Xημειοπροφύλαξη στη χειρουργική πράξη Δρ. Αικατερίνη Μασγάλα Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Ορισμοί Προφυλακτική αντιμικροβιακή θεραπεία (χημειοπροφύλαξη): Η χρήση αντιβιοτικών πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά από διαγνωστική, θεραπευτική ή χειρουργική επέμβαση για πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών. Θεραπευτική αντιμικροβιακή θεραπεία : Η χρήση αντιβιοτικών για να μειωθεί ή και να εκριζωθεί η ανάπτυξη ή η αναπαραγωγή βακτηριδίων. Αφορά την αντιμετώπιση λοίμωξης ή την αντιμετώπιση αποικισμού.

Σκοπός της χημειοπροφύλαξης Να μειώσει τη λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου (SSI) Να ελαχιστοποιήσει την επίδραση των αντιβιοτικών στη φυσιολογική χλωρίδα του ασθενούς. Να προκαλέσει τη μικρότερη δυνατή αλλαγή στην άμυνα του ασθενούς. Χημειοπροφύλαξη ≠ Θεραπεία Δεν υποκαθιστά τη σωστή χειρουργική τεχνική.

Σύστημα βαθμολογίας στις κλινικές οδηγίες (IDSA) Kατηγορία Ορισμός (ισχύς) της σύστασης) A Ισχυρά στοιχεία για τη σύσταση B Μέτριας ισχύος στοιχεία για τη σύσταση C Μικρής ισχύος στοιχεία για τη σύσταση Βαθμός(ποιότητα στοιχείων) 1 Στοιχεία από τουλάχιστον μια καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη μελέτη 2 Στοιχεία από τουλάχιστον μια καλά σχεδιασμένη μη τυχαιοποιημένη μελέτη 3 Στοιχεία από γνώμες ειδικών.

Παράγοντες κινδύνου για SSI Άκρα των ηλικιών Πτωχή θρέψη Παχυσαρκία (>20% του ιδεώδους ΣΒ) Ασθενείς Σακχαρώδης Διαβήτης Κάπνισμα Συνύπαρξη λοιμώξεων σε άλλες θέσεις Αποικισμός ( Ανοσοκαταστολή Παρατεταμένη νοσηλεία προεγχειρητικά

Παράγοντες κινδύνου για SSI Χρόνος χειρουργικού καθαρισμού Αντισηψία δέρματος Προεγχειρητικό ξύρισμα Προεγχειρητική προετοιμασία δέρματος Διάρκεια επέμβασης Χειρουργική επέμβαση Χημειοπροφύλαξη Αερισμός χειρουργείου Ανεπαρκής αποστείρωση χειρουργικών εργαλείων Ξένο σώμα Παροχετεύσεις Χειρουργική τεχνική (ομοιοστασία, κακή σύγκλειση, ιστικός τραυματισμός) Μετεγχειρητική υποθερμία

Παράγοντες κινδύνου για SSI ΑSA Φυσική Κατάσταση Ασθενούς 1 Υγιής ασθενής 2 Ασθενής με ήπια συστηματική νόσο 3 Ασθενής με σοβαρή συστηματική νόσο που περιορίζει τις δραστηριότητες αλλά δεν προκαλεί αναπηρία 4 Ασθενής με σοβαρή συστηματική νόσο απειλητική για τη ζωή 5 Ασθενής που εκτιμάται ότι δεν έχει προσδόκιμο > 24 ώρες με ή χωρίς την επέμβαση

Kατάταξη επεμβάσεων Καθαρή: Όταν δεν ανοίγεται ο γαστρεντερικός σωλήνας ή το βρογχικό δένδρο (μαστεκτομή, θυρεοειδεκτομή, βουβωνοκήλη χωρίς πλέγμα) Δυνητικώς μολυσμένη: Όταν ανοίγεται εν ψυχρώ ο γαστρεντερικός σωλήνας ή το βρογχικό δένδρο (χολοκυστεκτομή, γαστρεκτομή, κολεκτομή, διακολπική υστερεκτομή) Μολυσμένη: Όταν διαπιστώνεται οξεία φλεγμονή χωρίς συλλογή ή οι επεμβάσεις κοίλων σπλάγχνων κατά τις οποίες λόγω ατυχήματος διανοίγεται ο αυλός και προκαλείται σημαντική διασπορά μικροβίων από τη φυσιολογική χλωρίδα στους ιστούς. Περιλαμβάνονται και τα πρόσφατα τραύματα εντός του πρώτου 4ωρου.

Kατάταξη επεμβάσεων Ρυπαρή: Κατά τη διάνοιξη διαπιστώνεται η ύπαρξη πύου ή ανευρίσκεται διάτρηση κοίλου σπλάγχνου. Περιλαμβάνονται τα τραύματα μετά το πρώτο 4ωρο. Στις δυο τελευταίες κατηγορίες (μολυσμένη, ρυπαρή) πρόκειται για εγκατεστημένη λοίμωξη οπότε η χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι προφυλακτική αλλά θεραπευτική. (2 ημέρες από τη στιγμή της επέμβασης στην τρίτη και 8 ημέρες από τη στιγμή της επέμβασης στην τέταρτη κατηγορία)

Οδηγίες για χημειοπροφύλαξη Στόχος της χημειοπροφύλαξης είναι το αντιβιοτικό να βρίσκεται στις υψηλότερες συγκεντρώσεις τη στιγμή της χειρουργικής τομής και καθ΄όλη τη διάρκεια της επέμβασης (Α-1). Μια μόνο δόση αντιβιοτικού μια ώρα πριν τη χειρουργική τομή είναι αρκετή σε μη επιπεπλεγμένες λοιμώξεις. Σε περίπτωση παράτασης του χρόνου της επέμβασης (>3 ώρες ή μεγάλης απώλειας αίματος στο χειρουργείο >1500 ml), χορηγείται άλλη μια δόση διεγχειρητικά (Β-2). Η διάρκεια της χημειοπροφύλαξης, όταν δεν υπάρχει εγκατεστημένη λοίμωξη, δεν πρέπει να ξεπερνά τις 24 ώρες (Α 1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Γναθοχειρουργική Κατάγματα γνάθου (Α1) Εμφυτεύματα (Β1) ΩΡΛ Πλαστική κόλπων προσώπου-ρινός (Α1) Χειρουργείο κεφαλής τραχήλου (Α1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Θώρακας Μαστεκτομή (δυνητικά Α1) Εμφυτεύματα μαστών (C1) Βηματοδότης (Α1) Εγχείρηση ανοικτής καρδιάς (C1) για 48 ώρες Πνευμονεκτομή (Α1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Ανώτερο πεπτικό Επεμβάσεις οισοφάγου (D1) Επεμβάσεις στομάχου, δωδεκαδακτύλου (Α1) Γαστρική παράκαμψη (D1) Επεμβάσεις λεπτού εντέρου (D1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Ήπαρ-χοληφόρα Επέμβαση στα χοληφόρα (Α1) Πάγκρεας (Β1) Ήπαρ (Β1) Χολοκυστεκτομή (ανοικτή) (Α1) Κατώτερο πεπτικό Σκωληκοειδεκτομή (Α1) Χειρουργείο παχέος (Α1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης ΧΜΠ συνιστάται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα υποβληθούν σε: Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (διεγχειρητική χολαγγειογραφία, διαρροή χολής, αλλαγή σε ανοικτή επέμβαση, οξεία χολοκυστίτιδα/παγκρεατίτιδα, ίκτερο, εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή, εμφύτευση ξένου σώματος) Επέμβαση κήλης με πλέγμα (ισχύουν οι παράγοντες κινδύνου για αυξημένο κίνδυνο ΣΣΙ) ERCP (παγκρεατική ψευδοκύστη, ανοσοκαταστολή, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, χολαγγειοκαρκίνωμα) Σπληνεκτομή

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Ασθενείς που υποβάλλονται σε σπληνεκτομή λαμβάνουν 1 δόση κεφαλοσπορίνης α΄γενιάς 1 ώρα προ χειρουργείου και συνεχίζουν για 5 ημέρες με παρεντερική αμοξυκιλλίνη. Για τους ενήλικες ακολουθεί για 2 χρόνια αμοξυκιλλίνη από του στόματος ενώ για τα παιδιά 5 χρόνια. Προηγούνται 15 ημέρες πριν την επέμβαση ή μέσα στις επόμενες 30 ημέρες τα εμβόλια κατά του πνευμονιοκόκκου, μηνιγγιτιδοκόκκου και αιμοφίλου.

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Γυναικολογία Κοιλιακή υστερεκτομή (Α1) Διακολπική υστερεκτομή (Α1) Καισαρική τομή (Α1) Περινεϊκός τραυματισμός (Δ1) Προκλητή αποβολή (Α1) Πρώιμη ρήξη μεμβρανών (Β3) Υστεροσαλπιγγογραφία (Β2)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Ουρολογία Διορθική βιοψία προστάτη (Α1) Λιθοθριψία με κύματα (Α1) Διαδερμική νεφρολιθοτομία (Β1) σε ασθενείς με λίθο >20 mm ή με πυελοκαλυκική διάταση Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθου από ουρητήρα (Β1) Διουρηθρική προστατεκτομή (Α1) Ριζική κυστεκτομή (Δ1)

Επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης Ορθοπαιδική Αρθροπλαστική (Β1) (μέχρι 24 ώρες) Κατάγματα (ανοιχτά-κλειστά) (Α1) Αγγειοχειρουργική Ακρωτηριασμός (Α1) Επεμβάσεις επαναιμάτωσης (Α1)

Χημειοπροφύλαξη Επέμβαση Παθογόνα Συνιστώμενο σχήμα Εναλλακτικό σχήμα Γενική Χειρουργική Σκωληκοειδεκτομή (μη διατρηθείσα) Enteric gram (-) bacilli+anaerobes Κεφαλοσπορίνη α΄ή β΄γενιάς+ μετρονιδαζόλη Κλινδαμυκίνη+ αμινογλυκοσίδη Παχύ Enteric gram (-) bacilli+anaerobes+enterococcus Κεφαλοσπορίνη α΄ή β΄γενιάς+ μετρονιδαζόλη Οισοφάγος, στόμαχος, δωδεκαδάκτυλο, χοληφόρα Enteric gram (-) bacilli+gram (+) cocci Κεφαλοσπορίνη α΄ή β΄γενιάς Διατιτραίνον τραύμα κοιλιάς

Χημειοπροφύλαξη Επέμβαση Παθογόνα Συνιστώμενο σχήμα Εναλλακτικό Σχήμα Γυναικολογία Καισαρική (μετά την περίδεση του ομφάλιου λώρου) Staph epi, Staph aureus+Group B strept+ enterococcus Κεφαλοσπορίνη α΄ή β΄γενιάς Κλινδαμυκίνη +αμινογλυκοσίδη Υστερεκτομή Enteric gram (-) bacilli+Group B strept+ enterococcus

Χημειοπροφύλαξη Επί αποξέσεως μήτρας και συμβατού ιστορικού προηγηθείσας χλαμυδιακής λοιμώξεως προστίθεται κλαριθρομυκίνη 500 mg po 1 ώρα πριν και στη συνέχεια ανά 12ωρο για 3 ημέρες. Σε περίπτωση νεκρού εμβρύου οπότε η απόξεση θεωρείται σηπτική, η χορήγηση αντιβιοτικών συνεχίζεται και μετεγχειρητικά για 5 ημέρες.

Χημειοπροφύλαξη Επέμβαση Παθογόνα Συνιστώμενο Σχήμα Εναλλακτικό Σχήμα Καφαλής-Τραχήλου Staph aureus+gram (-) bacilli+ anaerobes Κλινδαμυκίνη Κεφαλοσπορίνη β΄γενιάς+ μετρονιδαζόλη Ουρολογία Gram (-) bacilli+ enterococcus Κεφαλοσπορίνη α΄ή β΄γενιάς Σιπροφλοξασίνη

Χημειοπροφύλαξη Επί θετικής ουροκαλλιέργειας προεγχειρητικώς δίδεται το κατάλληλο αντιβιοτικό επί 2-3 ημέρες προ της επεμβάσεως που συνεχίζεται για 7-10 ημέρες μετεγχειρητικώς. Επί στείρας καλλιέργειας δίδεται κανονικά η μια δόση κεφαλοσπορίνης ως χημειοπροφύλαξη. Επί διορθικής βιοψίας προστάτη 1 ώρα πριν καθώς και 12 και 24 ώρες μετά την επέμβαση, δίδονται 750 mg σιπροφλοξασίνης.

Χημειοπροφύλαξη Ενδείξεις ΧΜΠ στην ορθοπαιδική Δοσολογία Αριθμός δόσεων Ολικές αρθροπλαστικές Εσωτερική οστεοσύνθεση κλειστού κατάγματος Ή κεφαζολίνη 1-2 g Ή κεφουροξίμη 1.5 g ή Βανκομυκίνη 1 g, τείκοπλανίνη 10 mg/kg Κλινδαμυκίνη 600 mg 1-2 Ανοικτά κατάγματα κατά Gustillo Ημερήσια δοσολογία Διάρκεια αγωγής Τύπου Ι και ΙΙ Κεφουροξίμη 1.5 g/8ωρο Ή Κλινδαμυκίνη 600 mg/8ωρο 1 ημέρα Τύπου ΙΙΙ Κεφουροξίμη 1.5 g/8ωρο+ μετρονιδαζόλη 500 mg/8ωρο Η Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 3 g/6ωρο 3 ημέρες

Χημειοπροφύλαξη στην Ορθοπαιδική Η χρήση της βανκομυκίνης συνιστάται σε νοσοκομεία όπου ο επιπολασμός των σταφυλοκόκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη >20% , επί αλλεργίας στις β-λακτάμες, ή επί ασθενών με γνωστή φορεία MRSA. Η πρώτη δόση της βανκομυκίνης χορηγείται 1 ώρα πριν την έναρξη του χειρουργείου και με διάρκεια έγχυσης 1 ώρας. Η δεύτερη δόση χορηγείται μετά από 12 ώρες. Στα κλειστά κατάγματα όπου δεν απαιτείται η τοποθέτηση πρόθεσης, αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη δεν συνιστάται (C). Aν υπάρχει πιθανότητα να τοποθετηθεί πρόθεση, τότε δίδεται χημειοπροφύλαξη ως επί κλειστών καταγμάτων με οστεοσύνθεση.

Χημειοπροφύλαξη στην Ορθοπαιδική Σε όλες τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις που χρήζουν χημειοπροφύλαξης, αν υπάρχει αυξημένος αριθμός SSIs από Gram(-) στο νοσοκομείο που διενεργείται η επέμβαση, τότε στη βανκομυκίνη ή κλινδαμυκίνη προστίθενται γενταμυκίνη ή αζτρεονάμη ή φλουοροκινολόνη άπαξ. H μουπιροσίνη πρέπει να δίδεται σε όλους τους ασθενείς με γνωστή φορεία MRSA ενδορρινικά 3 ημέρες προ του χειρουργείου.

Χημειοπροφύλαξη στην Ορθοπαιδική Ταξινόμηση ανοικτών καταγμάτων κατά Gustillo Ι. Καθαρό τραύμα δέρματος ≤1 cm ΙΙ. Σχετικά καθαρό τραύμα δέρματος ≥ 1 cm ΙΙΙ. Α. Εκτεταμένη βλάβη μαλακών μορίων + επαρκής κάλυψη σπασμένου οστού. ΙΙΙ.Β. Εκτεταμένη βλάβη μαλακών μορίων + αποκάλυωη οστού. ΙΙΙ. Γ. Συνοδός τραυματισμός αρτηρίας.

Χημειοπροφύλαξη στην Ορθοπαιδική Η αντιμικροβιακή προφύλαξη των ανοικτών καταγμάτων συνιστά ουσιαστικά θεραπεία. Προηγείται του χειρουργικού καθαρισμού και πρέπει να χορηγείται παρεντερικώς και άμεσα, κατά το δυνατόν εντός 3 ωρών και οπωσδήποτε εντός 6-8 ωρών από τον τραυματισμό. Αν ακολουθηθεί δεύτερος χειρουργικός καθαρισμός (τοποθέτηση οστικού μσχεύματος, σύγκλειση τραύματος), χρηγούνται εκ νέου αντιβιοτικά το πολύ για άλλες τρεις ημέρες και με βάση τα αποτελέσματα των διεγχειρητικών καλλιεργειών. Οι τοπικές πλύσεις με αντιβιοτικά δεν παρέχουν καμία βοήθεια. Αν χρησιμοποιηθεί περιχειρίδα, η έγχυση του αντιβιοτικού πρέπει να έχει ολοκληρωθεί 20΄πριν την τοποθέησή της. Δεν συνιστάται η συνέχιση των αντιβιοτικών μέχρι την αφαίρεση των παροχετεύσεων.

Χημειοπροφύλαξη στην Αγγειοχειρουργική Κεφαζολίνη 1-3 g 60 min πριν την επέμβαση και επανάληψη 1-2 g αν η επέμβαση> 3 ώρες ή απώλεια αίματος> 1.5 L Ή κεφουροξίμη 1.5 g 60 min πριν την επέμβαση Σε αλλεργία στην πενικιλλίνη ή σε ασθενείς με γνωστή φορεία ή κίνδυνο αποικισμού από MRSA (ανοικτή επέμβαση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή αγγειακό μόσχευμα κάτω άκρων)→ βανκομυκίνη 1 g ή κλινδαμυκίνη 600 mg.

Επιτήρηση Μέτρα πρόληψης Ελεγχος ασθενών για φορεία σταφυλοκόκκου Θεραπεία αποικισμού Προεχγειρητικά ρινική μουπιροσίνη και στους 2 ρώθωνες για 3 ημέρες πριν και 2 ημέρες μετά την επέμβαση 4% χλωρεξιδίνη γλυκονική για πλύσιμο στην περιοχή που θα χειρουργηθεί για 3 συνεχόμενες ημέρες πριν την επέμβαση