ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Επιδημιολογία Αποτελεί συχνή καρδιοαναπνευστική νόσο, δυνητικά θανατηφόρο, που ήρθε στο προσκήνιο τα τελευταία χρόνια μετά το θάνατο νεαρής γυναίκας που πέθανε από ΠΕ λίγο μετά από την πτήση της από την Αυστραλία στην Αγγλία. Στην Αμερική και την Ευρώπη η ετήσια επίπτωση της νόσου είναι 1,45/1000 Η θνησιμότητα από τεκμηριωμένη ΠΕ είναι μεγαλύτερη απ΄ ότι θεωρείτο παλαιά. Η θνησιμότητα στις 30 ημέρες είναι 28%

Φλεβική στάση + ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ↓ φλεβοθρόμβωση Οι περισσότεροι θρόμβοι μετακινούνται από την περιφέρεια μέσω του πνευμονικού αγγειακού δικτύου στην πνευμονική αρτηριακή κυκλοφορία

Παθοφυσιολογικά επακόλουθα Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις Διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων Υποξαιμία, υποκαπνία, υπερκαπνία Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχόσπασμου Κυψελιδικός υπεραερισμός λόγω των υποδοχέων

Η απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας οδηγεί σε μείωση του πνευμονικού αγγειακού δικτύου και αύξηση του μεταφόρτιου της δεξιάς κοιλίας. Η αύξηση των πιέσεων στη δεξιά πνευμονική και στη δεξιά κοιλία οδηγεί σε διάταση της δεξιάς κοιλίας και τελικά υποκινησία με επακόλουθο τη μείωση της καρδιακής παροχής. Η διάταση της δεξιάς κοιλίας οδηγεί σε μείωση του τελοδιαστολικού όγκου της αριστεράς κοιλίας.

ACQUIRED CONDITIONS THAT MAY PRECIPITATE VENOUS THROMBOSIS Surgery/immobilization/trauma Obesity Increasing age Cigarette smoking Systemic arterial hypertension Oral contraceptives/pregnancy/postpartum Cancer (sometimes occult adenocarcinoma) and cancer chemotherapy Stroke/spinal cord injury Indwelling central venous catheter

GLADSON ET AL[13] (N = 141)(%) HEIJBOER ET AL[18] (N=277)(%) FREQUENCY OF CLASSIC COAGULATION PROTEIN DEFICIENCIES AMONG PATIENTS WITH VENOUS THROMBOSIS ABNORMAL GLADSON ET AL[13] (N = 141)(%) HEIJBOER ET AL[18] (N=277)(%) MALM ET AL[19] (N=439)(%) Protein C 4 3 2 Protein S 5 Antithrombin III 1 Plasminogen 0.5

ΟΡΟΛΟΓΙΑ Ο όρος μαζική ή υπομαζική πνευμονική εμβολή αναφέρεται σε απόφραξη δύο ή περισσοτέρων πνευμονικών αρτηριών ή σε απόφραξη > 50% της πνευμονικής κυκλοφορίας Το πνευμονικό έμφρακτο είναι σπάνιο, λόγω της διπλής άρδευσης του πνεύμονος από την πνευμονική και τη συστηματική κυκλοφορία. Παρατηρείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

ΠΑθΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΑ Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχόσπασμου Κυψελιδικός υπεραερισμός λόγω των υποδοχέων Υποξαιμία, υπερκαπνία Διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΑΚΟΥΘΑ ΙΙ Η πνευμονική εμβολή οδηγεί σε: Απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας Αιμοδυναμικές μεταβολές Διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων Απότοκα της απόφραξης της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι η υποξαιμία και η υποκαπνία αφού αυξάνεται ο κατά λεπτόν αερισμός Ανθεκτική υποξαιμία → ανοιχτός βοτάλειος πόρος(shunt)

Συμπτώματα και Σημεία Σημεία φλεβοθρόμβωσης - 50% των ασθενών με ΦΘ είναι ασυμπτωματικοί ή δεν έχουν κλινικά σημεία ΦΒ. Η θερμότητα και η ερυθρότητα συνήθως απουσιάζουν από την ανεπίπλεκτη ΦΒ. Πυρετός > 38 Δύσπνοια, αιμόπτυση, θωρακικό άλγος Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υγροί ρόγχοι Κυάνωση, υπόταση, shock, συγκοπτικό επεισόδιο

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Αέρια αίματος ΗΚΓ Ακτινογραφία θώρακος D-Dimers CT θώρακος Scanning αερώσεως - αιματώσεως Τriplex κάτω άκρων Πνευμονική αγγειογραφία

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ Υποξαιμία PaO2 <80mmHg Ανθιστάμενη υποξαιμία σημαίνει την ύπαρξη ανοιχτού βοτάλειου πόρου Η υπερκαπνία είναι ασυνήθης και υποδηλεί την ύπαρξη σημαντικής πνευμονικής νόσου

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Διάγνωση αποκλεισμού εμφράγματος μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδος Σημεία πνευμονικής υπέρτασης S1Q3T3, RBBB Ανάστροφα Τ στις V1-V4 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες

Ακτινογραφία θώρακος Χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση Ολιγαιμία στον εμβολισθέντα πνεύμονα (Westermark 's sign) Πνευμονικό έμφρακτο (σημείο Hampton 's hump) Διάταση της πνευμονικής αρτηρίας και των καρδιακών κοιλοτήτων Φυσιολογική α/α θώρακος σε ασθενή με δύσπνοια και υποξαιμία εγείρει την υπόνοια της ΠΕ Deep sulcus sign

D-Dimers Η φυσιολογική τιμή τους έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισμό της διάγνωσης Αυξημένη τιμή απαντάται: Mη ειδική για ΠΕ Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, σήψη, καρκίνος 2ο και 3ο τρίμηνο εγκυμοσύνης μετεγχειρητική περίοδος Η ευαισθησία της μεθόδου με ΕLISA είναι 96% και η αρνητική προγνωστική αξία είναι 99,6%

D-Dimers / Troponin / BNP Αυξάνουν και τα αυξημένα επίπεδα συσχετίζονται με κακή πρόγνωση

Σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως Ραδιοσεσημασμένη λευκωματίνη ενίεται σε περιφερική φλέβα και εν συνεχεία τα σεσημασμένα σωματίδια εγκλωβίζονται στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο Ομοιόμορφη κατανομή υποδηλεί την απουσία απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας Ακολουθεί εισπνοή ραδιενεργού Xenon (scanning αερώσεως) και συγκρίνεται το scanning αερώσεως με το scanning αιματώσεως

Έλλειμμα αιματώσεως που δεν ακολουθείται από έλλειμμα αερώσεως υποστηρίζει τη διάγνωση της ΠΕ Έλλειμμα αιματώσεως με σύγχρονο έλλειμμα αερώσεως δεν έχει διαγνωστική αξία Το scanning αιματώσεως - αερώσεως χαρακτηρίζεται σαν: normal low probability intermediate probability high probability

Ασθενείς με normal scan → 0-4% ΠΕ ακόμα και σε υψηλή κλινική υποψία Ασθενείς με low probability → 15-30% ΠΕ Ασθενείς με intermediate probability → 16-66% ΠΕ αναλόγως της κλινικής υποψίας Ασθενείς με high probability → 87-96% ΠΕ αναλόγως της κλινικής υποψίας

Φαίνεται ότι μόνο το φυσιολογικό ή το high probability scan θέτουν μία διάγνωση 50% των ασθενών με ΠΕ είχαν φλεβοθρόμβωση Άρα ασθενείς με low ή intermediate probability scan πρέπει να υποβάλλονται σε triplex κάτω άκρων? Η απουσία ΦΒ δεν αποκλείει την ΠΕ Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα ενός triplex κάτω άκρων είναι 3-30% Άρα τελικώς → αγγειογραφία πνευμόνων

Στις περιπτώσεις με low ή intermediate probability scan και αρνητικό triplex κάτω άκρων αγγειογραφία πνευμόνων ?

CT SPIRAL Ευαισθησία μεθόδου>80% και ειδικότητα >90% στη διάγνωση της ΠΕ στους κύριους, λοβαίους και τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας Η CT spiral απαιτεί τη χορήγηση iv σκιαγραφικού, τομές 2-3mm και το κράτημα της αναπνοής για 25΄΄ Μπορεί η CT spiral να αντικαταστήσει την πνευμονική αγγειογραφία? Ερώτημα: γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενή με ισχυρή κλινική υποψία αλλά αρνητική για ΠΕ CT spiral ? Τότε, θα πρέπει να γίνει ή triplex κάτω άκρων ή αγγειογραφία πνευμόνων

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ MRI ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Αποτελεί το gold standard στη διάγνωση της ΠΕ Χρησιμοποείται πλέον όταν υπάρχει διαγνωστικό δίλημμα για τη διάγνωση της ΠΕ (1% ΠΕ με αρνητική αγγειογραφία) Μελλοντικά η MRI αγγειογραφία μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη μέθοδος συγκριτικά με τη CT θώρακος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιπηκτική αγωγή Θρομβολυτική αγωγή Εμβολεκτομή Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

Ταξινόμηση ασθενών χαμηλού ή υψηλού κινδύνου Καρκίνος Καρδιοπάθεια Υπόταση Υποξαιμία Προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης Υπάρχουσα ΦΒ στο triplex κάτω άκρων Υψηλά επίπεδα troponin H διάκριση των ασθενών υψηλού κινδύνου βοηθά στην εφαρμογή και άλλης αγωγής πλήν της αντιπηκτικής

Αντιπηκτική αγωγή Αρχική δόση εφάπαξ 5-10000 iu iv ΑPTT 60-80sec LMWH: ενοξαπαρίνη 1mg/kg δύο φορές ημερησίως ή 1,5mg/kg άπαξ ημερησίως Επιπλοκές από ηπαρινοθεραπεία: Aιμορραγία HIT→ θρομβώσεις, αιμορραγίες / 4-14ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής Αύξηση τρανσαμινασών

Αντιπηκτική αγωγή Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα (κουμαρινικά) με 5mg per os την 1η ημέρα - μέγιστη αποτελεσματική δράση μετά 5 ημέρες από την έναρξή τους INR: 2,0-3,O Συγχορήγηση ηπαρίνης και κουμαρινικών και εφόσον επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος INR: 2,0-3,O για δύο συνεχείς ημέρες, τότε διακοπή της ηπαρίνης

Αντιπηκτική αγωγή Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής peros Αυτή αποφασίζεται αναλόγως του υποκείμενου αιτίου. Συνήθης αγωγή μετά από επεισόδιο ιδιοπαθούς ΦΒ είναι η εξάμηνος, ενώ έχει αποδειχθεί ότι η μακρά χορήγηση κουμαρινικών με επίπεδα INR 1,5-2,0 (low dose anticoagulant therapy) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά 67%.