ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2014 ΣΑΒΒΑΤΟ 15 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Ε.ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α’ ΕΣΥ Γ’ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ Γ.Ν.ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Η ομιλία αυτή δε χρηματοδοτήθηκε από καμία φαρμακευτική εταιρεία και δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Τι είναι εγκεφαλίτιδα? Φλεγμονή του εγκεφάλου, που συνήθως αφορά και στη λευκή και στη φαιά ουσία Όμως Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Λοιμώξεις με νευρολογική συμμετοχή (σύφιλη, ελονοσία κλπ) Εγκεφαλοπάθεια Μεταλοιμώδης εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM) Μετά εμβολιασμό εγκεφαλίτιδα Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα Εγκεφαλίτιδα lethargica

«Συνολικά, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ποικιλία στην κλινική διάγνωση της εγκεφαλίτιδας, με σημαντικές διαφορές μεταξύ παιδονευρολόγων και λοιμωξιολόγων. Παρόλο που τα αποτελέσματά μας δεν επιτρέπουν την πρόταση ειδικού ορισμού, τα ευρήματά μας τονίζουν την ανάγκη και τη σημασία ύπαρξης κοινώς αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων. Τα κριτήρια αυτά θα διευκόλυναν την άμεση σύγκριση των αποτελεσμάτων διαφόρων ερευνών και δυνητικά θα συνέβαλαν σε συμφωνία ως προς την κλινική διάγνωση, βελτιώνοντας τη μελλοντική έρευνα και την φροντίδα των ασθενών.»

Clinical Infectious Diseases 2013;57(8):1114–28

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑΣ ΠΙΘΑΝΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ Ή ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Μείζον κριτήριο (απαραίτητο): Μεταβολή του νοητικού επιπέδου ( ελάττωση ή μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, λήθαργος ή αλλαγή προσωπικότητας) διάρκειας ≥24 ωρών, χωρίς άλλη εμφανή αιτία Ελάσσονα κριτήρια ( >2 πιθανή διάγνωση, ≥3 βέβαιη διάγνωση): Επιβεβαιωμένος πυρετός ≥38ο C 72 ώρες πριν ή μετά την εισαγωγή Γενικευμένοι ή εστιακοί σπασμοί που δεν μπορούν να αποδοθούν σε προϋπάρχουσα νόσο Νεοεμφανιζόμενα εστιακά νευρολογικά σημεία Πάνω από 5 κύτταρα/mm3 στο ΕΝΥ Παθολογική νευροαπεικόνιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος ενδεικτική εγκεφαλίτιδας, που δεν προϋπήρχε Παθολογικό ΗΕΓ ενδεικτικό εγκεφαλίτιδας που δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλες αιτίες. Consensus Statement of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ Αίτιο Ανοσιακή απάντηση του ασθενούς (ακραίες ηλικίες, ανοσοκατασταλμένοι) Εντόπιση κι έκταση βλάβης ● Κλινική εκδήλωση ● Πορεία και έκβαση ● Υπολείμματα

ΙΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟ ΙΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟ Ιός RSV Αδενοϊοί ορότυποι 1,6,7,12,32 Ιός Ερυθράς Human Coronavirus Ιός Παρωτίτιδας Ιός Ιλαράς Ιός Ευλογιάς Ιοί Ηπατίτιδας A,B,C Human Parvovirus Rotavirus Ιοί BK και JC Ιός HSV 1 και 2 Ιός VZV Ιός Epstein-Barr Κυτταρομεγαλοϊός Ανθρώπειος Ερπητοϊός 6 Ανθρώπειος Ερπητοϊός 7 Εντεροϊοί Echo, Coxsackie, enteroviruses 9,71, polio Reovirus Ιοί Ινφλουέντζας Α και Β Ιοί Παραϊνφλουέντζας 1-3 Feigin and Cherry;s Textbook of Pediatrics

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΚΡΟΤΩΝΕΣ Ή ΚΩΝΩΠΕΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΙΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΚΡΟΤΩΝΕΣ Ή ΚΩΝΩΠΕΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ Αρμποϊοί West Nile Virus Tick-borne Encephalitis Virus Eastern and Western Equine Encephalitis viruses Japanese Encephalitis Virus, κ.α. Ιός Λύσσας Simian Herpesvirus (Herpesvirus B) Ιός Λεμφοκυτταρικής Χοριομηνιγγίτιδας Ιός Hendra Ιός Nipah Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΒΑΚΤΗΡΙΑ Αιμόφιλος Ινφλουέντας Βρουκέλλα spp Μηνιγγιτιδόκοκκος Πνευμονιόκοκκος Μυκοβακτηρίδιο Φυματίωσης Σπειροχαίτες Ωχρά Σπειροχαίτη Λεπτόσπειρα Borrelia Burgdorferi Borrelia spp Βρουκέλλα spp Ακτινομύκητας και Νοκάρδια Bartonella Henselae Listeria Monocytogenes Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΑΛΛΑ Χλαμύδια Pneumoniae Πρωτόζωα Χλαμύδια Psittaci Ρικέτσιες Έλμινθες Πυρετός Q Ερλιχίωση Τύφος Μυκόπλασμα Pneumoniae Μυκόπλασμα Hominis Μύκητες Cryptococcus Neoformans Coccidioides immitis Πρωτόζωα Πλασμώδιο spp Τρυπανόσωμα spp Naegleria spp Toxoplasma gondii Έλμινθες Trichinella spiralis Schistosoma spp Strongyloides Srercoralis Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΙ HSV1/2 ανθεκτικοί σε ακυκλοβίρη HHV6 CMV κυρίως σε HIV VZV χωρίς απαραίτητα εξάνθημα JC PML (προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια) Τοξόπλασμα Μύκητες (κρυπτόκοκκος)

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΙ Εμφάνιση οξεία, με βαρειά κλινική εικόνα και ταχεία εξέλιξη ή Βραδεία είσοδος με άτυπες διαταραχές που μπορεί να μπερδεύονται με της κυρίας νόσου Μακρά θεραπεία Έλεγχος της κυρίας νόσου Συντήρηση μακροχρόνια

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Κλινική εικόνα Κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Πώς και πότε άρχισαν τα συμπτώματα Αλλαγές στη συμπεριφορά Ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς Λοίμωξη αναπνευστικού ή πεπτικού που προηγήθηκε και πότε Εμβολιασμός και πότε Ταξίδι στο εξωτερικό Επάγγελμα Τόπος διαμονής

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΝΥ Πίεση Κύτταρα Γλυκοζη Λεύκωμα Gram χρώση Καλλιέργεια PCR για HSV 1/2 ( αντισώματα IgM και IgG) PCR για εντεροϊούς Consensus Statement of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 2 ΟΡΟΣ Καλλιέργειες αίματος Αντισώματα για EBV και μυκόπλασμα ( 2 δείγματα με 15 ημέρες διαφορά) Νευροαπεικόνιση (MRI) ΗΕΓ Αλλοι Ιστοί και Υγρά PCR για μυκόπλασμα σε φαρυγγικό PCR για εντεροϊούς σε φάρυγγα και κόπρανα Consensus Statement of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 3 ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΑΣΕΙ ΕΙΔΙΚΩΝ ΣΥΝΘΗΚΩΝ Παιδιά <3 χρονών PCR για Parechoviruses Ανοσοκατασταλμένοι : ΕΝΥ PCR για CMV PCR για HHV6 PCR για HIV Αντιγόνο κρυπτοκόκκου Αντισώματα για τοξόπλασμα ή/και PCR Έλεγχος για φυματίωση Έλεγχος για μύκητες Έλεγχος για West Nile Virus Consensus Statement of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 4 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ασία: JE, Δάγγειος, Ελονοσία Ευρώπη : TBE, WNV Αφρική : Δάγγειος, Ελονοσία, Τρυπανοσωμίαση κλπ ΕΠΟΧΗ ΚΑΙ ΕΚΘΕΣΗ Καλοκαίρι / Φθινόπωρο : αρμποϊοί, νόσοι από κρότωνες Δήγμα ζώων : λύσσα , κλπ ΕΙΔΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Consensus Statement of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓH Airway Breathing Circulation Ομοιόσταση υγρών, ηλεκτρολυτών, γλυκόζης Αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης Αντιμετώπιση σπασμών ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ◊ HSV (&VZV) : -Ακυκλοβίρη : νεογνά 60mg/kg/24h iv q8, 14-21d 20-30 mg/kg/24h iv q8, 14-21d Σε αντοχή : -Foscarnet : 40 mg/kg/24h iv q8, 14-21d ◊ CMV : Γκανσικλοβίρη + Foscarnet ◊ Ινφλουέντζα : Οσελταμιβίρη Σε έρευνα : Pleconaril για εντεροϊούς Ριμπαβιρίνη σε ιό Lassa και HHV6

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ◊ Borrelia : Κεφτριαξόνη ή Πενικιλλίνη G iv για 2-4w ◊ Ρικέτσιες : Δοξυκυκλίνη ◊ Τοξόπλασμα : Πυριμεθαμίνη με σουλφαδιαζίνη και φολικό οξύ ◊ Κρυπτόκοκκος : Αμφοτερικίνη Β και φλουκυτοσίνη (ή φλουκοναζόλη) ◊ Μυκόπλασμα : Μακρολίδη ή λεβοφλοξασίνη / IVIG

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κορτικοστεροειδή : -εγκεφαλίτιδα από κρυπτόκοκκο -σε ανοσολογικής αιτιολογίας εγκεφαλίτιδες IVIG Μονοκλωνικά αντισώματα HAART σε ασθενείς με HIV και PML (προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια) από JCV

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Θνητότητα : Μη ερπητική εγκεφαλίτιδα : από πολύ χαμηλή (VZV, WNV) έως πολύ υψηλή (Ανατολική ίππια εγκεφαλίτιδα, λύσσα) Ερπητική εγκεφαλίτιδα : -χωρίς θεραπεία 70% -με θεραπεία 20-30% Υπολείμματα: 15-45%

ΠΡΟΛΗΨΗ Βασικές προφυλάξεις για μετάδοση ιώσεων Εμβολιασμός για τις παιδικές αρρώστιες Σωστή ένδυση το καλοκαίρι και σε αγροτικές ή δασικές περιοχές Χρήση εντομοαπωθητικών Έλεγχος των εντόμων – αρθροπόδων Επαγρύπνηση για επιδημίες σε ζώα Εμβολιασμός των ζώων με αντιλυσσικό Εμβολιασμός για κάποιους αρμποϊούς (JEV, TBEV) και για τη λύσσα σε ομάδες υψηλού κινδύνου

ΑRthropod-BOrne Viruses Togaviridae Alphavirus Chikungunya Western Equine Encephalitis Eastern Equine Encephalitis Venezuelan Equine Encephalitis Bunyaviridae Rift Valley Fever Crimean-Congo αιμορραγικός πυρετός La Crosse Εγκεφαλίτιδα Εγκεφαλίτιδα της Καλιφόρνια Flaviviridae Δάγγειος Πυρετός Κίτρινος Πυρετός West Nile Ιαπωνική Εγκεφαλίτιδα Tick-borne Εγκεφαλίτιδα

TICK-BORNE ENCEPHALITIS

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ Χρόνος επώασης 3-14 ημέρες Ασυμπτωματική ή ελαφρά νόσηση 80% Νευροδιεισδυτική νόσος > 60ετών Ανοσοκαταστολή Χρόνια νοσήματα Μεταμόσχευση κοίλων οργάνων Παιδιά ήπια νόσηση

WEST NILE ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 2010-2013 2011 2012 2013 Κρούσματα 262 100 161 86 Θάνατοι 35 9 18 11 Πηγή ΚΕΕΛΠΝΟ

Tick-Borne Encephalitis Ενδιάμεσος ξενιστής κρότωνας Κεντρική, Βόρεια και Ανατολική Ευρώπη σε δασικές και αγροτικές περιοχές Ασυμπτωματική ή ήπια νόσηση Μικρό ποσοστό διφασική πορεία με ΚΝΣ συμμετοχή Εμβόλιο Προστασία με: Σωστό ρουχισμό Εντομοαπωθητικά Αφαίρεση κροτώνων Παστεριωμένα γαλακτοκομικά

ΛΥΣΣΑ Ενδημική >150 χώρες >60.000 θάνατοι ετησίως – Ασία, Αφρική 40% των δαγκωμένων από ύποπτα ζώα παιδιά <15 ετών Περίπου 150x106 λαμβάνουν προφύλαξη μετά έκθεση ετησίως

Από το 1987 ελεύθερη λύσσας και από το 1970 χωρίς κρούσμα σε άνθρωπο 2012-2013 επανεμφάνιση λύσσας σε 17 ζώα 14 κόκκινες αλεπούδες 2 τσομπανόσκυλα 1 γάτα 104 άτομα προφύλαξη μετά από έκθεση σε λυσσύποπτα ζώα October 2012 – March 2013. Euro Surveill. 2013;18(18):pii=20474. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20474

ΛΥΣΣΑ Μετάδοση από το σίελο μολυσμένων θηλαστικών με: Δήγμα, Επαφή με περιοχές με λύση συνεχείας δέρματος, Επαφή με βλεννογόνους Επώαση από ημέρες έως χρόνια, συνήθως 4-12 εβδομάδες Διαταραχές συνείδησης, επιθετικότητα, υδροφοβία Μικρό ποσοστό παραλυτική μορφή 100% θανατηφόρος

ΛΥΣΣΑ - ΠΡΟΛΗΨΗ Εμβολιασμός δεσποζόμενων και αδέσποτων ζώων ΛΥΣΣΑ - ΠΡΟΛΗΨΗ Εμβολιασμός δεσποζόμενων και αδέσποτων ζώων Εμβολιασμός σε ταξιδιώτες και ομάδες υψηλού κινδύνου Προφύλαξη μετά επαφή Συνεργασία με όμορες χώρες για έλεγχο της λύσσας σε άγρια ζώα

ΝΟΣΟΣ LYME 1977 «αρθρίτιδα Lyme» Borrelia burgdorferi Μετάδοση με κρότωνες

ΝΟΣΟΣ LYME 1ο στάδιο: τοπικές εκδηλώσεις Erythema migrans 2ο στάδιο: πρώιμη διάχυτη νόσος Νευρικό σύστημα Καρδιακή συμμετοχή 3ο στάδιο : εμμένουσα λοίμωξη Αρθρίτιδα Υποξεία εγκεφαλοπάθεια ή πολυνευροπάθεια (παθολογικό ΕΝΥ ή ηλεκτρομυογράφημα) Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, έκπτωση νοητικής λειτουργίας

ΝΟΣΟΣ LYME - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρώιμη νόσος : Δοξυκυκλίνη ή αμοξυκιλλίνη per os, 14-21d σε αλλεργία : κεφουροξίμη ή ερυθρομυκίνη Νευρομπορελίωση : Κεφτριαξόνη ή Πενικιλλίνη G iv, 2-4w Καρδιακή συμμετοχή : ενδοφλέβια αγωγή και μετά per os, 4w Αρθρίτιδα : per os αγωγή για 4-8 w

Συνοψίζοντας… Εγκεφαλίτιδα: νόσος με πολλά πρόσωπα Απαραίτητη η ύπαρξη ομοφωνίας ως προς τα διαγνωστικά κριτήρια Απαραίτητη η έρευνα για : Διαγνωστικές μεθόδους Θεραπευτικούς παράγοντες Εμβόλια