Διαχείριση αεραγωγού – CPR Πέτρος Κοπτερίδης 2 η Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο Νοέμβριος 2011

Διαχείριση αεραγωγού

Σκοπός της διαχείρισης αεραγωγού  Εξασφάλιση ανεμπόδιστης ανταλλαγής αερίων  Αποφυγή πλήρωσης αεραγωγών με αίμα, τροφή κ.λ.π. Η ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Συνήθως έχετε < 5 min στην διάθεσή σας (Γιατί?)

Προετοιμασία

 Μιλήστε στον ασθενή / Εξηγήστε του  Φωνάξτε βοήθεια έγκαιρα Προετοιμασία

Βασική διαχείριση αεραγωγού Head tilt - Chin lift

Τriple airway maneuver

Στοματο-φαρυγγικοί αεραγωγοί

Insert Horizontally Ρινο-φαρυγγικοί αεραγωγοί

15L/min

Tidal volume: ml + RR: 10-16/min

Σε περιπτώσεις που δεν γίνεται καλή επαφή της μάσκας με το πρόσωπο (π.χ. ασθενείς με μούσι ή χωρίς οδοντοστοιχία)  ανεπαρκής αερισμός  χρειάζονται 2 ανανήπτες

Τι μπορεί να οδηγήσει σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση για έλεγχο του αεραγωγού  Ο ασθενής δε μπορεί μόνος του να διατηρήσει βατό τον αεραγωγό του  Απαιτείται υψηλή PEEP ή παράλυση  Ανάγκη για συνεχείς αναρροφήσεις

ECG BP SaO 2 ETCO 2

Φάρμακα Αεραγωγοί Λαρυγγοσκόπια Αναρρόφηση Λαβίδα Ενδοτραχειακοί σωλήνες Κύκλωμα

7-10 cm Προ-οξυγόνωση

Καταστολή και μυοχάλαση  Μόνο αν είναι απαραίτητο  Πρέπει να είστε σίγουροι ότι μπορείτε να «χειριστείτε» τον αεραγωγό  Προσοχή στις παρενέργειες της σουκινυλοχολίνης  Ροκουρόνιο: εναλλακτικό μυοχαλαρωτικό μακράς δράσης

Λάρυγγας

Rapid Sequence Intubation  Προ-οξυγόνωση  Πίεση στον κρικοειδή χόνδρο  Bolus φαρμάκων  Άμεση διασωλήνωση  Άρση πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο όταν επιβεβαιωθεί η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα

Πίεση στον κρικοειδή χόνδρο

Τεχνική της διασωλήνωσης

The BURP maneuver Backward-Upward-Rightward Pressure of the larynx

Τεχνική της διασωλήνωσης

Επιβεβαίωση θέσης του τραχειοσωλήνα

Αποτυχημένη διασωλήνωση  1-5%  Η επακόλουθη υποξαιμία μπορεί να έχει δραματικές συνέπειες Πρέπει να έχετε έτοιμο το σχέδιο Β

No anticipated intubation difficulty Rapid sequence induction Direct laryngoscopy and intubation Call for help Reposition patient. One more D.L. attempt Confirm tube position & ventilate patient Maintain ventilation wake up patient or advanced airway techniques * Surgical Airway Insert laryngeal mask Ventilation Fail No Yes Succeed Fail * If experienced help available Yes Able to manually ventilate Succeed

Λαρυγγική μάσκα

Επείγων χειρουργικός αεραγωγός Κρικοθυρεοειδοτομή

Δύσκολος αεραγωγός  Βραχύς λαιμός, παχύσαρκος ή μυώδης (θυρο- πωγωνική απόσταση < 6 cm)  Περιορισμός κίνησης αυχένα - γνάθου  Πρόπτωση οδόντων, μικρό στόμα, τοξοειδής επιμήκης υπερώα ή εισολκή κάτω γνάθου  Απόφραξη στοματο-φάρυγγα και λάρυγγα

Αναμενόμενος δύσκολος αεραγωγός  Φωνάξτε βοήθεια ΑΜΕΣΑ ενώ επιτελείτε βασικούς χειρισμούς αεραγωγού  Υψηλή ροή χορηγούμενου οξυγόνου με AMBU  Προετοιμαστείτε για «εξειδικευμένους» χειρισμούς αεραγωγού  Αναμείνατε βοήθεια  Αν ο ασθενής παρουσιάσει πλήρη απόφραξη αεραγωγού ή καρδιο-αναπνευστικό arrest, προσπαθήστε να απελευθερώσετε τον αεραγωγό με ό,τι τεχνική είστε πιο εξοικειωμένος

 Εκπαίδευση  Προσομοίωση (simulation)  Εμπειρία  Επανεκπαίδευση Περίληψη

CPR Cardio-pulmonary resuscitation Cardio-cerebral resuscitation

Ασθενής που (πέφτει στο έδαφος και) χάνει τις αισθήσεις του  Φωνάξτε βοήθεια  Απελευθερώστε τον αεραγωγό  Απομακρύνετε από το στόμα ξένα σώματα, τροφή κ.λ.π.

Ασθενής που (πέφτει στο έδαφος και) χάνει τις αισθήσεις του  Ελέγξτε για αναπνοή  Αγωνιώδεις αναπνευστικές προσπάθειες είναι σημείο ανακοπής  Ελέγξτε για σφυγμό

ΟΧΙ σφυγμός - ΟΧΙ αναπνοή ΒΟΗΘΕΙΑ

ΟΧΙ σφυγμός - ΟΧΙ αναπνοή  Ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις  Στο κατώτερο μισό του στέρνου / Συμπίεση 4-5 cm  100 /min  50% συμπίεση - 50% επαναφορά  American Heart Association: 2 rescue αναπνοές υπό προϋποθέσεις  Αερισμός  2 αναπνοές μετά από 30 θωρακικές συμπιέσεις  1 sec / αναπνοή  “Φυσιολογική” έκπτυξη θώρακα

2 ανανήπτες 30:2

Άφιξη απινιδωτή ΕΛΕΓΞΤΕ ΤΟ ΡΥΘΜΟ  Αυτοκόλλητα pads  Συνεχίστε συμπιέσεις ενώ τοποθετούνται τα pads  Defibrillation paddles  ΗΚΓ ηλεκτρόδια

Φορτίστε τον απινιδωτή Συνεχίστε συμπιέσεις ενώ φορτίζεται ο απινιδωτής

DC shock 360 J (monophasic) J (biphasic)

Ξαναρχίστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό ΜΗΝ ΕΛΕΓΞΕΤΕ ΤΟ ΣΦΥΓΜΟ ΣΥΝΕΧΙΣΤΕ ΓΙΑ 2 min

Εν μέσω θωρακικών συμπιέσεων και αερισμού Αναγνωρίστε και θεραπεύστε αναστρέψιμες αιτίες ανακοπής

Δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες ανακοπής: 4 Hs + Ts  Hypoxia  Hypovolemia  Hyperkalemia, hypokalemia, hypocalcemia, acidemia & other metabolic disorders  Hypothermia  Tension pneumothorax  Tamponade  Toxic substances  Thromboembolism (Πνευμονική εμβολή - Έμφραγμα)

ΕΠΑΝΕΛΕΓΞΤΕ ΤΟ ΡΥΘΜΟ DC shock 360 J monophasic J biphasic

Ξαναρχίστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό ΜΗΝ ΕΛΕΓΞΕΤΕ ΤΟ ΣΦΥΓΜΟ ΣΥΝΕΧΙΣΤΕ ΓΙΑ 2 min

 DC shock  Αδρεναλίνη  Ξαναρχίστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό για 2 min ΕΠΑΝΕΛΕΓΞΤΕ ΤΟ ΡΥΘΜΟ

Αδρεναλίνη  1 mg  Αν επιμένει VF/VT μετά το 2 ο shock  Ακολούθως: κάθε 3-5 min

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία Ελέγξτε σφυγμό Υπάρχει σφυγμός  Ελέγξτε πίεση  90/50 mm Hg ΕΠΑΝΕΛΕΓΞΤΕ ΤΟ ΡΥΘΜΟ

Αντιμετώπιση όσων επιβιώνουν της ανακοπής  Θεραπεύστε την αιτία  Υποστηρίξτε τη λειτουργία των οργάνων  Αντιμετωπίστε επιληπτικές κρίσεις  Αποφύγετε την υπεργλυκαιμία  Σκεφτείτε θεραπευτική υποθερμία

Αντενδείξεις θεραπευτικής υποθερμίας  Καρδιογενές shock  Διαταραχές πήξης (η θρομβόλυση δεν θεωρείται αντένδειξη) Ενδείξεις θεραπευτικής υποθερμίας  Εκτός νοσοκομείου VF ανακοπή  Πιθανώς και:  Άλλα είδη ανακοπής εκτός νοσοκομείου  Ανακοπή εντός νοσοκομείου

Μέθοδοι επίτευξης υποθερμίας  Εξωτερικές μέθοδοι:  Κουβέρτες υποθερμίας – Ψυχρά επιθέματα  Καταστολή & Παράλυση  Συνεχές monitoring της θερμοκρασίας  Στόχος  C 4-6 ώρες μετά την ανακοπή  Διατήρηση υποθερμίας για 24 ώρες

Άλλα θέματα

Αμιοδαρόνη  300 mg bolus αν VF/VT επιμένει μετά από 3 shocks  Κάποιοι προτείνουν extra 150 mg bolus για ανθεκτική/υποτροπιάζουσα VF/VT  Εν συνεχεία: Στάγδην έγχυση

«Λεπτή» κοιλιακή μαρμαρυγή UK Resuscitation Council  Αν υπάρχει αμφιβολία, ΜΗΝ απινιδώσετε  Αντιμετωπίστε σαν ασυστολία με αδρεναλίνη, συμπιέσεις και αερισμό AHA  2 min/5 κύκλοι CPR  Απινιδώστε μια φορά ΔΔ: Ασυστολία ή Κοιλιακή μαρμαρυγή?

Διασωλήνωση κατά την ανακοπή  Αμφιλεγόμενη χρησιμότητα  Αν επιχειρηθεί πριν την «επιστροφή» αυτόματης κυκλοφορίας:  Μόνο από έμπειρους  Συνέχιση συμπιέσεων κατά τη λαρυγγοσκόπηση  Διακοπή συμπιέσεων μόνο για τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα  Όχι προσπάθεια > 30 sec

Πρακτικές συμβουλές (για αποφυγή διασποράς λοιμωδών παραγόντων κατά την διάρκεια της CPR) Αρχίστε συμπιέσεις ενώ οι υπόλοιποι φορούν προστατευτικό εξοπλισμό:  Face shield  Fit -tested N95 mask  Gown - Gloves

Πρακτικές συμβουλές  Τεχνική αερισμού με 2 ανανήπτες  Τοποθέτηση φίλτρου

Πρακτικές συμβουλές  Προσοχή με τα μολυσμένα υλικά  Προσεκτικό πλύσιμο μετά τις προσπάθειες ανάνηψης