Bolesti zavisnosti Narkomanija Alkoholizam Konzumiranje duvana Igre na sreću Medecinski-psihološki-socijološki-kulturološki problemi Politički-ekonomski-etički-porodični problemi

Narkomanija

Alkohol

Pušenje duvana

Kocka

Sportske kladionice

SZO-Zavisnost Duševno-fizičko stanje koje nastaje interakcijom između živog organizma i sredstva koje stvara zavisnost. Prinuda ili neodoljiva potreba za povremenim ili redovnim uzimanjem sredstva koje stvara zavisnost Obnavljanje psihičkih efekata-izbegavanje fizičke nelagodnosti

Glavne karakteristike zavisnosti Psihička zavisnost Fizička zavisnost Tolerancija Zavisnost prema jednoj supstanci Unakrsna zavisnost

Psihička zavisnost

Fizička zavisnost

Tipovi zavisnosti Opioidni tip Alkoholno barbituratni tip Kokainski tip Amfetaminski tip Cannabis tip Halucinogeni tip Khat tip Isparljivi rastvarači tip Duvanski tip

Psihička zavisnost Prijatno raspoloženje-euforija Prinuda za povremenim ili stalnim uzimanjem radi zadovoljenja duševnog stanja Zadovoljene osnovne unutrašnje potrebe ličnosti Izbegavanje neprijatnog raspoloženja Ne mogu se meriti psihički efekti Apstinencijalni sindrom

Fizička zavisnost Promenjeno stanje organizma posle prestanka unošenja sredstva koje prouzrokuje zavisnost Manifestuje se fizičkim poremećajima Suprotni fizički znaci od onih koje uzrokuje droga Pokretačka snaga za ilegalnom nabavkom izbegavanje apstinencijalnog sindroma Ponekad apstinencijalni sindrom ugrožava život

Tolerancija Smanjena osetlivost organizma na drogu Potrebne sve veće doze da bi se dobio prethodni efekat Metabolička tolerancija Fiziološka tolerancija Unakrsna tolerancija

Zavisnost i društvo Različita društva različito tretiraju različite zavisnosti U jednoj zemlji legalno u drugoj ilegalno U visoko civilizovanim zemljama Evrope i Amerike alkohol i duvan su društveno prihvaćena sredstva zavisnosti U zemljama Srednjeg istoka alhohol je zabranjen ali Cannabis nije U Južnoj Americi među Indijancima neki halucinogeni se koriste u religiozne svrhe Kokain svuda zabranjen ali ga na Andima koriste za suzbijanje gladi i za lakši rad na velikim visinama

Podela zavisnosti Društveno-prihvaćene zavisnosti(alkohol i duvan,porez na promet,državna uprava) Zakonska regulativa za neka sredstva(lekovi) različita je u pojedinim zemljama Za neka sredstva postoji opšta međunarodna saglasnost da su prave opojne droge

Opijatni analgetici Sedare dolorem divinum opus est Narkotički-jaki analgetici-paragrafici Alkaloidi opijuma-polusintetski derivati-morfin-kodein-heroin Sintetski opijatni analgetici-petidin metadon butorfanol tramadol Opijatni receptori µ-mi k-kapa δ-delta σ-sig Endogeni opioidi

Opijatni tip zavisnosti

Morfin

Morfin Glavni prestavnik opijatnih analgetika Glavna dejstva na CNS i GIS Analgezija-najači bolovi(opekotine frakture maligni procesi infarkt miokarda) Deluju na bol kao specifično senzorno iskustvo bez promene drugih čulnih utisaka Strukturna sličnost - stereospecifičnost

Farmakološka dejstva morfina Otklanja i najače bolove Povećava prag za percepciju bola Menja tip emocionalne reakcije prema bolu Deluje sedativno Morfin i bol su antagonisti Opijatni antagonisti Pentazocin parcijalni agonista antagonista Nalokson potpuni antagonista

Druga dejstva morfina na CNS Prijatno raspoloženje-euforija-zavisnost Pospanost letargija smanjena fizička aktivnost,san Depresija respiratornog centra-povećanje intrakranijalnog pritiska Izaziva mučninu i povraćanje Snažni inhibitori refleksa kašlja Mioza-dragocen znak

Druga dejstva morfina Smanjuje tonus glatkih mišića gis i deluje depresivno na propulzivnu perilstatičku aktivnost-opstipacija Ne otklanja žučne i renalne kolike Kombinacije jakih analgetika i spazmolitika Blaga hipotenzija-centralni vazomotorni i periferni-oslobađanje histamina Vazodilatacija svrab bronhokonstrik

Indikacije za jake analgetike Najači bolovi-trošiti ih kao što tvrdica troši Psihičko umirenje pre operacija Akutni edem pluća Uporni kašalj-kod maligniteta pluća Hiperperilstatika-suzbijanje ekstremne dijareje uz ostalu terapiju Primena u oralnoj i parenteralnoj formi

Neželjena dejstva opijata Depresija disanja Hipotenzija Nauzeja i povraćanje Uporna opstipacija Retencija urina Urtikarija bronhokonstrikcija svrab Tolerancija Zavisnost-fizička i psihička

Kontraindikacije za opijatne analgetike Povišen intrakranijalni pritisak Bronhijalna astma Akutno trovanje etanolom Emfizem pluća-hronično plućno srce Hipotireoidizam Konvulzivna stanja Akutni abdomen Nekombinovati sa fenotiazinima tricikličnim antidepresivima i inhibitorima MAO

Tolerancija i zavisnost Pri produženom davanju morfina razvija se tolerancija prema depresivnim efektima ne prema nadražajnim (mioza i dejstvo na GIS) Nishodna regulacija opijatnih receptora-produženo agonističko delovanje opijata na ove receptore Smanjenje produkcije i oslobađanja enkefalina-sve veće doze Fizička zavisnost-izbegavanje apstinencijalnog sindroma-nesanica nemir midrijaza dijareja-maksimum 48-72sata od poslednjeg uzimanja morfina-nesanica traje i do 4 nedelje

Akutno trovanje morfinom Posledica predoziranja-120mg per os letalna doza Simptomi trovanja posledica aktivacije µ-mi receptora Dobra resorpcija posle parenteralne primene-slabija per os Biotransformacija u jetri konjugacijom Izlučuje se urinom kao glukoronid-male količine putem žuči i mleka Morfin-6-glukoronid jači analgetički efekat Smanjenje kateholamina u mozgu i povećanje acetilholina Poluvreme eliminacije 2-3 sata

Klinička slika akutnog trovanja morfinom Doze veće od 100mg Predoziranje samoubilački-ređe Depresija disanja Cijanoza Mioza Koma Hipotenzija Šok –hipotermija hladna koža Depresija centra za disanje glavni uzrok smrti

Lečenje akutnog trovanja morfinom Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca Medicinski ugalj Obezbediti disanje i cirkulaciju CPR po potrebi Monitorsko praćenje vitalnih funkcija Nalokson(naltrekson)-specifičan antidot Inicijalna doza 0,4-2mg po potrebi ponoviti na 2-3 minuta maksimum 10mg Kiseonik infuzije tečnosti

Heroin Polusintetski derivat morfina Diacetilmorfin Nekad antitusik izbačen iz terapije Meksička varijanta-black tar 40puta jača i 10puta jeftinija od prethodnog Heroin-sitni kristali liče na šećer u prahu,brašno ili detergent Boja bela do smeđa,miris na sirćetnu kiselinu Razne nečistoće u njemu komplikuju trovanje

Heroinski tip zavisnosti

Putevi unosa Ušmrkavanje Pušenje-hvatanje zmaja Intravenski Efekti kao kod morfina samo 2-3puta jači Faza udarnog dejstva nekoliko minita toplina,tahikardija Euforično-meditativna faza-bezbrižnost,blagostanje,euforija,iluzije o sopstvenim visokim vrednostima Hipnotička faza Apstinencija-disforija,bezvoljnost muka, opstipacija,strah,preznojavanje Akutno trovanje kao za morfin

Hvatanje zmaja

Heroinska fantazija

Znaci koji upućuju na korišćenje heroina Mali ožiljci na rukama Uske zenice Gubitak apetita, slatki napici.bombone,čokolada Oči suzne i zapaljenje Kašalj,kijanje.za vreme apstinencije mučnina i povraćanje Sa vremena na vreme povlači se iz društva da bi sebi dao novu dozu Iscrpljenog izgleda u nekoj vrsti letargije Tokom intoksikacije povećana potreba za nikotinom Kod narkomana se mogu naći špricevi, igle,vata,alkohol i drugo

Ruke narkomana

Hronična upotreba heroina Postepeno oštećenje ličnosti Intelegencija dugo očuvana Smanjene radne sposobnosti Stalna potraga za drogom Narkoman je nesiguran,nepouzdan,lažljiv,impulsivan,agresivan,asocijalan, Menja se osnovna struktura ličnosti Slabe mu pamćenje i pažnja Postepeno nastaju sve veća telesna oštećenja Gubi na težini,stomačne tegobe,smanjena diureza,gubitak potencije,amenorea,febrilnost,poremećaj disanja, srčanog ritma i pritiska Promene na zubima,očima.kaheksija Apstinencijalni sindrom

Lečenje heroinske zavisnosti Detoksikacija Zbrinjavanje apstinencijalne krize Održavanje apstinencije Promena načina života Hospitalizacija tokom apst.krize,nadoknada tečnosti.elektrolita i vitamina. Anksioznost-benzodiazepini Nesanica-hipnotici Bolovi-analgetici Antidot-naloxon Metadonska terapija Promena ponašanja idividualna i grupna terapija Porodična terapija,farmakoterapija,psihoterapija,specifičan program u terapijskim zajednicama,specijalnim bolnicama.

Terapijski pristup Individualan kompleksan Nepostoji siguran metod u lečenju zavisnika Prvi korak- prekid unosa droge Drugi korak- ublažavanje apstinencijalnog sindroma Treći korak- održavanje apstinencije Četvrti korak- promena načina života i psihosocijalna rehabilitacija Recidiv i kod uspešno lečenih preko 70%

Kokainski tip zavisnosti Jaka psihička zavisnost Slaba fizička zavisnost Odsustvo tolerancije U početku droga bogatih Sličan amfetaminu ali jači Proizvodnja u Kolumbiji velike razmere Ušmrkavanjem ili pušenjem Kao hidrohlorid u prometu iz koga se dobija kokain baza Efekat pušenja ravan efektu intravenske injekcije

Kokainski tip zavisnosti

Ušmrkavanje kokaina

Efekti kokaina Stimuliše CNS Podiže tenziju ubrzava srčani rad Podiže temperaturu Euforija,logoreja,seksualna stimulacija,povećava mentalnu sposobnost,društvenost,borbenost,otklanja umor. Dejstvo brzo prestaje,pa se doza ponavlja

Akutno trovanje kokainom Smrtna doza 1200mg per os Smrtna doza 20mg parenteralno Mučnina,povraćanje,ubrzano disanje,hipertenzija,halucinacije Široke zenice,konvulzije,poremećaji srčanog ritma,fibrilacija komora,kardiopulmonalni arest

Terapija trovanja kokainom Monitoring vitalnih funkcija(disanje,EKG.TA,acidobazni status). Konvulzije-diazepam Poremećaji ritma-propranololom Korekcija acidobaznog statusa

Kanabis tip zavisnosti Indijska konoplja Osušeni delovi ove biljke-marihuana ili trava Hašiš-smola dobijena estrakcijom iz biljke Tetrahidrokanabinol(THC)-aktivni princip od 1-6% u konoplji Najčešće pušenjem Dejsvo slično amfetaminu,LSD,alkoholu,sedativu,atropinu čak i morfinu.

Marihuana

Pušenje marihuane

Hašiš

Efekti marihuane Euforija Nekontrolisan smeh Gubitak osećaja za vreme Znaci depersonilizacije Opšta relaksacija San Antiemetičko delovanje Sniženje intraokularnog pritiska

Terapija Specifična terapija ne postoji Psihoterapija Kasnije uzimaju teže droge(OPIJUM,KOKAIN,AMFETAMIN) Češće imaju bronhitis,anginu pektoris,ortostatsku hipotenziju, Otežano upravljanje motornim vozilom

Amfetamin

Ekstazi

Khat

Meskalin

Organski rastvarači

Definicija cardiak aresta Iznenadni neočekivani prestanak normalnog srčanog rada

AKUTNI ZASTOJ SRCA Dijagnoza Klinički znaci Gubitak svesti Prestanak disanja Gubitak pulsa nad vel. arterijama Odsustvo srčanih tonova, promenjena boja kože, midrijaza Elektrokardiografski znaci Asistolija VF/VT bez pulsa PEA (bezpulsna električna aktivnost)

Akutni srčani zastoj Ekektrokardiografska dijagnoza Asistolija Elektrom.disoc. Fibrilacija

AKUTNI ZASTOJ SRCA Terapija KPCR Odmah Bez odlaganja Ne sme se prekidati

CILJ CPR PONOVNO USPOSTAVLJANJE SPONTANE CIRKULACIJE SA DOVOLJNOM KOLIČINOM OKSIGENIRANE KRVI OPTIMALNO VREME ZA POČETAK CPR DO 4 MINUTA

KPCR OSNOVNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA (BLS) OSNOVNE MERE KPR (PRVA POMOĆ) PRODUŽENO ODRŽAVANJE ŽIVOTA (ACLS) PROŠIRENE ILI SLOŽENE MERE KPR DUGOTRAJNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA POSTREANIMACIONE MERE

OSNOVNI I NAJVAŽNIJI CILJ KPCR očuvanje funkcije mozga !

“LANAC PREŽIVLJAVANJA” (American Heart Association) koncept preživljavanje nakon zastoja srca zavisi od niza mera i postupaka KPCR neostvarivanje ili odlaganje bilo koje mere (“karike u lancu”), verovatnoću preživljavanja čine minimalnom KARIKE U LANCU: Rano prepoznavanje i rano pozivanje HMP Rani BLS Rana defibrilacija Rana ACLS

(BLS)

Osnovne mere održavanja života BLS ABC pristup Primarni ABCD pristup zbog upotrebe AED (Automatski spoljašnji defibrilator) ili monitor/defibrilatora kada je dostupan BLS sada obuhvata prve 3 karike lanca preživljavanja !

A Oslobađanje disajnog puta

Izvođenje Heimlich-ovog manevra u osobe pri svesti i u osobe bez svesti

B usta-na-usta Veštačko disanje usta-na-nos 700-1000 ml usta-na-stomu

C Dva reanimatora izvode kardiopulmonalnu reanimaciju 30:2 odnos

Prekordijalni udarac ? VF/VT bez pulsa  prihvatljiv  može pomoći kod VF/VT bez pulsa  prihvatljiv  može pomoći Samo jedanput, dok se ne pripremi defibrilator !

PRODUŽENO ODRŽAVANJE ŽIVOTA ACLS SEKUNDARNI ABCD PRISTUP A Airway Postaviti ET B Breathing Potvrditi položaj ET B Breathing Fiksirati ET B Breathing Ventilacija, oksigenacija C Circulation IV put C Circulation Prepoznavanje ritma C Circulation Lekovi D Differ. Diagnosis Traženje i tretiranje uzroka monitor

LEKOVI D KISEONIK 100% ADRENALIN ATROPIN VAZOPRESIN AMIODARON MAGNEZIJUM LIDOKAIN PROKAINAMID BIKARBONATI INTRAVENSKE TEČNOSTI

PUTEVI DAVANJA LEKOVA INTRAVENSKI ENDOTRAHEALNI INTRAOSALNI INTRAKARDIJALNI

DEFIBRILACIJA  VF/VT bez pulsa Postupak kojim se propušta električna struja kroz srce (transmiokardna struja), što izaziva trenutnu depolarizaciju svih miofibrila i učini ih jednovremeno refrakternim Isporučena količina energije izražava se u džulima (J) (200-360 J) Spoljašnja defibrilacija

DEFIBRILACIJA  Standardni (konvencionalni) manuelni defibrilatori  Automatski spoljašnji defibrilatori (AED) Moderni defibrilatori (uključujući i AED) Monofazični Bifazični

DEFIBRILACIJA Rana defibrilacija (“lanac preživljavanja”) deo BLS postupaka posle akutnog zastoja srca ( VF) povećava preživljavanje Automatska spoljašnja defibrilacija (AED)!

DEFIBRILACIJA Izbor energije Monofazični šokovi: Prvi monofazični šok 200 J Drugi monofazični šok 200-300 J Treći monofazični šok 360 J Sledeći monofazični šokovi 360 J Ako i posle prva 3 šoka, VF/VT perzistira: Nastaviti KPR Slediti smernice za ACLS: IV linija, ETI, adrenalin - šok - lek

KOMPLIKACIJE KPR DISTENZIJA ŽELUCA POVREDE GRUDNOG KOŠA I UNUTRAŠNJIH ORGANA OPASNOST OD PRENOŠENJA INFEKCIJE (HBV, HIV)

Napomena: PREKID MERA KPR 15-30-60 min KPR se nastavlja preko 1 h kod zastoja srca zbog:  Hipotermije  Skorog utapanja  Intoksikacije lekovima Svaki slučaj posebno procenjivati !

DUGOTRAJNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA POSTREANIMACIONE MERE i POSTUPCI “Postupci i mere za održavanje života, koji se preduzimaju nakon uspostavljanja srčanog rada, jer se KPR ne završava uspostavljanjem srčane radnje” Safar, 1982.

POSTREANIMACIONI POSTUPCI PREHOSPITALNI (Postupci u periodu između uspostavljanja spontane cirkulacije i transporta do jedinice intenzivne terapije): Monitoring Potpora vitalnih funkcija Diferencijalna dijagnoza Tretman specijalnih problema HOSPITALNI (jedinice intenzivne terapije) Intenzivno lečenje (jednog ili više org. sistema) ABCD pristup

POSTREANIMACIONA BOLEST “BOLEST OŽIVLJENOG TELA” Negovsky, 1995. Poremećaji mikrocirkulacije Poremećaji metabolizma Poremećaji elektrolita Akumulacija toksina POSTREANIMACIONA BOLEST