Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηριών B’ Εργαστήριο Ακτινολογίας, Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας ΑΤΤΙΚΟΝ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Διευθυντής: Καθηγητής ΕΑ Ηλίας Μπρούντζος Ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποφραγμένων αρτηριών Ρέππας Λάζαρος Επικουρικός Επιμελητής ΕΣΥ Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας

Θρομβόλυση Φαρμακευτική θρομβόλυση είναι η διαδικασία κατά την οποία επιτυγχάνεται λύση του θρόμβου μέσω έγχυσης θρομβολυτικού παράγοντα Διαδερμική διακαθετηριακή θρομβόλυση είναι η διαδικασία κατά την οποία επιτυγχάνεται λύση του θρόμβου με τη βοήθεια ειδικού εξοπλισμού και που επιτυγχάνεται φαρμακευτικά ή απο συνδυασμό με φαρμακομηχανικά μέσα

Διακαθετηριακή θρομβόλυση Βαρύτητα επέμβασης Δυνατότητα βελτίωσης ταυτόχρονα του inflow και outflow σε ένα χρόνο Ποσοστά επιπλοκών

Μηχανισμός δράσης Εξωγενείς παράγοντες που ενισχύουν το φυσικό ενδογενή θρομβολυτικό μηχανισμό Μηχανισμός δράσης: Ενεργοποίηση του πλασμινογόνου Μετατροπή του πλασμινογόνου σε πλασμίνη μέσω της υδρόλυσης του δεσμού αργινίνης – λυσίνης Τελικό αποτέλεσμα η αποδόμηση του ινώδους σε διαλυτά προιόντα αποδομής

Μηχανισμός δράσης

Αίτια Οξείας ισχαιμίας Παθολογικά αίτια Τραύμα Οξύς διαχωρισμός Ανευρύσμα Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Ενδαγγειακές και χειρουργικές τεχνικές

Ενδείξεις

Ενδείξεις

Ενδείξεις

Αντενδείξεις Απόλυτες Σχετικές Ongoing bleeding after failed hemostasis or active bleeding not viable to treat Intracranial hemorrhage Presence or development of compartment syndrome Severe limb ischemia, which in the judgment of the treating physician requires immediate operative intervention Major nonvascular surgery or trauma within past 10 days Uncontrolled hypertension: 180 mmHg systolic or 110 mmHg diastolic blood pressure Puncture of noncompressible vessel Intracranial tumor Recent eye surgery Neurosurgery within past 3 months History of severe contrast allergy or hypersensitivity Intracranial trauma within 3 months Recent gastrointestinal bleeding (10 days) Established cerebrovascular event (including transient ischemic attacks within past 2 months) Recent internal or noncompressible hemorrhage Hepatic failure, particularly in cases with coagulopathy

Προεπεμβατικός έλεγχος Απεικoνιστικός έλεγχος Εργαστηριακός έλεγχος Αξονική Αγγειογραφία Έγχρωμο Υπερηχογράφημα Μαγνητική Αγγειογραφία Καρδιολογικός έλεγχος Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Προφίλ πηκτικότητας Ινωδογόνο

Προεπεμβατικός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος Εργαστηριακός έλεγχος Αξονική Τομογραφία Θώρακος Αξονική Αγγειογραφία Έγχρωμο Υπερηχογράφημα Μαγνητική Αγγειογραφία Καρδιολογικός έλεγχος Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Προφίλ πηκτικότητας Ινωδογόνο ? Ενημέρωση ασθενή και συγκατάθεση!

Τεχνική Επιλογή παρακέντησης Παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση

Τεχνική Προσπέλαση του θρομβωμένου τμήματος (‘‘guidewire traversal test’’) Ηπαρίνη 5000 iu Έγχυση θρομβολυτικού rt-PA 5-15mg Τοποθέτηση ειδικού καθετήρα κατά μήκος της θρόμβωσης

Τεχνική Προσπέλαση του θρομβωμένου τμήματος (‘‘guidewire traversal test’’) Ηπαρίνη 5000 iu Έγχυση θρομβολυτικού rt-PA 5-15mg Τοποθέτηση ειδικού καθετήρα κατά της θρόμβωσης Έγχυση rt-PA Ηπαρίνη 250-400 iu/h

Θρομβόλυση Υψηλή δόση rt-PA 2-4 mg/h Χαμηλή δόση rt-PA O,5-1mg/h Πρωτόκολλο Υψηλή δόση rt-PA 2-4 mg/h Χαμηλή δόση rt-PA O,5-1mg/h Σημείο παρακέντησης Ασφάλεια θηκαριού και καθετήρα Προσοχή στις μετακινήσεις

Θρομβόλυση Monitoring/Εργαστηριακός έλεγχος/ Ινωδογόνο? Μεταφορά σε ΜΑΦ/ΜΕΘ Monitoring/Εργαστηριακός έλεγχος/ Ινωδογόνο? Έλεγχος σημείου παρακέντησης Αγγειογραφία (6h, 18h) Αγγειογραφική βελτίωση Συνέχιση θρομβόλυσης Χωρίς ευρήματα βελτίωσης: Διακοπή

Θρομβόλυση Αγγειογραφικός επανέλεγχος Αγγειογραφικός έλεγχος Αγγειογραφικός επανέλεγχος Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση stent Διακοπή Θρομβόλυσης Εναλλακτική θεραπεία

Θρομβόλυση-Αποτελέσματα Τεχνική επιτυχία 50-70% Κλινική επιτυχία 30-60% Μείζονες επιπλοκές 2-30%

Level 1 Evidence Cochrane Systematic Reviews Thrombolysis vs Surgery Berridge 2013 5 trials, 1.283 patients Fibrinolytic agent Robertson 2013 5 trials, 687 patients Infusion Technique Kessel 2014 9 trials, 859 patients

Outcome Measures Primary Outcome Limb Salvage Sencodary Outcomes Θάνατος ΑΕΕ Σημαντική αιμορραγία Βατότητα αγγείου «εναλλακτική θεραπεία»

Θρομβόλυση VS χειρουργική θεραπεία Ίδια ποσοστά βιωσιμότητας άκρου Ίδια ποσοστά θανάτου Ποσόστα μείζονων επιπλοκών Αιμορραγία (8,3% vs 3,3%) AEE (1,3% vs 0,2%) Περιφερικός εμβολισμός Επιδείνωση ισχαιμίας

Θρομβόλυτικοί παράγοντες ΕΑ rt-PA είναι πιο αποτελεσματική από τη ΕΑ στρεπτοκινάσης ή από ΕΦ rt-PA ΕΑ rt-PA = EA ουροκινάση Θρομβόλυση με rt-PA πιό άμεση δράση από άλλους θρομβολυτικούς παράγοντες “Μη ασφαλή συμπεράσματα λόγω μικρών μελετών”

Συσκευές μηχανικής θρομβόλυσης Αρχή λειτουργίας: Διαδερμικά τοποθετούμενες συσκευές που αφαιρούν θρόμβους απο τον αυλό περιφερικών αρτηριών χρησιμοποιώντας: Ισχυρή αναρρόφηση ή Ισχυρό ρεύμα υγρών υπό πίεση

Συσκευές μηχανικής θρομβόλυσης Angiojet (FDA approved) Hydrolyser Oasis Μειονεκτήματα: Περιφερικός εμβολισμός Υπερφόρτωση υγρών λόγω συνεχούς πλύσης Αιμόλυση, αιμοσφαιρινουρία

Συσκευές μηχανικής θρομβόλυσης Ταχεία διάνοιξη του θρόμβου και αποκατάσταση της ισχαιμίας, μερική ή ολική Μείωση διάρκειας ισχαιμίας Μικρότερη διάρκεια / Χαμηλές δόσεις

Συσκευές με επιταχυνόμενους μηχανισμούς λύσης / απομάκρυνσης του θρόμβου Περιστροφική μηχανική συσκευή Συσκευή κατακερματισμού θρόμβων. Εφαρμογή κυρίως σε φλεβικές θρομβώσεις (Trerotola Arrow; PA, USA) Απομονωμένη φαρμακομηχανική θρομβόλυση Κεντρικό και περιφερικό μπαλόνι απομονώνουν το θρόμβο και απελευθερώνεται ενδιάμεσα θρομβολυτικός παράγοντας ενώ συγχρόνως περιστρέφεται και σύρμα ειδικού τύπου εντός του (Trellis, Covidien; CA, USA) Υψηλής πίεσης μικροπίδακες (jets) κατακερματίζουν το θρόμβο σε μικρά σωματίδια ενώ από πλευρικές οπές υπάρχει συνεχής έγχυση θρομβολυτικών ουσιών (Angiojet ® , Medrad Interventional/Possis; PA, USA) Υποβοηθούμενη από υπερήχους ενδαρτηριακή θρομβόλυση Κύματα υπερήχων κατακερματίζουν το θρόμβο και μετά απελευθερώνεται θρομβολυτικός παράγοντας (EndoWave™/EkoSonic ® , Ekos ® , WA, USA) [36]

Παράδειγμα Ασθενής 78 ετών ΣΔ, ΑΥ, Αγγειοπλαστική SFA, Μηρο-πρόσθια κνημιαία παράκαμψη (Rutheford-Becker 4 PAD). Οξεία ισχαιμία (category IΙa). Έναρξη άλγους προ 24ώρου. ΦΑ: Clopidogrel 75mg, insulin, one anti-hypertensive drug. Φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος. DUS: Θρόμβωση παράκαμψης, χωρίς έτερα ευρήματα.

Infrapopliteal lysis (1mg/h rt-PA) resolved thrombus after 24h. An 3 Infrapopliteal lysis (1mg/h rt-PA) resolved thrombus after 24h. An 3.5x38 Everolimus eluting stent was placed across the distal anastomosis.

Peroneal and posterior tibial arteries were also depicted Peroneal and posterior tibial arteries were also depicted. Manual compression was used for hemostasis and patient was discharged after 5 days, free of symptoms.

The Amputation, Thomas Rowlandson (1756-1827) ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ! Περίπτωση 5 The Amputation, Thomas Rowlandson (1756-1827)