CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG MERS CoV Pgs.Ts. Nguyễn Văn Kính Bv BNĐ TW

TÌNH HÌNH DỊCH Đến nay theo WHO: 1271 mắc/ 453 tử vong tại 26 nước: Bệnh lưu hành chủ yếu tại vùng Trung Đông (85% ca bệnh được ghi nhận). Đến nay theo WHO: 1271 mắc/ 453 tử vong tại 26 nước: Ca bệnh tại chỗ (9 nước): Ả Rập Xê Út, Tiểu Vương quốc Ả rập thống nhất (UAE), Qatar, Oman, Jordan, Kuwait, Yemen, Lebanon, Iran. Ca bệnh xâm nhập (18 nước): Anh, Pháp, Tunisia, Italy, Hy Lạp, Tây Ban Nha, Ai Cập, Mỹ, Hà Lan, Algeria, Áo, Thổ Nhĩ Kỳ, Đức, Philippines, Malaysia, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái lan.

Tình hình dịch bệnh MERS-CoV Toàn thế giới (đến ngày 25/6/2015) Quốc gia 27 Số mắc 1.352 Số tử vong 479 Hàn Quốc (đến ngày 25/6/2015) Số mắc 179 Số tử vong 27

Chuỗi lây truyền tại Hàn Quốc Ca đầu tiên Phòng khám A 12,13,15/5 1 ca (CB y tế) Bệnh viện B 15-17/5 (3 CB y tế) (đến TQ) Ca 14 Bệnh viện D (27/5) 7 ca (1 CB y tế) Ca 16 Bệnh viện E (28-30/5) 5 ca Bênh viện F (25-27/5) 2 ca Phòng khám C 17/5 33 ca 18-20/5 Ca 35 tham dự hội thảo Ở tại Trung Đông: 13/4-3/5 Trở về Hàn Quốc: 4/5 Khởi phát: 11/5 Chẩn đoán, cách ly:20/5

Các chùm ca bệnh tại Hàn Quốc Các ca bệnh chủ yếu tập trung tại 9 cơ sở y tế, nhiều nhất là bệnh viện Samsung http://dj.kbs.co.kr/resources/2015-06-04/

Một số yếu tố góp phần làm cho dịch bệnh tại Hàn Quốc Đánh giá của WHO (17/6/2015) Một số yếu tố góp phần làm cho dịch bệnh tại Hàn Quốc MERS –CoV là một bệnh mới với nhân viên y tế và người dân Hàn Quốc. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện chưa thực hiện tốt. Tình trạng tiếp xúc gần và trong thời gian dài với người bệnh MERS- CoV tại bệnh viện Người dân có thói quen đi khám tại nhiều cơ sở y tế khi có bệnh hoặc được chuyển viện nhiều lần Phong tục khi đau ốm có nhiều người thân, bạn bè, các thành viên gia đình đến thăm, chăm sóc người bệnh tại bệnh viện làm cho lây nhiễm thế hệ hai giữa những người có tiếp xúc

Mers CoV

Cấu trúc virut MERS-CoV + S (Spike glycoprotein) + N (Nucleocapsid phosphoprotein) + M (Membrane glycoprotein) + E (Small envelope glycoprotein)

Cấu trúc virut MERS-CoV + Vùng gen màu tím là vùng gen điều hòa + Vùng gen màu đỏ mã hóa cho một số protein không cấu trúc

CORONAVIRUS Cornavirus được phân chia thành 4 chi: Chi Alphacorronavirus: có những chủng NL63, 229E gây cảm lạnh ở người, ngoài ra còn một số chủng gây bệnh ở dơi, lợn. Chi Betacoronavirus (Coronavirrus chuột): Có những chủng HKU1, OC43 gây cảm lạnh ở người, Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người và virus MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người. Ngoài ra còn nhiều chủng gây bệnh ở gặm nhấm và dơi. Chi Gammacoronavirus (Cororonavirus chim) có một số chủng gây bệnh ở chim, gia cầm, cá voi. Chi Deltacoronavirus: Gây bệnh ở một số loài chim hoang dã

Virut Corona phân lập trên lạc đà tại Trung đông, 2013 ( vùng gen ORF) Dòng Betacoronavirus bao gồm: Virut phân lập từ lạc đà (UAE) nhánh A Virut phân lập từ người ( HCoV-OC43) nhánh A. Virut phân lập từ người ( SARS-CoV)- nhánh B Virut phân lập từ người ( MERS-CoV) – nhánh C Virut phân lập từ dơi :nhánh A,B,C, D.

Virut Corona phân lập trên lạc đà tại Trung đông, 2013 ( vùng gen S) Dòng Betacoronavirus bao gồm: Virut phân lập từ lạc đà (UAE) – nhánn A Virut phân lập từ người ( HCoV-OC43) nhánh A. Virut phân lập từ người ( SARS-CoV) – nhánh B Virut phân lập từ người ( MERS-CoV)- nhánh C Virut phân lập từ dơi : Nhánh B, C,D

Chu kỳ nhân lên của Coronavirus

NGUỒN VÀ ĐƯỜNG LÂY MERS-CoV là bệnh viêm đường hô hấp do vi rút corona mới lần đầu tiên được phát hiện tại Ả Rập Xê Út vào 9/2012. Nguồn và ổ chứa: - Chưa có hiểu biết đầy đủ nhưng theo phân tích Gen, có nguồn gốc từ dơi. Ổ chứa: đến nay, xác định ổ chứa chính là lạc đà 2. Đường lây truyền và thơi gian ủ bệnh: Từ động vật Dơi – lạc đà Lạc đà – người qua tiếp xúc (chưa rõ) Từ người sang người Tiếp xúc gần với người bị nhiễm (chăm sóc, sống cùng, sử dụng sản phẩm thịt…). Thời gian ủ bệnh: 2-14 ngày. 3. Khối cảm thụ: tất cả mọi người, nguy cơ cao là những người già, có bệnh mãn tính…

Qua tieáp xuùc Qua không khí trong trường hợp có làm thủ thuật tạo khí dung

CÁC THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ TẠO KHÍ DUNG – Đặt Khí Nội Hút nội khí quản, dùng thuốc và soi phế quản dung thuốc và làm ẩm dịch ở đường thở Chăm sóc người bệnh Vật lý trị liệu lồng ngực Hút dịch mũi hầu mở khí quản Thông khí áp lực dương qua mask mặt (BiPAP, CPAP) Thủ thuật trong nha khoa như sử dụng tay khoan, chọc xoang, trám răng, lấy cao răng. Thông khí tần số cao dao động. Những thủ thuật cấp cứu khác. Phẫu tích bệnh phẩm nhu mô phổi sau tử vong –

BỆNH SINH - Xâm nhập vào đường hô hấp - Các protein S của MERS-Cov gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt tế bào biểu mô phế quản của người, giúp chúng xâm nhập vào cơ thể vật chủ. - Gây nhiễm các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, kích thích lympho bào giải phóng các cytokin (IL 12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α / CCL-3, RANTES / CCL-5) khởi phát quá trình viêm và gây tổn thương các phủ tạng. - Do thụ thể DPP4 có mặt ở nhiều lọai tế bào phế nang, thận, ruột, tế bào gan và cả tương bào nên MERS-Cov còn gây tổn thương nhiều tạng khác, đặc biệt là thận. - Ngoài các cytokine kể trên, còn có sự gia tăng của chemotactic protein-1 (MCP-1) và interferon-gamma-cảm ứng protein-10 (IP-10) làm ức chế tăng sinh của các tế bào dòng tủy, dẫn đến giảm bạch cầu.

LÂM SÀNG MERS-CoV Ủ bệnh: 2-14 ngày Khởi phát: Sốt, ho, ớn lạnh, đau họng, đau cơ khớp, khó thở và biểu hiện viêm phổi 1/3 số bệnh nhân có nôn và tiêu chảy hoặc bị suy thận cấp ½ ca có viêm phổi và 10% diễn biến thành ARDS CTM: Giảm bạch cầu lympho X quang phổi thấy hình ảnh viêm phổi hoặc ARDS

X quang phổi bệnh nhân nhiễm MERS-CoV

X quang phổi bệnh nhân nhiễm MERS-CoV

Chẩn Đoán Ca bệnh nghi ngờ: Đi du lịch tới vùng dịch tễ hoặc sốg trong vùng có dịch trong vòng 2 tuần rồi quay về Có tiếp xúc gần với ca bệnh xác định/có thể Có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp cấp: sốt trên 38 độ C, ho, khó thở, X quang có viêm phổi với mức độ khác nhau Không lý giải được các căn nguyên gây viêm phổi khác

Chẩn Đoán Ca bệnh có thể: Có tiếp xúc gần với bệnh nhân(người chăm sóc…) Có biểu hiện lâm sàng nhưng không lấy được bệnh phẩm xét nghiệm Không lý giải được các căn nguyên gây viêm phổi khác

Chẩn Đoán Ca bệnh xác định: Có bệnh cảnh lâm sàng và yếu tố dịch tễ Real time RT- PCR dương tính với MERS- CoV

Chẩn đoán phân biệt Cúm nặng Viêm phổi không điển hình Nhiễm trùng huyết gây suy thận và suy hô hấp Bệnh tay chân miệng gây suy thận và suy hô hấp

Điều trị Nguyên tắc: Các ca nghi ngờ/có thể phải được nhập viện để làm xét nghiệm khẳng định Các ca bệnh đều phải điều trị cách ly Chưa có thuốc đặc hiệu. Điều trị triệu chứng và hồi sinh cấp cứ là quan trọng

Điều trị 1.Điều trị suy hô hấp: Mức độ nhẹ: - 200mmHg<PaO2/FiO2≤ 300mmHg với PÊEP/CPAP ≥5cm H2O - Nằm đầu cao 30-45 độ - Cung cấp Oxy khi SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤65mmHg hoặc khi có khó thở. + Thở Oxy qua gọng mũi :1-5 lit/phút sao cho SpO2>92% + Thở Oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lit/phut khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được >92% + Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào và khi thở mặt nạ không hiệu quả

Điều trị 1.Điều trị suy hô hấp: Mức độ trung bình: - 100mmHg<PaO2/FiO2≤ 200mmHg với PEEP ≥5cm H2O - Thở CPAP: Mục tiêu SpO2 >92% với FiO2 ≤0,6 - Thông khí nhân tạo không thâm nhập BiPAP khi bệnh nhân còn tỉnh, ho khạc được

Điều trị 1.Điều trị suy hô hấp: Mức độ nặng: - PaO2/FiO2≤ 100mmHg với PEEP ≥5cm H2O - Thông khí nhân tạo xâm nhập sử dụng khi các biện pháp không xâm nhập không có hiệu quả - Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát áp lực, với Vt thấp từ 6ml/kg giữ P plateau từ 25-30 cmH2O, tần số 12-16 lần/phút, I/E =1/2, cài đặt PEEP và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2>92%. - Với Trẻ em, có thể thở theo phương thưc kiểm soát áp lực (PVC), tùy tình trạng suy hô hấp mà điều chỉnh các thông số phù hợp. - ECMO khi cần thiết.

Điều trị 2.Điều trị suy thận: - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu - Lọc máu

Điều trị 3.Điều trị hỗ trợ: - Nhỏ mũi bằng các dung dịch sát khuẩn thông thường. - Hạ sốt bằng paracetamol - Điều chỉnh rối loạn nước , điện giải, thăng bằng kiềm toan Sử dụng kháng sinh phổ rộng Có thể dùng gamma globuline 200-400mg/kg (chỉ dùng một lần) cho những ca nặng

KẾ HOẠCH PHÒNG, CHỐNG MERS-CoV Hoạt động Tình huống 1 Tình huống 2 Tình huống 3 Công tác điều trị SS cơ số TTB, thuốc, hoá chất Tiếp nhận BN tại các BV TW Triển khai BV vệ tinh Thiết lập hệ thống thu dung, điều trị, khu vực cách ly Thực hiện nghiêm ngặt cách ly y tế Mở rộng khu vực thu dung, điều trị Thực hiện biện pháp phòng hộ cho CBYT V Đẩy mạnh công tác IPC Thực hiện nghiêm ngặt công tác IPC Rà soát VB/hướng dẫn và chuẩn đoán, điều trị Kiện toàn đội CC lưu động Đội CC lưu động SS hỗ trợ địa phương Tập huấn cho cán bộ Thường trực CC, thu dung, điều trị

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Vệ sinh hô hấp + Phòng ngừa chuẩn Phòng ngừa qua tiếp xúc và giọt bắn trong chăm sóc thường quy

Dự phòng Ở cộng đồng: Đeo khẩu trang và đi khám bệnh ngay khi có biểu hiện viêm đường hô hấp Rửa tay Che mũi, miệng khi ho, hắt hơi Dinh dưỡng đầy đủ Thông thoáng nơi ở Tránh tụ tập đông người , tránh tiếp xúc với bệnh nhân

Dự phòng Trong bệnh viện: Tổ chức khu vực cách ly Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm Phòng ngừa cho nhân viên y tế: Sử dụng PPE Rửa tay Lập danh sách nhân viên làm việc ở khoa có bệnh nhân để theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cách ly khi cần Chống nhiễm khuẩn bệnh viện Thực hiện nghiêm ngặt về xử lý chất thải và môi trường y tế

Xin trân trọng cám ơn!