Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις (ΚΕΚ) Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Β’ ΠΑΝΜΕΘ ΝΚΑΤ

Επίπτωση ΚΕΚ ~ 4 εκατομμύρια το έτος στις ΗΠΑ ~ 450.000 χρειάζονται νοσηλεία 75.000 θάνατοι Το κύριο αίτιο θανάτου στις ηλικίες 15-40 ετών Κύριο αίτιο αναπηρίας Στην πλειοψηφία τους ήπιες κακώσεις Οι βαριές κακώσεις είναι το κύριο αίτιο θανάτου στα κέντρα τραύματος (>50%)

Ομάδες υψηλού κινδύνου Η υψηλότερη: άνδρες 15-24 ετών Μικρά παιδιά: 6 μηνών έως 2 ετών Παιδιά μικρής σχολικής ηλικίας Ηλικιωμένοι

Ανατομία κρανίου Μέση μηνιγγική αρτηρία Διπλό στρώμα στερεού οστού, που περιβάλλει το έσω σπογγώδες οστό Μετωπιαίο, βρεγματικό, κροταφικό, ινιακό, μαστοειδές Κάτω από το κροταφικό οστό Μέση μηνιγγική αρτηρία Σύνηθες αίτιο επισκληρίδιου αιματώματος

Ανατομία εγκεφάλου Καταλαμβάνει το 80% του ενδοκράνιου χώρου Διακρίνεται σε εγκεφαλικά ημισφαίρια παρεγκεφαλίδα στέλεχος

Ανατομία εγκεφάλου ημισφαίρια φλοιός Μετωπιαίος λοβός Εκούσιες κινήσεις Επίπεδο συνείδησης Μετωπιαίος λοβός προσωπικότητα Βρεγματικός λοβός αισθητικότητα μνήμη συναισθήματα

Ανατομία εγκεφάλου Κροταφικός λοβός Ινιακός λοβός Υποθάλαμος θάλαμος Κέντρο λόγου Μακροχρόνια μνήμη γεύση όσφρηση Ινιακός λοβός Όραση Υποθάλαμος Κέντρα εμέτου, ρύθμισης θερμοκρασίας και ομοιόστασης ύδατος Έλεγχος ύπνου-αφύπνισης όρεξη θάλαμος Συναισθήματα, αφύπνιση παρεγκεφαλίδα Συγχρονισμός εκούσιων μυικών κινήσεων Θέση, ισορροπία

Ανατομία εγκεφάλου Στέλεχος Συνδέει τα ημισφαίρια, την παρεγκεφαλίδα και το νωτιαίο μυελό Υπεύθυνο για φυτικές λειτουργίες 1. Μεσεγκέφαλος Διέρχονται οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα 2. Γέφυρα Συνδετικά δεμάτια μεταξύ εγκεφάλου και άλλων σημείων του σώματος 3. Προμήκης μυελός Κέντρα καρδιάς, αναπνοής, αγγειοκινητικά Έλεγχος έμετου και βήχα

Ανατομία εγκεφάλου Κρανιακά νεύρα Δικτυωτός σχηματισμός Μήνιγγες επίπεδο συνείδησης (κύριος έλεγχος μαζί με το φλοιό) Μήνιγγες 1. σκληρή: η εξωτερική, διαχωρίζει την παρεγκεφαλίδα από τις άλλες εγκεφαλικές δομές 2. αραχνοειδής: περιέχει τα αγγεία που επαναρροφούν το ΕΝΥ 3. χοριοειδής: στερεή πρόσδεση με τον εγκεφαλικό ιστό

Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ) Διαυγές, καθαρό Κυκλοφορεί δια του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού Περιβάλλει και προστατεύει Κοιλίες Στο κέντρο του εγκεφάλου Παράγουν ΕΝΥ

Μεταβολισμός και Αιμάτωση του Εγκεφάλου Υψηλός μεταβολικός ρυθμός Καταναλώνει το 20% του ολικού οξυγόνου Μεγάλη κατανάλωση γλυκόζης Δεν αποθηκεύει θρεπτικές ουσίες Αιμάτωση εγκεφαλικές αρτηρίες οι καρωτιδικές αρδεύουν το μεγαλύτερο μέρος των ημισφαιρίων οι σπονδυλικές αρδεύουν την παρεγκεφαλίδα και το στέλεχος

Μεταβολισμός και Αιμάτωση του Εγκεφάλου αιμάτωση Εγκεφαλική αιματική ροή (CBF) Καθορίζεται από τη CPP Εγκεφαλική πίεση άρδευσης-Cerebral Perfusion Pressure (CPP) Η οδηγός πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου Η αυτορρύθμιση επιτρέπει τη διατήρηση σταθερής CPP παρά τις μεταβολές τις ΑΠ CPP = Mean Arterial Pressure (MAP) - Intracranial Pressure (ICP) Ενδοκράνιος Πίεση- Intracranial Pressure (ICP) ICP usually 10-15 mm Hg Αύξηση σε οίδημα, αιμορραγία Απαιτείται ΜΑΡ τουλάχιστον 60 mm Hg για διατήρηση επαρκούς CPP

Μηχανισμοί Κάκωσης 1. τροχαία Το συνηθέστερο αίτιο ΚΕΚ Το συνηθέστερο αίτιο υποσκληρίδιου αιματώματος 2. πτώσεις Ηλικιωμένοι, αλκοόλ Σχετίζονται με υποκληρίδια αιματώματα 3. Διατιτραίνων τραύμα

Κατηγορίες βλάβης Coup injury Στο σημείο της πλήξης Συνηθέστερες σε πρόσθια πλήξη Contrecoup injury Αντίθετα της βλάβης Συνήθως σε οπίσθιες πλήξεις Διάχυτη Αξονική Βλάβη - Diffuse Axonal Injury (DAI) Διάτμηση των νευρικών ινών Συνηθέστερες σε θύματα εντός αυτοκινήτων και σε πεζούς Εστιακή Βλάβη Εντοπισμένη

Εγκεφαλική Κάκωση Τρεις μεγάλες κατηγορίες Εστιακή βλάβη Εγκεφαλική θλάση Ενδοκρανιακές αιμορραγίες Επι υπο- σκληρίδιες αιμορραγίες Υπαραχνοειδής αιμορραγία Διάχυτη αξονική βλάβη Διάσειση (η ηπιότερη και κλασική μορφή )

Αίτια εγκεφαλικής βλάβης Άμεσα αίτια Βλάβη κυττάρων Αγγειακή διαπερατότητα, ρήξη Έμμεσα (δευτεροπαθή) αίτια Οίδημα, αιμορραγία, λοίμωξη, ανεπαρκής αιμάτωση, ιστική υποξία

Παθοφυσιολογία εγκεφαλικής βλάβης όταν ICP  και προσεγγίζει τη MAP, η εγκεφαλική ροή αίματος  Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που προσπαθούν να διατηρήσουν τη ροή αφορούν αγγειοδιαστολή των εγκεφαλικών αγγείων, που συνεπάγεται περαιτέρω  ICP και άρα  CPP

Παθοφυσιολογία εγκεφαλικής βλάβης Η υπερκαπνία προκαλεί εγκεφαλική αγγειοδιαστολή  όγκου αίματος   ICP  CPP Η υπόταση  CPP  εγκεφαλική αγγειοδιαστολή

Κλινική εικόνα αναλόγως επιπέδου αύξησης ICP Φλοιός, ανώτερο στέλεχος Άνοδος ΑΠ Κόρες αντιδρώσες Αναπνοή Cheyne-Stokes Αρχικά εντόπιση στον πόνο Μέσο στέλεχος Ευρύς σφυγμός, βραδυκαρδία Κόρες μη αντιδρώσες Κεντρικός υπεραερισμός Έκταση

Κλινική εικόνα αναλόγως επιπέδου αύξησης ICP Κατώτερο στέλεχος Μυδρίαση στο μέρος της βλάβης Άτακτη αναπνοή ή άπνοια Χαλαρή παράλυση Ανώμαλος ή μεταβαλλόμενος σφυγμός Μειωμένη ΑΠ Συνήθως δεν επιβιώνουν εγκολεασμός Διασκηνιδιακός Ινιακός

Κακώσεις κατά εντόπιση Κακώσεις τριχωτού κεφαλής συνήθεις μεγάλη αιμορραγία λόγω της αγγειοβρίθειας μπορεί να προκληθεί υποογκαιμία στα παιδιά

Κατάγματα κρανίου γραμμικά εμπιεστικά αστεροειδή Bασικά

Κατάγματα κρανίου Γραμμικό κάταγμα Το 80% των καταγμάτων Δεν αναγνωρίζονται άμεσα Υποψία από το μηχανισμό της βλάβης και τον τραυματισμό υπερκείμενων μαλακών μορίων Όχι επείγοντα Κροταφική περιοχή επισκληρίδια αιματώματα

Κατάγματα κρανίου Εμπιεστικά Βασικά Πίεση εγκεφάλου και εγκεφαλική βλάβη Βασικά Δύσκολο να απεικονιστούν σε Α/α Χαρακτηριστικά ευρήματα ωτόρροια ρινόρροια περιοφθαλμική εκχύμωση Battle’s sign

Βασικά κατάγματα ΔΕΝ καθαρίζουμε τα αυτιά ΔΕΝ αναρροφούμε ΔΕΝ διευρευνούμε τη μύτη

Ανοικτό κάταγμα κρανίου Έκθεση περιεχομένου κρανίου Σαφής κλινική εικόνα Άμεση αντιμετώπιση

Ενδοκράνια αιματώματα Επισκληρίδιο Υποσκληρίδιο Ενδοεγκεφαλικό

Επισκληρίδιο αιμάτωμα Αίμα μεταξύ κρανίου και σκληράς μήνιγγας Συνήθως από ρήξη της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας Προκαλούν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης

Επισκληρίδιο αιμάτωμα Απώλεια συνείδησης, φωτεινό διάλειμμα Ταχεία επιδείνωση Κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι Ημιπάρεση, ημιπληγία Ανισοκορία Αύξηση ΑΠ, βραδυκαρδία (Cushing’s reflex)

Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα Μεταξύ σκληράς μήνιγγας και αραχνοειδούς Τα συνηθέστερα Συνήθως φλεβικά (φλέβες μεταξύ φλοιού και σκληράς) Προκαλούν αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης

Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα Πιο αργή εξέλιξη Κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι Ημιπάρεση, ημιπληγία Ανισοκορία Αύξηση ΑΠ, βραδυκαρδία (Cushing’s reflex)

Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα Εγκεφαλική ρήξη Αιμορραγία εντός της εγκεφαλικής ουσίας Σχετίζονται και με άλλες βλάβες (DAI) Οι βλάβες εξαρτώνται από το μέγεθος και την εντόπιση Αυξάνουν την ενδοκράνιο πίεση

Βλάβη εγκεφαλικού παρεγχύματος Ρήξη Διάσειση Θλάση

Διάσειση Παροδική απώλεια συνείδησης Ανάδρομη αμνησία, σύγχυση Αυτόματη υποχώρηση, χωρίς ελλείμματα Συνήθως σε αμβλύ τραύμα Σύνδρομο μετα-διάσειση κεφαλαλγία, κατάθλιψη, διαταραχές προσωπικότητας

Ο Εγκέφαλος περικλείεται σε ανένδοτο διαμέρισμα Εκτίμηση ΚΕΚ Ο Εγκέφαλος περικλείεται σε ανένδοτο διαμέρισμα

Βασικής σημασίας η διάγνωση και ο έλεγχος της ενδοκράνιας υπέρτασης CPP = MAP - ICP

Εκτίμηση ΚΕΚ Το μειωμένο επίπεδο συνείδηση ο καλύτερος δείκτης Οι ασθενείς που δεν εκτελούν εντολές έχουν 25% πιθανότητα να χρειασθούν χειρουργική παρέμβαση

Εκτίμηση ΚΕΚ AVPU Scale A = Alert V = Responds to Verbal stimuli P = Responds to Painful stimuli U = Unresponsive

Εκτίμηση ΚΕΚ Glasgow Scale Eye Opening-άνοιγμα οφθαλμών Motor Response-κινητική αντίδραση Verbal Response-λεκτική αντίδραση

Κλίμακα Γλασκώβης Άνοιγμα οφθαλμών 4 = αυτόματη 3 = στα παραγγέλματα 2 = στον πόνο 1 = απών

Κλίμακα Γλασκώβης Λεκτική Αντίδραση 5 = προσανατολισμένη ομιλία 4 = συγχυτική 3 = ακατάληπτες λέξεις 2 = ακατάληπτοι ήχοι 1 = καμία απάντηση

Κλίμακα Γλασκώβης Κινητική Αντίδραση 6 = υπακοή σε παραγγέλματα 5 = εντόπιση στον πόνο 4 = απόσυρση στον πόνο 3 = αποφλοίωση (κάμψη) 2 = απεγκεφαλισμός (έκταση) 1 = καμία αντίδραση

Εκτίμηση ΚΕΚ Μάτια Το παράθυρο του εγκεφάλου Μέγεθος κορών, συμμετρία, απάντηση στο φως

Εκτίμηση ΚΕΚ-αναπνοή 1. Cheyne Stokes 2. Κεντρικός υπεραερισμός Διάχυτη βλάβη ημισφαιρίων 2. Κεντρικός υπεραερισμός Μεσεγκέφαλος 3. Άπνοια Γέφυρα 4. Biot Άνω προμήκης 5. Αταξική Κατώτερος προμήκης

Εκτίμηση ΚΕΚ Κινητική αντίδραση Ο ασθενής κινεί όλα τα άκρα? Πώς τα κινεί? αποφλοίωση απεγκεφαλισμός Ημιπάρεση ή ημιπληγία Παραπληγία ή τετραπληγία

Εκτίμηση ΚΕΚ Ζωτικά σημεία Τριάδα Cushing’s αυξημένη ενδοκράνιος πίεση Αυξημένη ΑΠ Βραδυκαρδία Παθολογική αναπνοή

Αντιμετώπιση ΚΕΚ αεραγωγός Προστασία ΑΜΣΣ (Jaw Thrust) Αναρρόφηση εκκρίσεων Διασωλήνωση (αποφυγή ρινικής)

Αντιμετώπιση ΚΕΚ οξυγόνωση 100% O2 αερισμός ΑΠΟΦΥΓΗ υπεραερισμού Υπεραερισμός μόνο αν GCS <8 ταχεία νευρολογική επιδείνωση ενδείξεις εγκολεασμού ↓Pco2,αγγειοσύσπαση, μείωση ICP Κίνδυνος μείωσης εγκεφαλικής αιμάτωσης

Αντιμετώπιση ΚΕΚ – Κυκλοφορία Διατήρηση επαρκούς ΑΠ Στόχος ΜΑΠ ~ 90 mm Hg ή CPP >60 mm Hg

Αντιμετώπιση ΚΕΚ-Γενικά Μέτρα Ακινητοποίηση ΣΣ Σε φυσιολογική ΑΠ το προσκέφαλο του κρεβατιού στις 300 Αποφυγή υπερθερμίας

Αντιμετώπιση ΚΕΚ-Φαρμακευτικά Μέτρα Mαννιτόλη Ωσμωτική διούρηση Μείωση εγκεφαλικού οιδήματος Κίνδυνος υποβολαιμίας Κίνδυνος επιδείνωσης ενδοκράνιας αιμορραγίας Φουροσεμίδη

Επείγοντα νευρολογικά προβλήματα Κώμα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια Υπαραχνοειδής Αιμορραγία Επιληψία Σύνδρομο Guillain-Barre

Kώμα Μειωμένο επίπεδο συνείδησης ασθενούς, που δεν δύναται να αφυπνισθεί Δομικές βλάβες Τοξικές- μεταβολικές βλάβες Ψυχιατρικά αίτια

ABC’s Πριν τη διερεύνηση!

ABC Airway-αεραγωγός Breathing-Αναπνοή Circulation-κυκλοφορία Άνοιξε, καθάρισε, διατήρησε Σε τραύμα προστασία ΑΜΣΣ Breathing-Αναπνοή Οξυγονοθεραπεία Αερισμός Circulation-κυκλοφορία σφύξεις? αιμάτωση?

Αρχικός έλεγχος κώματος DERM D = Depth of Coma - βάθος κώματος E = Eyes - μάτια R = Respiratory Pattern - αναπνοή M = Motor Function – κινητική λειτουργία

Μάτια κόρες Μέγεθος Σχήμα Συμμετρία Απάντηση στο φως

Αναπνοή Βάθος πρότυπο Ασυνήθιστα βαθιές ή επιπόλαιες? Κανονικό ή άρρυθμο?

Κίνηση πάρεση? Μυικός τόνος? κίνηση? Συμμετρική κίνηση? πού? Σύσπαση ή χαλαρή ? κίνηση? Συμμετρική κίνηση?

Δευτερογενής Εκτίμηση Ζωτικά σημεία Shock? Υποξία, υπερκαπνία? Αυξημένη ICP ? Διαγνωστικά Αρρυθμία? Γλυκόζη Κορεσμός οξυγόνου Αναλυτική εξέταση (Head-to-Toe)

Δομικό κώμα Ασύμμετρα ελλείμματα Ασύμμετρες κόρες Απύρετος Ιστορικό τραύματος Ταχεία εισβολή

Μεταβολικό κώμα Συμμετρικά ελλείμματα Ισομεγέθεις κόρες ? πυρετός Ιστορικό μεταβολικής διαταραχής ή ασθένειας Πιθανότερη η υποξεία έναρξη

Αίτια κώματος Alcohol Epilepsy Insulin Overdose Uremia (Metabolic causes) Trauma Infection Psychogenic Stroke/Syncope

Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) Κάθε νοσογόνος διεργασία που διακόπτει τη ροή αίματος σε μία περιοχή του εγκεφάλου.

Επίπτωση ΑΕΕ 500.000/ έτος σε ΗΠΑ 25% πεθαίνουν Όσοι επιβιώνουν συχνά με κοινωνικά, οικονομικά προβλήματα

Παθοφυσιολογία ΑΕΕ Θρόμβωση Έμβολο Αιμορραγία Ισχαιμία (μείωση ΑΠ)

Παράγοντες κινδύνου(τροποποιήσιμοι) υπέρταση Κάπνισμα Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιοπάθεια Υπερλιπιδαιμία Κολπική μαρμαρυγή Υπερπηκτικότητα Χρήση κοκαίνης

Παράγοντες κινδύνου(μη τροποποιήσιμοι) Φύλο Ηλικία Φυλή Προηγηθέν ΑΕΕ Κληρονομικότητα

Κατηγορίες ΑΕΕ Ισχαιμικό -80 με 85% Αιμορραγικό -15 με 20%

Ισχαιμικό ΑΕΕ Απόφραξη αγγείου πλάκες από καρωτίδες Θρόμβωση Εμβολή πλάκες από καρωτίδες Χρόνια κολπική μαρμαρυγή IV Ουσίες Συστηματική υποάρδευση Καρδιακή ανεπάρκεια Υποογκαιμία

Παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ Τα νευρολογικά ελλείμματα υποχωρούν εντός 24 ωρών (συνήθως σε 30 λεπτά) συνήθως σε απόφραξη καρωτίδων 5% κίνδυνος ΑΕΕ ανά έτος

Κλινική εικόνα ισχαιμικού ΑΕΕ Έμφρακτο επικρατούς ημισφαιρίου Ετερόπλευρη αδυναμία, υπαισθησία Ετερόπλευρη ημιανοψία Δυσαρθρία Αφασία Μη επικρατές Απραξία κατασκευαστική

Σπονδυλοβασικό σύνδρομο Αφορά στέλεχος, παρεγκεφαλίδα, οπτικό φλοιό Ίλιγγος Διπλωπία Δυσφαγία Αταξία, άμφω μυική αδυναμία

Αιμορραγικό ΑΕΕ 30 με 50% θνητότητα στις 30 ημέρες Νεώτεροι ασθενείς 30 με 50% θνητότητα στις 30 ημέρες Νεώτεροι ασθενείς 2 τύποι ενδοεγκεφαλικός, συνήθως από ΑΥ υπαραχνοειδής, από ρήξη ανευρύσματος

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι Συνήθως μειωμένο επίπεδο συνείδησης με υπέρταση Ετερόπλευρη ημιπληγία, ημιαναισθησία Πιθανά αφασία

Διαφορική διάγνωση ΑΕΕ Τα ισχαιμικά έχουν συνήθως πιο αργή εξέλιξη Τα εμβολικά έχουν ταχεία εισβολή και το αίτιο συνήθως γίνεται γρήγορα αντιληπτό Τα αιμορραγικά με ταχεία εισβολή έχουν συνήθως κακή έκβαση (κώμα, εγκολεασμός)

Φυσική εξέταση ΑΕΕ Διανοητική κατάσταση και συμπεριφορά Κινητικότητα και αισθητικότητα άκρων Κόρες και όραση Ενδείξεις εγκολεασμού Επίπεδα γλυκόζης, ηλεκτρολυτών

Αντιμετώπιση ΑΕΕ Βελτίωση εγκεφαλικής αιμάτωσης και οξυγόνωσης αεραγωγός διασωλήνωση για προστασία αεραγωγού αναπνοή οξυγονοθεραπεία Επαρκής ΑΠ

Αντιμετώπιση ΑΕΕ Κυκλοφορία εξασφάλιση φλεβικής πρόσβασης όχι διαλύματα με γλυκόζη Παρακολούθηση ΗΚΓ

Αντιμετώπιση ΑΕΕ Η αυξημένη ΑΠ αντιμετωπίζεται μόνο αν είναι δηλωτική ισχαιμικού ΑΕΕ Αν ΣΑΠ >220 ή ΔΑΠ >120 σταδιακή μείωση λαβεταλόλη νιτροπρωσσικό Επιστρέφω στα προ ΑΕΕ επίπεδα και όχι σε φυσιολογικές τιμές

Θρομβόλυση Thrombolytic agents Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ εντός 3 ωρών από την έναρξη

Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (SAH) 75-80% λόγω ανευρύσματος 4-5% λόγω αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών 10-15% άγνωστο αίτιο Σπάνια σε όγκους, αγγειίτιδες, διαταραχές πήξης, χρήση κωκαίνης, δρεπανοκυτταρική αναιμία Το 5% του πληθυσμού υπολογίζεται ότι έχει ανεύρυσμα, το 25-50% αυτών θα έχει συμπτώματα και ο ετήσιος κίνδυνος για ρήξη είναι 3%. 20.000-30.000 νέες περιπτώσεις κάθε χρόνο σε ΗΠΑ. Ηλικίες 55-60 ετών, με το 20% να εμφανίζεται σε άτομα 15-45 ετών.

Έκβαση- Ο κανόνας των 3 1/3 πεθαίνουν άμεσα 1/3 επιβιώνει αλλά δεν ανανήπτει πλήρως 1/3 επιβιώνει και έχει καλή έκβαση

Κλινική εικόνα SAH Έντονη κεφαλαλγία αιφνίδιας έναρξης Έμετοι, φωτοφοβία Μηνιγγισμός Προσβολή ΙΙΙ ή V συζυγίας Στο 30-60% των ασθενών προειδοποιητική κεφαλαλγία, από μικρορήξεις Το 25% όσων εισάγονται για SAH ανέφερε έντονη κεφαλαλγία, που δεν αξιολογήθηκε

Διάγνωση Computed Tomography 95% ευαισθησία, >90% ειδικότητα Θρόμβος αίματος στις βασικές δεξαμενές Το πρότυπο της αιμορραγίας βοηθά στην εντόπιση του ανευρύσματος

Οσφυονωτιαία παρακέντηση Σε υψηλή υποψία με αρνητική ή αμφίβολη CT Μικρός κίνδυνος πρόκλησης επαναιμορραγίας από μεταβολή της ενδοκράνιας πίεσης

Αγγειογραφία Η αγγειογραφία 4 αγγείων είναι η εξέταση εκλογής Αμέσως μετά τη σταθεροποίηση Αποκαλύπτει το 80-85% των αιτίων

Στάδια κατά Hunt και Hess Στάδιο Ι: χωρίς συμπτώματα ή ήπια κεφαλαλγία και αυχενική δυσκαμψία Στάδιο ΙΙ: μέτρια προς σοβαρή κεφαλαλγία, αυχενική δυσκαμψία, δυσλειτουργία συζυγιών Στάδιο ΙΙΙ: απάθεια, σύγχυση, ήπια εστιακά ελλείμματα Στάδιο IV: λήθαργος, μέτρια προς σοβαρή ημιπάρεση Στάδιο V: βαθύ κώμα, απεγκεφαλισμός

Αντιμετώπιση SAH H-H grade at admission influences subsequent management Στάδια 1-2 συνήθως δεν χρειάζονται πρώιμη παροχέτευση ENY Ασθενείς σταδίων > χρειάζονται επείγουσα κοιλιοστομία Σε ασθενείς σταδίων 4 και 5 άλλοι προτείνουν επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και άλλοι συστήνουν υποστηρικτική θεραπεία

Λαβεταλόλη, υδραλαζίνη Επιπλοκές SAH Έλεγχος ΑΠ Λαβεταλόλη, υδραλαζίνη Επαναιμορραγία κίνδυνος 4% τις πρώτες 24 ώρες και μετά 1.5% τις πρώτες 13 ημέρες Υδροκέφαλος Αγγειόσπασμος Υπονατριαιμία και υπογλυκαιμία Σπασμοί παροχέτευση νιμοδιπίνη

Επιληψία μεταβολής κινητικότητας μεταβολής αισθητικότητας Μεταβολή στη συμπεριφορά/ επικοινωνία λόγω άναρχης ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου. Συνήθως εκδηλώνεται με βραχεία επεισόδια μεταβολής κινητικότητας μεταβολής αισθητικότητας περίεργης συμπεριφοράς διαταραχής επικοινωνίας

Διάκριση επιληπτικών κρίσεων 1. Γενικευμένες τονικο-κλονικές (grand mal) αφαίρεση (petit mal) 2. Εστιακές απλές σύνθετες 3. Υστερικές

Αίτια επιληπτικών σπασμών ΑΕΕ ΚΕΚ Υπογλυκαιμία Νεοπλάσματα εγκεφάλου εκλαμψία Υποξία Λοίμωξη/πυρετός Στέρηση αλκοόλ/ναρκωτικών Δηλητηριάσεις θυρεοτοξίκωση Οι περισσότερες είναι ιδιοπαθείς

Κατηγορίες επιληπτικών κρίσεων Petit Mal Όχι σπασμοί Όχι απώλεια συνείδησης Παιδιά Grand mal Συσπάσεις Συχνό Προηγείται αύρα Αιφνίδια απώλεια συνείσησης Μετεπιληπτική φάση

Γενικευμένοι σπασμοί Συμμετρικοί Σχεδόν ταυτόχρονη ενεργοποίηση όλου του φλοιού

Εστιακοί σπασμοί Απλοί (Jacksonian) εντοπισμένη κλονική δραστηριότητα δυσαισθησία όχι διαταραχές επικοινωνίας μπορεί αυτόνομη δραστηριότητα ή αισθητική Σύνθετοι (ψυχοκινητικοί ή κροταφικού λοβού) μεταβολές συμπεριφοράς, αυτοματισμοί αύρα επαναλαμβανόμενη μυική δραστηριότητα

Υστερικοί Σπασμοί Συνήθως μπροστά σε κοινό Μετά stress Ασύμμετρες κινήσεις Δεν πέφτουν, δε χτυπούν, δε δαγκώνουν τη γλώσσα τους Θυμούνται ότι ειπώθηκε κατά την κρίση

Εκτίμηση επιληπτικών σπασμών Διάρκεια Έναρξη αύρα τραύμα οπτικές διαταραχές Πρόσφατο και παλαιό ιστορικό

Φυσική εξέταση Ενδείξεις τραύματος Ενδείξεις αλκοόλ Εξάνθημα, αυχενική δυσκαμψία ΑΕΕ Ακράτεια

Αντιμετώπιση ασθενούς με επιληπτική κρίση Δεν τον εμποδίζω Δεν βάζω κάτι στο στόμα του Αν μπορώ χορηγώ οξυγόνο Παρακολουθώ με ΗΚΓ Εξασφαλίζω αγγειακή πρόσβαση

Status Epilepticus Σε υπογλυκαιμία Dextrose 50% 12.5 - 25 grams IV push Θειαμίνη 100 mg IV push Διαζεπάμη αργά IV έως ότου ελεγχθούν οι σπασμοί ή έως δόσης 10 mg Συνήθως σε δόσεις 2.5 mg διαδοχικά (phenytoin) 18mg/kg 25 mg/min φαινοβαρβιτάλη, 100 mg/min IV push έως συνολικής δόσης ~390 mg ή έως ότου ελεγχθούν οι σπασμοί Βαρβιτουρικό κώμα Μυοχάλαση και διασωλήνωση

Σύνδρομο Guillain –Barre Οξεία μεταλοιμώδης πολυνευροπάθεια Προσβολή περιφερικού νευρικού συστήματος Οξεία αυτοάνοσος φλεγμονώδης Καταστροφή πετάλων μυελίνης που καλύπτουν τα νεύρα Προοδευτική συμμετρική απώλεια κινητικής λειτουργίας 5% πιθανότητα θανάτου

Κλινικές μορφές 4 τύποι 1. ανιούσα 2. αμιγώς κινητική 3. κατιούσα 4. σύνδρομο Miller Fisher

Επείγοντα Αγγειοχειρουργικά προβλήματα Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής-επίπτωση Το 9ο αίτιο θανάτου σε ΗΠΑ 15.000 περιστατικά ετησίως σε ΗΠΑ Θνητότητα σε ρήξη >90% Θνητότητα σε επείγον χειρουργείο 50% Θνητότητα σε προγραμματισμένο χειρουργείο 1-5%

Παράγοντες κινδύνου-Πρώιμη διάγνωση Ηλικία Φύλο Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό Το 75% των ανευρυσμάτων ασυμπτωματικό. Screening με US CT αγγειογραφία

Κλινική Εικόνα Ρήξης Κλασική Τριάδα οξύ κοιλιακό και οσφυικό άλγος shock ψηλαφητή κοιλιακή μάζα Επιπρόσθετα ταχυκαρδία εφίδρωση κοιλιακή διάταση / ευαισθησία πόνος στη ράχη

Αντιμετώπιση στα ΤΕΠ Υψηλός δείκτης υποψίας Ρύθμιση ΑΠ Απεικονιστικός έλεγχος Πρωτόκολλο διάσωσης Χειρουργική παρέμβαση

Πρωτόκολλο διάσωσης Φλεβική πρόσβαση, διασταύρωση Χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μετάγγιση Στόχοι ΑΠ, CVP, διούρηση

Επείγουσα Διόρθωση Παράγοντες κινδύνου ηλικία >76 κρεατινίνη >1,9 Hgb <9 επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης ΗΚΓ: ισχαιμία παρατεταμένο shock εμπειρία χειρουργού

Μετεγχειρητικές επιπλοκές SIRS / MOF Σύνδρομο διαμερίσματος Ισχαιμία εντέρου Περιορισμός περιφερικής κυκλοφορίας

Οξέα συμβάματα της κύησης Προεκλαμψία Εκλαμψία Σύνδρομο HELLP

Προεκλαμψία Διαταραχή σχετιζόμενη με την κύηση, που χαρακτηρίζεται από υπέρταση, πρωτεινουρία και οίδημα κάτω άκρων, συνήθως μετά την 20η εβδομάδα της κύησης.

Εκλαμψία Η προεκλαμψία που επιπλέκεται από σπασμούς

Διάγνωση προεκλαμψίας Υπέρταση- ΣΑΠ > 140mmHg ή > 30mm άνω της σταθερής διαστολική > 90 mmHg ή > 15mm άνω της σταθερής Δύο διαφορετικές μετρήσεις, σε δύο περιπτώσεις με διαφορά 6 ωρών μεταξύ τους.

Επίπτωση προεκλαμψία: 6-8% των κυήσεων εκλαμψία: 0,05-0,2% προεκλαμψία: 6-8% των κυήσεων εκλαμψία: 0,05-0,2% Μητρική θνητότητα: 8-36%, συνήθως οφειλόμενη σε σπασμούς Εμβρυική: 13-30%, συνήθως λόγω ιατρογενούς πρωορότητας

Παθοφυσιολογία Άγνωστος ο ακριβής μηχανισμός Πιθανά αίτια δυσλειτουργία εμβρυοπλακουντιακής αγγειακής κοίτης με αγγειοσύσπαση, άθροιση αιμοπεταλίων και υπερπηκτικότητα

Κλινική Εικόνα Ασυμπτωματική Κεφαλαλγία Οίδημα Διαταραχές όρασης Κοιλιακό άλγος Εστιακά νευρολογικά σημεία, ανησυχία, αμνησία Μειωμένη διούρηση

Σημειολογία Υπέρταση Ταχυκαρδία, ταχύπνοια Γενικευμένο οίδημα Αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά Νευρολογικά ελλείμματα

Παράγοντες κινδύνου Πολύδυμος κύηση Ηλικία <20 ή >35 Σακχαρώδης Διαβήτης Νεφρική νόσος Οικογενειακό ιστορικό Χαμηλή κοινωνικο-οικονομική κατάσταση

Διάγνωση Υπέρταση Πρωτεινουρία > 2+ Εξετάσεις αίματος (ουρικό οξύ, κρεατινίνη) Εμβρυικό USS

Αντιμετώπιση ABC, προφύλαξη από σπασμούς Καισαρική τομή Έλεγχος αρτηριακής πίεσης Χορήγηση Mg

Κίνδυνοι Μόνιμη νευρολογική βλάβη Νεφρική ανεπάρκεια Αποβολή Το 25% θα εμφανίσει προεκλαμψία και σε επόμενες κυήσεις Αυξημένος κίνδυνος για υπέρταση

Σύνδρομο HELLP Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets 0.1-0.6% των κυήσεων 4-12% των προεκλαμψιών

Κλινική Εικόνα HELLP Παρόμοια με προεκλαμψία επιγαστρικό άλγος ίκτερος μικροαγγειοπαθητική αναιμία

Αιμορραγία και κύηση 50% λόγω φυσιολογικών μεταβολών της μήτρα 50% λόγω καταστροφής πλακούντα Επικίνδυνη αν το αίμα είναι μεγαλύτερο αυτού της φυσιολογικής έμμηνης ρύσης

Αποκόλληση πλακούντα 0.4 - 3.5% των κυήσεων Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Υπέρταση Πολύδυμος κύηση Τραύμα

Αποκόλληση πλακούντα Μικρή προς μέτρια κολπική αιμορραγία Έντονος διαξιφιστικό κοιλιακό άλγος Σκληρή, επώδυνη μήτρα Shock

Προδρομικός πλακούντας Εμφύτευση πλακούντα στο τραχηλικό άνοιγμα Ο,5% των κυήσεων Παράγοντες κινδύνου: μεγάλη ηλικία, προηγούμενες καισαρικές τομές Οδηγεί σε ανεπάρκεια πλακούντα και υποξία εμβρύου Επώδυνος κολπική αιμορραγία Μήτρα μαλακή, ανώδυνος

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ