NEOPLAZIE SAU BOALĂ AUTOIMUNĂ? ANA ALWINA STAN CLINICA MEDICALĂ II SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU-MUREŞ

ISTORICUL BOLII -P.V. 64 de ani, sex M, mediu rural -APP: DZ pe ADO de aproximativ 1 an, insuficienţă mitrală post-RAA, cardiomiopatie secundar valvulară, hipertensiune pulmonară (recent diagnosticate) -acuze la internare: scădere în greutate (aproximativ 20 kg în 6 luni), astenie, fatigabilitate, inapetență, scăderea forței musculare, poliartralgii (articulațiile genunchiului, coxofemurală și scapulohumerală bilateral), cu redoare matinală aprox 20 min, dureri toracice nocturne însoțite de transpirații, palpitații (de aproximativ 6 luni) cu accentuare progresivă -transferat de la clinica de cardiologie datorită anemiei severe (6,8 g/dl) si valorilor crescute ale VSH (123 mm/h), FAL (1022 U/L) si LDH (590 U/L)

EXAMEN OBIECTIV -starea generală relativ bună -constituţie normostenică -tegumente, mucoase palide -durere la mobilizarea activă şi pasivă a articulaţiilor SH, genunchiului, CF; durere la palparea şi percuţia coloanei vertebrale dorso-lombare -MV diminuat bilateral, predominant pe dreapta, absent bazal drept, fără raluri supraadăugate -zgomote cardiace ritmice, tahicardice, suflu sistolic la focarul mitral si tricuspidian gr III/VI, TA=130/75 mmHg, AV= 96/min, pulsuri periferice prezente bilateral până la periferie -abdomen sensibil la palpare în epigastru si hipocondrul drept, tranzit intestinal prezent, ficatul la 3 cm sub rebordul costal drept, splina la 4-5 cm sub rebordul costal stâng -manevra Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice

Proces tu. toracal/abd/pelvin DIAGNOSTIC DE ETAPĂ ? Neoplazie Proces tu. toracal/abd/pelvin Mielom multiplu Boală autoimună LES PR

ANALIZE DE LABORATOR -Hgb: 8,84/8,9/8,7/10 g/dl [ 12-17 g/dl] -HCT: 27,6/28,3/26,9/31,9 % [36-54%] -MCV: 92,2/92,2/92,1/92,2 fL [78-95 fL] -MCH: 29,6/29/29,8/28,9 pg [27-36 pg] -leucocite: 6490/5500/6350/6000/mmc [3600-10000/mmc] -neutrofile: 4090/3600/4510/3499/mmc [1400-6500/mmc] -trombocite: 222/198/249/216*10³/mmc [150-450*10³/mmc] -VSH: 95/90 mm/h [3-8 mm/h] -creatinina: 0,86 mg/dl [0,6-1.3 mg/dl] -uree: 37,7 mg/dl [15-55 mg/dl] -GOT: 36,8 U/L [5-34 U/L] -GPT: 31,2 U/L [0-55 U/L] -Na: 138/142 mmol/l [136-145 mmol/l] -K: 4,09/3,6 mmol/l [3.5-5.5 mmol/l] -colesterol: 178,2 mg/dl [0-199 mg/dl] -glicemia: 109,6 mg/dl [70-110 mg/dl]

ANALIZE DE LABORATOR (2) -Sumar de urină+ sediment: relaţii normale -TSH: 2,45 μUI/ml [0,27-4,2 μUI/ml] -FT4: 1,22 ng/dl [0,9-1,7 ng/dl] -Ag HBs: nereactiv -Ac anti-HCV: nereactiv -Ig A: 79 mg/dl [70-400 mg/dl] -Ig G: 740 mg/dl [700-1600 mg/dl] -Ig M: 81 mg/dl [40-230 mg/dl] -proteine totale: 7 g/dl [6,6-8,7 g/dl] -PCR : pozitiv -Factor reumatoid: negativ -CIC: 47 UF [0-40 UF] -crioglobuline: negativ -ANA, Ac anti-AND dc, anti-Sm, anti-CCP: negative

EKG, IMAGISTICĂ -EKG: RS, ax QRS deviat la stânga, AV=115 bpm, unda T negativă în aVL -Rtg de calotă: relaţii normale -Rtg genunchi: relaţii normale -Rtg bazin pt artic CF: coxartroză bilaterală -Ecografie abdominală: cantitate minimă de lichid in cavitatea toracică dreaptă, chist renal drept, prostată mărită de volum -Rx toracic : cantitate minimă de lichid în sinusul costodiafragmatic drept

IMAGISTICĂ (2) CT torace-abdomen-pelvis prostată hipertrofică cu diametru crescut global, vezicule seminale infiltrate pleurezie masivă bilaterală cu diametru de 84 mm în SCD dr ganglioni obturatori interni şi iliaci drepţi cu diametru de până la 32 mm, leziuni similare controlaterale, ganglioni prezenţi lomboaortic stâng, interaortocav cu diametru actual maxim de până la 22 mm, mediastinal anterior cu diametru de 17 mm determinări secundare osoase interesând corpii vertebrali dorsolombari, arcurile costale I-XII bilateral, aripile iliace, colurile femurale, oasele articulaţiei scapulohumerale bilaterale, leziuni preponderent osteosclerotice; determinări secundare osteolitice localizate sternal pe articulaţia costovertebrală stângă

ALTE INVESTIGAŢII -gastroscopie: gastrită atrofică -colonoscopie: până la flexura splenică lumen liber, mucoasă de aspect normal -bronhoscopie: laringe liber; căi aeriene mobile; trahee, pintene traheal de aspect normal. Aspect de stază vasculară în sectorul bronşic stâng, fără formaţiuni proliferative patente, fără secreţii patologice -consult pneumologic: astm bronşic persistent forma uşoară fără tratament, DVM uşoară/medie

DIAGNOSTICE -Adenocarcinom de prostată cu determinări secundare osoase multiple -Pleurezie dreaptă în cantitate mică/medie -Anemie normocromă normocitară forma severă corectată prin transfuzii -Insuficienţă mitrală gr II/III post-RAA -Cardiomiopatie secundar valvulară -Hipertensiune pulmonară medie -Astm bronşic persistent forma uşoară -Disfuncţie ventilatorie mixtă uşoară/medie -Diabet zaharat tip II echilibrat prin ADO -Gastrită atrofică -Chist renal drept -Coxartroză bilaterală

TRATAMENT -corectarea anemiei (2 unit MER) -diuretice: Furosemid (40 mg în 500 ml SF) pe parcursul internării, la domiciliu Diurex 50/20 mg 1-0-0 cu controlul periodic al ionogramei -betablocante: Carvedilol 12,5 mg/zi 2x1 pe perioada internării, la domiciliu Bisoprolol 5 mg -ADO: Diaprel 30 mg/zi ½-0-0 din tb de 60 mg -LABA+ICS: Seretide diskus 50/500 μg 2x1 puff/zi -SABA: Ventolin spray 2x2 puff/zi şi la nevoie -Antagonişti ai receptorilor de leukotriene: Singulair 10 mg/zi 0-0-1 -protector gastric: Controloc 40 mg/zi 1-0-0 -antalgic: Tramadol 100 mg la nevoie - evitarea eforturilor fizice susţinute, a ridicării de greutăţi, a mişcărilor bruşte (risc de fractură)

EVOLUŢIE -uşor favorabilă, cu corectarea anemiei (Hgb la externare 10 g/dl) -pacientul a fost luat în evidenţa clinicii de urologie pentru efectuarea biopsiei prostatice, ulterior cu evaluarea oncologică a cazului

PARTICULARITATEA CAZULUI Cancer avansat de prostată (metastaze osoase multiple) la un pacient asimptomatic dpdv urologic (fără acuze în sfera urinară-disurie, nicturie, hematurie, dificultate în pornirea şi menţinerea unui jet urinar constant)

DISCUŢII Rezultat PSA: 4020 ng/ml, prima recoltare pentru pacient efectuată vreodată (recomandare FDA anual la bărbaţi > 50 ani) Screening controversat: United States Preventive Services Task Force (USPSTF) nu recomandă efectuarea PSA de rutină la bărbaţi sănătoşi, deoarece nu duce la scăderea mortalităţii şi poate avea efecte nocive legate de evaluare și tratamente ulterioare, dintre care unele pot fi inutile (bazat pe PLCO-Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening) Alte studii-European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), European Journal of Cancer (2009) au obţinut rate de scădere a mortalităţii cu până la 20% respectiv 36%

DISCUŢII (2) -efectuarea PSA ar fi contribuit la prevenirea avansării cancerului, să nu ajungă la stadiul de metastaze, cu scăderea semnificativă a calităţii vieţii ? -dacă recomandăm efectuarea PSA la pacienţii noştri vom evita apariţia altor cazuri asemănătoare?

VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!