Stomas care Δρ. Ιωάννης Καλεμικεράκης RN, MSc, PhD Λέκτορας Νοσηλευτικής Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής

Εισαγωγή Η δημιουργία στομίας, είναι κομμάτι της χειρουργικής διαχείρισης διαφόρων ασθενειών που αφορούν το γαστρεντερικό και το ουροποιητικό. Η νοσηλευτική φροντίδα ασθενών με στομία αποσκοπεί, στη γνωστική, ψυχολογική και τεχνική προετοιμασία και υποστήριξη ασθενών (ή/& φροντιστών) για την ταχεία προσαρμογή τους στις νέες συνθήκες, τη βέλτιστη διαχείριση της στομίας, την αξιοποίηση των δυνατοτήτων για αυτοφροντίδα και την πρόληψη των επιπλοκών. Oι επιπλοκές έχουν ως αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και πέραν της υγείας, επιβαρύνουν σημαντικά τον ασθενή και την οικογένεια τόσο από οικονομικής όσο και από ψυχοκοινωνικής άποψης. (Meisner et al., 2012, Nybaek & Jemec, 2010, Kann,2008, Woo et al., 2009).

Στομίες πεπτικού και ουροποιητικού Οι στομίες χωρίζονται ανατομικά ανάλογα με το σημείο της εκστόμωσης πάνω στο κοιλιακό τοίχωμα σε στομίες λεπτού εντέρου, σε στομίες παχέος εντέρου και στομίες ουροποιητικού. Λεπτού Εντέρου Ειλεοστομία Ειλεοπρωκτική χειρουργική δεξαμενή (Pouch) Παχέος Εντέρου Τυφλοστομία Εγκαρσιοστομία Σιγμοειδοστομία Ουροποιητικού Ειλεοκύστη Ουρητηροστομία Νεφροστομία Κυστεοστομία (Lyon & Smith, 2010)

Φροντίδα ασθενούς και στομίου Πριν από το χειρουργείο Ενημέρωση ασθενούς σχετικά με το χειρουργείο και τη στομία (stoma nurse). Γενική προεγχειρητική προετοιμασία. Ψυχολογική υποστήριξη. Προσημείωση στομίας για αποφυγή μετεγχειρητικών προβλημάτων. Δεύτερη μετεγχειρητική περίοδος (5-10 ημέρες μετά το χειρουργείο) Ο ασθενής μαθαίνει να κάνει μόνος του την αλλαγή του σάκου. Κάποιος φροντιστής συμμετέχει στην αλλαγή και εξοικειώνεται με τεχνικές φροντίδας του στομίου. Ο νοσηλευτής στη περίοδο αυτή παρακολουθεί τη διαδικασία αλλαγής και συμβουλεύει τον ασθενή σε τεχνικές φροντίδας. Επιλύει τυχόν δυσκολίες που θα προκύψουν. Πρώτη μετεγχειρητική περίοδος (1-5 ημέρες μετά το χειρουργείο) Η φροντίδα του στομίου γίνεται από τους νοσηλευτές Ενθαρρύνεται ο ασθενής να αγγίζει το στόμιο πάνω από τα ρούχα για να εξοικειώνεται μαζί του. Προτρέπεται να παρακολουθεί την αλλαγή (εφόσον μπορεί) και να εκφράζει τις απορίες του. Του χορηγείται ένας σάκος για να τον περιεργαστεί και να συνηθίσει το άνοιγμα και το κλείσιμο του. Πολλές μελέτες σε διαφορετικές χρονικές περιόδους και χώρες, έχουν δείξει ότι πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν καθόλου ή έχουν ενημερωθεί «μερικώς» για τη νόσο τους και τη θεραπεία της Herity et al., 1987 Karani & Wilshaw, 1986 Coughlan, 1993 Morasso et al., 1997 H προσημείωση στομίας βελτιώνει την ποιότητα ζωής (p<0,05), ενισχύει την ανεξαρτησία (p<0,001) και μειώνει τα ποσοστά επιπλοκών (p<0,001). (Person et al., 2012) Προβλήματα Μικρός αριθμός εξειδικευμένων νοσηλευτών (stoma nurse). Συνήθως, δεν υπάρχει εξειδικευμένος/η stoma nurse για την προσημείωση. Ελλιπής ενημέρωση και συνεργασία μεταξύ χειρουργών και νοσηλευτών πριν από το χειρουργείο Οι ασθενείς τις περισσότερες φορές δεν είναι ενημερωμένοι για το είδος του χειρουργείου και τα αποτελέσματά του.

5 βασικές αρχές φροντίδας του στομίου Απαλή αφαίρεση του σάκου σε τακτά χρονικά διαστήματα και πάντα μετά από διαρροή. Πλύσιμο της περιοχής με ειδική λοσιόν και σκούπισμα απαλά για καλό στέγνωμα και περιποίηση τοπικά του δέρματος με ειδική ενυδατική κρέμα. Εφαρμογή του σάκου με κατάλληλο άνοιγμα ανάλογα με το στόμιο με μία κίνηση (όχι ξεκόλλημα και ξανά κόλλημα). Στη φροντίδα των εντερικών στομιών δεν χρειάζεται η χρήση αποστειρωμένης γάζες και ορού ενώ στις στομίες του ουροποιητικού χρειάζεται. Αποφυγή χρήσης αντισηπτικών ή ερεθιστικών σαπουνιών, βενζίνης και αιθέρα.

Σημαντικότερα πλεονεκτήματα Υποκλυσμός Σημαντικότερα πλεονεκτήματα Έλεγχος των εξαγωγών από το έντερο Μείωση των αερίων – θορύβων Δυνατότητα χρήσης πολύ μικρού σάκου (mini cup) ή βύσματος (conseal) Βασικές προϋπόθεσης Να έχει περάσει ένας μήνας από το χειρουργείο Ο ασθενής να έχει μόνιμη κολοστομία Να έχει την ικανότητα για αυτοφροντίδα

Επιπλοκές σχετιζόμενες με τη στομία Μελέτες έχουν δείξει ένα μεγάλο εύρος στο ποσοστό των επιπλοκών (21-70%), μεταξύ των οποίων η δερματίτιδα, η περιστομιακή κήλη, η πρόπτωση και η στένωση. (Meisner et al., 2012, Jemec et al., 2011, Kwiatt & Kawata, 2013, Jemec & Nybaek, 2008). Έχει βρεθεί ότι για την αντιμετώπιση των περισσότερων επιπλοκών χρειάζονται 1-3 επισκέψεις από εξειδικευμένους νοσηλευτές, εντούτοις κάποιες επιπλοκές παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση ή καθυστερεί η παρέμβαση λόγω της έλλειψης ειδικών νοσηλευτών. (Jemec et al., 2011, Jemec & Nybaek, 2008, Vonk-Klaassen et al., 2016). Τουλάχιστον το 1/3 των ασθενών κολοστομίας και μέχρι 2/3 των ασθενών με ουρητηροστομία και ειλεοστομία εμφανίζουν τουλάχιστον μία περιστομιακή βλάβη. (Bosio et al., 2007, Adeleke, and Ola, 2007, Vermeulen et al., 2007a). Οι επιπλοκές των στομιών χωρίζονται ανάλογα με την στιγμή της εμφάνισης σε πρώιμες και σε όψιμες. Οι πρώιμες επιπλοκές εμφανίζονται μέχρι 30 ημέρες από το χειρουργείο ενώ οι όψιμες πέραν των 30 ημερών. (Jemec et al., 2011, Kwiatt & Kawata, 2013, Velasco et al., 2014, Butler, 2009, Husain & Cataldo, 2008).

Πρώιμες και όψιμες επιπλοκές που σχετίζονται με τη στομία Συρίγγιο Αιμορραγία Νέκρωση Βλεννογονοδερματικός διαχωρισμός Υποχώρηση της στομίας Ηλεκτρολυτικές μεταβολές Απόφραξη του εντέρου Όψιμες Στένωση Πρόπτωση Κήλη Κακή τοποθέτηση της στομίας Υπερπλασία Περιστομιακή δερματίτιδα Γαγγραινώδες πυόδερμα (Jemec et al., 2011, Kwiatt & Kawata, 2013, Velasco et al., 2014, Butler, 2009, Husain & Cataldo, 2008).

Επιπλοκές στομιών ανά είδος στομίας Επιπλοκές στομιών ανά είδος στομίας Tzani M.E., Govina U., Katsoulas T., kalemikerakis I., Complications of Intestinal and Urinary Stomas (άρθρο σε εξέλιξη) Σύνολο ασθενών της μελέτης (n= 543) Σύνολο ασθενών που εμφάνισαν επιπλοκή (n= 132 / 24,3%) Στομία n Ανάκληση Δερματίτιδα Διαρροή Κήλη Στένωση Υπερπλασία Ειλεοστομία 44 3 (6,8%) 26 (59,1%) 14 (31,8%) 1 (2,3%) Κολοστομία 57 4 (7%) 18 (31,6%) 29 (50,9%) 2 (3,5%) Νεφροστομία 6 (33,3%) (66,7%) Ουροστομία 25 (12%) 9 (36%) 13 (52%) Σύνολο 132 10 (7,6%) 55 (41,7%) 60 (45,5%) (1,5%) (3%) (0,8%)

The results evinced an increased risk of stoma related problems. The risk of complications is 1.52 times greater for patients with ileostomy versus those with colostomy and 1,7 times greater for urostomy patients versus colostomy patients. Dermatitis was the most common complication. This can be explained in the case of ileostomy, that the rich content of excretions to proteolytic enzymes in the digestive, enhances the degradation of the epidermis and skin accelerating cutaneous lesions around the stoma. Leakage was the most common complication in urostomy, this can be explained because the stomas was in the same level with the skin and urines are easily to leak when stoma not have the correct material or inappropriate application.

Δερματίτιδα Τα ούρα ή τα κόπρανα έρχονται σε επαφή με το δέρμα Τα ούρα ή τα κόπρανα έρχονται σε επαφή με το δέρμα Οι διαβρωτικές εκκρίσεις της στομίας προκαλούν έλκη και αμυχές Επικρατέστερη στις ειλεοστομίες και ουρητηροστομίες Παρέμβαση: Καλή εφαρμογή της βάσης εξασφαλίζοντας στεγανότητα ανάμεσα στο κολλητικό και το δέρμα

Δερματίτιδα

Δερματίτιδα

Δερματίτιδα

Ψυχολογική υποστήριξη ασθενούς και οικογένειας Σημαντικότερα προβλήματα Φόβος για το κίνδυνο απώλειας της ζωής Αβεβαιότητα για το μέλλον (επαγγελματικά, οικονομικά, κοινωνικά κ.λ.π.) Αλλαγή σωματικής εικόνας Ανασφάλεια για την ικανότητα του να φροντίσει τον εαυτό του Νοσηλευτικές παρεμβάσεις Ο Νοσηλευτής ενθαρρύνει, συμβουλεύει και εκπαιδεύει τον ασθενή και την οικογένεια Διαπιστώνει και καταγράφει έγκαιρα τις ανάγκες και αντιδράσεις του ασθενή Κινητοποιεί τη θεραπευτική ομάδα (ιατρός, ψυχιατρικός τομέας, κοινωνική υπηρεσία)

Διατροφή ασθενούς με κολοστομία Πλήρης και ισορροπημένη διατροφή πλούσια σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία Άφθονα υγρά Αποφυγή τροφών που προκαλούν ερεθισμό στο έντερο , μετεωρισμό ή αέρια (εξατομικευμένος σχεδιασμός)

Χόμπι και Σπόρ Η άθληση και οι δραστηριότητες θα βοηθήσουν τον ασθενή να έχει φυσιολογική ζωή Αποφυγή αθλημάτων που οι αθλητές άρχονται σε άμεση επαφή για την προστασία από τον τραυματισμό του κοιλιακού τοιχώματος και της στομίας Αποφυγή αθλημάτων που ασκούνται έντονες τάσεις στο κοιλιακό τοίχωμα (π.χ. βάρη σε όρθια θέση) Στις θαλάσσιες δραστηριότητες ο ασθενής πρέπει πάντα να φορά το σάκο του Αποφυγή υπερβολών

Ελληνική πραγματικότητα στην φροντίδα και αποκατάσταση ασθενών με κολοστομία Ελάχιστες οργανωμένες προσπάθειες γίνονται στα ελληνικά νοσοκομεία Έλλειψη ειδικευμένων νοσηλευτών Γενική έλλειψη προσωπικού Όλα τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν το 100% του κόστους των υλικών για τη φροντίδα στομίας Οι ασθενείς με κολοστομία στην Ελλάδα έχουν στη διάθεση τους την καλύτερη ποιότητα και ποικιλία υλικών που κυκλοφορούν παγκόσμια, από τις μεγαλύτερες εταιρείες του χώρου Κανένας ασφαλιστικός φορέας δεν διαθέτει οργανωμένο σχέδιο και υπηρεσίες φροντίδας για την αποκατάσταση και υποστήριξη ασθενών με κολοστομία Follow up και ομάδες αποκατάστασης στα νοσοκομεία Ασφαλιστικοί οργανισμοί και παροχή φροντίδας σε ασθενείς με κολοστομία Ιδιωτικές Εταιρείες στη φροντίδα ασθενών με κολοστομία Προσφέρουν συμβουλές και εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με τη φροντίδα των κολοστομιών Καλύπτουν το κενό της έλλειψης οργανωμένου σχεδίου και οργάνωσης από το σύστημα υγείας για την αποκατάσταση ασθενών με κολοστομία Αυτοί που ασκούν αυτό το έργο, τις περισσότερες φορές δεν είναι νοσηλευτές (αν και τελευταία αυτό φαίνεται να αλλάζει) Λειτουργούν με γνώμονα το ιδιωτικό συμφέρον

Συμπεράσματα Η φροντίδα του ασθενή και του στομίου πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο νοσηλευτή (stoma nurse). Η προσημείωση του στομίου αποτελεί μια χρήσιμη διαδικασία για την αποτελεσματική διαχείριση της στομίας, τον περιορισμό των επιπλοκών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ο υποκλυσμός μπορεί να εφαρμοστεί υπό προϋποθέσεις και να συνδράμει στη βέλτιστη αποκατάσταση. Η δερματίτιδα και η διαβροχή αποτελούν για όλα τα είδη των στομιών τις κυριότερες επιπλοκές που σχετίζονται με τη στομία και αθροιστικά αφορούν το 80-90% των επιπλοκών. Διαπιστώνεται έλλειψη συντονισμένου σχεδίου φροντίδας και αποκατάστασης των ασθενών με στομία στο νοσοκομείο αλλά και στην κοινότητα και ο σχεδιασμός τόσο στην τριτοβάθμια νοσηλευτική εκπαίδευση όσο και στον κλινικό χώρο πρέπει να αποσκοπεί στην αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος.

Οι ασθενείς με κολοστομία δεν δικαιούνται απλά να «ζήσουν», αλλά να «ζήσουν καλά»

Ευχαριστώ!

Προσημείωση στομίας