ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Η υπέρταση στην εγκυμοσύνη εμφανίζεται στο 5-10% των κυήσεων παγκοσμίως και παραμένει μια σημαντική αιτία μητρικής, εμβρυϊκής και νεογνικής νοσηρότητας και θνητότητας. Οι κίνδυνοι όσον αφορούν στην μητέρα περιλαμβάνουν την αποκόλληση του πλακούντα, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, την πολυοργανική ανεπάρκεια και την διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Οι κίνδυνοι όσον αφορούν στο έμβρυο περιλαμβάνουν την καθυστέρηση της ανάπτυξης (25% των περιπτώσεων προεκλαμψίας), την προωρότητα (27% των περιπτώσεων προεκλαμψίας) και τον ενδομήτριο θάνατο (4% των περιπτώσεων προεκλαμψίας)

ΣΩΣΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Η αρτηριακή πίεση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να μετράται στην καθιστή θέση (ή στην αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση κατά την διάρκεια του τοκετού) χρησιμοποιώντας κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας στο επίπεδο της καρδιάς και λαμβάνοντας υπόψη τον ήχο Korotkoff V για την μέτρηση της διαστολικής πίεσης. Η κλασική χειροκίνητη μέθοδος ακρόασης παραμένει το gold standard για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην εγκυμοσύνη, επειδή οι αυτόματες συσκευές μέτρησης τείνουν να υποεκτιμούν την αρτηριακή πίεση και είναι αναξιόπιστες στην σοβαρή προεκλαμψία. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με 24ωρο Holter πιέσεως έχει αποδειχθεί ανώτερη μέθοδος για την πρόβλεψη της έκβασης της κύησης συγκριτικά με την μέτρηση της πίεσης στο ιατρείο. Οι συσκευές Holter πιέσεως που προτείνονται για χρήση στην εγκυμοσύνη εμφανίζουν μεγαλύτερη ακρίβεια σε σύγκριση με τις συσκευές μέτρησης της πίεσης που χρησιμοποιούνται στα ιατρεία ή κατ’ οίκον. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με 24ωρο Holter πιέσεως συμβάλλει στην αποφυγή έναρξης περιττής αγωγής για υπέρταση της λευκής μπλούζας και είναι επίσης χρήσιμη στην διαχείριση των υπερτασικών εγκύων υψηλού κινδύνου και των εγκύων με διαβητική ή υπερτασική νεφροπάθεια. Στη σοβαρή υπέρταση (( ≥ 160/110 mmHg) θα πρέπει να διενεργούνται επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της ΑΠ, κατά προτίμηση σε δύο ξεχωριστές περιστάσεις, που απέχουν ≥ 15 λεπτά μεταξύ τους.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Συστολική αρτηριακή πίεση ≥ 140 mmHg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση ≥ 90 mmHg Σε πολλά συγγράμματα αναφέρεται ότι ο ορισμός της υπέρτασης της κύησης μπορεί να περιλαμβάνει την αύξηση της συστολικής πίεσης > 30 mmHg και της διαστολικής > 15 mmHg άνω των τιμών του πρώτου τριμήνου ή των προ της κύησης μετρήσεων. Ωστόσο, το κριτήριο αυτό δεν συστήνεται πλέον γιατί αποδείχθηκε ότι οι γυναίκες αυτής της ομάδας δεν έχουν αυξημένη πιθανότητα για δυσμενή έκβαση της κύησης. Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση, οι αυξημένες τιμές της ΑΠ θα πρέπει να είναι παρούσες σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν τουλάχιστον 6 ώρες μεταξύ τους, όχι όμως περισσότερο από 1 εβδομάδα.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Σε αντίθεση με την κλασική ταξινόμηση της βαρύτητας της υπέρτασης, η υπέρταση της κύησης ταξινομείται ως προς την βαρύτητα σε : 1) Ήπια (140-159 / 90-109 mmHg) 2) Σοβαρή ( ≥ 160/110 mmHg)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Η υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη δεν αποτελεί μια μεμονωμένη ενιαία οντότητα, αλλά περιλαμβάνει επιμέρους διαταραχές. Έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι ταξινόμησης των υπερτασικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της κύησης κατά καιρούς. Πλέον, σύμφωνα με τις πρόσφατα εκδοθείσες (2018) κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) διακρίνονται οι εξής 5 κατηγορίες: 1) ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (PRE-EXISTING HYPERTENSION) Πρόκειται για υπέρταση που προϋπήρχε πριν από την κύηση ή που εμφανίστηκε πριν την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, συνήθως εμμένει για περισσότερες από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό και μπορεί να συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία 2) ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (GESTATIONAL HYPERTENSION) Πρόκειται για υπέρταση που εμφανίζεται στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης (μετά την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης) και συνήθως συνοδεύεται από φυσιολογικοποίηση της ΑΠ εντός 6 εβδομάδων μετά τον τοκετό

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ 3) ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ (PRE-ECLAMPSIA) Έναρξη μετά την 20η εβδομάδα της κύησης σε μια προηγουμένως νορμοτασική γυναίκα, με συνοδό πρωτεϊνουρία (>300 mg/24h). Πρόκειται, δηλαδή, για παροδική υπέρταση της κύησης που συνοδεύεται από σημαντική πρωτεϊνουρία (>0.3 g/24h ή λόγος αλβουμίνης:κρεατινίνης ACR ≥ 30 mg/mmol). Η προεκλαμψία παρουσιάζεται στο 3-6% όλων των κυήσεων. Η επίπτωσή της είναι 1.5 έως 2 φορές υψηλότερη στις πρωτοτόκους. Η προεκλαμψία εμφανίζεται συχνότερα κατά την πρώτη εγκυμοσύνη, στην πολύδυμη κύηση, στην υδατιδώδη μύλη, στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή επί εδάφους προϋπάρχουσας υπέρτασης, νεφρικής νόσου ή διαβήτη. Συχνά συνοδεύεται από περιορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου λόγω ανεπάρκειας του πλακούντα και αποτελεί συχνή αιτία προωρότητας. Η μόνη θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ο τοκετός. Καθώς η πρωτεϊνουρία μπορεί να εκδηλωθεί αργά κατά την προεκλαμψία, θα πρέπει να τίθεται η υπόνοια της νόσου όταν μια de novo υπέρταση συνοδεύεται από κεφαλαλγία, οπτικές διαταραχές, κοιλιακό άλγος ή παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα, ιδίως χαμηλά αιμοπετάλια και/ή παθολογικούς δείκτες ηπατικής λειτουργίας (τρανσαμινάσες SGOT και SGPT) 4) ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Πρόκειται για προϋπάρχουσα υπέρταση στην οποία επιπροστίθεται παροδική υπέρταση της κύησης με πρωτεϊνουρία, δηλαδή η ήδη υπάρχουσα χρόνια υπέρταση επιπλέκεται με προεκλαμψία

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΑΤΑΞΙΝΟΜΗΤΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΓΕΝΝΗΣΗ (ANTENATALLY UNCLASSIFIABLE HYPERTENSION) Ο όρος χρησιμοποιείται όταν η αρτηριακή πίεση καταγράφεται για πρώτη φορά μετά την 20η εβδομάδα της κυήσεως και δεν είναι σαφές το κατά πόσο προϋπήρχε ή όχι υπέρταση. Η επανεκτίμηση 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό θα βοηθήσει στη διάκριση της παροδικής υπέρτασης της κυήσεως από την προϋπάρχουσα υπέρταση

ΟΡΟΙ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ-ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ Πρωτεΐνη > 0.3 gr/24ωρο σε συλλογή ούρων 24ωρου (ακριβής μέθοδος) Ή αν χρησιμοποιηθεί dipstick ούρων (δεν προτείνεται) παρουσία τουλάχιστον 1+ σε δύο διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν τουλάχιστον 6 ώρες μεταξύ τους, όχι όμως περισσότερο από 1 εβδομάδα. Τελευταία προτείνεται ο προσδιορισμός του λόγου αλβουμίνης:κρεατινίνης σε δείγμα ούρων (ACR). Τιμή ACR ≥ 30 mg/mmol θέτει τη διάγνωση της πρωτεϊνουρίας.

ΟΡΟΙ ΟΙΔΗΜΑ Ο όρος αναφέρεται στο οίδημα (πρήξιμο) των κάτω άκρων που αφήνει εντύπωμα μετά από ολονύκτια ανάπαυση, ή στο οίδημα των χεριών ή του προσώπου, ή στην αύξηση του σωματικού βάρους κατά πάνω από περίπου 2 κιλά σε μία εβδομάδα.

ΟΡΙΣΜΟΙ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ) Υπέρταση εμφανιζόμενη πριν την 20η εβδομάδα της κύησης, επί απουσίας νεοπλασματικής τροφοβλαστικής νόσου ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Υπέρταση μετά την 20η εβδομάδα της κύησης, χωρίς να συνοδεύεται από σημεία προεκλαμψίας ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Εμφάνιση υπέρτασης με πρωτεϊνουρία μετά την 20η εβδομάδα της κύησης ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ (ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ) Εμφάνιση προεκλαμψίας σε γυναίκα με προϋπάρχουσα υπέρταση

ΟΡΙΣΜΟΙ ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg με συνοδό πρωτεϊνουρία (>5 g/ 24ωρο), ολιγουρία (< 500 ml/24ωρο), αυξημένη κρεατινίνη ορού, επίμονες διαταραχές της όρασης, επιγαστραλγία ή άλγος άνω δεξιού κοιλιακού τεταρτημόριου, πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση, θρομβοκυτταροπενία ή αιμόλυση, ηπατοκυτταρική βλάβη και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η εμφάνιση σπασμών σε γυναίκα με συμπτώματα προεκλαμψίας, χωρίς υποκείμενη νευρολογική νόσο.

ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ (Χρονια) υπερταση Ορίζεται ως η υπέρταση που υπάρχει πριν την 20η εβδομάδα της κύησης ή η υπέρταση που υπάρχει πριν την εγκυμοσύνη. Είναι είτε πρωτοπαθής-ιδιοπαθής (90%) είτε δευτεροπαθής, οφειλόμενη σε υποκείμενα αίτια (νεφρική παρεγχυματική νόσος, νεφραγγειακή νόσος, ενδοκρινικές διαταραχές, στένωση ισθμού αορτής, χρήση αντισυλληπτικών). Παρατηρείται σε έως και 22% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, ενώ ο επιπολασμός της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, τη φυλή και το ΒΜΙ. Περίπου 20-25% των γυναικών με χρόνια υπέρταση αναπτύσσουν προεκλαμψία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 1% των κυήσεων επιπλέκονται από χρόνια υπέρταση, σε αντιδιαστολή με ποσοστό 5-6% που ισχύει για την παροδική υπέρταση της κύησης και 3-6% που ισχύει για την προεκλαμψία.

ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Έναρξη μετά την 20η εβδομάδα της κύησης Χωρίς σημεία προεκλαμψίας Μετά τον τοκετό, ομαλοποίηση της ΑΠ, συνήθως εντός 10 ημερών Η πιο συχνή μορφή υπερτασικής νόσου κατά την εγκυμοσύνη. Περίπου το 1/3 των γυναικών με παροδική υπέρταση της κύησης θα εμφανίσουν προεκλαμψία, γι’ αυτό και χρήζουν στενής παρακολούθησης. Η παροδική υπέρταση της κύησης παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με μεταγενέστερη εμφάνιση χρόνιας υπέρτασης. Δηλαδή, οι γυναίκες που εμφανίζουν παροδική υπέρταση της κύησης παρουσιάζουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν στο μέλλον υπέρταση.

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Χαρακτηριστικό της προεκλαμψίας είναι η εμφάνιση λευκωματουρίας (με ή χωρίς γενικευμένο οίδημα). Το οίδημα δεν ανήκει πλέον στα χαρακτηριστικά σημεία της προεκλαμψίας, όπως συνέβαινε παλαιότερα. Δεν είναι πλέον απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση της προεκλαμψίας. Πρωτεϊνουρία >300 mg/24h Η προεκλαμψία μπορεί περαιτέρω να ταξινομηθεί σε ήπια και σοβαρή, με βάση τη βαρύτητα της υπέρτασης και της πρωτεϊνουρίας, καθώς και την προσβολή άλλων οργάνων. Η ήπια προεκλαμψία παρουσιάζει ΑΠ =140-160/90-110 και λευκωματουρία >300 mg/24h (>1+ σε dipstick) Η σοβαρή προεκλαμψία παρουσιάζει ΑΠ>160/110 και βαριά λευκωματουρία > 5 g/24h (>3+ σε dipstick) , καθώς και συμπτώματα πολυοργανικής συμμετοχής: 1) ολιγουρία <500 ml/24h 2) θρομβοπενία <100.000/ mm3 ή ένδειξη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (ΔΕΠ) 3) Επιγαστραλγία ή άλγος δεξιού άνω τεταρτημορίου 4) Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση 5) Συμπτώματα από το ΚΝΣ (εγκεφαλικές ή οπτικές διαταραχές, κεφαλαλγία, αύξηση των αντανακλαστικών) Η ήπια μπορεί να μεταπέσει σε σοβαρή.

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ - συνδρομο HELLP Hemolysis ELevated liver enzymes LP= Low Platelet count Παρουσιάζει τα εξής εργαστηριακά ευρήματα: αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και θρομβοπενία. Απαιτείται προσοχή, γιατί μερικές φορές η ΑΠ μπορεί να είναι μόνο οριακά αυξημένη. Μία ασθενής που εμφανίζει σύνδρομο HELLP αυτόματα ταξινομείται ως πάσχουσα από σοβαρή προεκλαμψία. H εμφάνιση συνδρόμου HELLP, όπως άλλωστε και η σοβαρή προεκλαμψία, συνιστά ένδειξη τοκετού ώστε να μην τεθεί η ζωή της μητέρας σε κίνδυνο. Παρατηρείται στο 4% έως 12% των ασθενών με σοβαρή προεκλαμψία ή εκλαμψία.

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Οι κυριότερες οργανικές και λειτουργικές διαταραχές στην προεκλαμψία και την εκλαμψία περιλαμβάνουν: Νεφρική βλάβη Α) ενδοθηλιακή βλάβη στο σπείραμα: λευκωματουρία Β) ελάττωση της σπειραματικής διήθησης GFR : ολιγουρία, αύξηση κρεατινίνης, ουραιμία, υπερουριχαιμία (τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος μπορεί να είναι ένδειξη εξελισσόμενης νόσου) Ηπατική βλάβη Αύξηση τιμών ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT, γ-GT, ALP, χολερυθρίνη). Περαιτέρω επιδείνωση διαταραχών πήξης. Βλάβες στο ΚΝΣ Εγκεφαλικό οίδημα και αιμορραγία, οπτικές διαταραχές, οίδημα οπτικής θηλής, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, γενικευμένοι σπασμοί

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Παράταση χρόνου προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), μειωμένο ινωδογόνο, αύξηση δ-διμερών Αιματολογικές διαταραχές Θρομβοπενία Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου Αιμοσυμπύκνωση, αύξηση αιματοκρίτη Διαταραχές στην πνευμονική λειτουργία. Μπορεί να παρατηρηθεί πνευμονικό οίδημα, το οποίο μπορεί να οφείλεται στην μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση, στο σύνδρομο της τριχοειδικής διαφυγής, σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, σε ιατρογενή υπερφόρτιση υγρών ή σε συνδυασμό των ανωτέρω.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ Αν και ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν είναι καλά γνωστός, η προεκλαμψία είναι πρωταρχικά μια πάθηση χαρακτηριζόμενη από δυσλειτουργία του πλακούντα που οδηγεί σε ένα σύνδρομο ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με συνοδό αγγειόσπασμο. Υποστηρίζεται ότι η παθολογική ανάπτυξη του πλακούντα ή βλάβη του πλακούντα από διάχυτες μικροθρομβώσεις παίζουν κεντρικό ρόλο στην εμφάνιση προεκλαμψίας. Επίσης, φαίνεται ότι στην όλη διαδικασία ενέχεται και η διαταραγμένη ανοσιακή απάντηση της μητέρας στον εμβρυϊκό/πλακουντιακό ιστό. Η διάχυτη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μπορεί να εκδηλωθεί ως μητρικό σύνδρομο, ως εμβρυϊκό σύνδρομο ή και τα δύο. Η έγκυος μπορεί να παρουσιάσει δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του ΚΝΣ, του ήπατος, των πνευμόνων, των νεφρών και του αιμοποιητικού συστήματος. Η βλάβη του ενδοθηλίου οδηγεί σε σύνδρομο τριχοειδικής διαφυγής που εκδηλώνεται στη μητέρα ως ταχεία αύξηση βάρους, μη εξαρτώμενο οίδημα (πρόσωπο ή χέρια), πνευμονικό οίδημα, αιμοσυμπύκνωση ή συνδυασμό των ανωτέρω. Ο νοσούν πλακούντας (μειωμένο μέγεθος και λειτουργία λόγω του αγγειόσπασμου) ασκεί δυσμενή επίδραση στο έμβρυο λόγω μείωσης της μητροπλακουντιακής ροής αίματος (επιβράδυνση ενδομήτριας ανάπτυξης, εμβρυϊκή υποξαιμία, κακή θρέψη εμβρύου, ολιγοϋδράμνιο, εμβρυϊκός θάνατος) Η υπέρταση της προεκλαμψίας οφείλεται κυρίως σε αγγειοσύσπαση και χαρακτηρίζεται από σχετικά μειωμένο ενδαγγειακό όγκο σε σύγκριση με τη φυσιολογική εγκυμοσύνη. Επίσης, ενώ στη φυσιολογική εγκυμοσύνη το αγγειακό δίκτυο παρουσιάζει μειωμένη αντίδραση σε αγγειοδραστικές ουσίες (αγγειοτενσίνη ΙΙ και επινεφρίνη), αντίθετα στην προεκλαμψία παρατηρείται αυξημένα απάντηση-ευαισθησία (υπεραντιδραστικότητα) στις ορμόνες αυτές.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ Το κυρίαρχο παθοφυσιολογικό εύρημα στην προεκλαμψία και την παροδική υπέρταση της κύησης αποτελεί ο μητρικός αγγειόσπασμος. Διάφορες πιθανές αιτίες για την εμφάνιση του αγγειόσπασμου έχουν προταθεί: 1) Αγγειακές διαταραχές. Αντί να παρατηρηθούν οι φυσιολογικές (μεσολαβούμενες από τη τροφοβλάστη) αγγειακές μεταβολές στα αγγεία της μήτρας ( ο μειωμένος μυϊκός ιστός στο τοίχωμα των σπειροειδών αρτηριδίων οδηγεί στην ανάπτυξη ενός συστήματος χαμηλής αντίστασης, χαμηλής πίεσης και υψηλής ροής), στη προεκλαμψία παρατηρείται ανεπαρκής αγγειακή απάντηση της μητέρας με ατελή διείσδυση της τροφοβλάστης στο ενδομήτριο και επομένως ατελή διάνοιξη των σπειροειδών αρτηριδίων. 2) Διαταραχές αιμόστασης. Κατά την προεκλαμψία παρατηρείται αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων με αυξημένη κατανάλωσή τους στο μικροαγγειακό δίκτυο. Τα επίπεδα της ενδοθηλιακής ινωδονεκτίνης αυξάνονται, ενώ τα επίπεδα της αντιθρομβίνης ΙΙΙ και της α2-αντιπλασμίνης μειώνονται, γεγονός που αντανακλά παρουσία ενδοθηλιακής βλάβης. Τα χαμηλά επίπεδα της αντιθρομβίνης ΙΙΙ επιτρέπουν τη δημιουργία μικροθρόμβων. Η ενδοθηλιακή βλάβη θεωρείται ότι προωθεί την περαιτέρω εμφάνιση αγγειόσπασμου.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ 3) Μεταβολές στα προστανοειδή. Η προστακυκλίνη (PGI2) και η θρομβοξάνη (TXA2) αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με τα επίπεδα της PGI2 να υπερτερούν. Σε ασθενείς που αναπτύσσουν προεκλαμψία, η ισορροπία μεταξύ προστακυκλίνης και θρομβοξάνης διαταράσσεται υπέρ της θρομβοξάνης. Η προστακυκλίνη προάγει την αγγειοδιαστολή και μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, ενώ η θρομβοξάνη προκαλεί αγγειοσύσπαση και επάγει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Λόγω εμφάνισης αυτής της ανισορροπίας υπέρ της θρομβοξάνης, παρατηρείται σύσπαση των αγγείων. 4) Μεταβολές στους προερχόμενους από το ενδοθήλιο παράγοντες. Το νιτρικό οξείδιο (ΝΟ), μια ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία, είναι ελαττωμένο σε ασθενείς με προεκλαμψία. Μπορεί επομένως να συμβάλλει στην εξέλιξη της αγγειοσύσπασης σε αυτούς τους ασθενείς. 5) Υπεροξείδια λιπιδίων, ελεύθερες ρίζες και μειωμένη αντιοξειδωτική δραστηριότητα. Τα επίπεδα των υπεροξειδίων των λιπιδίων και των ελεύθερων ριζών ενέχονται στην πρόκληση αγγειακής βλάβης και εμφανίζονται αυξημένα σε κυήσεις που επιπλέκονται με προεκλαμψία. Παράλληλα, παρατηρούνται μειωμένα επίπεδα αντιοξειδωτικών ουσιών.

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Οι τιμές της ΑΠ στην προεκλαμψία παρουσιάζουν αστάθεια και επίσης διαταράσσεται ο φυσιολογικός κιρκάδιος ρυθμός της ΑΠ. Παράγοντες κινδύνου: Η προεκλαμψία είναι πιο συχνή στις ακραίες ομάδες του ηλικιακού φάσματος (<18 και >35). Οι γυναίκες της μαύρης φυλής παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης προεκλαμψίας. Οι γυναίκες που έχουν ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας σε επόμενες κυήσεις. Ο συνολικός κίνδυνος είναι περίπου 18%. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος (50%) σε γυναίκες που αναπτύσσουν σοβαρή πρώιμη προεκλαμψία (π.χ. πριν την 27η εβδομάδα). Οι γυναίκες αυτές διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου αργότερα στη ζωή τους.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Πρώτη εγκυμοσύνη Πολύδυμη κύηση Ηλικία μικρότερη των 18 ετών ή μεγαλύτερη των 35 ετών Ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας σε συγγενή πρώτου βαθμού Χρόνια υπέρταση (ιδιαίτερα η δευτεροπαθής που οφείλεται σε υπεραλδοστερονισμό, υπερκορτιζολαιμία, φαιοχρωμοκύττωμα ή στένωση νεφρικής αρτηρίας) Προϋπάρχων διαβήτης τύπου Ι ή ΙΙ, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από μικροαγγειακή νόσο Νεφρική νόσος Νοσήματα συνδετικού ιστού (ΣΕΛ, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) Θρομβοφιλία

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Μαύρη φυλή Παχυσαρκία (ΒΜΙ >30) Μεσοδιάστημα μεταξύ κυήσεων μικρότερο από 2 έτη ή μεγαλύτερο από 10 έτη Ιστορικό ημικρανιών Χρήση εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) μετά το πρώτο τρίμηνο Τροφοβλαστική νόσος της κύησης (μύλη κύηση) Εμβρυϊκός ύδρωπας Τριπλοειδία Νέος σύντροφος/πατέρας

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ Η προεκλαμψία συνήθως είναι μια ασυμπτωματική κατάσταση. Μπορεί όμως να παρουσιάσει τα ακόλουθα συμπτώματα: 1) Οπτικές διαταραχές (θάμβος όρασης, σκοτώματα, φωτοφοβία) 2) Κεφαλαλγία 3) Επιγαστραλγία-άλγος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας 4) Έμετοι-ναυτία 5) Εύκολη κόπωση 6) Οίδημα ταχέως εξελισσόμενο ή ραγδαία αύξηση του βάρους ή μη εξαρτώμενο οίδημα (σε χέρια και πρόσωπο). Ωστόσο, το οίδημα δεν περιλαμβάνεται πλέον στα κριτήρια για τη διάγνωση της προεκλαμψίας.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ 7) Πυρετός 8) Αυξημένα αντανακλαστικά 9) Ταχυκαρδία 10) Τρόμος 11) Ταχυκαρδία 12) Ολιγουρία 13) Δύσπνοια 14) Αιμορραγική διάθεση-Χαμηλά αιμοπετάλια

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Ο τοκετός αποτελεί την μόνη θεραπεία για την προεκλαμψία. Κατά συνέπεια, η προεκλαμψία συνιστά την συχνότερη αιτία ιατρογενούς προωρότητας και ευθύνεται για το 15% όλων των πρόωρων γεννήσεων και για σχεδόν 1 στα 5 πολύ χαμηλά βάρη γεννήσεως στα νεογνά (<1500 gr). To μέγεθος κατά τη γέννηση σχετίζεται με τη μελλοντική υγεία σε μεγάλο βαθμό και επομένως η προεκλαμψία μπορεί να οδηγήσει σε μετέπειτα νόσο του βρέφους κατά την ενήλικο ζωή του. Αυτό περιλαμβάνει αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης και διαβήτη όταν φτάσουν στην ενήλικη ζωή.

ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η εκλαμψία ορίζεται ως η εμφάνιση μυοκλονικών σπασμών σε γυναίκα με συμπτώματα προεκλαμψίας, χωρίς υποκείμενη νευρολογική νόσο. Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια κατάσταση, περίπου 1 στους 1000 τοκετούς. Παρουσιάζεται στο 0.5% έως 4% των ασθενών με προεκλαμψία. Εμφανίζεται συνηθέστερα στις πρωτότοκες. Ενέχει σοβαρό κίνδυνο για το έμβρυο (ενδομήτριος θάνατος) και για τη μητέρα (θάνατος συνήθως από εγκεφαλική αιμορραγία, αλλά και από νεφρική, καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια) Η ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση μαγνησίου έχει μειώσει σημαντικά τη μητρική και εμβρυϊκή θνητότητα. Η αντιμετώπιση των εκλαμπτικών σπασμών είναι η άμεση έναρξη τοκετού, ανεξαρτήτως της βιωσιμότητας του εμβρύου.

ΓΕΝΙΚΑ Η υπέρταση κατά την κύηση, και ιδιαίτερα η προεκλαμψία, αποτελεί ένα από τα πιο σύνθετα ιατρικά προβλήματα, καθώς δεν εμφανίζει ομοιογένεια στη γενετική, βιοχημική και λειτουργική εκδήλωσή της. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί θεωρίες για δυσλειτουργία του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης, δυσλειτουργία της αντλίας νατρίου, αντίσταση στην ινσουλίνη ή θεωρίες περί ενδοθηλιακών βλαβών και ειδικών γενετικών ανωμαλιών που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου. Η υπέρταση είναι το πιο συχνό ιατρικό πρόβλημα που απαντάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέκει έως και 10% των κυήσεων. Προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο, παρά τη βελτιωμένη περιγεννητική φροντίδα. Φαίνεται ότι οι γυναίκες με παροδική υπέρταση της κύησης έχουν μεγαλύτερη επίπτωση πρωτοπαθούς υπέρτασης στη μεταγενέστερη ζωή τους. Αντίθετα, οι γυναίκες που εμφάνισαν προεκλαμψία παρουσιάζουν μικρότερη επίπτωση υπέρτασης στη μετέπειτα ζωή τους σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΣΑΝ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Οι γυναίκες που έχουν εμφανίσει παροδική υπέρταση της κύησης θα πρέπει να ενημερώνονται ότι: Ο κίνδυνος εμφάνισης παροδικής υπέρτασης της κύησης σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 1 στις 6 εγκυμοσύνες (16%) έως περίπου 1 στις 2 εγκυμοσύνες (47%). Ο κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 1 στις 50 εγκυμοσύνες (2%) έως 1 στις 14 εγκυμοσύνες (7%)

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΣΑΝ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Οι γυναίκες που έχουν εμφανίσει προεκλαμψία θα πρέπει να ενημερώνονται ότι: Ο κίνδυνος εμφάνισης παροδικής υπέρτασης της κύησης σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 1 στις 8 εγκυμοσύνες (13%) έως περίπου 1 στις 2 εγκυμοσύνες (53%). Ο κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη ανέρχεται σε έως 1 στις 6 εγκυμοσύνες (16%) Ο κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη είναι περίπου 1 στις 4 εγκυμοσύνες (25%) εάν η προεκλαμψία είχε επιπλακεί με σοβαρή προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP ή εκλαμψία και είχε οδηγήσει σε τοκετό πριν την 34η εβδομάδα, ενώ αυξάνεται σε περίπου 1 στις 2 εγκυμοσύνες (50%) αν είχε οδηγήσει σε τοκετό πριν την 28η εβδομάδα.

Γενικα ΜΕΤΡΑ Τα γενικά μέτρα πρόληψης για την εμφάνιση υπέρτασης της κύησης περιλαμβάνουν τον περιορισμό άλατος και θερμίδων. Η χορήγηση αντιοξειδωτικών ουσιών, όπως βιταμίνης Ε, Α και ασκορβικού οξέος, λινολεϊκού οξέος, συμπληρωμάτων ψευδαργύρου, μαγνησίου και ασβεστίου δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι ωφελεί. Η εγκυμονούσα με υπέρταση χρήζει ανάπαυσης, τακτικής ιατρικής παρακολούθησης και καταγραφής των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων. Η βυθοσκόπηση οφθαλμών θα αναδείξει πιθανό αγγειόσπασμο στα αρτηρίδια του αμφιβληστροειδούς ή οίδημα οπτικής θηλής, ενδεικτικό εγκεφαλικού οιδήματος. Επίσης, από την κλινική εξέταση μπορεί να παρατηρηθεί υπερδυναμική καρδιακή ώση, τρίζοντες στα αναπνευστικά πεδία, μυϊκός κλόνος, αυξημένα αντανακλαστικά επιγονατίδας και αχιλλείου τένοντα, ηπατική συμφόρηση, περιφερικό οίδημα μη φλεβικής αιτιολογίας (ιδιαίτερα αν περιλαμβάνει πλην των σφυρών και τα άνω άκρα, την οσφύ και το πρόσωπο). Ο τακτικός εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει γενική αίματος, ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, τρανσαμινάσες (SGOT, SGPT), λευκώματα ορού, ηλεκτρολύτες, πρωτεΐνη-κρεατινίνη-ασβέστιο στα ούρα 24ώρου, χρόνο προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), ινωδογόνο.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος που συνιστάται για την παρακολούθηση των υπερτασικών εγκύων περιλαμβάνει 1) ανάλυση ούρων, 2) γενική αίματος (αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης, αιμοπετάλια, λευκά αιμοσφαίρια), 3) ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT), 4) νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη, ουρία) 5) πηκτικός μηχανισμός ( PT, aPTT, ινωδογόνο) 6) επίπεδα ουρικού οξέος (αυξάνονται σε κλινικά έκδηλη προεκλαμψία. Η υπερουριχαιμία στην υπέρταση της κύησης μπορεί να αναγνωρίσει τις γυναίκες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για δυσμενή μητρική και εμβρυϊκή έκβαση)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Όλες οι εγκυμονούσες θα πρέπει να εκτιμώνται για ύπαρξη πρωτεϊνουρίας κατά τα πρώιμα στάδια της κύησης προκειμένου να αναγνωριστεί τυχόν προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, καθώς και κατά το δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης για έλεγχο τυχόν προεκλαμψίας. Αποτέλεσμα dipstick test ≥1+ θα πρέπει να οδηγήσει σε διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων, στις οποίες περιλαμβάνεται ο λόγος αλβουμίνης:κρεατινίνης (ACR= Albumin:Creatinine Ratio), ο οποίος μπορεί εύκολα να υπολογιστεί σε ένα δείγμα ούρων. Τιμή λόγου ACR < 30 mg/mmol αποκλείει με ασφάλεια τη πρωτεϊνουρία στην εγκυμοσύνη, ενώ ένα θετικό αποτέλεσμα θα πρέπει πιθανότατα να ακολουθείται από συλλογή ούρων 24ώρου. Σε περίπτωση πρωτεϊνουρίας >2 gr/ημέρα, συνιστάται στενή παρακολούθηση. Εντούτοις, το αποτέλεσμα της συλλογής ούρων 24ώρου είναι συχνά ανακριβές και μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση της προεκλαμψίας. Συνεπώς, τιμή- όριο του λόγου αλβουμίνης:κρεατινίνης (ACR) 30 mg/mmol μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση της σημαντικής πρωτεϊνουρίας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Επιπρόσθετα με τις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις, θα μπορούσαν να διενεργηθούν και οι ακόλουθες εξετάσεις: Υπερηχογραφικός έλεγχος των επινεφριδίων και προσδιορισμός μετανεφρίνης στο πλάσμα και τα ούρα σε υπερτασικές εγκύους με κλινική εικόνα που υποδηλώνει πιθανό φαιοχρωμοκύττωμα. Το Doppler υπερηχογράφημα των αρτηριών της μήτρας (διενέργεια μετά την 20η εβδομάδα της κύησης) χρησιμεύει για τον εντοπισμό των εγκύων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης παροδικής υπέρτασης της κύησης, προεκλαμψίας και καθυστερημένης ενδομήτριας ανάπτυξης. Τιμή λόγου sFlt1:PlGF ≤38 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό της εμφάνισης προεκλαμψίας εντός της επόμενης εβδομάδας όταν υπάρχει κλινική υποψία. sFlt1=soluble fms-like tyrosine kinase 1 (διαλυτή κινάση της τυροσίνης 1 ομοιάζουσα με fms) PlGF=Placental Growth Factor (πλακουντιακός αυξητικός παράγοντας)

ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ Στις γυναίκες υψηλού ή μετρίου κινδύνου για προεκλαμψία θα πρέπει να συστήνεται η λήψη 100-150 mg ασπιρίνης καθημερινά από την εβδομάδα 12 έως την εβδομάδα 36-37. Συμπλήρωμα ασβεστίου (1.5-2 gr/ημέρα per os) συνιστάται για την πρόληψη της προεκλαμψίας σε γυναίκες με χαμηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου (<600 mg/ημέρα). ΟΙ βιταμίνες C και E δεν μειώνουν τον κίνδυνο προεκλαμψίας. Αντίθετα, σχετίζονται πιο συχνά με βάρος γέννησης < 2.5 Kg και με δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Ο υψηλός κίνδυνος για προεκλαμψία προϋποθέτει την παρουσία ενός από τους παρακάτω παράγοντες: 1) Εμφάνιση υπερτασικής νόσου κατά τη διάρκεια προηγούμενης εγκυμοσύνης 2) Χρόνια νεφρική νόσος 3) Αυτοάνοσο νόσημα, όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο 4) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι ή τύπου ΙΙ 5) Χρόνια υπέρταση

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Ο μέτριος κίνδυνος για προεκλαμψία απαιτεί την παρουσία περισσότερων του ενός από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου 1) Πρώτη εγκυμοσύνη 2) Ηλικία 40 ετών ή μεγαλύτερη 3) Μεσοδιάστημα μεταξύ κυήσεων μεγαλύτερο από 10 έτη 4) Δείκτης μάζας σώματος ΒΜΙ ≥ 35 kg/m2 κατά την πρώτη επίσκεψη 5) Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας 6) Πολύδυμη κύηση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ-ΓΕΝΙΚΑ Ενώ ο στόχος κάθε αντιϋπερτασικής θεραπείας σε μια μη έγκυο γυναίκα είναι η επίτευξη επιπέδων αρτηριακής πίεσης κάτω από 140/90 mmHg, στην εγκυμονούσα ο στόχος είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα που να ελαττώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης οξέων επιπλοκών για τη μητέρα και το έμβρυο, επιτυγχάνοντας παράλληλα την ικανοποιητική αιμάτωση του εμβρύου. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή για τη μητέρα είναι η εμφάνιση ενδοκρανιακής αιμορραγίας, ενώ για το έμβρυο η αποκόλληση πλακούντα, που δυνητικά οδηγεί σε εμβρυϊκό θάνατο και η οποία μπορεί, μεταξύ άλλων, να οφείλεται στη χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής που θα διαταράξει την ομαλή αιματική κυκλοφορία μήτρας-πλακούντα. Δεν υπάρχει κοινή ομοφωνία σχετικά με τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης στα οποία θα πρέπει να γίνει έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής. Υπάρχουν διάφορες σχολές. Στο παρελθόν πολλοί υποστήριζαν ότι στη μέτρια υπέρταση (διαστολική αρτηριακή πίεση 90-110 mmHg), δεν πρέπει να χορηγείται άμεσα φαρμακευτική θεραπεία, σε αντίθεση με τις περιπτώσεις όπου παρατηρούνται επίπεδα ΔΑΠ άνω των 110 mmHg. Μέχρι πρότινος υπήρχε σύσταση για έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής σε έγκυες με ΣΑΠ >160 mmHg ή ΔΑΠ >110 mmHg , εκτός και εάν συνυπήρχαν επιπρόσθετες ενδείξεις σοβαρής νόσου, οπότε η θεραπεία μπορούσε να ξεκινήσει σε χαμηλότερα επίπεδα υπέρτασης Το 2018 εκδόθηκαν νέες κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία για την υπέρταση καθώς και για την αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων κατά την εγκυμοσύνη. Τα αντιϋπερτασικά φάρμακα δεν φαίνεται να τροποποιούν την πορεία της προεκλαμψίας, αλλά προστατεύουν τη μητέρα από πιθανές αγγειακές εγκεφαλικές επιπλοκές.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ-ΓΕΝΙΚΑ Η αντιμετώπιση της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη εξαρτάται από το ύψος της αρτηριακής πίεσης, την ηλικία της κύησης και την παρουσία συνοδών μητρικών και εμβρυϊκών παραγόντων κινδύνου. Οι περισσότερες γυναίκες με προϋπάρχουσα υπέρταση και φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν έχουν σοβαρή υπέρταση (140-159/90-109 mmHg) και διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών. Μερικές μάλιστα οδηγούνται σε απόσυρση της μέχρι πρότινος αντιϋπερτασικής αγωγής τους κατά το πρώτο ήμισυ της εγκυμοσύνης λόγω της φυσιολογικής πτώσης της ΑΠ κατά την χρονική αυτή περίοδο. Δεδομένα που βασίζονται σε αποδείξεις (evidence-based) όσον αφορά στην αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά την κύηση δυστυχώς δεν υπάρχουν. Η μοναδική μελέτη σχετικά με την αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη με επαρκή χρονική περίοδο παρακολούθησης του νεογνού (7.5 έτη) διενεργήθηκε 40 χρόνια πριν με την α-μεθυλντόπα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ-ΓΕΝΙΚΑ Ως προς το όφελος της θεραπείας, ο αυστηρός έναντι του λιγότερου αυστηρού ελέγχου της υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη στη μελέτη Control of Hypertension in Pregnancy Study σχετίστηκε με λιγότερο σοβαρή υπέρταση της μητέρας, χωρίς ωστόσο να διαπιστωθεί διαφορά ως προς τον κίνδυνο εμφάνισης δυσμενούς περιγεννητικής έκβασης και συνολικά σοβαρών επιπλοκών στη μητέρα. Εντούτοις, μια δευτερογενής ανάλυση των δεδομένων της εν λόγω μελέτης έδειξε ότι οι γυναίκες που ανέπτυσσαν σοβαρή υπέρταση είχαν υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης δυσμενών συμβαμάτων σε μητέρα (προεκλαμψία, αιμοπετάλια < 100.000, αυξημένες τρανσαμινάσες με συνοδά συμπτώματα, παρατεταμένος χρόνος νοσηλείας της μητέρας ≥ 10 ημέρες) και έμβρυο (περιγεννητικός θάνατος, νοσηλεία νεογνού σε μονάδα εντατικής για > 48 ώρες, βάρος γέννησης < 10ο εκατοστημόριο, προεκλαμψία και πρόωρος τοκετός). Κατά συνέπεια, δεν υπάρχουν ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν συγκεκριμένες τιμές- στόχους της αρτηριακής πίεσης κατά την εγκυμοσύνη.

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η μη φαρμακολογική αντιμετώπιση ης αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παίζει περιορισμένο ρόλο, καθώς οι τυχαιοποιημένες μελέτες ως προς τις παρεμβάσεις σε δίαιτα και τρόπο ζωής έχουν δείξει ελάχιστες ευνοϊκές επιδράσεις στην έκβαση της κύησης. Η τακτική άσκηση θα μπορούσε να συνεχιστεί με προσοχή. Συνιστάται οι υπέρβαρες γυναίκες (≥ 30 Kg/m2) να αποφύγουν πρόσληψη βάρους μεγαλύτερη από 6.8 Kg.

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενώ ο βασικός στόχος της φαρμακευτικής αντιμετώπισης της υπέρτασης παραμένει η μείωση του μητρικού κινδύνου, οι φαρμακευτικοί παράγοντες που θα επιλεχθούν θα πρέπει να είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς για το έμβρυο.