PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE V NOSEČNOSTI

od blage prizadetosti do smrtne nevarnosti MULTIORGANSKA PRIZADETOST !!! širok spekter težav… od blage prizadetosti do smrtne nevarnosti VZROK vazospazem endotelna disfunkcija težave odvisne od prizadetosti organov Th: edina Th preeklampsije in eklampsije = POROD simptomatsko za hipertenzijo >160mmHg antihipertenzivi in za konvulzije magnezijev sulfat ishemija

PRIZADETI SISTEMI KVS KRI IN KOAGULACIJA VOLUMSKA HEMOSTAZA LEDVICE JETRA MOŽGANI UTEROPLACENTALNA PERFUZIJA

KVS PREEKLAMPSIJA hipertenzija → ↑ afterload hipovolemija → ↓ preload endotelna aktivacija z ekstravazacijo intravaskularne tekočine (v ECM in pljuča → pljučni edem) povečanje levega prekata (pri preeklampsiji enako kot pri normalni nosečnosti)

KVS - hemodinamske spremembe motnje delovanja KVS sistema odvisne od: stopnje hipertenzije prisotnosti preeklampsije prisotnosti kroničnih osnovnih bolezni hiperdinamična ventrikularna funkcija pri VSEH nosečnicah MV primeren polnitvi LV začetek preeklampsije: ↑ preriferni upor → ↓ MV preeklampsija: agresivna hidracija + hiperdinamična funkcija srca + povečana endotelna prepustnost + ↓ onkotski tlak plazme = pljučni edem

KVS - volumen krvi značilnost eklampsije = HEMOKONCENTRACIJA vzrok? ↓ ali odsotna normalna nosečnostna hipervolemija zaradi generalizirane vazokonstrikcije IN povečane permeabilnosti žil → tekočina gre v tkiva preeklampsija: hemokoncentracija ni tako izrazita gestacijska hipertenzija: normalni volumni krvi eklampsija – nosečnice ↑ občutljive na administracijo tekočin (nadomeščanje) in na izgubo krvi ob porodu stanje normalna nosečnost nenoseče ženske preeklampsija V krvi 5000 mL 3500 mL 3500 – 5000 mL

KRI IN KOAGULACIJA - trombocitopenija rutinske kontrole trombocitov v nosečnosti, če ugotovljen ↑ RR T <100,000/μL* → znak hude bolezni napovedni dejavnik: ↓ T → ↑ maternalna in fetalna smrt trombocitopenija se slabša s stopnjevanjem, dolgotrajno preeklampsijo in vztrajanjem nosečnosti če trombociti po porodu vztrajno padajo HELLP SY trombotična mikroangiopatija * normalno T: 140-340 x 103/μL

KRI IN KOAGULACIJA –abnormalnosti trombocitov pri preeklampsiji aktivacija T degranulacija T podaljšana življenjska doba T sproščanje TXA2 iz T (protrombotik) VENDAR ↓ agregacija T (zaradi iztrošenosti po aktivaciji) ? = imunski mehanizmi // odlaganje T na mestih endotelne poškodbe neonatalna trombocitopenija trombocitopenija se ne razvije pri novorojenčkih mater s preeklampsijo maternalna trombocitopenija s hipertenzijo ni indikacija za carski rez

KRI IN KOAGULACIJA - hemoliza huda preeklampsija povezana z obilno hemolizo DG: ↑ serumska LD periferni razmaz: shizocitoza, sferocitoza, retikulocitoza ? = mikroangiopatska hemoliza (zaradi endotelne disrupcije in posledičnega odlaganja trombocitov in fibrina – sprememba membran in večja adhezivnost) znaki intravaskularne koagulacije in destrukcije eritrocitov prisotni tako pri eklampsiji kot pri preeklampsiji

HELLP sindrom H … hemolysis E … elevated L … liver enzymes (ALT, AST) L … low P … platelets ↑ ALT in AST sta znak jetrne nekroze znaki HELLP sindroma pomagajo določiti stopnjo gestacijske hipertenzije (blaga ali huda)

VOLUMSKA HEMOSTAZA - endokrine spremembe normalno: ↑ renin, angiotenzin II in aldosteron, deoksikortikosteron preeklampsija: znižan volumen krvi, a vseeno so vrednosti zgoraj naštetih hormonov NIZKE (vrednosti nenosečih žensk) vrednosti ADH enake kot pri nenosečih (kljub ↓ osmolalnosti plazme) ↑ izločanje ANP

VOLUMSKA HEMOSTAZA - spremembe tekočin in elektrolitov pri preeklampsiji: veliki edemi ? = endotelna poškodba → ↑prepustnost žil + proteinuria → ↓ onkotski tlak plazme konc. elektrolitov pri preeklampsiji enake kot v normalni nosečnosti po eklamptičnih konvulzijah: ↓ pH (? = laktatna acidoza) ↓ serumski bikarbonat ( ? = kompenzatorna respiratorna izguba CO2 )

LEDVICE normalna nosečnost: ↑ GFR in ↑ renalna perfuzija preeklampsija: ↓ GFR in ↓ renalna perfuzija vzroki ↓ GFR? ↓ V plazme ↑ R a.aff. glomerularna endotelioza ↓ GFR → ↑ konc. kreatinina v plazmi ↑ konc. Na v urinu, ↑ konc. urata v plazmi ↓ konc. Ca v urinu OLIGURIJE ne popravljamo z infuzijami, ker tako zgolj poslabšamo pljučni edem!!!

LEDVICE PROTEINURIJA ANATOMSKE SPREMEMBE nujna za DG preeklampsije-eklampsije DG: dipstick, 24h merjenje proteinov v urinu, razmerje albumin:kreatinin gledamo ALBUMINE ANATOMSKE SPREMEMBE povečani, brezkrvni glomeruli glomerulna kapilarna endotelioza (“otekanje” endotelnih celic zaradi disfunkcije podocitov) subendotelno kopičenje proteinov in fibrinskega materiala izločanje podocitov (epitelne celice) v urin

AKUTNA TUBULARNA NEKROZA preeklampsija + hemoragična hipotenzija redko irreverzibilna kortikalna ledvična nekroza

periportalne krvavitve + hepatični infarkti JETRA fatalna eklampsija: periportalne krvavitve + hepatični infarkti ↑ jetrne transaminaze (AST in ALT) – del HELLP sy preeklampsija: bolečina (midepigastrična, zmerna-huda) → znak hude bolezni asimptomatsko / simptomatsko ↑ AST in ALT hepatična krvavitev → hematom (CT, MRI) za preeklampsijo lahko zamenjamo akutno zamaščena jetra – isti simptomi (↑ RR, ↑ AST in ALT, ↑ kreatinin, trombocitopenija) tveganje komplikacij je večje pri HELLP sy kot pri izoliranji preeklampsiji

MOŽGANI glavobol vidni simptomi (skotomi, slepota, diplopia) konvulzije NEVROANATOMSKE LEZIJE CEREBROVASKULARNA PATOFIZIOLOGIJA CEREBRALNI PRETOK MANIFESTACIJE

NEVROANATOMSKE LEZIJE intrakranialne krvavitve kortikalne in subkortikalne petehialne krvavitve subkortikalni edem področja “zmehčanja” možg tkiva hemoragična področja beline krvavitev v bazalne ggl. in pons mikroskopske lezije: fibrinoidna nekroza art. stene in perivaskularni mikroinfarkti

CEREBROVASKULARNA PAFI – in theory hipertenzija ↓ pretirana cerebrovaskularna avtoregulacija vazospazem ishemija, citotoxični edem in tkivni infarkti nenadne elevacije sistemskega RR presežena zmožnost cerebrovaskularne avtoregulacije območja forsirane vazodilatacije in vazokonstrikcije ↑ hidrostatski tlak v kapilarah, hipoperfuzija in ekstravazacija plazme in eritrocitov vazogeni edem avtoregulacija ščiti pred hipoperfuzijo ob nihanju cerebralnega pretoka preeklampsija: močno povišan srednji arterijski pritisk (>160mmHg) cerebralna hipoperfuzija → premik kapilarne tekočine v intersticij (zaradi endotelne aktivacije) → povzroči PERIVASKULARNI EDEM

KLINIČNE MANIFESTACIJE glavobol in skotomi ? = cerebrovask. hipoperfuzija okcipitalno pojav pred eklamptičnimi konvulzijami Th: magnezijev sulfat (infuzija) konvulzije DG za eklampsijo masivno sproščanja ekscitatornih nevrotransmiterjev (Glu) slepota redka pri preeklampsiji, komplicira eklampsijo okcipitalni lobus / lat.genikulatni nukleus / retina zamegljen vid, diplopia generaliziran cerebralni edem spremembe mentalnega statusa (letargija, zmedenost, koma) fatalen zaplet – supratentorialna herniacija Th: manitol / deksametazon dolgoročen kognitivni upad

UTEROPLACENTALNA PERFUZIJA KOMPROMITIRANA UTEROPLACENTALNA PERFUZIJA defekti invazije trofoblasta in placentacije ↓ preeklampsija in restrikcija fetalne rasti vazospazem → z↓ perfuzija placente DG: pretok skozi uterine art. (če norm placentacija, upor R pade, pri preeklampsiji ostaja visok) “vozlanje” uterinih arterij upor spiralnih arterij (visok pri preeklampsiji) ↓

Take Home Something, Please! OSNOVE BOLEZNI: vazospazem + endotelna disfunkcija = ishemija KVS – edemi, hipertenzija, hipovolemija, hemokoncentracija KRI IN KOAGULACIJA – trombocitopenija, aktivacija in iztrošenost trombocitov, hemoliza VOLUMSKA HEMOSTAZA – nižje koncentracije ADH, aldosterona in večje ANP, edemi LEDVICE – manjši GFR in renalna perfuzija, proteinurija, ALO JETRA – krvavitve, infarkti, bolečina, zvišani encimi MOŽGANI – glavobol, vid, konvulzije, krvavitve, edem UTEROPLACENTALNA PERFUZIJA – preeklampsija, restrikcija fetalne rasti HELLP ↓