλικα της νήστιδας 85% επιτυχία

Επιπλοκές Μεγάλες Μικρές Εισρόφηση Περιτονίτιδα Πρώιμη έξοδος του σωλήνα Μετανάστευση σωλήνα στο τοίχωμα (ενταφιασμός) Διάτρηση Γαστροεντερικό συρίγγιο Αιμορραγία Νεκρωτική fascitis Διασπορά όγκου στη στομία Λοιμώξεις περιοχής στομίας Απόφραξη ή διάσπαση σωλήνα Διαφυγή γύρω από το σωλήνα προς τα έξω Μετανάστευση σωλήνα στο δωδεκαδάκτυλο

Αφαίρεση – αντικατάσταση σωλήνα Ωρίμανση αρχικού πόρου στομίας σε 2-6 εβδομάδες Απευθείας έλξη; Συνήθως γαστροσκόπηση σύλληψη του εσωτερικού με βρόχο Κοπή με ψαλίδι Αφαίρεση Τοποθέτηση νέου σωλήνα εξωτερικά (ανά 6 μήνες) Αν δεν τοποθετηθεί νέος σωλήνα, η στομία κλείνει σε μερικές ημέρες

PEG- Δικαιολογείται η παρέμβαση; Μπορεί να λύσει προβλήματα θρέψης Ίσως μειωμένα επεισόδια εισρόφησης από ρινογαστρικό σωλήνα και καλύτερη ποιότητα ζωής Επιβίωση 30 ημερών 80-90% Μείζονες επιπλοκές 3%, μικρές 13% Ερωτηματικό αν πρέπει να γίνονται σε ασθενείς με άνοια ή χρόνιο κώμα ή τελικού σταδίου κακοήθη νοσήματα

Συμπέρασμα Η ενδοσκοπική γαστροστομία αποτελεί ασφαλή και λιγότερη επεμβατική τεχνική Εξασφαλίζει μακροχρόνια σίτιση σε ασθενείς με αδυναμία σίτισης από το στόμα Ο σωλήνας αντικαθίσταται εξωτερικά μετά την πρώτη αντικατάσταση Δεν είναι άμοιρη επιπλοκών Πρέπει να έχει εξασφαλιστεί η συγκατάθεση του ασθενούς και των οικείων του