«Το επείγον στην Παιδιατρική» Ασθματική κρίση Φώτης Β. Κυρβασίλης Αν. Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ.

Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων

Η «επιβάρυνση» της ασθματικής έξαρσης 60% των παιδιών με βρογχικό άσθμα παρουσιάζουν μία ή περισσότερες εξάρσεις κάθε χρόνο. Μέσο ετήσιο κόστος ανά παιδί με άσθμα υπολογίζεται σε : €929.35 (95%CI, 809.65-1,061.11) Το 50% από αυτό αφορά τις επείγουσες επισκέψεις Τα παιδιά με μη καλά ελεγχόμενο άσθμα έχουν υψηλότερο κόστος νοσηλείας (adjusted coefficients: 1.46 [95%CI, 1.12-1.90] and 2.25 [95%CI, 1.56-3.24], respectively) B. Pardue Jones et al.. J Asthma, 2016; 53(6): 607–617. Akinbami LJ et al. NCHS Data Brief 2012;94:1–8. Ferreira de Magalhães MJ. et al. Pediatr Allergy Immunol. 2017 Aug 17. Barnett SB et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:145–152.

Κίνδυνος εμφάνισης έξαρσης στον καταγεγραμμένο πληθυσμό με άσθμα στη Μ Κίνδυνος εμφάνισης έξαρσης στον καταγεγραμμένο πληθυσμό με άσθμα στη Μ. Βρετανία από τον Απρίλιο 2007 έως τον Σεπτέμβριο 2015 424.326 ασθενείς με άσθμα Πιο συχνά έξαρση στα παιδιά <5 ετών Το 60% των εξάρσεων εμφανίστηκε σε παιδιά με ήπιο άσθμα Bloom CI et al. Thorax. 2018 Apr;73(4):313-320.

Εισαγωγές για έξαρση άσθματος στο Ohio των ΗΠΑ σε παιδιά 1-16 ετών 5πλάσια διακύμανση εισαγωγών μεταξύ των κοινωνικοοικονομικών τάξεων >60% ήταν δυνατόν να αποφευχθούν Educational, health and social status Beck A et al. J Pediatrics 2017 Nov;190:200-206

Γιατί παραμένει πρόβλημα; Πρόληψη - Προφύλαξη Προβλήματα στην αναγνώριση προσχολική ηλικία Fitzpatrick AM et al. JACI 2016 Dec;138(6):1608-1618.e12. Fuchs O et al. BMC Pulm Med. 2018 Aug 20;18(1):140. Hoch HE et al. JACI 2017 Oct;140(4):1130-1137.e5 Γιατί παραμένει πρόβλημα; Διαχείριση Συμμόρφωση Φόβος στεροειδών Εναλλακτικές θεραπείες Κακή τεχνική λήψης εισπνεόμενου φαρμάκου Nikander et al. Arch. Dis. Child. 2011;96:168-173

Στόχος παρουσίασης Πόσο σωστά την αναγνωρίζουμε; Πώς θα αξιολογήσουμε τη βαρύτητα ; Τι άλλαξε στην αντιμετώπιση της ασθματικής έξαρσης; στο σπίτι, στα επείγοντα, στο νοσοκομείο, στην προσχολική ηλικία. Πώς θα την προλάβουμε ;

Επεισόδιο με αιφνίδια ή προοδευτικά επιδεινούμενη Ασθματική έξαρση: Επεισόδιο με αιφνίδια ή προοδευτικά επιδεινούμενη ασθματική συμπτωματολογία Μπορεί να εκδηλωθεί με: αναπνευστική δυσχέρεια συσφυκτικό αίσθημα στο στήθος συριγμό βήχα ή συνδυασμό των πιο πάνω συμπτωμάτων BTS. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2016

Η «επιβάρυνση» της ασθματικής έξαρσης Κάθε σοβαρή έξαρση άσθματος μπορεί να οδηγήσει σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που μπορεί να είναι επικίνδυνη για τη ζωή B. Pardue Jones et al.. J Asthma, 2016; 53(6): 607–617.

Εγκλωβισμός αέρα στους αποφραγμένους πνεύμονες B. Pardue Jones et al.. J Asthma, 2016; 53(6): 607–617

Παθοφυσιολογία της οξείας ασθματικής κρίσης Απόφραξη αεραγωγών Υποξαιμία Υπεραερισμός Αναπνευστική Αλκάλωση (PaCO2 ,pH ) Μυϊκός κάματος Υποαερισμός Υπερκαπνία Διαταραχή αερισμού-αιμάτωσης

Τι είναι και τι δεν είναι …ασθματική έξαρση Αγόρι 10 μηνών Βήχα και συριγμό από 24ώρου, με χαμηλή πυρετική κίνηση Αναπνοές : 65/min Εισολκές σφαγής-μεσοπλευρίων διαστημάτων Συριγμός ακουστός χωρίς στηθοσκόπιο Ρόγχοι εισπνευστικοί και κυρίως εκπνευστικοί Μετά τη βρογχοδιαστολή SaO2 από 90% σε 91%

Η βρογχιολίτιδα δεν είναι ασθματική έξαρση Η βρογχιολίτιδα δεν είναι ασθματική έξαρση

Τι είναι και τι δεν είναι …ασθματική έξαρση Κορίτσι 3 ετών Βήχα και «χουρχουρητό» από 24ώρου, με χαμηλή πυρετική κίνηση και ρινική συμφόρηση Αναπνοές : 40/min Ρόγχοι μετακινούμενοι εισπνευστικοί και εκπνευστικό συριγμό

Έξαρση άσθματος; Fuchs O et al. BMC Pulm Med. 2018 Aug 20;18(1):140.

Άσθμα στην προσχολική ηλικία % παιδιά με ιογενή βρογχόσπασμο % παιδιά με άσθμα Κλινική εκδήλωση Συμπτώματα άσθματος > 10 ημέρες >3 επεισόδια / έτος ή σοβαρά επεισόδια Συμπτώματα στο ενδιάμεσο Ατοπία ή Άσθμα γονέων Συμπτώματα άσθματος < 10 ημέρες 2-3 επεισόδια / έτος Καθόλου συμπτώματα στο ενδιάμεσο Συμπτώματα άσθματος > 10 ημέρες >3 επεισόδια / έτος ή σοβαρά επεισόδια Συμπτώματα στο ενδιάμεσο GINA Asthma Guidelines 2015

Τι είναι και τι δεν είναι …ασθματική έξαρση Αγόρι 7 ετών Ιστορικό άσθματος, αλλεργίας γάλα , εκζέματος Βήχα, από 4ημέρου που δεν βελτιώνεται με τα βρογχοδιασταλτικά Πυρετό, ανορεξία και καταβολή, SaO2 90% από 24ώρου

Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα και τρίζοντες αριστερά Ταχύπνοια 55/min Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα και τρίζοντες αριστερά Α/α θώρακος: Πύκνωση αριστερά

Όταν δεν υπάρχει άμεση ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά αμφισβητούμε τη διάγνωση της ασθματικής έξαρσης

Αξιολόγηση βαρύτητας ασθματικής έξαρσης ΚΛΙΝΙΚΗ BTS. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2016

Αντιμετώπιση ασθματικής έξαρσης στο ιατρείο Σαλβουταμόλη (Aerolin inh) εισπνοές με αεροθάλαμο 2-4 πατήματα, ανά 20-30 min, για 1-2 ώρες Άμεση ανταπόκριση Ανταπόκριση δεν διατηρείται μετά 2 ώρες Σαλβουταμόλη 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες + Σαλβουταμόλη Πρεδνιζολόνη po 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες 1-2 mg/kg για 3-5 ημέρες (max δόση 60 mg/24ωρο) Με την έγκαιρη χορήγηση πρεδνιζολόνης μπορεί να αναχαιτισθεί η εξέλιξη του παροξυσμού και να αποφευχθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Αντιμετώπιση ασθματικής έξαρσης στο ιατρείο Σαλβουταμόλη (Aerolin inh) εισπνοές με αεροθάλαμο 2-4 πατήματα, ανά 20-30 min, για 1-2 ώρες Άμεση ανταπόκριση Ανταπόκριση δεν διατηρείται μετά 2 ώρες Σαλβουταμόλη 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες + Σαλβουταμόλη Πρεδνιζολόνη po 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες 1-2 mg/kg για 3-5 ημέρες (max δόση 60 mg/24ωρο) Με την έγκαιρη χορήγηση πρεδνιζολόνης μπορεί να αναχαιτισθεί η εξέλιξη του παροξυσμού και να αποφευχθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Πώς θα χορηγήσουμε τη Σαλβουταμόλη;

Holding chambers (spacers) versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review) Σε 1897 παιδιά > 2 ετών, οι β-2 διεγέρτες μπορούν να χορηγηθούν εξίσου καλά με νεφελοποίηση ή με αεροθάλαμο στην έξαρση του άσθματος που δεν είναι βαριά. Cates CJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;9:CD000052.

Για ποιο λόγο αεροθάλαμο; Καλύτερη εναπόθεση στους μικρούς και μεσαίους βρόγχους Λιγότερη συστηματική απορρόφηση Μικρότερη δόση φαρμάκου

Για ποιο λόγο αεροθάλαμο; Καλύτερη εναπόθεση στους μικρούς και μεσαίους βρόγχους Λιγότερη συστηματική απορρόφηση Μικρότερη δόση φαρμάκου

Το ποσοστό εναπόθεσης εισπνεομένου φαρμάκου στους πνεύμονες με τους νεότερης τεχνολογίας νεφελοποιητές Κόστος : α α+ 3α Hull J et al. Paediatric Respiratory Medicine 2015 :670-672

Ποσοστό εναπόθεσης στους πνεύμονες εισπνεόμενου Tc-99m DTPA σε 40 παιδιά 3-7 ετών που συνεργάζονται Zar HJ, et al Arch Dis Child. 2000 Jun;82(6):495-8.

Για ποιο λόγο αεροθάλαμο; Καλύτερη εναπόθεση στους μικρούς και μεσαίους βρόγχους Λιγότερη συστηματική απορρόφηση Μικρότερη δόση φαρμάκου

Τα μεγάλου μεγέθους σωματίδια > 5 μ εναποτίθενται στον στοματοφάρυγγα και τους μεγάλους αεραγωγούς Burry P. in Practical Paediatric Respiratory Medicine 2001;220-233 (modified)

Για ποιο λόγο αεροθάλαμο; Καλύτερη εναπόθεση στους μικρούς και μεσαίους βρόγχους Λιγότερη συστηματική απορρόφηση Μικρότερη δόση φαρμάκου

Δόση σαλβουταμόλης 4 puffs x 100μg = 400 μg 1 amp x 5 mg = 5000 μg

Αντιμετώπιση ασθματικής έξαρσης στο ιατρείο Σαλβουταμόλη (Aerolin inh) εισπνοές με αεροθάλαμο 2-4 πατήματα, ανά 20-30 min, για 1-2 ώρες Άμεση ανταπόκριση Ανταπόκριση δεν διατηρείται μετά 2 ώρες Σαλβουταμόλη 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες + Σαλβουταμόλη Πρεδνιζολόνη po 2-4 πατήματα κάθε 3-4 ώρες 1-2 mg/kg για 3-5 ημέρες (max δόση 60 mg/24ωρο) Με την έγκαιρη χορήγηση πρεδνιζολόνης μπορεί να αναχαιτισθεί η εξέλιξη του παροξυσμού και να αποφευχθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Πολλαπλασιασμός της δόσης της φλουτικαζόνης με την πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων της έξαρσης 254 παιδιά 5-11 ετών έλαβαν για 11 μήνες φλουτικαζόνη 88 μg/ημέρα αύξηση σε 440 μg/ημέρα για 7 ημέρες κατά τις εξάρσεις Jackson DJ et al. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):891-901.

Αντιμετώπιση ασθματικής έξαρσης στα επείγοντα ιατρεία Νοσοκομείου Νεφελοποίηση (ροή Ο2 6-8lt) με: Σαλβουταμόλη, (Aerolin nebules) 2,5mg < 5 ετών 5 mg > 5 ετών + Βρωμιούχο ιπρατρόπιο, (Atrovent UDV,) 125μg < 5ετών 250μg >5 ετών Επανάληψη ανά 20-30 min, μέχρι να υπάρξει βελτίωση Μη ανταπόκριση Βελτίωση σε 3 ώρες Σαλβουτάμολη 300μg (3 πατήματα) Εισαγωγή στο Νοσοκομείο ανά 4-6 ώρες, για 7 ημέρες + Πρεδνιζολόνη από του στόματος 1-2 mg/kg για 3-5 ημέρες (max δόση 60 mg/24ωρο)

Εισπνεόμενα στεροειδή στην ασθματική κρίση στα επείγοντα του Νοσοκομείου 906 παιδιά 2-12 ετών με ασθματική κρίση 458 παιδιά 1500 μg Budesonide 448 παιδιά Placebo Σαλβουταμόλη, Ιπρατρόπιο, Πρεδνιζολόνη 2 mg/kg Alangari AA, et al. Chest. 2014 Apr;145(4):772-8.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΡΙΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΡΙΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΣΚΟΜΕΙΟ 1. Yγροποιημένο O2 σε ροή τέτοια ώστε να διατηρείται SaO2 >94-95% 2. Ενυδάτωση με iv υγρά με παράλληλη παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία σε μεγάλες δόσεις βρογχοδιασταλτικών) 3. Σαλβουταμόλη (5mg >5 ετών, 2,5 mg < 5 ετών) μαζί με Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (250 μg >5 ετών, 125 μg < 5 ετών) νεφελοποίηση μέ ροή οξυγόνου 6-8 lt. Επανάληψη ανά 20 - 30 λεπτά, μέχρις ότου υπάρξει βελτίωση 4. Μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλέβια σε δόση 2 mg/kg/ημέρα διαιρεμένη σε 1-2 δόσεις (μέγιστη δόση 60 mg iv), (Solu-medrol fl) Σε μη ανταπόκριση Αμινοφυλλίνη iv δόση φόρτισης 5 mg/kg μέσα σε 20 min δόση συντήρησης: 0,9 mg/kg/ώρα με συνεχή έγχυση υπό συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση (Σε ασθενείς που πήραν θεοφυλλίνη po το προηγούμενο 24ωρο η δόση φόρτισης παραλείπεται).

Πρεδνιζολόνη στον ιογενή βρογχόσπασμο 687 παιδιά 1-5 ετών που δεν βελτιώθηκαν με τη χρήση β2-διεγέρτη Panickar J et al. NEJM 2009;360:329-38

Πρεδνιζολόνη στον ιογενή βρογχόσπασμο από ρινοϊό Πρεδνιζολόνη στον ιογενή βρογχόσπασμο από ρινοϊό Jartti T et al. Allergy Clin Immunol. 2014 Aug 13

Πρεδνιζολόνη στον ιογενή βρογχόσπασμο 605 παιδιά 24-72 μηνών 1mg/kg prednisolone vs placebo median length of stay placebo : 540 min prednisolone : 370 min Foster SJ et al. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):97-106

Μοντελουκάστη στα επεισόδια συριγμού στην προσχολική ηλικία Μοντελουκάστη στα επεισόδια συριγμού στην προσχολική ηλικία 1358 παιδιά 10 μηνών – 5 ετών δύο ή περισσότερα επεισόδια συριγμού τον προηγούμενο χρόνο Μοντελουκάστη ή Placebo Nwokoro C et al. Lancet Respir Med. 2014 Oct;2(10):796-803.

Πότε βοηθάει η Μοντελουκάστη; Αραχιδονικό οξύ Κυστεϋνιλικά Λευκοτριένια 5- Λιποξυγενάση (ALOX5) ALOX5 5/5 ALOX5 5/x ALOX5 x/x Nwokoro C et al. Lancet Respir Med. 2014 Oct;2(10):796-803.

Αναζήτηση λοιμώδους παράγοντα Bisgaard H et al. BMJ. 2010 Oct 4;341:c4978.

Το πλήθος των αναπνευστικών λοιμώξεων στα πρώτα τρία χρόνια της ζωής και όχι ο συγκεκριμένος ιός αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης άσθματος στη μετέπειτα ζωή

Αζιθρομυκίνη στην έξαρση άσθματος στα παιδιά προσχολικής ηλικίας Αζιθρομυκίνη στην έξαρση άσθματος στα παιδιά προσχολικής ηλικίας Διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη 300 παιδιά 1-5 ετών 5 ημέρες αζιθρομυκίνη ή placebo Mandhane JP et al. PLoS One. 2017 Aug 3;12(8):e0182411

Το ανώριμο μικροβίωμα στον 1ο χρόνο της ζωής σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα άσθματος στα 5 έτη. Στα παιδιά με ασθματική μητέρα. Η ωρίμανση του μικροβιώματος στον 1ο χρόνο της ζωής προστατεύει τα παιδιά με προδιάθεση να εμφανίσουν άσθμα. Stokholm J et al.Nature Commun. 2018 Jan 10;9(1):141.

Επιβαρυντικοί παράγοντες για την εμφάνιση ασθματικής έξαρσης επικίνδυνης για τη ζωή Ιατρική παρακολούθηση: Ασθενείς που δεν βρίσκονται σε συστηματική προφυλακτική αγωγή Αλόγιστη χρήση β2-διεγέρτη Ατελής παρακολούθηση Απουσία γραπτού πλάνου δράσης Συμπεριφεριολογικοί - κοινωνικοί παράγοντες: Πρόσφατη διακοπή μακροχρόνιας αντιασθματικής αγωγής Ασθενείς που δεν συμμορφώνονται με την προτεινόμενη αγωγή Υποεκτίμηση συμπτωμάτων Δυσλειτουργία οικογένειας Ομοιοπαθητική - Κορτικοφοβία Βαρύτητα άσθματος Προηγούμενες σοβαρές ασθματικές κρίσεις Colin VE Powell, Journal of Paediatrics and Child Health 52 (2016) 187–191

Passive Nocturnal Physiologic Monitoring Enables Early Detection of Exacerbations in Children with Asthma. A Proof-of-Concept Study. 16 asthmatic children 5-18 years old contactless bed sensor nocturnal heart rate respiratory rate relative stroke volume movement good relation to asthma symptoms asthma Control Test score sensitivity of 47.2% specificity of 96.3% accuracy of 87.4% Nocturnal physiologic changes correlate with asthma symptoms an objective diagnostic tool assessing disease control and predicting asthma exacerbations in asthmatic children at home Huffaker MF et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Apr 24

Εκπαίδευση ασθενούς - οικογένειας Έλεγχος περιβάλλοντος 1ο βήμα 2ο βήμα 3ο βήμα 4ο βήμα 5ο βήμα Εκπαίδευση ασθενούς - οικογένειας Έλεγχος περιβάλλοντος Κατ’ επίκληση χρήση β2-διεγέρτη Προφυλακτική αγωγή Επιλογή μίας Προσθήκη μίας ή περισσοτέρων Προσθήκη μίας ή και των δύο Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με β2-διεγέρτη μακράς δράσης Μέτρια ή υψηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με β2-διεγέρτη μακράς δράσης Στεροειδή από του στόματος Ανταγωνιστής των λευκοτριενίων Μέτρια ή υψηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών Anti-IgE θεραπεία Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με ανταγωνιστή των λευκοτριενίων Θεοφυλλίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με θεοφυλλίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης

Συνεχής χορήγηση εισπνεομένων στεροειδών σε 200 ασθματικά παιδιά Fitzpatrick AM et al.J Allergy Clin Immunol. 2016 Dec;138(6):1608-1618.e12.

Συμπεράσματα Η ασθματική κρίση συνεχίζει να μας απασχολεί Αιτιολογημένη αναγνώριση ασθματικής έξαρσης ιδιαίτερα στην προσχολική ηλικία Κλινική αξιολόγηση της βαρύτητας Χορήγηση β2-διεγέρτη με αεροθάλαμο Έγκαιρη χορήγηση πρεδνιζολόνης po σε μη άμεση ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά Στα νοσηλευόμενα παιδιά Ο2 και ενυδάτωση Η καλύτερη πρόληψη της ασθματικής έξαρσης παραμένει ο καλός μακροχρόνιος έλεγχος του άσθματος