CHUYÊN ĐỀ: THUYÊN TẮC PHỔI TRONG PHẪU THUẬT CTCH BCV: BS NGUYỄN TRUNG NHÂN Khoa PT- GMHS BV CTCH

THUYÊN TẮC PHỔI Đại cương Nguyên nhân Yếu tố nguy cơ Chẩn đoán Điều trị Phòng ngừa

ĐẠI CƯƠNG Thuyên tắc phổi (PE) không phải là một bệnh mà là biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Huyết khối phần lớn đến từ TM sâu ở chân, một số ít đến từ TM chậu, thận, tay, buồng tim P. Huyết khối kẹt ở chỗ phân chia của ĐMP Huyết khối nhỏ di chuyển xa hơn, tắc mạch máu nhỏ

DỊCH TỂ HỌC (Kyrle; Lancet 2005) DVT PE Cẳng chân Vùng gần LS Tử vong Nguy cơ thấp: PT nhỏ trên BN<40 và không có yếu tố nguy cơ đi kèm 2% 0,4% 0,2% <0,01% Nguy cơ trung bình: PT nhỏ và có YTNC đi kèm PT trung bình trên BN 40-60t không có YTNC đi kèm) 10-20% 2-4% 1-2% 0,1-0,4% Nguy cơ cao: PT trên BN>60t, hoặc 40-60t có YTNC đi kèm (tiền căn thuyên tắc TM, ung thư, tăng đông) 20-40% 4-8% 0,4-1,0% Nguy cơ cao nhất: PT trên Bn nhiều YTNC (tuổi>40, ung thư, tiền căn thuyên tắc TM, PT khớp háng hoặc khớp gối, gãy xương đùi, chấn thương nặng, PT cột sống) 40-80% 4-10% 0,2-5% (Kyrle; Lancet 2005) Nguy cơ THUYÊN TẮC PHỔI luôn tồn tại mặc dù có dự phòng Phân tích trên 44 000 BN - PT Thay khớp gối: 1/100 - PT Thay khớp háng: 1/100 (Januel; JAMA 2012)

SINH LÝ BỆNH Thành lập trong các tĩnh mạch xa Tam chứng Virchow (1856) : tăng đông, ứ đọng máu tĩnh mạch, rối loạn thành mạch Thành lập trong các tĩnh mạch xa

YẾU TỐ NGUY CƠ Nguy cơ 1 Không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc TM 1. LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Nguy cơ 1 Không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc TM Nguy cơ 2 Trên 40 tuổi (nếu PT có nguy cơ >1) Thuốc ngừa thai estroprogesteron. Bệnh tim mất bù, HKTM, béo phì. Nhiễm trùng trước mổ, bất động chu phẫu > 4 ngày Nguy cơ 3 Ung thư (đang bị hay tiến triển). HC tăng sinh tủy Tiền căn thuyên tắc TM Liệt hai chân Tăng đông mắc phải hay bẩm sinh: thiếu antithrombin III, protein S hay C…. Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence .10e edition, P:84-87

YẾU TỐ NGUY CƠ 2. LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT Nguy cơ 1 Lấy dụng cụ KHX, Phẫu thuật chi trên hay bàn chân, Nội soi khớp. Nội soi niệu, PT tinh hoàn, dương vật, niệu đạo, PT hậu môn. Thoát vị. Cắt ruột thừa đơn giản Nạo buồng tử cung. Soi buồng tử cung. PT vú lành tính. Điều trị viêm tuyến Bartholin Nguy cơ 2 + 1(nếu bóc tách rộng  chảy máu  > 45 phút Bó bột chi dưới, PT cột sống không rối loạn thần kinh Thận. Niệu quản. Bọng đái. Cắt đốt tiền liệt tuyến nội soi Tiểu không kiểm soát. Ghép thận Cắt tử cung (ngả trên hay dưới) Bóc u xơ tử cung. Cắt phần phụ . Chỉnh hình vòi trứng, Cắt ruột thừa phức tạp Nguy cơ 3 PT cột sống có rối loạn thần kinh PT chậu, háng, chi dưới. Đa chấn thương Cắt bọng đái toàn bộ. Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt PT ung thư Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence .10e edition, P:84-87

CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng thường quy Đánh giá xác suất mắc PE Cận lâm sàng nâng cao

LÂM SÀNG Triệu chứng đột ngột xuất hiện: Hô hấp: Đau ngực , khó thở, thở nhanh, ho, ho máu. Tim mạch: đánh trống ngực, nhanh xoang, rung nhỉ, rối loạn huyết động, dấu hiệu suy tim phải ( TM cổ nổi, dấu gan-TM cảnh) rối loạn huyết động. Thần kinh: rối loạn tri giác  ngất Hiện diện HKTM sâu, sưng chân, và khám thấy chân đau

CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY ECG: nhanh xoang, bloc nhánh phải Δ ≠: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp KMĐM: toan chuyển hóa, ↓PaO2 ↓ PaCO2 XQ NGỰC: xẹp phổi, mờ nhu mô phần thấp, dấu Westermark Δ ≠: TKMP, TDMP, gẫy x.sườn, suy tim xung huyết, viêm phổi…

D-DIMER Bình thường < 500 ng/ml - DVT: ELISA độ nhậy 0,95, độ đặc hiệu 45% - PE: ELISA độ nhậy 0,95; đặc hiệu 40% D-dimer (-): cho phép loại trừ DVT hay PE D-dimer (+): không đủ để xác định bệnh

SIÊU ÂM 1. Siêu âm mạch máu đè ép: Siêu âm đè ép phát hiện DVT ở 30-50% bệnh nhân PE. 2. Siêu âm tim: - Độ nhạy khoảng 60–70%, với các biểu hiện dãn thất phải và tăng tốc độ dòng phụt hở van 3 lá. - Chẩn đoán loại trừ PE nếu BN có rối loạn huyết động mà không có dấu quá tải hoặc tăng gánh thất phải.

Chỉ số lâm sàng Wells và phân loại BN theo nhóm nguy cơ bị PE Thông số lâm sàng Điểm Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM + 3 Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi Nhịp tim > 100 + 1.5 Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi Ho máu + 1 Ung thư Tổng số điểm Khả năng mắc bệnh cao ≥6 Khả năng mắc bệnh trung bình 2-5 Khả năng mắc bệnh thấp <2

?? (Blann; BMJ 2006)

CLS NÂNG CAO 1.Xạ hình thông khí-tưới máu - Độ tin cậy 95%, Độ nhạy 84–91%,. 2. Chụp MSCT mạch máu : - Thấy huyết khối trong ĐM phổi chính, thùy, vùng với độ nhậy > 90% - Không thấy được huyết khối nhỏ tiểu vùng - Giúp chẩn đoán phân biệt

CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI Tiêu chuẩn vàng của PE Độ nhậy và đặc hiệu > 95% Tử vong chụp ĐMP là 0,5%, biến chứng < 5% Chụp ĐMP âm tính : loại bỏ PE

ĐIỀU TRỊ Điều trị dự phòng Lovenox 4000 UI/ ngày TDD 10-14 ngày ( ngưng 12 TM) Hoặc Heparin 5000 UI x 2-3 lần / ngày TDD Mang vớ áp lực nếu có nguy cơ chảy máu 2. Đánh giá mức độ nặng 3. Lợi ích và nguy cơ chảy máu

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA PE 1. Có triệu chứng nặng? Ngất, xỉu, lơ mơ Dấu suy tim P : nhịp tim nhanh, TM cổ nổi , dấu gan-TMC Trụy mạch , tụt HA ECG: sóng T âm V1-V3 Troponine (+) 2. Siêu âm tim Dãn buồng tim P RL chức năng thất P

HỒI SỨC TÍCH CỰC 1. HÔ HẤP: oxy liệu pháp qua mũi 2. TIM MẠCH Thông khí cơ học 2. TIM MẠCH Bù dịch: thận trọng Vận mạch: Dobutamin, Norepinephrine 3. Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường - Chỉ định: rối loạn tri giác, ngưng tim - VT nhỏ - Không cài PEEP

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG  Xác suất PE cao: khởi sự điều trị ngay THEO KHUYẾN CÁO ACCP 2012  Xác suất PE cao: khởi sự điều trị ngay Xác suất trung bình: khởi sự điều trị < 4 giờ Xác suất thấp: không điều trị

HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH Ưu tiên dùng HBMP Định lượng yếu tố Xa để chỉnh liều trong những trường hợp sau: - Béo phì (BMI > 40) Suy thận ( CCĐ: creatinine clearance ≤ 30 mL/phút) Phụ nữ có thai . Kết hợp kháng vitamine K ( Sintrom), INR đạt 2-3 chứng thì ngưng HBMP

HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH Héparine không phân đoạn (dễ chỉnh liều, td nhanh) -Bolus 80 U/kg truyền liên tục 18 U/kg mỗi giờ Mục tiêu aPTT gấp 1.5-2.5 lần so với chứng Dùng kháng Vitamin K ngay, INR 2- 3 thì ngưng HNF Nếu sốc  điều trị bằng tiêu sợi huyết

Chống chỉ định tiêu sợi huyết Thuốc Phác đồ Chống chỉ định tiêu sợi huyết Streptokinase 250000 đv liều nạp trong 30 phút, sau đó 100000 đv/giờ trong 12-24 giờ; phác đồ tăng dần, 1,5 triệu đv trong 2 giờ Tuyệt đối – Tiền căn xuất huyết não hay đột quị không rõ nguyên nhân, thiếu máu não trong 6 tháng trước, bệnh lý ác tính hệ thần kinh trung ương, chấn thương nặng, phẫu thuật, hoặc chấn thương đầu trong 3 tuần trước Tương đối – Cơn thoáng thiếu máu não trong vòng 6 tháng trước, thuốc chống đông đường uống, có thai hoặc tuần đầu tiên hậu sản, vị trí chọc dò không thể đè ép được, hồi sức chấn thương, tăng huyết áp kháng trị (HA tâm thu > 180mmHg), bệnh gan tiến triển, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, loét tiêu hóa tiến triển Urokinase 4400 đv/kg cân nặng liều nạp trong 10 phút, sau đó 4400 đv/kg trong 12-24 giờ; phác đồ tăng dần, 3 triệu đv trong 2 giờ Alteplase 100mg trong 2 giờ; phác đồ tăng dần, 0,6mg/kg trong 15 phút Reteplase 2 liều nạp tiêm 10 đv cách nhau 30 phút Tenecteplase 30 – 50mg liều nạp trong 5-10 giây, bổ sung theo trọng lượng cơ thể (<60kg, 30mg; ≥60 đến <70kg, 35mg; ≥70 đến <80kg, 40mg; ≥80 đến <90kg, 45mg; ≥90kg, 50mg) (Konstantinides; NEJM 2009)

ĐiỀU TRỊ XÂM LẤN 1. ĐẶT MÀNG LỌC TĨNH MẠCH CHỦ 2. LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER 3. LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG PHẪU THUẬT

Điều trị : Tóm tắt (Tapson; NEJM 2008) Chẩn đoán thuyên tắc phổi Chống chỉ định thuốc kháng đông Không có chống chỉ định thuốc kháng đông Kháng đông Huyết động ổn định ? Có Không Rối loạn chức năng thất P Xem xét điều trị tiêu sợi huyết Truyền dịch và vận mạch Chống chỉ định tiêu sợi huyết Không chống chỉ định tiêu sợi huyết Điều trị tiêu sợi huyết Xem xét phẫu thuật lấy khối thuyên tắc Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVCF) Kháng đông khi an toàn; xem xét tháo bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (Tapson; NEJM 2008)

PHÒNG NGỪA HAY KHÔNG ? Mức độ nguy cơ Thuyên tắc TM sâu cẳng chân Thuyên tắc TM sâu gần Thuyên tắc phổi lâm sàng Thuyên tắc phổi gây tử vong Nguy cơ thấp PT nhỏ trên BN < 40 tuổi và không có yếu tố nguy cơ kèm theo 2% 0,4% 0,2% <0,01% Nguy cơ trung bình PT nhỏ trên BN có yếu tố nguy cơ đi kèm PT trên BN từ 40-60 tuổi không có yếu tố nguy cơ 10% - 20% 2% - 4% 1% - 2% 0,1% - 0,4% Nguy cơ cao PT trên BN >60 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ (VD: thuyên tắc TM trước đó, ung thư) 20% - 40% 4% - 8% 0,2% - 5% Nguy cơ cao nhất PT trên BN nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi>40 tuổi, ung thư, thuyên tắc TM trước đó) Thay khớp gối hoặc khớp háng, PT gãy xương đùi 40% - 80% 4% - 10%

DỰ PHÒNG Giáo dục bệnh nhân: vận động tại giường, uống nước nhiều Mang vớ băng ép chân Phát hiện nguy cơ thuyên tắc : ung thư, bệnh lý tăng đông, nằm lâu tại giường, suy tim hay suy hô hấp, tổn thương thần kinh sau tai biến mạch máu não, hậu sản, béo phì v..v.. Chiến lược dùng kháng đông dự phòng Dung hòa lợi ích – nguy cơ Đồng thuận và hướng dẫn riêng của mỗi đơn vị

SAI LẦM CẦN TRÁNH Coi thường than phiền khó thở của BN, cho là do lo âu, thở nhanh thì cho là tăng thông khí Chấp nhận than phiền đau ngực là đau cơ xương Không phát hiện, chẩn đoán và điều trị DVT Không khởi sự qui trình chẩn đoán cho Bn có nghi ngờ PE Không khởi sự heparin ngay trước khi làm các XN chẩn đoán khác.

KẾT LUẬN Gặp ở các thời điểm chu phẫu Sơ đồ chẩn đoán Biến cố gây tử vong tiềm tàng Gặp ở các thời điểm chu phẫu Sơ đồ chẩn đoán Điều trị được hệ thống hóa Phòng ngừa +++