ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ) ΤΣΙΤΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ Γ.Ν.Ι. ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ 31 ΜΑΗ 2012

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΒΛΑΒΗ ΜΕΘ 2012

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ) - ΟΡΙΣΜΟΣ της λειτουργίας των διαφόρων οργάνων Κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από οξεία ελάττωση ή παύση της νεφρικής λειτουργίας, με επακόλουθο τη διαταραχή της αποβολής ουσιών, της ομοιόστασης υγρών, ηλεκτρολυτών, της οξεοβασικής ισορροπίας καθώς και της λειτουργίας των διαφόρων οργάνων

ONA - ΟΡΙΣΜΟΣ Πρόσφατη, εντός 1-7 ημερών, άνοδος κρεατινίνης:   >0,5 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr<1,5 mg/dl ή   >1 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr 1,6-3 mg/dl ή   >2 mg/dl για τους έχοντες βασική τιμή Cr >3 mg/dl Δηλαδή μείωση κατά > 30% της σπειραματικής διήθησης (GFR) Μπορεί να είναι πολυουρική, μη-ολιγουρική, ολιγουρική ή ανουρική Μπορεί να είναι πολυουρική, μη-ολιγουρική, ολιγουρική (διούρηση 24h <500ml) ή ανουρική (διούρηση 24h <100ml) Η ΟΝΑ τις περισσότερες φορές είναι ανατάξιμο σύνδρομο, γι’ αυτό η πρόληψη και η αντιμετώπιση έχει ιδιαίτερη σημασία.

Εκτίμηση του GFR Αποτελεί τον καλύτερο κλινικό δείκτη εκτίμησης της λειτουργικής νεφρικής μάζας* και της διηθητικής ικανότητας του νεφρού Δεν παρέχει πληροφορίες για τη φύση της υποκείμενης νεφρικής νόσου * Δεν υπάρχει ακριβής και απόλυτη συσχέτιση

Εκτίμηση του GFR Χρησιμοποιείται για την:   διαπίστωση ύπαρξης   εκτίμηση βαρύτητας   παρακολούθηση πορείας και εξέλιξης μιας υποκείμενης νεφρικής νόσου Καθορισμός κατάλληλου δοσολογικού σχήματος φαρμάκων με νεφρική απέκκριση

Εκτίμηση του GFR Ο GFR φυσιολογικά είναι Ο GFR φυσιολογικά είναι –120 έως 130 mL/min/1.73 m 2 για τους άνδρες και –100 έως 110 mL/min/ 1.73 m 2 για τις γυναίκες.

Μέθοδοι προσδιορισμού Ρυθμού Σπειραματικής Διήθησης Μέτρηση κρεατινίνης πλάσματος (Pcr) Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση της κάθαρσης κρεατινίνης, αντί του επιπέδου της κρεατινίνης) Κάθαρση κρεατινίνης ( Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση της κάθαρσης κρεατινίνης, αντί του επιπέδου της κρεατινίνης)   Μέτρηση μέσω 24ωρης συλλογής ούρων  Η ακρίβεια της συλλογής ούρων 24-ώρου προσδιορίζεται από τη μέτρηση της ολικής κρεατινίνης των ούρων, συγκρινόμενης με τα αναμενόμενα επίπεδα απέκκρισης αυτής (20 έως 25 mg/kg/24 h στους άνδρες και 15 έως 20 mg/kg/24 h στις γυναίκες)   Υπολογισμός μέσω εξισώσεων με βάση την Pcr   Cockroft-Gault   μελέτη MDRD   Schwartz   Counahan-Barrat

Μέθοδοι προσδιορισμού Ρυθμού Σπειραματικής Διήθησης : ιστορικά το gold standard εκτίμησης του GFR Κάθαρση ινουλίνης : ιστορικά το gold standard εκτίμησης του GFR Μέτρηση επιπέδων cystatin C πλάσματος –Τα φυσιολογικά επίπεδα της κυστατίνης C ποικίλουν από 0.54 mg/L έως 1.21 mg/L –Οι θυρεοειδοπάθειες και η δεξαμεθαζόνη έχουν συσχετιστεί με αυξήσεις στα επίπεδα κυστατίνης C –Η κυστατίνη C έχει αποδειχθεί ότι ανιχνεύει - νωρίτερα από την κρεατινίνη – λεπτές διαφοροποιήσεις στη νεφρική λειτουργία και συσχετίζεται καλύτερα με την κάθαρση ινουλίνης Κάθαρση εξωγενών ραδιοσημασμένων ουσιών ( 125 I- Iothalamate, 99m Tc-DTPA, 51 Cr-EDTA, Iohexol, κ.ά. ) –Το 125I-iothalamate σπινθηρογράφημα είναι το gold standard για την εκτίμηση του GFR σε κλινικό επίπεδο Τριχοειδική Η/Φ μη ραδιοσημασμένου Iothalamate

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΑΚΙ)

Βιοδείκτες Σαν panel αρκετά ακριβείς στις μέχρι τώρα μελέτες Δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες για θεραπεία με βάση τους βιοδείκτες Η κλινική τους χρήση ακόμα δε φαίνεται δικαιολογημένη

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΝΕΦΡΟΥ ΜΕΓΑΛΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ, ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΣ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ- ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ  1200ml/min, 25% ΚΛΟΑ ενώ 0.55% του συνολικού βάρους, πολλαπλάσια όλων των άλλων οργάνων ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΟΥΣ-ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ   νεφρική αυτορρύθμιση αιμάτωσης (80-180mmHg), παλίνδρομη σπειραματοσωληναριακή   αυτορρύθμιση (σταθερή σχέση σπειραματικής-σωληναριακής λειτουργίας) που επιτυγχάνεται με τα ενδοκρινή και αυτοκρινή συστήματα ΜΕΓΑΛΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΦΕΔΡΙΕΣ-ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ  σε χρόνια βάση υποδεκαπλασιασμός της λειτουργίας αλλά διατήρηση ικανοποιητικού ισοζυγίου ΡH, υγρών, ηλεκτρολυτών, προϊόντων προς αποβολή  οξέως ακόμα και μειώσεις της τάξης 50-70% προκαλούν σοβαρές διαταραχές ΜΕΓΑΛΕΣ “ΑΝΤΟΧΕΣ”  πλήρης διακοπή αιμάτωσης 6 h, διατήρηση νεφρικών μοσχευμάτων έως 48 h  πλήρης απόφραξη και κατάργηση της διήθησης για 3 εβδομάδες  πλήρης αποκατάσταση λειτουργίας μετά από ανουρία 4 εβδομάδων

ΟΝΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΑ  1% των εισαγωγών  2-5% των νοσηλευομένων  25-30% των ασθενών ΜΕΘ  >50% των ασθενών με σήψη Τα περισσότερα νεφρο-βλαπτικά ερεθίσματα είναι ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ  πολλαπλάσια του by pass ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου με θρομβόλυση ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ  Πριν την Α-Κ : 90%  Μετά την Α-Κ : 50% σταθερά τα τελευταία 40 χρόνια  Στη ΜΕΘ: 50%-80%

ΟΝΑ-ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Το ποσοστό αυτό (50%) παραμένει στα ίδια επίπεδα τα τελευταία 40 χρόνια. Οφείλεται στην :  Αλλαγή των χαρακτηριστικών των νοσηλευόμενων ασθενών (ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσα νοσηρότητα και πολλούς συν-παράγοντες κινδύνου, βαριές επεμβάσεις, επιθετικές θεραπείες, ευχέρεια νοσηλείας σε ΜΕΘ, συχνές διαγνωστικές εξετάσεις)  Η ΟΝΑ από μονοοργανική διαταραχή έγινε ανεπάρκεια του νεφρού στα πλαίσια «πολυοργανικού συνδρόμου» σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς  Υπάρχει στασιμότητα όσον αφορά στη διευκρίνηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ΟΝΑ. Επομένως δεν μπορεί να εφαρμοσθεί αιτιολογική παρά μόνο συμπτωματική αγωγή Η πρόγνωση-θνητότητα καθορίζεται από το υποκείμενο νόσημα και όχι από καθ’ εαυτή την ΟΝΑ Η πρόγνωση-θνητότητα καθορίζεται από το υποκείμενο νόσημα και όχι από καθ’ εαυτή την ΟΝΑ Οι ασθενείς καταλήγουν με ΟΝΑ και όχι από την ΟΝΑ Οι ασθενείς καταλήγουν με ΟΝΑ και όχι από την ΟΝΑ

ΟΝΑ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ  Ηλικία  Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ)  Ιστορικό ΟΝΑ  Υποογκαιμία, Υπόταση, Διουρητικά  Αμινογλυκοσίδες, Σκιαγραφικά, ΜΣΑΦ  Βαριές χειρουργικές επεμβάσεις  Σακχαρώδης Διαβήτης  Πρόσφατο έμφραγμα– Συμφορητική ΚΑ  Γενικευμένη αθηρωμάτωση  Υπερουριχαιμία – Χημειοθεραπεία

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ( συχνότητα ανάλογα με το αίτιο) ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ – “ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ’’ ΑΙΤΙΑ 75-80%  Υπόταση-υποογκαιμία 15-20%  Καρδιογενής καταπληξία 10-15%  Φάρμακα 20%  Λοιμώξεις-σήψη 20-25%  Αιμόλυση-ραβδομυόλυση 1-2%  Εμβολή χοληστερόλης 1-3% ΜΗ ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ 20-25%  Αποφρακτικά αίτια 5-10%  Αμιγή νεφροπαρεγχυματικά αίτια 10-15%

ΟΝΒ Η προνεφρική αζωθαιμία είναι η πιο συχνή αιτία οξείας νεφρικής βλάβης (ΟΝΒ). Ευθύνεται για το 70% της ΟΝΒ- κοινότητας, με παρατηρούμενο ρυθμό θνητότητας 7%. Η προνεφρική αζωθαιμία είναι η πιο συχνή αιτία οξείας νεφρικής βλάβης (ΟΝΒ). Ευθύνεται για το 70% της ΟΝΒ- κοινότητας, με παρατηρούμενο ρυθμό θνητότητας 7%. Αντίθετα, το 60% της ενδονοσοκομειακής- ΟΝΒ οφείλεται σε ισχαιμική ή νεφροτοξική σωληναριακή (επιθηλιακή) βλάβη, με αντίστοιχο ρυθμό θνητότητας 50-70%. Αντίθετα, το 60% της ενδονοσοκομειακής- ΟΝΒ οφείλεται σε ισχαιμική ή νεφροτοξική σωληναριακή (επιθηλιακή) βλάβη, με αντίστοιχο ρυθμό θνητότητας 50-70%.

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Οι ασθενείς με ΟΝΒ διατρέχουν 15 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας, σε σύγκριση με όσους δεν έχουν ΟΝΒ. Οι ασθενείς με ΟΝΒ διατρέχουν 15 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας, σε σύγκριση με όσους δεν έχουν ΟΝΒ. Η προχωρημένη ηλικία, η προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υποκείμενη καρδιακή ή ηπατική νόσος αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ. Η προχωρημένη ηλικία, η προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υποκείμενη καρδιακή ή ηπατική νόσος αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ. Η ολιγουρία προμηνύει μια λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση. Η ολιγουρία προμηνύει μια λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση.

ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ Βεβαιώσου ότι η αύξηση της κρεατινίνης είναι καινούρια (δεν προϋπήρχε - <3 μήνες) Βεβαιώσου ότι η αύξηση της κρεατινίνης είναι καινούρια (δεν προϋπήρχε - <3 μήνες) Διερεύνησε τις συνθήκες ανάπτυξης ΟΝΑ Διερεύνησε τις συνθήκες ανάπτυξης ΟΝΑ –Νοσοκομείο, μετεγχειρητικά, HIV, καρκίνος, τραύμα,… Απέκλεισε πρώτα τα προνεφρικά και μετανεφρικά αίτια Απέκλεισε πρώτα τα προνεφρικά και μετανεφρικά αίτια Εξέτασε τα ούρα για περαιτέρω πληροφορίες Εξέτασε τα ούρα για περαιτέρω πληροφορίες –Γενική ούρων –FeNa Εκτίμησε την ανάγκη αιμοκάθαρσης Εκτίμησε την ανάγκη αιμοκάθαρσης –Υπερφόρτωση όγκου υγρών, υπερκαλιαιμία, ουραιμία, σοβαρή μεταβολική οξέωση, δηλητηρίαση από φάρμακα, ουσίες

Εξέταση ούρων Η προσεκτική και λεπτομερής ανάλυση ούρων από έμπειρο άτομο αποτελεί το κυριότερο μη επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο* για τον κλινικό ιατρό Δυνατόν να πληροφορήσει για τη φύση, αλλά όχι απαραίτητα για τη βαρύτητα, της υποκείμενη νεφρικής νόσου * “υγρή ιστική βιοψία”

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Πρωτεϊνουρία – βλάβη σπειράματος Πρωτεϊνουρία – βλάβη σπειράματος

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Αιματουρία – βλάβη οπουδήποτε κατά μήκος του ουροποιογεννητικού συστήματος Αιματουρία – βλάβη οπουδήποτε κατά μήκος του ουροποιογεννητικού συστήματος

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Δύσμορφα RBC – βλάβη σπειράματος Δύσμορφα RBC – βλάβη σπειράματος

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Πυουρία – λοίμωξη, οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ), αθηροεμβολική νόσος Πυουρία – λοίμωξη, οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ), αθηροεμβολική νόσος

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι – Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι – Αποτελούν δείκτες σπειραματικής αιματουρίας (ευαισθησία 87,38% και θετική προγνωστική αξία 97,16%. Ιατρική 1999, 76:273)

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι – πυελονεφρίτιδα ή οξεία διάμεση νεφρίτιδα Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι – πυελονεφρίτιδα ή οξεία διάμεση νεφρίτιδα

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κοκκώδεις κύλινδροι – υποδηλώνουν οξεία σωληναριακή νέκρωση, αλλά συχνά δεν είναι ειδικοί Κοκκώδεις κύλινδροι – υποδηλώνουν οξεία σωληναριακή νέκρωση, αλλά συχνά δεν είναι ειδικοί

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κηρώδεις κύλινδροι – χαρακτηριστικό της ΧΝΑ, αλλά ανευρίσκονται και σε ΟΣΝ και σε οξεία ΣΝ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κρυσταλλικοί κύλινδροι – έχουν ανιχνευθεί σε: – –Υπερασβεστιουρικές καταστάσεις – –Οξεία ουρική νεφροπάθεια (κρυσταλλικοί κύλινδροι ουρικού οξέος) – –Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Βακτηριακοί κύλινδροι – Είναι υαλώδεις κύλινδροι που έχουν καλυφθεί εξ ολοκλήρου με αναρίθμητα βακτήρια. Η ανεύρεσή τους είναι παθογνωμονική λοίμωξης του νεφρικού παρεγχύματος, συνήθως οξείας πυελονεφρίτιδας

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Λιπώδεις κύλινδροι - Λιπώδεις κύλινδροι - Λιπιδουρία (λιπώδη ωοειδή σωμάτια, λιπώδεις ή υαλολιπώδεις κύλινδροι), συσχετίζονται με Νεφρωσικό σύνδρομο

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ pH > 8 – νεφρολιθίαση από στρουβίτη / ουρολοίμωξη από Πρωτέα pH > 8 – νεφρολιθίαση από στρουβίτη / ουρολοίμωξη από Πρωτέα

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίων Κρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίων

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίων Κρύσταλλοι ουροφόρων σωληναρίων

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Οργανικές ουσίες Οργανικές ουσίες

Συμπέρασμα 1 ο Η εύκολη λήψη δείγματος ούρων, το χαμηλό κόστος και η απλότητα στην εκτέλεση της δοκιμασίας σε συνδυασμό με τις πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες που δίνει η κατάλληλη ερμηνεία των ευρημάτων, κάνουν την ανάλυση των ούρων μια από τις βασικότερες και πολυτιμότερες εργαστηριακές εξετάσεις στην εκτίμηση των ασθενών

Μια 45-χρονη γυναίκα με ψευδομονασική πνευμονία, μετά από χολοκυστεκτομή Θεραπεύτηκε με κεφεπίμη και γενταμυκίνη για 14 μέρες. Έχει φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς ορθοστατικά. Η αποβολή των ούρων φτάνει το 1 λίτρο /μέρα. Η κρεατινίνη βάσης ήταν 0.7. Θεραπεύτηκε με κεφεπίμη και γενταμυκίνη για 14 μέρες. Έχει φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς ορθοστατικά. Η αποβολή των ούρων φτάνει το 1 λίτρο /μέρα. Η κρεατινίνη βάσης ήταν 0.7. Ε/Ε (16η μετεγχειρητική μέρα) Ε/Ε (16η μετεγχειρητική μέρα) –Na+ 134, K+ 4.9, Cl- 108, HCO3- 20, BUN 48, Cre 3.0, FeNa = 2.4 –Η γενική ούρων δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους, χωρίς πυουρία ή αιματουρία

Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση; Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Υποογκαιμία Υποογκαιμία Διάμεση νεφρίτιδα Διάμεση νεφρίτιδα Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα

Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση; Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Υποογκαιμία Υποογκαιμία Διάμεση νεφρίτιδα Διάμεση νεφρίτιδα Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα

ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Κύρια αίτια: Κύρια αίτια: –Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) από:  ισχαιμία (υπόταση, αυξημένη διούρηση) ή  νεφροτοξικότητα από φάρμακα (συνήθως 15η μέρα νοσηλείας) ή  σήψη –Προνεφρική από:  έλλειμμα όγκου  ΣΚΑ –Αν δεν θεραπευτεί σε 48 ώρες θα γίνει ισχαιμική ΟΣΝ. Ή αλλιώς η ισχαιμική ΟΣΝ είναι η μη-αναστρέψιμη προνεφρική ΟΝΑ –Συχνά δύσκολο να διαφοδιαγνωσθούν σε κλινικό έδαφος, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς

ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ/ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Άλλα αίτια συχνά εύκολα να διαγνωσθούν: Άλλα αίτια συχνά εύκολα να διαγνωσθούν: –Απόφραξη – υπέρηχος –ΟΔΝ – έκθεση σε φάρμακα +/- χαρακτηριστική γενική ούρων –Σπειραματονεφρίτιδα – αιματουρία, RBC κύλινδροι, πρωτεϊνουρία  Ασυνήθιστο αίτιο έναρξης νεφρικής δυσλειτουργίας ενδονοσοκομειακά, αλλά όταν συνυπάρχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό, σκέψου τα πνευμονο-νεφρικά σύνδρομα, που μπορεί να ξεκινήσουν με αυτό τον τρόπο.

ΟΝΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ-ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΟΝΑ ΟΝΑ Προνεφρικό αίτιο μετανεφρικό κώλυμα Μείωση RBF αύξηση ενδοαυλικής P Ρενίνη, ΑG II, ADH PGE, PGI υπέρβαση της πίεσης Αλδοστερόνη NO διηθήσεως PF Επαναρόφηση Η 2 Ο, Να διακοπή διηθήσεως Μείωση διούρησης μείωση-διακοπή διούρησης διούρησης ΘΥΣΙΑΖΕΤΑΙ Ο ΝΕΦΡΟΣ ΓΙΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ECV KAI ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΑΛΛΩΝ ΖΩΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΘΕ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΑΙΤΙΟΥ ΕΑΝ ΠΑΡΑΤΑΘΕΙ ΠΕΡΑΝ ΤΩΝ 48Η ΜΕΤΑΠΙΠΤΕΙ ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ ΜΕΣΣΑΓΓΕΙΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΑΓΩΓΟ ΑΠΑΓΩΓΟ  ΤΑ ΒΛΑΠΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ  ΤΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ ΕΙΝΑΙ ΑΘΙΚΤΟ  ΑΡΑ ΘΑ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΌΧΙ ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ ΝΕΦΡΩΝΑΣ

Κλικ για προσθήκη κειμένου ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ ATP K,Na ΑΝΤΛΙΑ ΕΙΣΟΔΟΣ CA =ΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΦΩΣΛ/ΔΙΑ ΚΥΤ. ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ. ΔΙΑΦΥΓΗ ΔΙΑΦΥΓΗ ΚΥΤ.ΘΑΝΑΤΟΣ RBF KF ROS,RAS,ET,PGs,NO, CYT ΑΠΟΠΤΩΣΗ ΑΠΟΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΑΠΟΦΡΑΞΗ

ΟΝΑ στη Σήψη – –19% των ασθενών με σήψη – –23% των ασθενών με σοβαρή σήψη – –51% των ασθενών με σηπτικό shock – –≈ 50% των περιπτώσεων ΟΝΒ στη ΜΕΘ οφείλεται σε σήψη – – ↑ θνητότητα και διάρκεια παραμονής σε ΜΕΘ   Σηπτικοί με ΟΝΒ vs χωρίς ΟΝΒ   ΟΝΒ λόγω σήψης vs άλλης αιτιολογίας

Η ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΟΝΑ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ (ΘΕΜΕΛΙΩΔΗΣ ΡΟΛΟΣ LPS-ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ) ΣΗΨΗ-SIRS ΕΜΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ LPS ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΜΕΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΞΙΚΟΙ ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ-LPS ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΡΟΜΒΟΙ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΟΝ ΝΕΦΡΟ (ΦΑΡΜΑΚΑ- ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ) ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ) ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

Παθοφυσιολογία ΟΝΑ στη Σήψη ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΚΑΜΙΑ ΣΧΕΣΗ ΜΕ: – –ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ – –ΧΑΜΗΛΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ – –ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟ «ΠΑΡΑΘΥΡΟ» ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

ΟΝΑ-ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΑπόπτωσηΜεσολαβητές  Κυτοκίνες (TNF, IL-1, IL-6)  Παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF)  Ενδοθηλίνη-1 ( ΕΤ), ΑΝF  Επαγώγιμη συνθετάση του ΝΟ (INOS)  Θρομβοξάνη Α, Λευκοτριένια (LTs) Σύστημα Ρενίνης- Αγγειοτενσίνης  Σύστημα Καλλικρεϊνης – Κινίνης  Αδενοσίνη, Κατεχολαμίνες Aν αναστείλουμε τη δράση των παραγόντων αυτών θα μπορούμε να αποφύγουμε ή να επιβραδύνουμε την ΟΝΑ Aν αναστείλουμε τη δράση των παραγόντων αυτών θα μπορούμε να αποφύγουμε ή να επιβραδύνουμε την ΟΝΑΘΕΡΑΠΕΙΑ Αυξητικοί Παράγοντες

Επιθετική ανάνηψη με υγρά ΜΟΝΟ πρώϊμα

Τι είδους αγγειοσυσπαστικά; – –Νοραδρεναλίνη – –Βαζοπρεσσίνη (;;;) CRRT –Αιμοδυναμική αστάθεια – ↑ ICP –Μεγάλη ή ταχεία υπερφόρτωση με υγρά –Πρακτικοί λόγοι 25ml/kg/h πραγματική δόση Εξωνεφρική κάθαρση Εξωνεφρική κάθαρση –Πόσο πρώιμα; –Ποια μέθοδος; –Ποια δόση;

Νεότερες τεχνικές High absorption hemofiltration High flux membranes Hemabsorption Charcoil and resins Coupled plasma filtration absorption (CPFA) High volume hemofiltration (6 L/h) High cut-off hemofiltration

Νεότερες τεχνικές, η ελπίδα… Bio-artificial Renal Assist Device (RAD)

ΟΞΕΙΑ ΘΗΛΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ ΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ισχαιμία μυελού νέκρωση θηλών μυελώδους μοίρας Προδιαθεδικοί παράγοντες : λοίμωξη ουροποιητικού με /ή χωρίς ΣΔ ΣΔ δρεπανοκυτταρική αναιμία δρεπανοκυτταρική αναιμία κατάχρηση αναλγητικών κατάχρηση αναλγητικών Δηλαδή καταστάσεις όπου υπάρχει μειωμένη αιμάτωση της νεφρικής θηλής λόγω υποξίας ή αυξημένης γλοιότητας του αίματος Χαρακτηριστική είναι η παρουσία «ρακών» στα ούρα(νεκρωμένες θηλές) H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΠΤΩΧΗ ΟΞΕΙΑ ΦΛΟΙΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ ΒΑΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ισχαιμία τοξοειδών-μεσολοβίδιων αρτηριών νέκρωση νεφρικού φλοιού Προδιαθεσικοί παράγοντες : υπόταση, σήψη, δείγματα φιδών μαιευτικές αιμοραγίες, τοξιναιμία,ΔΕΠ μαιευτικές αιμοραγίες, τοξιναιμία,ΔΕΠ Δηλαδή καταστάσεις με συνδυασμό υποογκαιμίας και ενδαγγειακής πήξης H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Οξεία ενδονεφρική ανεπάρκεια Η νεφροσωληναριακή βλάβη είναι η πιο συχνός τύπος ενδογενούς νεφρικής βλάβης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Η νεφροσωληναριακή βλάβη είναι η πιο συχνός τύπος ενδογενούς νεφρικής βλάβης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

40-χρονος με κίρρωση και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, που αντιμετωπίστηκε με ενδοσκόπηση και φωτοπηξία και τώρα είναι σταθερός. Χρειάστηκε 2 μονάδες RBC. Υποτασικός στην εισαγωγή, αλλά σταθερός τις τελευταίες 5 μέρες. Γίνεται ολιγουρικός. Ε/Ε: Cre 4.0, ενώ η βάση του ήταν , Να 140, BUN 49. Η Γεν. ούρων δείχνει σπάνιους κοκκώδεις κυλίνδρους. Να ούρων 50, ωσμοτικότητα ούρων 287, Cre ούρων 35. Ποια είναι η αιτία της ΟΝΑ του ασθενούς; Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Σπειραματονεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδα Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατονεφρικό σύνδρομο Προνεφρική αζωθαιμία Προνεφρική αζωθαιμία

40-χρονος με κίρρωση και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, που αντιμετωπίστηκε με ενδοσκόπηση και φωτοπηξία και τώρα είναι σταθερός. Χρειάστηκε 2 μονάδες RBC. Υποτασικός στην εισαγωγή, αλλά σταθερός τις τελευταίες 5 μέρες. Γίνεται ολιγουρικός. Ε/Ε: Cre 4.0, ενώ η βάση του ήταν , Να 140, BUN 49. Η Γεν. ούρων δείχνει σπάνιους κοκκώδεις κυλίνδρους. Να ούρων 50, ωσμοτικότητα ούρων 287, Cre ούρων 35. Ποια είναι η αιτία της ΟΝΑ του ασθενούς; Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Σπειραματονεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδα Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατονεφρικό σύνδρομο Προνεφρική αζωθαιμία Προνεφρική αζωθαιμία

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ (ΟΣΝ) Ισχαιμική: προνεφρική  ΟΣΝ Ισχαιμική: προνεφρική  ΟΣΝ Νεφροτοξική: Νεφροτοξική: –Αμινογλυκοσίδες –Ραβδομυόλυση: κοκαΐνη, στατίνες, τραύμα –Σκιαγραφικό –Αμφοτερικίνη Β, σισπλατίνη, IVIG

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ (ΟΣΝ) Γενική ούρων: κοκκώδεις κύλινδροι, αλλά όχι ειδικοί Γενική ούρων: κοκκώδεις κύλινδροι, αλλά όχι ειδικοί Θεραπεία: υποστηρικτική Θεραπεία: υποστηρικτική

ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ (ΟΣΝ) Καλύτερη έκβαση σε μη- ολιγουρική ΟΝΑ. Καλύτερη έκβαση σε μη- ολιγουρική ΟΝΑ. Δεν αλλάζει η πρόγνωση των ολιγουρικών ασθενών, στους οποίους χορηγείται διουρητικό (φουροσεμίδη)*, ούτε βελτιώνεται το ποσοστό θνητότητας. Ίσως επειδή με αυτές τις προσπάθειες καθυστερεί η έναρξη αιμοδιάλυσης. Δεν αλλάζει η πρόγνωση των ολιγουρικών ασθενών, στους οποίους χορηγείται διουρητικό (φουροσεμίδη)*, ούτε βελτιώνεται το ποσοστό θνητότητας. Ίσως επειδή με αυτές τις προσπάθειες καθυστερεί η έναρξη αιμοδιάλυσης. * Τα διουρητικά μειώνουν τις μεταβολικές ανάγκες των σωληναριακών κυττάρων Έχουν ρόλο μόνο στη διατήρηση του ισοζυγίου υγρών

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΟΝΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ 18-20% ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΟΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΑ αντιβιοτικά 24.8% αναλγητικά-αντιφλεγμονώδη 22.2% ΑΜΕΑ 17.8% σκιαγραφικά 9.9% αντινεοπλασματικά 6.1% λοιπά 19.2% αντιβιοτικά 24.8% αναλγητικά-αντιφλεγμονώδη 22.2% ΑΜΕΑ 17.8% σκιαγραφικά 9.9% αντινεοπλασματικά 6.1% λοιπά 19.2%

ΟΣΝ: Αμινογλυκοσίδες Είναι το πιο κοινό αίτιο φαρμακοεπαγώμενης οξείας σωληναριακής βλάβης Είναι το πιο κοινό αίτιο φαρμακοεπαγώμενης οξείας σωληναριακής βλάβης Η αθροιστική πρόσληψη των αμινογλυκοσιδών από τα κύτταρα του εγγύς σωληναρίου φαίνεται να είναι πιο σημαντική από τα αληθή επίπεδα αυτών στην παθοφυσιολογία ανάπτυξης της νεφροτοξικότητας. Η αθροιστική πρόσληψη των αμινογλυκοσιδών από τα κύτταρα του εγγύς σωληναρίου φαίνεται να είναι πιο σημαντική από τα αληθή επίπεδα αυτών στην παθοφυσιολογία ανάπτυξης της νεφροτοξικότητας. Διάρκεια θεραπείας – συνήθως μετά από 5-10 μέρες Διάρκεια θεραπείας – συνήθως μετά από 5-10 μέρες Οι αμινογλυκοσίδες επιδεικνύουν λιγότερη νεφροτοξικότητα και ισοδύναμη αποτελεσματικότητα όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις άπαξ ημερησίως. Οι αμινογλυκοσίδες επιδεικνύουν λιγότερη νεφροτοξικότητα και ισοδύναμη αποτελεσματικότητα όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις άπαξ ημερησίως.

ΟΣΝ: Αμινογλυκοσίδες Συνήθως μη-ολιγουρική Συνήθως μη-ολιγουρική Μπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές ηλεκτρολυτών Μπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές ηλεκτρολυτών –Mg++, K+, άλλες Η γενική ούρων μπορεί να δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους Η γενική ούρων μπορεί να δείχνει κοκκώδεις κυλίνδρους Προδιαθεσικοί παράγοντες: υπόταση, παράλληλη χρήση άλλων νεφροτοξικών ουσιών (NSAIDs, σκιαγραφικά φάρμακα) και ηπατοπάθεια Προδιαθεσικοί παράγοντες: υπόταση, παράλληλη χρήση άλλων νεφροτοξικών ουσιών (NSAIDs, σκιαγραφικά φάρμακα) και ηπατοπάθεια Η θεραπεία είναι υποστηρικτική όπως στις περισσότερες ΟΣΝ Η θεραπεία είναι υποστηρικτική όπως στις περισσότερες ΟΣΝ Ανάρρωση συνήθως εντός 3 εβδομάδων (όχι νωρίτερα βιοψία) Ανάρρωση συνήθως εντός 3 εβδομάδων (όχι νωρίτερα βιοψία)

Νεφροτοξικοί θεραπευτικοί παράγοντες

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ-ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ   Σε προνεφρική-λειτουργική ΟΝΑ η συμπυκνωτική-επαναροφητική ικανότητα του νεφρού είναι ανέπαφη και μάλιστα λίαν ενεργοποιημένη   Σε εγκατεστημένη ΟΝΑ (οξεία σωληναριακή νέκρωση) η συμπυκνωτική- επαναροφητική ικανότητα του νεφρού έχει χαθεί

Προνεφρική αζωθαιμία vs. ΟΣΝ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ Φυσιολογικ ή >1020 Κοκκ ώ δει ς κ ύ λινδροι <1010 BUN/Cre >20<15 Να ΟΥΡΩΝ <20>40 Osm ΟΥΡΩΝ >500~300 FENa (%) <1>2 FENa = (Urine Na x Serum Cre) x 100/(Serum Na x Urine Cre)

ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ (FENa) Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία <1% Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία <1% Πιο ακριβής σε ολιγουρική ΟΝΑ Πιο ακριβής σε ολιγουρική ΟΝΑ FENa< 1% σε ασθενείς με προνεφρική αζωθαιμία και ολιγουρία FENa< 1% σε ασθενείς με προνεφρική αζωθαιμία και ολιγουρία FENa> 1% συνήθως υποδεικνύει ενδογενές νεφρικό αίτιο αζωθαιμίας FENa> 1% συνήθως υποδεικνύει ενδογενές νεφρικό αίτιο αζωθαιμίας Παράδοξα: Παράδοξα: –Πιθανά FENa< 1% χωρίς έλλειμμα όγκου  Κίρρωση, σοβαρή ΣΚΑ  Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό, οξεία ΣΝ  Ραβδομυόλυση –Πιθανά FENa> 2% με προνεφρικό αίτιο:   Διουρητικά και ωσμωτική διούρηση –λόγω της γλυκοζουρίας (εξαιτίας νατριούρησης και ελλείμματος όγκου)  Σοβαρή ΧΝΝ Steiner AJM 1984:77;

ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΟΥΡΙΑΣ (FEurea) FEurea FEurea –< 35% = προνεφρική αζωθαιμία –> 50% = ΟΣΝ Μπορεί να είναι καλύτερη από την FENa σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά (Carvounis et al, Kid Int 2002; 62:2223) Μπορεί να είναι καλύτερη από την FENa σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά (Carvounis et al, Kid Int 2002; 62:2223) Αιτιολογία: η ουρία επαναρροφάται στο εγγύς εσπειρραμένο σωληνάριο και στον έσω μυελό. Άρα δεν επηρεάζεται από τα διουρητικά αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικά Αιτιολογία: η ουρία επαναρροφάται στο εγγύς εσπειρραμένο σωληνάριο και στον έσω μυελό. Άρα δεν επηρεάζεται από τα διουρητικά αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικά Παράδοξα: Παράδοξα: –Προνεφρική αζωθαιμία με FEurea > 35%, αν υπάρχει πρόβλημα με την επαναρρόφηση του εγγύς εσπειραμμένου σωληναρίου: μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία, ακεταζολαμίδη, δρεπανοκυτταρική νόσος FEurea = (Urine UN x Serum Cre) x 100 / (Serum UN x Urine Cre)

NEJM

Ειδικές μορφές Προνεφρικής αζωθαιμίας Ασθενείς που αναπτύσσουν ΟΝΒ μετά την έναρξη ACEi και ARBs, πρέπει να ελέγχονται για μονήρη νεφρό ή νεφραγγειακή νόσο Ασθενείς που αναπτύσσουν ΟΝΒ μετά την έναρξη ACEi και ARBs, πρέπει να ελέγχονται για μονήρη νεφρό ή νεφραγγειακή νόσο

Ειδικές μορφές Προνεφρικής αζωθαιμίας Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος είναι ένας πρόσφατα αναγνωρισμένος τύπος προνεφρικής ΟΝΒ, που αναπτύσσεται σε ασθενείς με κοιλιακή παθολογία και έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών κατόπιν μαζικής χορήγησης υγρών Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος είναι ένας πρόσφατα αναγνωρισμένος τύπος προνεφρικής ΟΝΒ, που αναπτύσσεται σε ασθενείς με κοιλιακή παθολογία και έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών κατόπιν μαζικής χορήγησης υγρών Προσοχή στην ενδοκοιλιακή πίεση Προσοχή στην ενδοκοιλιακή πίεση

ΟΣΝ: Ραβδομυόλυση/Μυοσφαιρινουρία Πολλές σημαντικές αιτιολογίες: Πολλές σημαντικές αιτιολογίες: –Κατάχρηση ουσιών – αλκοόλ, κοκαΐνη και ηρωΐνη –Τραύμα/Σύνθλιψη/Υπερθερ μία –Φάρμακα – στατίνες Υπόνοια σε: Υπόνοια σε: –Έκθεση σ’ όλα τα παραπάνω –Αιμοσφαιρινουρία χωρίς αιματουρία –Χρωματισμένοι κοκκώδεις κύλινδροι στα ούρα

ΟΣΝ: Ραβδομυόλυση/Μυοσφαιρινουρία Διάγνωση Διάγνωση –Αυξημένη CPK ορού  Ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται όταν τα επίπεδα της CPK ορού ξεπερνάνε τις 5000iu/lt

ΟΝΑ ΑΠΟ ΧΡΩΣΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΗΣ [Αιμοσφαιρίνη - Μυοσφαιρίνη] αιμόλυση ραβδομυόλυση   Σφαιρίνες ΜΒ  15 ΚD, άρα ημιδιηθούμενες από το σπείραμα (ΚF<50%)   Eπαναρροφούνται σχεδόν εξ’ολοκλήρου από το εγγύς εσπειραμένο   Λίαν ισχυρές νεφροτοξίνες ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΗ ΔΡΑΣΗ   Απ’ ευθείας αγγειοσυσπαστική δράση στο προσαγωγό αρτηρίδιο + μεσάγγειο  GFR   Επαναρρόφηση-καταβολισμός στο ευαίσθητο εγγύς εσπειραμένο   Καταστροφή του επιθηλίου ελευθέρωση ουσιών που δρουν ως ανωτέρω   Όξινο ΡΗ ούρων + αφυδάτωση = καθίζηση κυλίνδρων και απόφραξη των σωληναρίων ΚΑΤΑ ΚΑΝΟΝΑ ΑΝΑΤΑΞΙΜΕΣ ΟΝΑ ΠΡΟΛΗΨΗ: ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ-ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ-ΑΛΚΑΛΟΠΟΙΗΣΗ

ΟΣΝ: Ραβδομυόλυση/Μυοσφαιρινουρία Επικίνδυνες επιπλοκές Επικίνδυνες επιπλοκές –Υπερκαλιαιμία –Σύνδρομο διαμερίσματος –Υπασβεστιαιμία (υπερασβεστιαιμία κατά την ανάρρωση) Θεραπεία Θεραπεία –Πρώιμη επιθετική ενυδάτωση με ισότονο ορό για έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου υγρών και περιορισμό της νεφροτοξικότητας από ραβδομυόλυση  Μπορεί να χρειάζονται > 10lt για να επιτευχθεί ευογκαιμία –Πολυτραυματίες στο Λίβανο –Ron, Arch Int Med 1984

ΟΣΝ: Ραβδομυόλυση/Μυοσφαιρινουρία  ***Καμιά ευεργετική επίδραση δεν έχει αποδειχθεί σχετικά με τη νεφρική έκβαση, από τη χρήση: –Αλκαλοποίηση των ούρων – pH > 6.5 –Προκλητή διούρηση (μαννιτόλη αν η παραγωγή των ούρων δεν είναι επαρκής) – ΣΤΟΧΟΣ: η διούρηση ml/hr –Ωστόσο, η μαννιτόλη μειώνει το οίδημα των μυών και την ενδοδιαμερισματική πίεση, προσφέροντας όφελος στη θεραπεία του οξέος συνδρόμου μυικού διαμερίσματος –Η αναπλήρωση ασβεστίου ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με καρδιακή ή νευρομυική ευερεθιστότητα

68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. Υποβάλλεται σε διερεύνηση με CT-θώρακα με σκιαγραφικό. 1 εβδομάδα προ της CT έχει BUN 26 και Cre μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: BUN 86 και Cre 4.4 Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ; Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Αλλεργική υπερευαισθησία Αλλεργική υπερευαισθησία Χοληστερινικό έμβολο Χοληστερινικό έμβολο Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Απόφραξη ροής ουρητήρα Απόφραξη ροής ουρητήρα R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998

68-χρονος με ΣΔ έχει 1 οζίδιο στην α/α θώρακα. Υποβάλλεται σε διερεύνηση με CT-θώρακα με σκιαγραφικό. 1 εβδομάδα προ της CT έχει BUN 26 και Cre μέρες μετά παραπονείται για δύσπνοια, οιδήματα σφυρών και μειωμένη διούρηση. Νέος Ε/Ε: BUN 86 και Cre 4.4 Ποιος είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός ΟΝΑ; Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σωληναριακή νέκρωση Αλλεργική υπερευαισθησία Αλλεργική υπερευαισθησία Χοληστερινικό έμβολο Χοληστερινικό έμβολο Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα Απόφραξη ροής ουρητήρα Απόφραξη ροής ουρητήρα R. Solomon: Kidney Int 53:230, 1998

Κοκκώδεις κυλίνδρους Κοκκώδεις κυλίνδρους Ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Εωσινοφιλουρία Εωσινοφιλουρία Πυουρία Πυουρία Λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Στον ίδιο ασθενή, τι είναι πιο πιθανό να δείχνει η γενική ούρων;

Κοκκώδεις κυλίνδρους Κοκκώδεις κυλίνδρους Ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Εωσινοφιλουρία Εωσινοφιλουρία Πυουρία Πυουρία Λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους Στον ίδιο ασθενή, τι είναι πιο πιθανό να δείχνει η γενική ούρων;

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠO ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ (contrast nephropathy) ONA μετά από χορήγηση ΙV σκιαγραφικών Συνήθως συμβαίνει σε προϋπάρχουσα έκπτωση νεφρικής λειτουργίας και όχι σε φυσιολογικά άτομα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΑΙΖΟΥΝ ΡΟΛΛΟ   προϋπάρχουσα ΧΝΝ (Cre>2)   κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενούς   ηλικία, ΣΔ, πολλαπλούν μυέλωμα   ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας   είδος σκιαγραφικής ουσίας: α) ιονιζόμενα, υψηλής ωσμοτικ.( >1200 mosm/Kg) τοξικά β) μη ιονιζόμενα, χαμηλής ωσμοτικ. (<900 mosm/Kg) λιγότερο τοξικά

Κλικ για προσθήκη κειμένου α) Νεφροτοξική προσβολή του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (ως επί αμινογλυκοσιδών) β) Ισχαιμία μυελώδους μοίρας (ως επί ισχαιμικής ΟΝΑ) σε Π/Μ : σκιαγραφικό + παραπρωτείνη +TH = ίζημα ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ α) Νεφροτοξική προσβολή του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (ως επί αμινογλυκοσιδών) β) Ισχαιμία μυελώδους μοίρας (ως επί ισχαιμικής ΟΝΑ) σε Π/Μ : σκιαγραφικό + παραπρωτείνη +TH = ίζημα ΕΥΠΡΟΣΒΛΗΤΟΣ ΝΕΦΡΟΣ Νεφρική Ανεπάρκεια Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Υποογκαιμία Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου Σακχ. Διαβήτης ΜΣΑΦ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΟΥ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ από ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠO ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ (contrast nephropathy) ΠΡΟΛΗΨΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ   Αποφυγή άσκοπων εξετάσεων   Απομάκρυνση άλλων δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων   Απομάκρυνση διγουανιδίων 48 h πριν το σκιαγραφικό   Ενυδάτωση και χορήγηση αναστολέων Ca (diltiazem, verapamile, nitrendipime) 48 h, αναστολέων αδενοσίδης (θεοφυλλίνη)   Διούρηση αμέσως μετά την εξέταση (φουροσεμίδη)   Αιμοκάθαρση ? ΠΡΟΓΝΩΣΗ   85%   % συχνότητα  κρεατ.2- 4 mg%  αποκατάσταση %   >60% συχνότητα  κρεατ.>4 mg%  αποκατάσταση <30 %

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψής της είναι η έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με ισότονο ορό ή με διττανθρακικό νάτριο Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος πρόληψής της είναι η έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με ισότονο ορό ή με διττανθρακικό νάτριο Η ταυτόχρονη νεφρική αρτηριογραφία ρουτίνας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό καθετηριασμό αποθαρρύνεται Η ταυτόχρονη νεφρική αρτηριογραφία ρουτίνας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό καθετηριασμό αποθαρρύνεται Ο τρίτης γενιάς ισο-οσμωτικός (290 mosm/kg H2O) σκιαγραφικός παράγοντας Iodixanol έχει φανεί ότι εμφανίζει λιγότερη νεφροτοξικότητα Ο τρίτης γενιάς ισο-οσμωτικός (290 mosm/kg H2O) σκιαγραφικός παράγοντας Iodixanol έχει φανεί ότι εμφανίζει λιγότερη νεφροτοξικότητα

28-χρονο θύμα από πυροβόλο όπλο Πυρετός, βήχας, διηθήματα  Ψευδομονάδα Πυρετός, βήχας, διηθήματα  Ψευδομονάδα Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη x 2wks, NSAIDs, βελτίωση της A/a-θώρακα Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη x 2wks, NSAIDs, βελτίωση της A/a-θώρακα BUN/Cr 14/0.6  6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 BUN/Cr 14/0.6  6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 Κ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμού Κ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμού Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία και πυουρία Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία και πυουρία –Ερώτηση: Ποια είναι η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος;   Wright/ Hansel χρώση ούρων  Επίπεδα τομπραμυκίνης  Επίπεδα ασβεστίου και οξαλικών σε ούρα 24-ώρου  Βιοψία νεφρού  Αριθμός εωσινοφίλων περιφερικού αίματος

28-χρονο θύμα από πυροβόλο όπλο Πυρετός, βήχας, διηθήματα  Ψευδομονάδα Πυρετός, βήχας, διηθήματα  Ψευδομονάδα Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη x 2wks, NSAIDs, βελτίωση της A/a-θώρακα Τομπραμυκίνη, πιπερακιλλίνη x 2wks, NSAIDs, βελτίωση της A/a-θώρακα BUN/Cr 14/0.6  6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 BUN/Cr 14/0.6  6η μέρα νοσηλείας: 32/3.2 Κ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμού Κ/Ε τώρα: Θ=38.3, αναπνοές 14, εξάνθημα κορμού Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία και πυουρία Γεν. ούρων: ίχνη πρωτεΐνης, 2+ αίμης, μεγάλη αιματουρία και πυουρία –Ερώτηση: Ποια είναι η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος;   Wright/ Hansel χρώση ούρων  Επίπεδα τομπραμυκίνης  Επίπεδα ασβεστίου και οξαλικών σε ούρα 24-ώρου  Βιοψία νεφρού  Αριθμός εωσινοφίλων περιφερικού αίματος

66-χρονη θεραπεύεται με πενικιλλίνη για ενδοκαρδίτιδα μιτροειδούς βαλβίδας από Streptococcus Viridans 7 μέρες μετά βελτιώθηκε με ύφεση του πυρετού 7 μέρες μετά βελτιώθηκε με ύφεση του πυρετού Τώρα επανέρχεται – 4 η εβδομάδα – με υποτροπή του εμπυρέτου ως 38.3 o C και διάχυτο κνιδωτικό εξάνθημα κορμού και άκρων. Τώρα επανέρχεται – 4 η εβδομάδα – με υποτροπή του εμπυρέτου ως 38.3 o C και διάχυτο κνιδωτικό εξάνθημα κορμού και άκρων. Συνέχιζε να λαμβάνει IV PEN, μέσω μόνιμου ΚΦΚ (χωρίς drainage) Συνέχιζε να λαμβάνει IV PEN, μέσω μόνιμου ΚΦΚ (χωρίς drainage) Τώρα: ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού και άκρων, κατά τόπους συρρέον, δημιουργώντας υπεγηρμένες πλάκες, Θ=39 o C, WBC (P 72%, L 12%, M 5%, E 11%), BUN 65, Cre 2.5 Τώρα: ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού και άκρων, κατά τόπους συρρέον, δημιουργώντας υπεγηρμένες πλάκες, Θ=39 o C, WBC (P 72%, L 12%, M 5%, E 11%), BUN 65, Cre 2.5 Κατά την έξοδο: BUN 24, Cre 1.2 Κατά την έξοδο: BUN 24, Cre 1.2

Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή; Λεύκωμα ούρων 24-ώρου Λεύκωμα ούρων 24-ώρου Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και αναερόβια βακτήρια Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και αναερόβια βακτήρια Ηχωκαρδιογράφημα Ηχωκαρδιογράφημα Χρώση Hansel ούρων για εωσινόφιλα Χρώση Hansel ούρων για εωσινόφιλα

Ποια εξέταση είναι πιο πιθανό να διαγνώσει την αιτία ΟΝΑ, σ’ αυτή την ασθενή; Λεύκωμα ούρων 24-ώρου Λεύκωμα ούρων 24-ώρου Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και αναερόβια βακτήρια Καλλιέργεια αίματος για αερόβια και αναερόβια βακτήρια Ηχωκαρδιογράφημα Ηχωκαρδιογράφημα Χρώση Hansel ούρων για εωσινόφιλα Χρώση Hansel ούρων για εωσινόφιλα

Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ) Πρόκειται για ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση που δεν είναι δοσοεξαρτώμενη Πρόκειται για ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση που δεν είναι δοσοεξαρτώμενη Πρόσκαιρη αύξηση της κρεατινίνης ορού, σχετιζόμενη με την προσβολή Πρόσκαιρη αύξηση της κρεατινίνης ορού, σχετιζόμενη με την προσβολή Αναπτύσσεται αρκετές μέρες μετά από έκθεση σε παράγοντες όπως πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, αλλοπουρινόλη και φαινυτοΐνη Αναπτύσσεται αρκετές μέρες μετά από έκθεση σε παράγοντες όπως πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, αλλοπουρινόλη και φαινυτοΐνη –Έναρξη 3-5 μέρες μετά από τη 2η έκθεση στον ίδιο παράγοντα –Έναρξη σε αρκετές εβδομάδες μετά από την 1η έκθεση στον αιτιολογικό παράγοντα Οι προσβεβλημένοι από ΔΝ ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, εξάνθημα, κνησμό, εωσινοφιλία και εωσινοφιλουρία και χαμηλό συμπλήρωμα, αλλά η απουσία αυτών των συμπτωμάτων και σημείων δεν μπορεί να αποκλείσει την ΟΔΝ Οι προσβεβλημένοι από ΔΝ ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, εξάνθημα, κνησμό, εωσινοφιλία και εωσινοφιλουρία και χαμηλό συμπλήρωμα, αλλά η απουσία αυτών των συμπτωμάτων και σημείων δεν μπορεί να αποκλείσει την ΟΔΝ

Διάμεση νεφρίτιδα (ΔΝ) Η γενική εξέταση ούρων για ίζημα μπορεί να αποκαλύψει ήπια έως μέτρια άσηπτη πυουρία, λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους, μικροσκοπική αιματουρία και σωληναριακής έκτασης (<1gr) πρωτεϊνουρία Η γενική εξέταση ούρων για ίζημα μπορεί να αποκαλύψει ήπια έως μέτρια άσηπτη πυουρία, λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους, μικροσκοπική αιματουρία και σωληναριακής έκτασης (<1gr) πρωτεϊνουρία   ΠΡΟΣΟΧΗ! Η εωσινοφιλουρία μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε αθηροεμβολική νόσο, προστατίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα Η ΔΝ από NSAIDs και αναστολείς COX-2 τυπικά αναπτύσσεται μετά από αρκετές εβδομάδες έως μήνες, παρά μετά από μέρες και συνήθως δεν συνοδεύεται από εξάνθημα, πυρετό και εωσινοφιλία. Μερικές φορές εμφανίζεται με πρωτεϊνουρία νεφρωσικής έκτασης (απόλυτη ένδειξη για στεροειδή) Η ΔΝ από NSAIDs και αναστολείς COX-2 τυπικά αναπτύσσεται μετά από αρκετές εβδομάδες έως μήνες, παρά μετά από μέρες και συνήθως δεν συνοδεύεται από εξάνθημα, πυρετό και εωσινοφιλία. Μερικές φορές εμφανίζεται με πρωτεϊνουρία νεφρωσικής έκτασης (απόλυτη ένδειξη για στεροειδή) Η ΟΔΝ μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ασθενείς με συστηματικές ανοσολογικές διαταραχές, όπως σύνδρομο Sjogren, SLE και σαρκοείδωση Η ΟΔΝ μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ασθενείς με συστηματικές ανοσολογικές διαταραχές, όπως σύνδρομο Sjogren, SLE και σαρκοείδωση

ΟΔΝ: Σημεία ΟΔΝ: Σημεία Σχήμα John-Hopkins Σχήμα John-Hopkins

ΟΔΝ: Θεραπεία Η πρώιμη διάγνωση εμποδίζει την διαμεσοσωληναριακή ίνωση και τη μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια Η πρώιμη διάγνωση εμποδίζει την διαμεσοσωληναριακή ίνωση και τη μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια –Έγκαιρη διακοπή των υπεύθυνων φαρμακευτικών σκευασμάτων –Σκέψου τη χρήση κορτικοστεροειδών, αν η νεφρική ανεπάρκεια δεν βελτιώνεται εντός ημερών

28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και WBC , ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και δαουνορουβικίνη. Σε 24 ώρες η Cre αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται ολιγουρικός. Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή; Αλλοπουρινόλη Αλλοπουρινόλη Κολχικίνη Κολχικίνη Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη Πρεδνιζόνη Πρεδνιζόνη Διττανθρακικό νάτριο Διττανθρακικό νάτριο

28-χρονος με νεοδιαγνωσθείσα ΟΜΛ και WBC , ξεκινάει ΧΜΘ με κυταραβίνη, ετοποσίδη και δαουνορουβικίνη. Σε 24 ώρες η Cre αυξάνεται από 1.0 στο 2.5 και γίνεται ολιγουρικός. Προφύλαξη με ποιον από τους παρακάτω παράγοντες θα εμπόδιζε αυτή την επιπλοκή; Αλλοπουρινόλη Αλλοπουρινόλη Κολχικίνη Κολχικίνη Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη Πρεδνιζόνη Πρεδνιζόνη Διττανθρακικό νάτριο Διττανθρακικό νάτριο

Ένας 70-χρονος άντρας με λέμφωμα αναπτύσσει ΟΝΑ 2 μέρες μετά από τη λήψη της 1ης δόσης ΧΜΘ με CHOP. Η διούρηση είναι < 20cc/hr, παρά τις μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης (160mg IV) Κ/Ε: O2 SAT 92% στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες (crackles) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ περιφερικά οιδήματα Κ/Ε: O2 SAT 92% στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες (crackles) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ περιφερικά οιδήματα Ε/Ε: Na+ 130, K+ 6.4, Cl- 96, HCO3- 13, BUN 20, Cre 2.6, Phos 9.9, Uric Acid 16.0 Ε/Ε: Na+ 130, K+ 6.4, Cl- 96, HCO3- 13, BUN 20, Cre 2.6, Phos 9.9, Uric Acid 16.0 Υπέρηχος κοιλίας: χωρίς υδρονέφρωση Υπέρηχος κοιλίας: χωρίς υδρονέφρωση – –Μετά τη χορήγηση ινσουλίνης και γλυκόζης, το πιο αποτελεσματικό βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι:  Επιθετική ενυδάτωση  Έναρξη αιμοδιάλυσης  Έναρξη αλλοπουρινόλης  Χορήγηση IV διττανθρακικού νατρίου

Ένας 70-χρονος άντρας με λέμφωμα αναπτύσσει ΟΝΑ 2 μέρες μετά από τη λήψη της 1ης δόσης ΧΜΘ με CHOP. Η διούρηση είναι < 20cc/hr, παρά τις μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης (160mg IV) Κ/Ε: O2 SAT 92% στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες (crackles) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ περιφερικά οιδήματα Κ/Ε: O2 SAT 92% στον ατμοσφαιρικό αέρα, τρίζοντες (crackles) στην ακρόαση των πνευμόνων και 1+ περιφερικά οιδήματα Ε/Ε: Na+ 130, K+ 6.4, Cl- 96, HCO3- 13, BUN 20, Cre 2.6, Phos 9.9, Uric Acid 16.0 Ε/Ε: Na+ 130, K+ 6.4, Cl- 96, HCO3- 13, BUN 20, Cre 2.6, Phos 9.9, Uric Acid 16.0 Υπέρηχος κοιλίας: χωρίς υδρονέφρωση Υπέρηχος κοιλίας: χωρίς υδρονέφρωση – –Μετά τη χορήγηση ινσουλίνης και γλυκόζης, το πιο αποτελεσματικό βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι:  Επιθετική ενυδάτωση  Έναρξη αιμοδιάλυσης  Έναρξη αλλοπουρινόλης  Χορήγηση IV διττανθρακικού νατρίου

Κακοήθεια και ΟΝΑ Σύνδρομο λύσης όγκου: Σύνδρομο λύσης όγκου: –Περισσότερο κοινό σε αιματολογικές και λεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειες –Αυτόματο (υψηλή κυτταρική μετατροπή) ή μετά από θεραπεία (κυτταρικός θάνατος) –Χαρακτηρίζεται από υπερουριχαιμία και υπερφωσφαταιμία –Πρόληψη: Αλλοπουρινόλη, επιθετική ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων

ΟΝΑ σε κακοήθεια Πάντα, πρώτα αποκλεισμός αποφρακτικής αιτιολογίας Πάντα, πρώτα αποκλεισμός αποφρακτικής αιτιολογίας –Καρκίνος ουροποιογεννητικού (ωοθήκης, τραχήλου, ενδομητρίου, προστάτη) –Καρκίνος γαστρεντερικού (παχέως εντέρου) –Λέμφωμα Πρώτο βήμα στην αξιολόγηση το υπερηχογράφημα Πρώτο βήμα στην αξιολόγηση το υπερηχογράφημα Συνήθως απαιτείται επείγουσα τοποθέτηση νεφροστομίας για ανακούφιση από την απόφραξη Συνήθως απαιτείται επείγουσα τοποθέτηση νεφροστομίας για ανακούφιση από την απόφραξη Για οριστική θεραπεία απαιτείται θεραπεία της υποκείμενης κακοήθειας Για οριστική θεραπεία απαιτείται θεραπεία της υποκείμενης κακοήθειας

ΟΝΑ σε κακοήθεια Πρωτεϊνουρία Bence-Jones –Κύλινδροι μυελώματος, αμυλοειδές, νόσος ελαφρών αλύσεων Λοιμώξεις με σήψη Φαρμακοεπαγώμενη –Συνήθεις ένοχοι τα αντιβιοτικά – ΟΣΝ και ΟΔΝ –Η κυκλοσπορίνη που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μεταμόσχευση του μυελού των οστών –Σισπλατίνη

Κακοήθεια και ΟΝΑ: επιδράσεις ειδικών φαρμάκων Σισπλατίνη – νεφρογενής άποιος διαβήτης,  Mg++ Σισπλατίνη – νεφρογενής άποιος διαβήτης,  Mg++ Κυκλοσπορίνη – αγγειοσύσπαση προσαγωγού (= προνεφρικό μοτίβο) και θρομβωτική μικραγγειοπάθεια Κυκλοσπορίνη – αγγειοσύσπαση προσαγωγού (= προνεφρικό μοτίβο) και θρομβωτική μικραγγειοπάθεια Κυκλοφωσφαμίδη – αιματουρία Κυκλοφωσφαμίδη – αιματουρία Αμφοτερικίνη Β Αμφοτερικίνη Β

Αμφοτερικίνη Β Δύο βασικοί μηχανισμοί νεφροτοξικότητας Δύο βασικοί μηχανισμοί νεφροτοξικότητας –Αγγειοσύσπαση που έχει σαν αποτέλεσμα έως >50% απώλεια GFR –Άμεση σωληναριακή τοξικότητα με ΟΣΝ και ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Υποκαλιαιμία, ΝΣΟ  Νεφρογενής άποιος διαβήτης  Υπομαγνησιαιμία

Αμφοτερικίνη Β, συνέχεια Πρόληψη / Θεραπεία Πρόληψη / Θεραπεία –Φόρτιση με άλας – έγχυση 1lt N/S / 1hr, πριν την έγχυση αμφοτερικίνης –Αλλαγή σε λιποσωμιακή αμφοτερικίνη –Αποφυγή υποογκαιμίας και άλλων νεφροτοξινών (ιδιαίτερα προβληματική η συγχορήγηση κυκλοσπορίνης)

70-χρονη διακομίστηκε από άλλο νοσοκομείο με ΟΝΑ που απαιτεί αιμοδιάλυση. Την 1 η μέρα νοσηλείας της εισήχθη λόγω Killip class III κατώτερου ΟΕΜ. Υπεβλήθη σε PTCA με επιτυχή αγγειοπλαστική. Τη 2 η μέρα εμφανίζει 1 πυρετικό κύμα και ξεκινάει γενταμυκίνη και φθοριοκινολόνη για πνευμονία. Την 3 η μέρα, η Α/α θώρακα δείχνει συμφόρηση των πνευμονικών αγγείων, που αντιμετωπίζεται με IV φουροσεμίδη. Την 4 η μέρα παραπονείται για άλγος κάτω άκρων, που ανταποκρίθηκε καλά σε αναπλήρωση καλίου και ιμπουπροφένη. Στο νοσοκομείο μας, την 5 η μέρα, Γεν.ούρων: WBC 17, RBC 1, επιθηλιακά κύτταρα 0, λευκοκυτταρική εστεράση 0. η χρώση Hansel είναι (+) για εωσινόφιλα. Cre 4.2, μη-ανιχνεύσιμα επίπεδα συμπληρώματος. Σήμερα είναι η 7 η μέρα νοσηλείας. Σε ποια μέρα νοσηλείας προκλήθηκε η νεφρική της ανεπάρκεια;

ΟΝΑ μετά από αρτηριακό καθετηριασμό Μετά από σκιαγραφικό Μετά από σκιαγραφικό –ΟΝΑ εντός ωρών –Πρόληψη με ενυδάτωση πριν και μετά την παρέμβαση  IV ισότονος ορός –Πιθανά διττανθρακικό νάτριο – αντικρουόμενα τα μέχρι σήμερα δεδομένα –Ν-ακετυλοκυστεΐνη σε ασθενείς υψηλού κιδύνου (GFR < 50ml/min) – αβέβαιο όφελος (μετά από 7 μετααναλύσεις), αλλά μικρό κόστος και τοξικότητα –Αποφυγή NSAIDs

48-χρονος με Στεφανιαία νόσο αναπτύσσει ΟΝΑ μετά από καρδιακό καθετηριασμό Η αύξηση της κρεατινίνης σημειώθηκε την 4η μέρα μετά τον καθετηριασμό (Cre βάσης: 1.1, Cre 4η μέρα: 1.5) Η αύξηση της κρεατινίνης σημειώθηκε την 4η μέρα μετά τον καθετηριασμό (Cre βάσης: 1.1, Cre 4η μέρα: 1.5) Φ/Α: λισινοπρίλη, μετοπρολόλη, ατορβαστατίνη, ασπιρίνη Φ/Α: λισινοπρίλη, μετοπρολόλη, ατορβαστατίνη, ασπιρίνη Κ/Ε: κφ, Ε/Ε: η Cre ακολουθεί ανοδική πορεία, φτάνοντας στο 5.0 την 8η μέρα μετά τον καθετηριασμό Κ/Ε: κφ, Ε/Ε: η Cre ακολουθεί ανοδική πορεία, φτάνοντας στο 5.0 την 8η μέρα μετά τον καθετηριασμό

Τι είναι πιο πιθανό από τα ακόλουθα να έχει αυτός ο ασθενής; –ΟΔΝ –ΟΝΒ από σκιαγραφικό –Αθηροεμβολική νόσο –Προνεφρική αζωθαιμία

Τι είναι πιο πιθανό από τα ακόλουθα να έχει αυτός ο ασθενής; –ΟΔΝ –ΟΝΒ από σκιαγραφικό –Αθηροεμβολική νόσο –Προνεφρική αζωθαιμία

ΟΝΑ μετά από αρτηριακό καθετηριασμό Αν δεν ανακτηθεί η νεφρική λειτουργία την 5η μέρα μετά το σκιαγραφικό πρέπει να σκεφτούμε Αν δεν ανακτηθεί η νεφρική λειτουργία την 5η μέρα μετά το σκιαγραφικό πρέπει να σκεφτούμε αθηροεμβολική νεφρική νόσος –Μπορεί να συμβεί αυτόματα ή μετά από άλλο αγγειακό τραυματισμό (χειρισμοί της αορτής κατά τη διάρκεια Χ ου, ή μετά από αγγειογραφία), καθώς και μετά από θεραπεία με ηπαρίνη, βαρφαρίνη και θρομβολυτικούς παράγοντες

Αθηροεμβολική νόσος – Κλινική εικόνα Πλάκες Hollenhorst (χοληστερονικά έμβολα) Πλάκες Hollenhorst (χοληστερονικά έμβολα)

Αθηροεμβολική νόσος – Κλινική εικόνα Δικτυωτή πελίδνωση Δικτυωτή πελίδνωση

Αθηροεμβολική νόσος – Κλινική εικόνα Περιφερικά έμβολα (έμφρακτα δακτύλων, ισχαιμία εντέρου, νευρολογικά επακόλουθα) Περιφερικά έμβολα (έμφρακτα δακτύλων, ισχαιμία εντέρου, νευρολογικά επακόλουθα)

ΟΝΑ μετά από αρτηριακό καθετηριασμό Ε/Ε: Ε/Ε: –Κοινό εύρημα είναι η εωσινοφιλία και –15% των προσβεβλημένων ασθενών έχουν χαμηλά επίπεδα C3 ορού –Από τη Γεν. ούρων:  ηωσινοφιλουρία  η δύσμορφη αιματουρία και η πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι οι προεξάρχουσες εκδηλώσεις, που συχνά εκλαμβάνονται σα σημεία συστηματικής αγγειίτιδας Αντιμετώπιση: Αντιμετώπιση: –Σημαντική είναι η άμεση διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής –Κατά τα άλλα υποστηρικτική αγωγή (θεραπεία της υπέρτασης και της ΣΚΑ)

62-χρονος άντρας παρουσιάζεται με ναυτία και εμέτους από 4-ημέρου. Αναφέρει μειωμένη διούρηση. Περιγράφει έπειξη προς ούρηση για αρκετούς μήνες Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (  HR > 30bpm στην όρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτη Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (  HR > 30bpm στην όρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτη Ο υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωση Ο υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωση Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8 Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8 Μετά από ενυδάτωση 4lt, ο ασθενής παραπονείται για άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου ούρα Μετά από ενυδάτωση 4lt, ο ασθενής παραπονείται για άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου ούρα –Ποιο είναι το επόμενο πιο κατάλληλο βήμα στη διαχείρισή του;  Συνέχιση της ενυδάτωσης  Επανάληψη του υπερήχου  Τοποθέτηση ενός ουροκαθετήρα  Προγραμματισμός έναρξης αιμοδιάλυσης

62-χρονος άντρας παρουσιάζεται με ναυτία και εμέτους από 4-ημέρου. Αναφέρει μειωμένη διούρηση. Περιγράφει έπειξη προς ούρηση για αρκετούς μήνες Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (  HR > 30bpm στην όρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτη Η εξέταση αποκαλύπτει ορθόσταση (  HR > 30bpm στην όρθια θέση), ήπια διόγκωση του προστάτη Ο υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωση Ο υπέρηχος δείχνει ήπια υδρονέφρωση Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8 Na+ 131, K+ 5.0, Cl- 90, HCO3- 21, BUN 110, Cre 9.8 Μετά από ενυδάτωση 4lt, ο ασθενής παραπονείται για άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου ούρα Μετά από ενυδάτωση 4lt, ο ασθενής παραπονείται για άτυπη ενόχληση κάτω κοιλίας και δεν παράγει καθόλου ούρα –Ποιο είναι το επόμενο πιο κατάλληλο βήμα στη διαχείρισή του;  Συνέχιση της ενυδάτωσης  Επανάληψη του υπερήχου  Τοποθέτηση ενός ουροκαθετήρα  Προγραμματισμός έναρξης αιμοδιάλυσης

Κλινική σημασία της ανουρίας Οξεία απόφραξη Οξεία απόφραξη –Ο υπέρηχος είναι η βάση της αξιολόγησης Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια Αγγειακό επεισόδιο – αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση, διαχωρισμός αορτής – νεφρικών αρτηριών Αγγειακό επεισόδιο – αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση, διαχωρισμός αορτής – νεφρικών αρτηριών

Μετανεφρική ΟΝΑ – Απόφραξη ΟΝΑ – αμφοτερόπλευρη απόφραξη ή ετερόπλευρη σε μονήρη λειτουργικό νεφρό ΟΝΑ – αμφοτερόπλευρη απόφραξη ή ετερόπλευρη σε μονήρη λειτουργικό νεφρό Η διούρηση ποικίλει από ανουρία έως πολυουρία Η διούρηση ποικίλει από ανουρία έως πολυουρία Διάγνωση: υπερηχογράφημα νεφρών (σπάνια εξαίρεση: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση) Διάγνωση: υπερηχογράφημα νεφρών (σπάνια εξαίρεση: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση) (Rascoff et al. Arch Int Med 1983;143:696-8) Θεραπεία: Folley / σωλήνας νεφροστομίας Θεραπεία: Folley / σωλήνας νεφροστομίας

Άλλα σενάρια: ΟΝΑ σε HIV(+) ασθενή Πρώτα σκέψου συνήθη μη-HIV αίτια Πρώτα σκέψου συνήθη μη-HIV αίτια HIV-ειδικά αίτια HIV-ειδικά αίτια –Νεφροπάθεια σχετιζόμενη με HIV (HIVAN) –Οξεία διάμεση νεφρίτιδα  TMP-SMX, Indinavir –Κρυσταλλουρία  Indinavir, Acyclovir, Sulfadiazine –ΟΣΝ/σωληναριακή διαταραχή  Tenofovir, Pentamidine –Άλλα  Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα σχετιζόμενη με Ηπατίτιδα C

HIVAN Έναρξη οξεία/υποξεία Έναρξη οξεία/υποξεία Αποκλειστικά σε Αφρικανικό πληθυσμό Αποκλειστικά σε Αφρικανικό πληθυσμό Συσχετίζεται με συχνά μαζική πρωτεϊνουρία Συσχετίζεται με συχνά μαζική πρωτεϊνουρία Δεν συμβαίνει σε όσους έχουν μη-ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο Δεν συμβαίνει σε όσους έχουν μη-ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο Τελικού σταδίου ΧΝΝ εντός μηνών Τελικού σταδίου ΧΝΝ εντός μηνών Η τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει HAART, στεροειδή και αΜΕΑ Η τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει HAART, στεροειδή και αΜΕΑ ΠΡΟΣΟΧΗ! Αν υπάρχει μικρή λευκωματουρία και/ή αργή εξέλιξη (μήνες έως χρόνια) σε λευκό ασθενή είναι απίθανο να πρόκειται για HIVAN

5 η μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία από αφυδάτωση. Στην εισαγωγή CRE 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. Παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση. Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία; Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίου Απόφραξη ουρητήρα Απόφραξη ουρητήρα

5 η μέρα νοσηλείας για 65-χρονο με προνεφρική αζωθαιμία από αφυδάτωση. Στην εισαγωγή CRE 3.6, αλλά σήμερα βελτιώθηκε σε 2.1. παραπονείται για ήπια οσφυαλγία και του γράφουμε ναπροξένη για κατ’ επίκληση χορήγηση. Με ποιο μηχανισμό θα μπορούσε αυτό το φάρμακο να επηρεάσει επιπλέον τη νεφρική του λειτουργία; Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίου Τοξικότητα εγγύς σωληναρίου Απόφραξη ουρητήρα Απόφραξη ουρητήρα

ΟΝΑ από NSAIDs Προνεφρική αζωθαιμία εξαιτίας αιμοδυναμικών επιδράσεων, από την προκαλούμενη αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου Προνεφρική αζωθαιμία εξαιτίας αιμοδυναμικών επιδράσεων, από την προκαλούμενη αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα –Συνήθως >4 εβδομάδες θεραπείας –– συχνό εύρημα (> 80% των περιπτώσεων) –Πρωτεϊνουρία– συχνό εύρημα (> 80% των περιπτώσεων)  Νεφροπάθεια ελαχίστων αλλοιώσεων –Πυουρία, αιματουρία (50%) –Εξάνθημα, εωσινοφιλία και πυρετός δεν είναι συχνά Υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία –Ειδικά αν υπάρχει ΧΝΝ

ΟΝΑ αιμοδυναμικής αρχής, σε καταστάσεις μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης άρα ενεργοποίησης αγγειοκινητικών μηχανισμών:  Αφυδάτωση, υπόταση,ανακατανομή όγκου, μείωση του ECV  Καρδιακή ανεπάρκεια  Ασκίτης, Νεφρωσικό σύνδρομο  Μεγάλη ηλικία, προϋπάρχουσα ΧΝN Εντός 2-3 ημερών, ολιγουρική, υπερκαλιαιμία, δυνητικά αναστρέψιμη Σπάνια, ΟΝΑ μη αιμοδυναμικής αρχής (ΟΔΝ-ανοσολογικής αρχής)

Άλλα σενάρια ΟΝΑ ΟΝΑ μετά από αΜΕΑ ΟΝΑ μετά από αΜΕΑ –Σκέψου αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών –Σ’ αυτή την περίπτωση χρειάζεται απεικόνιση των νεφρικών αρτηριών (MRA ή CTA καλύτερα από U/S νεφρών με doppler) ΟΝΑ σε ασθενείς με χρόνια χρήση Κυκλοσπορίνης/FK506 (Tacrolimus) ΟΝΑ σε ασθενείς με χρόνια χρήση Κυκλοσπορίνης/FK506 (Tacrolimus) –Κοινές παρενέργειες:  ΚΝΣ (σπασμοί, ημιπληγία ή οτιδήποτε νευρολογικό)  Νεφροί –Σκέψου αλληλεπίδραση  Αζόλες (με κετοκοναζόλη, η χειρότερη)  Μη-διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές ασβεστίου (διλτιαζέμη και βεραπαμίλη)  Στατίνες  Μακρολίδια (κλαριθρο- και ερυθρομυκίνη >>> αζιθρομυκίνη)

Α-ΜΕΑ, Α-AG II   Σε μακροχρόνια βάση η μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης είναι ευεργετική (νεφροπροστατευτικά φάρμακα) ιδίως σε αμιγώς G/N και ΣΔ   Σε βραχεία όμως βάση εάν υπάρχει   μονόνεφρος με στένωση νεφρικής αρτηρίας   αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ΟΝΑ   ΟΝΑ εντός 2-3 ημερών, απουσία υπότασης (διαγνωστικό κριτήριο)   Συνήθως συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία   Δυνητικά αναστρέψιμη   Δεν χορηγούμε ποτέ Α-ΜΕΑ, Α-AG II εάν δεν έχουμε την δυνατότητα να ελέγξουμε τον ασθενή μετά από 3 και 8 ημέρες.   Σχετική αντένδειξη >70 ετών με υπέρταση ή ενδείξεις αθηρωματικής νόσου ή πρόσφατα εγκατασταθείσα υπέρταση ή πρόσφατα επιδεινωθείσα υπέρταση   >70 ετών με υπέρταση: 70% ετερόπλευρη στένωση και 15-25% αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας P P

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Η ΟΝΒ συχνά επιπλέκει τη χρόνια ηπατική νόσο και την οξεία ηπατική ανεπάρκεια Η ΟΝΒ συχνά επιπλέκει τη χρόνια ηπατική νόσο και την οξεία ηπατική ανεπάρκεια Ως ηπατονεφρικό σύνδρομο ορίζεται η ανάπτυξη ΟΝΒ σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση (και/ή ασκίτη) και φυσιολογική νεφροσωληναριακή λειτουργία Ως ηπατονεφρικό σύνδρομο ορίζεται η ανάπτυξη ΟΝΒ σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση (και/ή ασκίτη) και φυσιολογική νεφροσωληναριακή λειτουργία Η νεφρική ιστολογία είναι συνήθως φυσιολογική Η νεφρική ιστολογία είναι συνήθως φυσιολογική Βέβαια τα περισσότερα επεισόδια ΟΝΒ σε κιρρωτικούς ασθενείς οφείλονται σε άλλα αίτια, όπως λοίμωξη, προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσο και σημαντική μείωση του ενδαγγειακού όγκου Βέβαια τα περισσότερα επεισόδια ΟΝΒ σε κιρρωτικούς ασθενείς οφείλονται σε άλλα αίτια, όπως λοίμωξη, προϋπάρχουσα νεφροπαρεγχυματική νόσο και σημαντική μείωση του ενδαγγειακού όγκου

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1, ορίζεται σαν ο διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού στο επίπεδο τουλάχιστον των 2.5mg/dl ή σαν μείωση >50% της κάθαρσης κρεατινίνης, σε διάστημα 2 εβδομάδων (δηλαδή σχετικά γρήγορα) και σχετίζεται με φτωχή και μικρής διάρκειας επιβίωση Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 1, ορίζεται σαν ο διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού στο επίπεδο τουλάχιστον των 2.5mg/dl ή σαν μείωση >50% της κάθαρσης κρεατινίνης, σε διάστημα 2 εβδομάδων (δηλαδή σχετικά γρήγορα) και σχετίζεται με φτωχή και μικρής διάρκειας επιβίωση –Χαρακτηρίζεται από:  Ολιγουρία  Αμείλικτη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας  Να ούρων < 10  Καμία απάντηση στην έκπτυξη του όγκου –Ένα οξύ συμβάν, όπως αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, λοίμωξη (κυρίως αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα), επιθετική διούρηση ή παρακέντηση μεγάλου όγκου ασκιτικού υγρού, χωρίς παράλληλη έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου, συχνά προδιαθέτει σε τύπου 1 ΗΝΣ και αυτοί οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται

ΟΝΒ σε ασθενείς με ηπατοπάθεια –Αντιμετώπιση:  midodrine σε συνδυασμό με οκτρεοτίδιο  η αλβουμίνη και αγγειοσυσπαστικά όπως τερλιπρεσσίνη, βαζοπρεσσίνη και νορεπινεφρίνη μπορεί να βελτιώσουν τη ροή του αρτηριακού αίματος  Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται για ασθενείς με κλινικά σημαντική περίσσεια όγκου υγρών και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Η TIPS μπορεί να βοηθήσει  Η μεταμόσχευση ήπατος αναστρέφει επιτυχώς το ΗΝΣ Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 2, αναπτύσσεται πιο αργά σε έδαφος ανθεκτικού ασκίτη και οιδήματος Το ηπατονεφρικό σύνδρομο τύπου 2, αναπτύσσεται πιο αργά σε έδαφος ανθεκτικού ασκίτη και οιδήματος Η σοβαρότητα της ηπατικής νόσου είναι πιθανότατα ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης. Η σοβαρότητα της ηπατικής νόσου είναι πιθανότατα ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης.

Criteria for the Diagnosis of Hepatorenal Syndrome Advanced liver failure with portal hypertension Serum creatinine >1.5 mg/dL or creatinine clearance 1.5 mg/dL or creatinine clearance <40 mL/min Urine protein excretion <500 mg/d Absence of shock, ongoing infection, recent use of nephrotoxic agents, ongoing fluid losses Absence of evidence of renal obstruction or renal parenchymal disease on ultrasonography No improvement in renal function after withdrawal of diuretics and administration of 1–1.5 L of saline ©2006. American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14)

Hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Algorithm showing proposed pathogenesis and therapeutic interventions. From Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362: PMID: Used with permission. Algorithm showing proposed pathogenesis and therapeutic interventions. From Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362: PMID: Used with permission. ©2006. American College of Physicians. Medical Knowledge Self- Assessment Program (MKSAP®14) ©2006. American College of Physicians. Medical Knowledge Self- Assessment Program (MKSAP®14)

ΟΝΑ μετά από χειρουργείο Απόφραξη ουροποιητικού συστήματος Απόφραξη ουροποιητικού συστήματος –Ναρκωτικά Ραβδομυόλυση Ραβδομυόλυση –Χειρουργική θέση Υπόταση και φάρμακα που προκαλούν ΟΣΝ είναι πολύ κοινά Υπόταση και φάρμακα που προκαλούν ΟΣΝ είναι πολύ κοινά

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΗ (ΟΡΙΣΜΟΣ) Η ΔΔ απαιτεί να απαντήσουμε στα ερωτήματα τα οποία καθορίζουν την θεραπευτική στρατηγική :   ΟΝΑ ή ΧΝΑ; Ιστορικό προϋπάρχουσας ΧΝΑ Μέγεθος –ηχογένεια νεφρών Αναιμία-κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις οστεοδυστροφίας Βιοψία νεφρού (σπανίως)   ΑΙΤΙΟ-ΕΝΤΟΠΙΣΗ (ΠΡΟ, ΜΕΤΑ, ΝΕΦΡΙΚΟ;) 60-70% κλινική εξέταση + ιστορικό 85-90% + εργαστηριακές εξετάσεις ( βασικός εργ. έλεγχος, U/S, CT, ανοσολογικός έλεγχος) 1-5% απαιτείται νεφρική βιοψία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΝΑ ΚΥΡΙΑΡΧΕΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ Αφυδάτωση, υπόταση, λοίμωξη, σήψη, καρδιακή ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, έγκαυμα, χειρουργική πάθηση κ.λ.π. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ υποογκαιμία ευογκαιμία υπερφόρτωση κυκλοφορικού με ή χωρίς σημεία καρδιακής κάμψης υπόταση, υπέρταση ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΑΙΜΙΑΣ περικαρδίτιδα, έμετοι, αιμορραγική διάθεση, οξεωτική αναπνοή, ουραιμικός πνεύμονας κ.λ.π. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ ΚΑΝΕΝΑ ΣΗΜΕΙΟ-ΣΥΜΠΤΩΜΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΝΑ ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ < 500ml/ 24h Ημερήσιο διουρητέο φορτίο max συμπύκνωσης ούρων 600 mmol 1200 mosmol/Kg/H 2 O AΝΟΥΡΙΑ < 100ml/ 24 h εκκρίσεις βλεννογόνου ουροποιητικού σωλήνα ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ  μη ολιγουρική ΟΝΑ  ακράτεια υπερπληρώσεως υποκυστικά κωλύματα ΜΗ ΟΛΙΓΟΥΡΙΚΗ ΟΝΑ : αμινογλυκοσίδες, σκιαγραφικά ΔΙΑΛΛΕΙΠΟΥΣΑ ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ : αποφράξεις

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ   Αύξηση κρεατινίνης, ουρίας, UA, PO 4 λόγω μείωσης GFR ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΟΡΟΥ   K + συνήθως αυξημένο   Na + φυσιολογικό, μειωμένο, αυξημένο   Cl -, Mg + + PO 4, αυξημένα   Ca ++ μειωμένο, ιδιαίτερα σε ραβδομυόλυση, παγκρεατίτιδα ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ   Μεταβολική οξέωση + την διαταραχή της υποκείμενης νόσου

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (Ht)   Φυσιολογικός, αυξημένος (αιμοσυμπύκνωση), μειωμένος (παρατεταμένη ΟΝΑ-συνυπάρχουσα νόσος) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ   Θρομβασθένεια με φυσιολογικό αριθμό PLTS+υποκείμενη νόσος   Διαταραχές πήξεως (Plts , PT , ινωδογόνο , FDP  ) σε “νοσήματα του ενδοθηλίου”: ουραιμικό αιμολυτικό και s. Moschovitz ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ   ΑΝΑ, anti-dsDNA, C 3, C 4, p-ANCA, c-ANCA κ.λ.π. σε νοσήματα κολλαγόνου

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΕ ΟΛΙΓΟΟΥΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ Ουρία mg/dl αύξηση Κρεατινίνη 1 -1,5 mg/dl αύξηση Κάλιο >1mEq/l αύξηση Διττανθρακικά > 3mEq/l μείωση ΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΥΤΕΣ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΕΣ ΣΕ ΣΗΠΤΙΚΟΥΣ - ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ   ΟΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΒΟΗΘΟΥΝ ΠΕΡΙΣΟΤΕΡΟ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑ ΚΑΘΕΑΥΤΗ   Η ΑΠΟΦΥΓΗ ΙV ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΕΙ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ   ΕΧΟΥΝ ΘΕΜΕΛΙΩΔΗ ΡΟΛΟ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ   Α/α θώρακος: υποκείμενο καρδιακό νόσημα, υπερφόρτωση κυκλοφορικού-ουραιμικός-πνεύμονας-ARDS   I.V. Πυελογραφία: αντένδειξη   Ανιούσα πυελογραφία: έλεγχος πυέλου-ουρητήρων   U/S + CT: Δ.Δ. μεταξύ ΟΝΑ/ΧΝΑ, εάν υπάρχει κώλυμα και πού;   Αγγειογραφία νεφρ.αρτηριών: εμβολή-θρόμβωση νεφρ.αρτηριών   Σπινθηρογράφημα νεφρών: μικρή συμβολή, εναλλακτική της αγγειογραφίας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΟΝΑ ΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ   h   δυνητικά αναστρέψιμη (πρόληψη)   κυριαρχούν οι εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου ΟΛΙΓΟΥΡΙΚΗ-ΑΝΟΥΡΙΚΗ ΦΑΣΗ (ΕΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ)   1-3 εβδομάδες   εκδηλώσεις της ΟΝΑ με ή χωρίς τις εκδηλώσεις της υπεύθυνης αιτίας η οποία δυνατόν να έχει παρέλθει ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΠΟΛΥΟΥΡΙΚΗ)   1-2 εβδομάδες, παραμονή υψηλών τιμών Κρεατ., Ουρίας   Διούρηση έως 12L ημερησίως (600 mmol/ 50mosm=12L)   Προσοχή σε αφυδάτωση, υποΚ +, υπόNa +, υπόMg 2+ ΑΙΤΙΑ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑΣ   Συσσώρευση H 2 O   Συσσώρευση διουρητέων ουσιών που δρουν οσμωτικά   Αδυναμία του αναγενόμενου σωληναρίου να ασκήσει συμπυκνωτική δράση   PTH που έχει συσσωρευθεί   ADH που δεν δρα ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΠΑΛΛΙΝΔΡΟΜΗΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ

ΟΝΑ-ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ηλικία ΧΝΑ, ιστορικό ΟΝΑ υποογκαιμία, υπόταση, διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, σκιαγραφικά, ΜΣΑΦ α-ΜΕΑ, βαριές χειρουργικές επεμβάσεις σακχαρώδης διαβήτης, υπερουριχαιμία – χημειοθεραπεία πρόσφατο έμφραγμα– ΣΚΑ, γενικευμένη αθηρωμάτωση   50% περίπου της ΟΝΑ αφορά άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών (16% του γενικού πληθυσμού)   Μετά την ηλικία των 30 ετών χάνουμε ετησίως 1% των νεφρώνων, άρα ένας ασθενής 70 ετών έχει περίπου το 50% της αρχικής του νεφρ. λειτουργίας ακόμα και με φυσιολογική τιμή κρεατινίνης ορού   Ο τύπος υπολογισμού της κάθαρσης κρεατινίνης* πρέπει να εφαρμόζεται κάθε φορά που χορηγούνται φάρμακα σε ηλικιωμένους *CCR= (140- ηλικία ) Χ ΣΒ και σε γυναίκες Χ 0.85 Κρεατινίνη ορού X 72

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΟΝΑ ΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (1-2 ΑΡΧΙΚΑ 24ΩΡΑ)   αναγνώριση-απομάκρυνση-αντιμετώπιση του αιτίου   αποκατάσταση όγκου και ΑΠ: στόχος ΚΦΠ>8cmH 2 0 ή/και ΑΠ>110mmHg με κρυσταλοειδή ή/και κολλοειδή διαλύματα   Ινότροπα: Dopamine ‘νεφρική δόση’= 3-5μg/Kg/min= 500cc+8amp μικροσταγόνες/min ‘αγγειοσυσπαστική δόση’… … μικροσταγόνες/min   Ινότροπα: Noradrenaline (Levophed) 1-2μg/Kg/min= 250cc 5% + 3 amp: 25-60…. μικροσταγόνες/min Αντένδειξη το καρδιογενές shock, μεγάλη αύξηση περιφ.αντιστάσεων   Ινότροπα: Dobutamine (Inotrex) δεν έχει σημαντική δράση ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΙΝΟΤΡΟΠΑ Η ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ   Ενυδάτωση+αλκαλοποίηση σε αιμόλυση, ραβδομυόλυση, χημειοθεραπεία (3L 5% amp. Bicarbonates/24h)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (1-2 ΑΡΧΙΚΑ 24ΩΡΑ) πρόκληση διούρησης (μηχανισμοί δράσης) Φουροσεμίδη, δεν μεταβάλει την πρόγνωση αλλά δυνατόν να μετατρέψει την ολιγουρική σε μη ολιγουρική μορφή της οποίας ο χειρισμός είναι ευκολότερος (ευχέρεια χορήγησης υγρών, αποφυγή υπερφόρτωσης κυκλοφορικού και υπερκαλιαιμίας). Απαραίτητη προϋπόθεση η ενυδάτωση μεγάλες δόσεις, mg/iv στάγδην σε ‘δύο προσπάθειες’: 100cc 0,9% amp. Lasix εντός 2ωρών – επανάληψη μετά 6 ώρες Μανιτόλη, ως η φουροσεμίδη, σε πολυτραυματίες, εγκαυματίες, διεγχειρητικά σε βαριές χειρ. επεμβάσεις. προσοχή σε καρδ.ανεπάρκεια ή ολιγουρία: πνευμονικό οίδημα. 100 cc 20% εντός 1-2h εφ’ άπαξ Νατριουρητικά πεπτίδια (πολλά υποσχόμενα)+ ινότροπα Ισοζύγιο υγρών Τροποποίηση δόσεων φαρμάκων αναλόγως επιπέδου νεφρ.λειτουργίας Ανταγωνιστές των μεσολαβητών της φλεγμονής (ιδίως σε σηπτ. ασθενείς)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ Ισοζύγιο υγρών   επιθυμητή ΚΦΠ 8-12 cm H 2 O, ΑΠ > 110 mmHg   χορηγούμενα υγρά = αποβαλλόμενα (ούρα, παροχετεύσεις κ.λ.π.) + 500cc, επιπλέον 300cc για κάθε βαθμό > 37 C 0   τα διουρητικά δεν αποδίδουν Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών   επιθυμητά HCO 3 2- ορού >16mmol/l   χορήγηση 1mmol/Kg/day bicarbonates   επιθυμητό Κ + ορού 3,5-5,5 mmol/l   χορήγηση kayexalate ή/και 5%+insulin ή/και bicarbonates 5,5-7mmol/l, αιμοκάθαρση σε Κ + >7mmol/l   νάτριο ορού: κανένας χειρισμός ΑΡΑ ΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΥΓΡΑ: 5% ± ΒICARBONATES Τροποποίηση είδους και δοσολογίας φαρμάκων Θρέψη: θεμελιώδους σημασίας σε σηπτικούς ασθενείς   θερμίδες 35-40kcal/Kg/day, λεύκωμα 1-1.2g/Kg/day (παρεντερική) Αυξητικοί παράγοντες: ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε πειραματόζωα

Πρώιμη ανάνηψη με υγρά και αγγειοσυσπαστικά

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΕ ΟΝΑ ΕΓΚΑΙΡΗ; ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟΦΥΓΗΣ; α)έλεγχος ουραιμικού συνδ. α)επιπλοκές εξων. κάθαρσης β)μεταβολική βελτίωση β)αντιδράσεις βιοσυμβατότητας γ)ελευθερία χορήγησης υγρών γ)απώλεια αυτορρύθμισης νεφρού δ)απομάκρυνση ουσιών ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ   υπερφόρτωση κυκλοφορικού-καρδιακή κάμψη   υπερκαλιαιμία σε ολιγουρικό ασθενή, Κ + >7mmol/l   μεταβολική οξέωση, HCO 3 2- <12mmol/l   συμπτωματική υπονατριαιμία, Na + < 120mmol/l   εκδηλώσεις ουραιμίας: περικαρδίτιδα, αιμορραγική διάθεση, εκδηλώσεις ΚΝΣ, ακατάσχετοι έμετοι   προχωρημένη αζωθαιμία: κρεατινίνη >10mg/dl, ουρία >250mg/dl ΣΕ ΣΗΠΤΙΚΟΥΣ-ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΧΑΛΑΡΑ

Bio-artificial Renal Assist Device (RAD)

ΟΝΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ-ΠΟΛΥΟΥΡΙΚΗ Δυνατόν να παραμένουν υψηλές τιμές κρεατινίνης - ουρίας παρά την αυξημένη διούρηση (plateu λόγω καθυστέρησης αποκατάστασης της σπειραματοσωληναριακής ρύθμισης) Προσοχή σε αφυδάτωση   Χορηγούμενα υγρά: (κίνδυνος φαύλου κύκλου) έως διαπίστωσης ότι έχουμε πια μη αναστρέψιμη πορεία βελτίωσης νεφρικής λειτουργίας (δηλ. κρεατινίνη ορού < 60% του peak της συγκέντρωσης ή κρεατινίνη ορού < 3mg/dl εάν ο ασθενής είχε αντιμετωπισθεί με κάθαρση), χορηγούμε τα 2/3 των αποβαλλομένων Προσοχή στους ηλεκτρολύτες   υπό Κ, Να, Μg που πρέπει να διορθώνεται Προσοχή στα φάρμακα   καθημερινή προσαρμογή δόσης φαρμάκων λόγω της συνεχώς μεταβαλλόμενης νεφρικής λειτουργίας Η ΟΝΑ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΜΥΝΑΣ, ΑΡΑ ΕΤΟΙΜΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Δόσεις αντιβιοτικών Μόνο μετρώντας επίπεδα φαρμάκων μπορεί κανείς να είναι βέβαιος ΠΟΛΥ ΣΟΒΑΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Ίσως ένα μέρος της πολύ μεγάλης θνητότητας οφείλεται σε υποθεραπευτικές δόσεις αντιβιοτικών

ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΕΚΒΑΣΗ ΟΝΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ   αναστρέψιμη εάν το αίτιο αρθεί και η νεφρ. αιμάτωση αποκατασταθεί εντός h   πλήρης ισχαιμία (εμβολή, θρόμβωση, απολίνωση): <6 h πλήρως αναστρέψιμη, <24 h δυνητική αποκατάσταση ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ   1 εβδομάδα: πλήρης αποκατάσταση   3-4 εβδομάδες: αποκατάσταση 60-70% νεφρικής λειτουργίας   >2 μήνες: νεφρικός θάνατος ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ-ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ   Δεν υπάρχει σαφές χρονοδιάγραμμα, διαρκεί 1-4 εβδομάδες και η διάρκεια της ολιγοανουρίας δεν προδικάζει κατ’ ανάγκη τη νεφρική πρόγνωση ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ-ΝΕΦΡΟΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ   Εξαρτάται από την απάντηση στην ανοσοκατασταλτική αγωγή (αγγειίτιδες-σπειρ/τες, ΣΕΛ κ.λ.π.)   Αλλά πάντως 30-50% καταλήγει σε τελική ΧΝΝ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ   θάνατος 30-50%   πλήρης αποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας 40-50%   ατελής αποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας 10% (προϋπάρχουσα νεφρ. ανεπάρκεια)   μη αποκατάσταση και τελικό στάδιο ΧΝΝ 1-3%

ΟΝΑ-ΝΕΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΝΑ-ΣΗΨΗ   Η πολύ υψηλή θνητότητα της ΟΝΑ που οφείλεται σε σήψη είναι αμετάβλητη τα τελευταία 40 χρόνια   Οφείλεται στην υπέρμετρη έκλυση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (καταιγίδα των κυτοκινών) και την επακόλουθη μη ελεγχόμενη φλεγμονώδη αντίδραση (rogue inflammation)   Η φλεγμονώδης αντίδραση επηρεάζει την πρόγνωση περισσότερο από την λοίμωξη αυτή καθεαυτή και την αντιμικροβιακή αγωγή   Σημαντικό ρόλο φαίνεται ότι διαδραματίζει η απόπτωση αλλά και η γενετική προδιάθεση   ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ   ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ (continous renal replacement therapies) ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ ΠΑΡΕΧΟΥΝ ΕΠΑΡΚΕΣΤΕΡΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΑΛΛΑ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΟΥΝ ΚΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΕΣ LPS ΚΑΙ ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ   ΔΟΚΙΜΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΑΑΠΟΠΤΩΤΙΚΕΣ ΑΓΩΓΕΣ (αναστολείς κασπασών)

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ Κορτικοειδή Anti-TNF APC (activated protein C)  Αποσύρθηκε τον 11 ο του 2011 Anti-LPS Anti-IL

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Άρχισαν να χορηγούνται στην σήψη το 1963 σε μεγάλες δόσεις Καταστέλλουν την άνοση-φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή Τα αποτελέσματα ήταν από αμφίβολα έως απογοητευτικά Πρόσφατα όμως μελέτες με μικρές δόσεις-stress έδωσαν θετικά αποτελέσματα: Hydrocortisone (50 mg iv x 4) plus fludrocortisone 50mg p.o χορηγούμενα τις πρώτες 8 ώρες από την εγκατάσταση σηπτικού shock και για 7 ημέρες 30% σχετική μείωση της θνητότητας σε σχέση με τους μάρτυρες 1 10% απόλυτη μείωση της θνητότητας σε σχέση με τους μάρτυρες 2 …αλλά μόνο σε ασθενείς με σχετική ή απόλυτη επινεφριδιακή ανεπάρκεια: επίπεδα κορτιζόλης αίματος < 20 μg/dl ή επίπεδα κορτιζόλης αίματος < 10 μg/dl μετά από διέγερση με ACTH … ενώ ασθενείς με φυσιολογική επινεφριδιακή λειτουργία που έλαβαν κορτικοειδή παρουσίασαν οριακή αύξηση της θνητότητας Αυξάνουν την έκφραση των αδρενεργικών υποδοχέων στα αγγεία καθώς και την ανταπόκριση τους στις ενδογενείς ή εξωγενώς χορηγούμενες κατεχολαμίνες 3 1 Annane et al. Crit Care Med 2001, 1 Annane et al. Crit Care Med 2001, 2 Annane et al. JAMA 2002; 2 Annane et al. JAMA 2002; 3 Hotchkiss and Karl N Engl J Med Hotchkiss and Karl N Engl J Med 2003 [U4] οι μελέτες αυτές είναι πολύ σημαντικές διότι πέρα από τα θετικά και ελπιδοφόρα αποτελέσματα μας καταδεικνύουν δύο πράγματα 1. εξατομίκευση ασθενών, 2. βάζουν στο παιχνίδι της παθοφυσιολογίας της σήψης έναν παραγνωρισμένο παράγοντα: την επινεφριδιακή λειτουργία[U4]

ΣΗΨΗ - ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ- APC Recombinant human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS study 1 ) Πολυκεντρική κλινική μελέτη (ΙΙΙ) ΗΠΑ 1690 ασθενείς με SIRS και ανεπάρκεια οργάνων οφειλόμενη σε οξεία λοίμωξη 840 έλαβαν placebo, 850 έλαβαν APC για 96 συνεχόμενες ώρες Προκαθορισμένο τελικό σημείο: θάνατος εντός 28 ημερών ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ APC: θνητότης 24.7% } σχετική μείωση θνητότητας 19.4% Placebo: θνητότης 30.8%} απόλυτη μείωση θνητότητας 6.11% Παρενέργειες:σοβαρές αιμορραγίες APC 3.5%, Placebo 2% (p=0,06) Τα καλύτερα αποτελέσματα, 14% μείωση θνητότητας, παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με σοβαρή σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια (ΑPACHE II and SOFA scores) 2,3 FDA αποδοχή του APC στην θεραπεία σοβαρής σήψης ADDRESS study (Administration of Drotrecogin Alpha in Early Severe Sepsis) Η μεγαλύτερη κλινική μελέτη στην σήψη, ασθενείς με σκοπό να διερευνήσει την επίδραση της APC σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο θανάτου και προσβολή ενός μόνο μείζονος οργάνου (νεφρός, πνεύμονας, ήπαρ) 3 1 Bernard et al, N Engl J Med 2001, 2 Dhainaut et al Intesive Care Med Reideman et al. Up To Date 2003 P=0,0054

ΑΝΤΙ-TNF ΑΓΩΓΗ Έχουν δοκιμασθεί: αναστολείς υποδοχέων ΤΝF-a διαλυτοί υποδοχείς ΤΝF-a μονοκλωνικά αντισώματα έναντι ΤΝF-a συνθετικά μόρια προσομοιάζοντα με τον ΤΝF-a Πρόσφατα, θετικά αποτελέσματα με Afelimomab (τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος έναντι TNF-a) MONARCS Trial 1 RAMSES Study κέντρα, ΗΠΑ-ΚΑΝΑΔΑ 84 κέντρα, 7 Ευρωπαϊκές χώρες 2634 ασθενείς Afelimomab για 3 ημέρες 944 ασθενείς, Afelimomab για 3 ημέρες 14.3% σχετική μείωση θνητότητας 6.4% σχετική μείωση θνητότητας 4% απόλυτη μείωση θνητότητας, p= % απόλυτη μείωση θνητότητας, p=0.36 Αλλά μόνο σε ασθενείς που είχαν υψηλά επίπεδα IL-6, >1.000pg/ml Η θνητότητα σχετιζόταν ευθέως με την συγκέντρωση της IL-6 αίματος Ασθενείς με χαμηλά επίπεδα IL-6 αίματος ( 1.000pg/ml (θνητότητα 39.8% vs 55,8%, p<0.001) Η συγκέντρωση της IL-6 είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης από τα κλινικά κριτήρια 1 Panacek et al. Chest 2001, 2 Reinhart et al. Crit Care Med 2001

ΣΗΨΗ-ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ Αντιτοξινική αγωγή 1 : μονοκλωνικά ή πολυκλωνικά αντισώματα έναντι LPS μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα CD14 (υποδοχέας τοξινών gram -/+ μικροβίων, ουδετερ/μονοκ) μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των υποδοχέων TLR Αντι-IL αγωγή : ανταγωνιστές υποδοχέων IL-1 (reIL-1ra), μονοκλωνικά αντισώματα έναντι IL-1, μονοκλωνικά αντισώματα έναντι IL-6 ή IL-6R 2 πτωχά αποτελέσματα σε ανθρώπους ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε σηπτικούς ασθενείς με πολυοργανική ανεπάρκεια, ανεξαρτήτως ιστορικού ΣΔ, η ρύθμιση γλυκόζης αίματος σε (φυσιολογικά) επίπεδα (80-110mg/dl) με εντατική ινσουλινοθεραπεία μειώνει σημαντικά την θνητότητα σε σχέση με αυτούς που διατηρούσαν (συμβατικά φυσιολογικά) επίπεδα mg/dl (12.5% vs 29.5%) 3  Βελτίωση φαγοκυτταρικής ικανότητας ουδετερόφιλων;  Αντιαποπτωτική δράση ινσουλίνης; 4 1 Manocha et al. Expert Opin Investig Drugs 2002, 2 Riedeman et al. J Immunol Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001, 4 Gao et al. Circulation 2002

Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση εγκατεστημένης ΟΝΒ Η βελτιστοποίηση του κλινικού επιπέδου του όγκου υγρών του ασθενούς είναι επιβεβλημένη. Η βελτιστοποίηση του κλινικού επιπέδου του όγκου υγρών του ασθενούς είναι επιβεβλημένη. Ο περιορισμός νατρίου και ύδατος μπορεί να είναι απαραίτητος, ειδικά σε ασθενείς με ολιγουρία και οξεία σωληναριακή νέκρωση. Ο περιορισμός νατρίου και ύδατος μπορεί να είναι απαραίτητος, ειδικά σε ασθενείς με ολιγουρία και οξεία σωληναριακή νέκρωση. Η πρόσληψη καλίου και φωσφόρου πρέπει να περιορίζεται. Η πρόσληψη καλίου και φωσφόρου πρέπει να περιορίζεται. Η οξέωση πρέπει να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται. Η οξέωση πρέπει να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται.

Συμπερασματικά: Αντιμετώπιση εγκατεστημένης ΟΝΒ Φάρμακα που μπορούν να μειώσουν τον GFR ή να επιδράσουν στην κινητικότητα του καλίου, πρέπει να διακόπτονται. Φάρμακα που μπορούν να μειώσουν τον GFR ή να επιδράσουν στην κινητικότητα του καλίου, πρέπει να διακόπτονται. Οι δοσολογίες των φαρμάκων πρέπει να αναπροσαρμόζονται ανάλογα με το βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας του ασθενούς. Οι δοσολογίες των φαρμάκων πρέπει να αναπροσαρμόζονται ανάλογα με το βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας του ασθενούς. Οι ενδείξεις για επείγουσα αιμοκάθαρση σε ασθενείς με ΟΝΑ είναι: υπερκαλιαιμία, οξέωση και υποξαιμία από υπερφόρτωση όγκου. Οι ενδείξεις για επείγουσα αιμοκάθαρση σε ασθενείς με ΟΝΑ είναι: υπερκαλιαιμία, οξέωση και υποξαιμία από υπερφόρτωση όγκου.

Συμπεράσματα Αναγνώριση των συνθηκών εμφάνισης ΟΝΑ Αναγνώριση των συνθηκών εμφάνισης ΟΝΑ Σκέψη για ειδικά αίτια που σχετίζονται με αυτές τις συνθήκες Σκέψη για ειδικά αίτια που σχετίζονται με αυτές τις συνθήκες Αποκλεισμός της απόφραξης Αποκλεισμός της απόφραξης Ανασκόπηση των φαρμάκων και εκμάθηση των επιδράσεων, αλληλεπιδράσεων και παρενεργειών τους Ανασκόπηση των φαρμάκων και εκμάθηση των επιδράσεων, αλληλεπιδράσεων και παρενεργειών τους Έγκαιρη και έγκυρη αντιμετώπιση του αιτίου και της ίδιας της ΟΝΑ Έγκαιρη και έγκυρη αντιμετώπιση του αιτίου και της ίδιας της ΟΝΑ Monitoring της απάντησης του ασθενή στις θεραπευτικές παρεμβάσεις Monitoring της απάντησης του ασθενή στις θεραπευτικές παρεμβάσεις

Ο πιο χαζός νεφρός είναι πιο έξυπνος από τον πιο διαβασμένο γιατρό!!! Ο πιο χαζός νεφρός είναι πιο έξυπνος από τον πιο διαβασμένο γιατρό!!!