BCV: BS. NGUYỄN THỊ HIẾU HÒA MIC (Minimal Inhibitory Concentration) của Vancomycin đối với Staphylococcus aureus BCV: BS. NGUYỄN THỊ HIẾU HÒA

NỘI DUNG 2. Các phương pháp làm KSĐ tại BV. 1. Chỉ định cho xét nghiệm kháng sinh đồ (KSĐ) 2. Các phương pháp làm KSĐ tại BV. 3. Ý nghĩa lâm sàng của KSĐ bằng pp khuếch tán . 4. Ý nghĩa lâm sàng của KSĐ bằng pp tìm MIC. 5. Làm thế nào để có MIC và điểm gãy PK/PD. 6. Vận dụng MIC và PK/PD. 7. Các KS cần quan tâm khi đọc kết quả KSĐ đối với Staphylococci.

1.CHỈ ĐỊNH CHO XÉT NGHIỆM KHÁNG SINH ĐỒ

Để giám sát tình hình và khuynh hướng đề kháng KS của các vk gây bệnh. Thử nghiệm độ nhạy cảm của KS hay gọi tắt là KSĐ được chỉ định thực hiện : Trên các vk được ghi nhận là có thể kháng với các KS điều trị đầu tay theo kinh nghiệm. Để giám sát tình hình và khuynh hướng đề kháng KS của các vk gây bệnh.

Nhằm góp phần : Hạn chế nguy cơ lây lan kháng thuốc hay ngăn chận sự phát triển kháng thuốc. Giúp các nhà dược học nghiên cứu phát triển các KS mới hay dạng thuốc mới đáp ứng được dược động và dược lực để vượt qua đề kháng.

2.CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM KSĐ TẠI BV

PP khuếch tán KS trong thạch từ đĩa giấy tẩm KS ( pp Kirby-Bauer). PP xác định MIC của KS bằng PP vi pha loãng với hệ thống NK MIC – MDA (Minimum Inhibitory Concentration – Micro Dilution Assay)

MIC của vancomycin đối với S.aureus : Nhạy MIC ≤ 2μg/ml. Trung gian MIC ≤ 4-8μg/ml. Kháng MIC ≥ 16μg/ml.

3.Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA KẾT QUẢ KSĐ PP KHUẾCH TÁN

Kết quả KSĐ PP khuyến tán là kết quả định tính => kháng (R = Resistant ) nhạy ( S = Susceptible) hay trung gian (I = Intermediate) đối với KS thử nghiệm, liều thông thường . Kết quả (I): nồng độ KS đạt trong máu hay mô nhiễm trùng có thể chưa vượt qua được nồng độ cần thiết để điều trị .

Chỉ nên quan tâm đến các ks mà vk đề kháng. Không nên quá quan tâm đến ks mà vk nhạy cảm => tùy thuộc ks này có đáp ứng được yêu cầu dược động/dược lực (pK/pD) .

=> Chính vì vậy, thử nghiệm KSĐ nên được xem là thử nghiệm phát hiện đề kháng ks, không nên xem là thử nghiệm phát hiện nhạy cảm ks.

KSĐ phương pháp khuếch tán cho kết quả không có sự khác biệt về vòng vô khuẩn trên những dòng staphylococci nhạy vancomycin dù MIC có khác biệt => kết quả ít hữu dụng lâm sàng. => tỷ lệ thất bại lâm sàng cao nếu vk Staphylococci có MIC của vancomycin cao ≥ 2μg/ml .

=> Chính vì vậy từ 2009, CLSI (clinical and laboratory standards institute) khuyến cáo đối với staphylococci phải xác định MIC chứ không làm KSĐ bằng phương pháp khuếch tán trên thạch.

4.Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA KẾT QUẢ KSĐ PHƯƠNG PHÁP TÌM MIC

KSĐ phương pháp khuyến tán không thể nói được liều và cách dùng KS trên bệnh nhân thật sự có hiệu quả hay không. KSĐ phương pháp tìm MIC cho kết quả định lượng. MIC là nồng độ tối thiểu của kháng sinh ngăn chặn được vi khuẩn.

Xác định MIC: Cho vi khuẩn thử nghiệm tiếp xúc với các nồng độ kháng sinh pha loãng dần trong môi trường dinh dưỡng rồi xác định nồng độ thấp nhất của kháng sinh mà vi khuẩn không phát triển được.

Với kết quả MIC, có thể tiên đoán hiệu quả của KS điều trị trên bệnh nhân bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của KS đạt đựơc trong dịch cơ thể của bệnh nhân ( đựơc gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC của KS đối với vi khuẩn.

Nếu pK/pD của KS ≥ MIC => vk nhạy với KS => điều trị KS hiệu quả . Nếu pK/pD của KS < MIC => vk đề kháng với KS => sẽ bị thất bại điều trị.

=> dựa vào MIC bác sĩ có thể điều chỉnh liều và cách cho KS trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD của KS ≥ MIC của KS đối với vi khuẩn để đạt được hiệu quả điều trị.

Làm thế nào tính được điểm gãy pK/pD của kháng sinh?

Hình dung rằng khi cho KS vào cơ thể thì nồng độ KS đạt được trong dịch cơ thể theo thời gian sẽ được vẽ thành một đường cong gọi là đường cong dược động (PK = pharmacokinetic) với ba thông số đáng quan tâm .

Nồng độ tối đa KS đạt được trong dịch cơ thể gọi là Cmax Thời gian KS hiện diện trong dịch cơ thể gọi là T Tổng nồng độ KS đạt được trong suốt thời gian KS hiện diện trong dịch cơ thể gọi là diện tích dưới đường cong (AUC = Area Under Curve)

Nồng độ hữu dụng hay điểm gãy pK/pD của KS chính là dược lực (PD: pharmacodynamic) của KS, là nồng độ mà KS có tác dụng. Có thể tính được điểm gãy pK/pD của một KS nếu biết trước được dược lực của KS đó là tùy thuộc vào thông số nào trong ba thông số của đường cong dược động .

CÁCH TÍNH pK/pD Mô phỏng Monte-carlo đã cho phép xác định ba nhóm dược lực của kháng sinh: Nhóm I: Dược lực phụ thuộc nồng độ C Nhóm II:Dược lực phụ thuộc thời gian hiện diện T. Nhóm III: Dược lực phụ thuộc cả C và T

5.LÀM THẾ NÀO ĐỂ CÓ MIC VÀ ĐIỂM GÃY pK/Pd ?

Để vận dụng được pK/pD và MIC trong từng trường hợp bệnh nhân làm thế nào để có được MIC của vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân? làm thế nào để có được điểm gãy pK/pD của KS đang hay sẽ được dùng để điều trị cho bệnh nhân?

Làm thế nào để có được MIC? Để có được MIC của các KS đối với vk gây bệnh thì => PXN vi sinh lâm sàng => làm KSĐ pp tìm MIC => bác sĩ cho chỉ định xét nghiệm KSĐ pp tìm MIC cho một số KS cần thiết.

Làm thế nào để có được pK/pD ? Ví dụ : biểu đồ dược động của KS vancomycin được cho với liều 1g truyền tĩnh mạch. Từ biểu đồ này có thể tính được AUC và điểm gãy pK/pD của vancomycin sử dụng cho bệnh nhân với liều 1g mỗi lần và cho 2 lần trong ngày. AUC-24H/400 = 584/400 # 1,5μg/ml.

Nếu S.aureus được phân lập từ bệnh nhân có MIC của vancomycin là 1μg/ml thì với điểm gãy pK/pD này => có thể điều trị thành công. Nhưng nếu MIC là 2μg/ml thì chắc chắn sẽ thất bại điều trị và phải xem xét thay thế một KS khác nếu không thể nâng liều.

6.VẬN DỤNG MIC VÀ pK/pD TRONG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

1.Lựa chọn KS hay công thức KS có điểm gãy pK/pD ≥ MIC của KS đối với vi khuẩn để sử dụng điều trị 2.Thay đổi cách sử dụng KS để nâng điểm gãy pK/pD ≥ MIC 90 của KS đối với vk. 3. Sử dụng phối hợp kháng sinh để có được hiệu quả hiệp đồng.

7.CÁC KS CẦN QUAN TÂM KHI ĐỌC KẾT QUẢ KSĐ CỦA STAPHYLOCOCCI

Đối với staphylocci bao gồm S. aureus và Staphylocci không phải S Đối với staphylocci bao gồm S.aureus và Staphylocci không phải S.aureus Trước hết cần phải xem vk có kháng penicillin hay không, nếu không kháng penicillin thì không cần phải xem các KS khác vì chỉ cần sử dụng penicillin là điều trị hiệu quả.

Nếu vi khuẩn kháng penicillin thì phải xem tiếp vk có kháng methicillin hay không , nếu vi khuẩn không kháng methicillin thì có thể điều trị với các KS bền vững penicillinase:oxacillin, các cephalosporin thế hệ 2, các β- lactam phối hợp ức chế β-lactamase .

Nếu vk kháng methicillin và có nguồn gốc từ NKCĐ thì xem các KS: aminoglycoside, macrolide, lincosamide (phải xem có bị đề kháng cảm ứng do macrolide hay không), cotrimoxazol, rifampicine và fluoroquinplone có KS nào nhạy cảm không để sử dụng và phải phối hợp KS

Nếu vk kháng methicillin có nguồn gốc NKBV hay vk có nguồn gốc NKCĐ và kháng các KS ở trên => kết quả MIC của vancomycin, nếu MIC ≥ 2μg/ml thì không nên sử dụng vancomycin => thất bại lâm sàng và phải => KS đặc trị MRS khác tùy PK của KS đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO KHÁNG SINH - ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH KỸ THUẬT KHÁNG SINH ĐỒ CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN THƯỜNG GẶP ( PHẠM HÙNG VÂN - PHẠM THÁI BÌNH )

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI VÀ LẮNG NGHE CỦA QUÝ VỊ