Gerontológia zákonitosti starnutia, najmä z pohľa- je veda, ktorá skúma všeobecné zákonitosti starnutia, najmä z pohľa- dov sociologických, zdravotníckych, sociálnych, ekonomických, psycholo- gických a pod., a hľadá spôsoby a cesty ich riešenia.

Geriatria „je odvetvie gerontológie a medicíny a predmetom jej záujmu je starý človek z hľadiska prevencie, diagnostiky, liečby, rehabilitácie a dispenzarizácie“. ( SZO, 1974 ).

Starnutie a spôsobuje ireverzibilné zmeny. je dlhodobý proces, neopakuje sa a spôsobuje ireverzibilné zmeny. Starnutie je proces fyziologický. Rozlišujeme primárne a sekundárne starnutie.

Primárne (fyziologické) starnutie sa charakterizuje udržaním fyzického a duševného zdravia, schopnosťou pracovať, kontaktom s okolím a záuj- mom o súčasnosť až do vysokého veku. Príkladom na fyziologické starnutie sú ľudia, ktorí sa dožili vysokého veku (nad 90 rokov), ktorí sú vlastne zdraví starci.

Sekundárne (patologické) starnutie sa charakterizuje rozvojom vekových zmien skôr ako u osôb starnúcich fyziologicky výraznou asymetriou, heterochrómnosťou v rôznych orgánoch a systémoch. Predčasné (patologické) starnutie podmie- ňujú predovšetkým prekonané choroby a dlhodobé pôsobenie nepriaznivých faktorov prostredia.

a funkčné ( fyziologické ) Anatomické ( morfologické ) a funkčné ( fyziologické ) zmeny v starobe

Kardiovaskulárny systém Morfologické zmeny: - akumulácia lipofuscínu na póloch jadra myocytu - zvýšené množstvo subepikardiálneho tuku - fokálne depozitá kalcia a amyloidu - zhrubnutie stien ľavej komory - zhrubnutie v mieste koaptácie cípov chlopní - klesá počet automatických buniek ( 10 % ) – počet svalových buniek klesá pomalšie

Kardiovaskulárny systém Funkčné zmeny: - maximálna srdcová frekvencia s vekom klesá - zvyšuje sa periférna rezistencia - klesá systolický i minútový objem srdca - predlžuje sa relaxácia srdcovej svaloviny

Hypertenzia vo vyššom veku Vzostup sympatikovej aktivity u hypertonikov sa prejavuje odlišne v mladšom a staršom veku. V mladšom veku prevládajú príznaky zvýšenej aktivity β-adrenergných receptorov (tachy- kardia, zvýšený minútový objem ). V staršom veku sa aktivita β-adrenergných receptorov zoslabuje a zvyšuje sa paralelne £-adrenergná aktivita, ktorá nakoniec prevlá- da a má za následok celkovú vazokonstrikciu.

Hypertenzia vo vyššom veku V porovnaní s mladšími hypertonikmi sa hemodynamický profil u starších hypertoni- kov vyznačuje: - nižšou frekvenciou - poklesom systolického a minútového objemu - zvýšeným periférnym odporom - zväčšenou tlakovou amplitúdou.

Poruchy srdcového rytmu v starobe - sínusová bradykardia - sinoatriálny blok - choroba sínusového uzla (SSS) - atrioventrikulárny blok - fibrilácia predsiení

Dýchací systém - úbytok elastických štruktúr Morfologické zmeny: - úbytok elastických štruktúr - postupné tuhnutie hrudníka (degene- ratívne zmeny medzistavcových platničiek, osteoporóza stavcov ) - pokles sily dýchacích svalov ( pokles efektivity kašľa ako najdôležitejšieho čistiaceho mechanizmu – riziko infekcie dolných dýchacích ciest )

Dýchací systém Funkčné zmeny: - pokles ventilačnej kapacity pľúc - počas exspíria sa zvyšuje objem uzatvárania malých dýchacích ciest, čím dochádza v niektorých oblastiach ku hypoventilácii pri zachovaní perfúzie ( fyziologická hypoxémia )

Nervový systém Morfologické zmeny: - s vekom mozog makroskopicky atrofuje ( vo veku 70 r. hmotnosť je o 160 – 200 g nižšia než vo veku 20 r. ) - mozgová kôra sa stenčuje - brázdy kortikálnej gyrifikácie sa rozširujú - mozgové komory sa rozširujú - klesá počet neurónov

Nervový systém života denne zanikajú tisíce neurónov, v - klesá počet neurónov, v druhej polovici života denne zanikajú tisíce neurónov, v najviac postihnutých oblastiach ( gyrus frontalis superior, gyrus temporalis super., gyrus praecentralis, area striata ) môže redukcia dosiahnuť až 54 %, v iných oblas- tiach sa redukcia nepozoruje ( gyrus post- centralis ) - degeneratívne zmeny mozgových ciev (ateroskleróza )

Nervový systém postihujú neurotransmisné systémy. Funkčné zmeny: Biochemické zmeny postihujú neurotransmisné systémy. Dopaminergný systém - senilná porucha motoriky, M. Parkinson Cholinergný systém – M. Alzheimer

Tráviací systém Chorobné procesy GIT patria medzi naj- Častejšie príčiny ťažkostí u starších pacien- tov. Ich podkladom sú nielen morfologické, ale aj funkčné poruchy bez organickej bázy. Odhaduje sa, že viac ako polovica symptó- mov súvisiacich s poruchami GIT je funk- čnej povahy , najčastejšie v súvislosti s ne- adekvátnou výživou, depresiou, strachom z choroby a s poruchami defekácie.

Dutina ústna Morfologické zmeny: - atrofia ďasien - strata chrupu - výskyt leukoplakie - pokles počtu chuťových pohárikov - znížená sekrécia slín - zmena pH od mierne kyslého k mierne alkalickému

Pažerák - dyskinéza (presbyoesophagus – chýbanie pravidelnej peristaltickej vlny následkom dystrofických zmien neuromuskulárneho aparátu pažeráka ) - zhoršuje sa hltací reflex a objavujú sa ne-peristaltické opakované spastické kontrak-cie (oesophagospasmus) - reflux žalúdkovej šťavy do pažeráka - postupný vývoj dilatácie pažeráka a atro- fia sliznice s následnou poruchou pasáže

Žalúdok - z hľadiska morfologických zmien je v popredí atrofická gastritída od mier- neho stupňa až k atrofii - špeciálne žľazové bunky sú nahrade- né nešpecifickými hlienovými bunkami alebo bunkami črevného typu

Žalúdok - fyziologický pokles sekrécie HCl vedie k zvýšenému výskytu achlórhydrie ( pokles sekrécie „intrinsic“ faktora, pokles absorp- cie Fe a vit. B12, predipozícia k dysmikró- bii a vzniku karcinómu žalúdka ) - motorická aktivita žalúdka sa mení tak, že ubúdajú hladové kontrakcie a spomaľuje sa vyprázdňovanie žalúdka

Črevo - atrofia sliznice ( sekrečné bunky na- hrádza spojivové tkanivo, znižuje sa počet črevných klkov, pričom klky sú kratšie ) - redukcia absorpčnej schopnosti tenkého čreva - pokles motility čreva, vznik dyskinézy

Žlčník, žlčovody - strata elastickosti, hyperplázia sliznice, zmnoženie kolagénu a spojivových vláken, čo znižuje ich tonus, oslabuje motilitu a spomaľuje odtok žlče - zväčšenie objemu žlčníka, zníženie jeho evakuačno-motorickej funkcie, zvýšenie rezidua, čo vedie k rozmnože- niu mikroflóry a vzniku zápal. zmien

Pankreas - involúcia, zmenšenie až o 50 % - dilatácia vývodov a cystická degene- rácia - pokles počtu acinárnych buniek, rozmnoženie intersticiálneho a tukov. tkaniva

Pankreas - atrofia β- buniek Langerhansových ostrovčekov vytvára predpoklady pre vznik stareckého diabetu - pokles exkretorickej funkcie ( lipáza, amyláza, proteáza ) – pankreatická insuficiencia , malabsorpcia

Pečeň - pokles hmotnosti po 70. roku o 150 – 200 g - pokles počtu hepatocytov, zmnoženie kolagénu, vývoj portálnej fibrózy - skleróza ciev vedie k poklesu prietoku pečeňou ( až o 40 – 45 % ) - pokles syntézy bielkovín v pečeni, pokles exkretorickej funkcie pečene

Obličky Morfologické zmeny: - pokles hmotnosti ( atrofia obličiek ) - strata obličkového tkaniva postihuje najmä kôru, v dreni je úbytok tkaniva malý - pokles počtu glomerulov

Obličky - hrubne bazálna membrána glomerulov i tubulov, ich permeabilita sa však významne nemení - zmeny v cievnom systéme: sklerotizácia veľkých ciev, malé cievy obličiek nie sú do 70. roku postihnuté ( s výnimkou hyper- tonikov )

Obličky Funkčné zmeny: - pokles prietoku krvi obličkami ( od 4. dekády cca o 10 % na dekádu ) hlavne kôrovou časťou - pokles glomerulárnej filtrácie ( od 4. dekády cca o 8 ml/min/1,73 m2 ) - pokles tubulárnej rezorpcie

Obličky - pokles koncentračnej schopnosti obličiek Funkčné zmeny: - pokles koncentračnej schopnosti obličiek - pokles inkretorickej funkcie obličiek ( porucha odpovede obličiek na ADH, pokles PRA, pokles tvorby erytropoetínu, pokles hydroxylácie vitamínu D )

Kostná dreň - s narastajúcim vekom sa kostná dreň ochu- dobňuje o hemopoetické bunky a pribúda v nej tuku ( červená kostná dreň sa mení na žltú kostnú dreň ) - pokles krvotvorby je dôsledkom vekových zmien regulačných mechanizmov ( erytro- poetín a analogické špecifické „rastové faktory“ granulopoézy a trombocytopoézy )

Periférna krv Erytrocyty: - SOEry sa zvyšuje - SFK sa zvyčajne nemení - osmotická fragilita Ery mierne stúpa - stredná dĺžka života Ery sa nemení - signifikantne sa zrýchľuje FW s ve- kom ( často až na dvojnásobok hodnôt mladých dospelých )

Periférna krv - referenčné hodnoty Leu pre 70 ročnú Leukocyty: - referenčné hodnoty Leu pre 70 ročnú populáciu sú 2,9 – 8,8.109/ l s prieme- rom 4,8.109/ l - sklon k lymfopénii ( TS , TH, B lymfocytov )

Periférna krv Trombocyty: - počet cirkulujúcich Tro sa signifikantne nemení - adhezivita Tro sa nemení - agregabilita Tro sa zvyšuje - fibrinogén stúpa - faktor VIII stúpa - antitrombín III klesá

Zvláštnosti chorôb v starobe

Každý orgán ľudského tela stráca v priebehu starnutia svoju funkčnú rezervu. Zníženie kompenzačných mechanizmov tak činí geronta menej prispôsobivým k meniacim sa podmienkam vnútorného i vonkajšieho prostredia.

Organizmus geronta sa stáva menej odolným a náchylnejším k chorobám. Interakciami procesov starnutia s chorobným stavom sa vytvárajú rôzne patologické stavy, ktoré potom charak- terizujú zvláštnosti chorôb v starobe, ktoré tvoria jedno z rozhodujúcich špecifík geriatrickej medicíny.

Polymorbidita je špecifickým rysom, s ktorým sa geriater stretáva. Dochádza k nej buď spojením viace- rých chorôb u toho istého pacienta a/ bez kauzálnej súvislosti (pridružené, konkomitujúce choroby ),

alebo b/ dochádza ku kauzálnemu reťazeniu chorôb, kedy jedna choroba vyvoláva druhú. Príklad: zlomenina DK vedie k imobi- lizácii, tá spôsobí flebotrombózu, v dôsledku ktorej dôjde k pľúcnej embo- lizácii, komplikovanej perifokálnou pneumóniou s následným pľúcnym abscesom.

Zvláštnosti klinického obrazu Pre geriatrickú medicínu je charakteristické, že rad chorôb prebieha v starobe odlišne.

Je to spôsobené jednak tým, že priebeh chorobného stavu je modifikovaný fyziologickými zmenami starnutia, ktoré postihujú jednotlivé orgánové systémy, jednak stratou funkčných rezerv a kom- penzačných mechanizmov. Nemalý vplyv na odlišný priebeh má i polymorbidita.

Chorobný stav Neobvyklé príznaky hypertyreóza apatia, únava hypotyreóza pseudodemencia kongestívne srdcové zlyhanie zmätenosť, bolesti pod PRO, mierny ikterus, únava angina pectoris v záchvate dyspnoe ako jediný príznak akútny infarkt myokardu pád, krátkodobé bezvedomie akútne infekcie bez horúčky, bez leukocytózy peritonitída chýba napätie brušných svalov

K zvláštnostiam klinického obrazu v starobe patrí: 1. Mikrosymptomatológia 2. Mono- alebo oligosymptomatológia 3. Nešpecifická symptomatológia 4. Symptomatológia druhotného postihnutia 5. Zvýšená úmrtnosť

1. Mikrosymptomatológia Chorobné príznaky sú len minimálne vyjadrené, napríklad chýba horúčka alebo leukocytóza u akútnej infekcie.

2. Monosymptomatológia alebo oligosymptomatológia Choroba sa neprejavuje obvyklou škálou príznakov, ale len jedným alebo niekoľkými z nich. Napríklad hypertyreóza v starobe sa môže prejaviť len izolovanou tachyfibriláciou, inokedy len úbytkom na hmotnosti a únavou, pričom ostatné príznaky chýbajú.

3. Nešpecifická symptomatológia Chorobný stav sa prejavuje len nešpecifickými príznakmi. Napríklad počínajúca mestnavá srdcová slabosť sa prejaví len únavou a nechutenstvom

4. Symptomatológia druhotného postihnutia Na chorobný stav zareaguje iný než postihnutý orgán, zvyčajne ten naj- zraniteľnejší a ním je u starého člove- ka mozog. Napríklad akútny IM sa manifestuje len stavom zmätenosti a chýbajú kardiálne príznaky.

5. Zvýšená úmrtnosť Všetky choroby, zvlášť i bežné interkurentné akútne choroby (napr. virózy ) sú sprevádzané zvýšeným rizikom úmrtia.

Najčastejšie ochorenia v starobe

Kardiovaskulárny systém 1. Poruchy srdcového rytmu a/ Bradydysrytmie: - choroba sínusového uzla - AV blok ( 1., 2., 3. st. ) b/ Tachydysrytmie: - tachyfibrilácia predsiení - flutter predsiení - supraventrik. tachykardia - komorová tachykardia - fibrilácia komôr, flutter komôr

Najčastejšia príčina: ICHS artér. hypertenzia 2. Srdcová nedostatočnosť Najčastejšia príčina: ICHS artér. hypertenzia 3. Pľúcna embólia - imobilizácia - dehydratácia - predoperačné stavy - pooperačné stavy

b/ získané (chlopňové - poreumatické - degeneratívne 4. Srdcové chyby a/ vrodené (zriedka ) b/ získané (chlopňové - poreumatické - degeneratívne AoS, AoI, MS, MI, prolaps mitr. chl. 5. Kardiomyopatie a/ hypertrofická KM P (idiopatická) b/ kongestívna KMP (dilatačná)

1. Chronická obštrukčná pľúcna ch. Dýchací systém 1. Chronická obštrukčná pľúcna ch. - chronická bronchitída - emfyzém pľúc - priedušková astma 2. Pneumónia (zápal pľúc) vírusová, baktér., hypostatická, aspiračná pneumónia 3. Karcinóm pľúc (fajčenie) 4. Tuberkulóza pľúc 5. Pľúcna embólia

Tráviací systém 1. Chronická gastritída (atrofická) 2. Vredová choroba žalúdka a dvanástnika 3. Nádory žalúdka (karcinóm, polyp)

4. Kolorektálny karcinóm 5. Obstipácia 6. Choroby pečene (hepatitídy, cirhóza, steatóza, karcinóm, mts) 7. Choroby žlčníka (cholecystoli- tiáza, cholecystitída, karcinóm) 8. Choroby pankreasu (pankreati- tída, rakovina)

Nervový systém 1. Parkinsonizmus (Parkinsonova ch., AS parkinsonský syndróm ) 2. Cievne mozgové príhody (ischem.,hemor.) 3. Demencie (Alzheimerova d. 65 %, multi- infarktová – vaskulárna demencia 20 %, iné: M. Pick, M. Fahr, M. Parkinson, M. Huntington ) 4. Depresie 5. Psychózy (paranoidné)

Endokrinný systém 1. Cukrovka (diabetes mellitus) - častejší 2. typ, zriedka LADA, 1. typ 2. Tyreopatie (hypo-, hypertyreózy) 3. Epinefropatie (hyper-, hypokorti- cizmus )

Pohybový systém 1. Osteoartrózy (koxartóza, gonartróza) 2. Osteoporóza 3. Reumatická polymyalgia 4. Reumatoidná artritída

Uropoetický systém 1. Glomerulopatie a/ primárne ( glomerulonefritída, nefrotický syndróm ) - zriedka b/ sekundárne ( arter. hypertenzia, cukrovka ) – častejšie 2. Tubulointersticiálne nefritídy ( analgetiká, baktériové infekcie )

Hemopoetický systém 1. Anémie a/ anémie z nedostatku Fe b/ anémie chron. chorôb ( chronické infekcie, chronické zápalové cho- roby spojiv. tkaniva, zhub. nádory) c/ megaloblastické anémie (deficit vit. B12, kyseliny listovej )

2. Hemoblastózy - leukémie ( chronická lymfatická leukémia akútna myeloická leukémia gamapatie – myelóm ) - preleukémie ( myelodysplastický syndróm )

Zhubné nádory vo vyššom veku ( 2. miesto príčin smrti )

MUŽI: - trachea, bronchy, pľúca 22 % - koža 15 % - žalúdok 12 % - prostata 8 % - konečník 7 % - močový mechúr 6 % - hrubé črevo okrem konečníka 5 %

ŽENY: - koža 19,3 % - prsník 13,8 % - žalúdok 8,6 % - telo maternice 7,3 % - hrubé črevo okrem konečníka 5,7 % - konečník 5,6 % - hrdlo maternice 5 %

Hodnotenie funkčného stavu v geriatrii

Funkčné geriatrické vyšetrenie je komplexné vyšetrenie geronta. Jeho súčasťou je okrem obvyklého stanovenia klinickej diagnózy i zhod- notenie pacientových schopností a zdravotného hendikepu.

genetická diagnóza ( napr. DM alebo Stav po NCMP ) nehovorí Vo vyššom veku tradičná etiopato- genetická diagnóza ( napr. DM alebo Stav po NCMP ) nehovorí nič o závažnosti choroby, ani o tom, koľko starostlivosti pacient potre- buje a ako je táto starostlivosť zabezpečovaná.

Vplyv choroby na „fungovanie“ jedinca, na stupeň jeho nezávis- losti a celkovo i na kvalitu jeho života je oveľa viac určovaná „funkčnou diagnózou“ než konkrétnou chorobou.

Fukčné geriatrické vyšetrenie zahŕňa nasledujúce oblasti: 1. Biomedicínska oblasť 2. Psychická oblasť 3. Sociálno-ekonomická oblasť 4. Celkové funkčné schopnosti v základných bežných činnostiach

1. Biomedicínska oblasť Klinickú diagnózu doplňujeme údaj- mi o vplyve choroby na funkčný stav, informáciami o užívaných liekoch, zameriavame sa na screening najčas- tejšie sa vyskytujúcich porúch ( zmyslov, kontinencie, výživy ) a fyzickej zdatnosti.

2. Psychická oblasť Prevádzame screening na prítomnosť kognitívnej poruchy, depresie, event. ďalších psychiatrických symptómov, zisťujeme osobnostnú charakteristiku, schopnosť a spôsob vyrovnávať sa so záťažou, motiváciu, jeho hodnotový systém.

Okrem obvyklej sociálnej anamnézy 3. Sociálno-ekonomická oblasť Okrem obvyklej sociálnej anamnézy zisťujeme kvalitu medziľudských vzťa- hov, množstvo sociálnych kontaktov, zapojenie sa do spoločenských aktivít. Orientačne zisťujeme kvalitu bývania a ekonomickú situáciu chorého a jeho rodiny.

4. Celkové funkčné schopnosti v základných bežných činnostiach označovaných ako ADL (activities of daily living), medzi ktoré patria: jedenie, obliekanie, chôdza, použitie WC, kontinencia, umývanie, kúpanie.

Ďalej hodnotíme i komplexnejšie, tzv. inštrumentálne denné činnosti IADL (instrumental activities of daily living): domáce práce, nakupo- vanie, telefonovanie, používanie dopravného prostriedku, užívanie liekov a zaobchádzanie s peniazmi.

Barthelov test základných bežných činností ( A D L )

3. kúpanie 4. osobná hygiena 5. kontinencia stolice 10 Činnosť Prevedenie činnosti Bodové skóre 1. jedenie pitie samostatne s pomocou neprevedie 10 5 2. obliekanie 3. kúpanie samostatne alebo s pomocou 4. osobná hygiena 5. kontinencia stolice plne kontinentný občas inkontinentný trvale inkontinentný 6. kontinencia moča

8. presun z lôžka 9. chôdza po rovine Činnosť Prevedenie činnosti Bodové skóre 7. použitie WC samostatne bez pomoci s pomocou neprevedie 10 5 8. presun z lôžka na stoličku s malou pomocou vydrží sedieť 15 9. chôdza po rovine samostatne nad 50 m s pomocou 50 m na vozíku 50 m 10. chôdza po schodoch

Vyhodnotenie Barthelovho testu 0 - 40 b = vysoká závislosť 45 - 60 b = závislosť stredného stup. 65 - 95 b = ľahká závislosť 100 b = nezávislosť

Test inštrumentálnych denných činností ( I A D L )

1. telefonovanie 4. varenie Činnosť Hodnotenie Bodové skóre samostatne telefonuje odpovie na zavolanie nevie používať telefón 10 5 2. transport samostatne cestuje dopravným prostriedkom cestuje, ak má doprovod vyžaduje pomoc druhej osoby, špeciálne upravený voz 3. nakupovanie samostatne nakupuje s doprovodom a radou druhej osoby neschopný bez podstatnej pomoci 4. varenie samostatne uvarí jedlo jedlo zohreje nedokáže ani zohriať

Činnosť Hodnotenie Bodové skóre 5. domáce práce samostatne udržuje domácnosť prevedie ľahšie práce, neudrží prime- ranú čistotu nedokáže 10 5 6. práce okolo domu samostatne a pravidelne pod dohľadom neprevedie, vyžaduje pomoc 7. užívanie liekov samostatne, pozná názvy liekov užije, ak ich má pripravené užíva len pod dohľadom 8. financie samostatne spravuje, platí účty zvládne drobné výdaje nevie zaobchádzať s peniazmi

0 - 40 b = závislosť v IADL 45 - 75 b = čiastočná závislosť v IADL Vyhodnotenie testu IADL 0 - 40 b = závislosť v IADL 45 - 75 b = čiastočná závislosť v IADL 80 b = nezávislosť v IADL

Geriatrický maladaptačný syndróm

Schopnosť adaptovať sa ( adaptabilita ) patrí k základ- ným vlastnostiam živých systémov (Hegyi, 1993).

- zmeneným funkčným stavom orga- nizmu Zvláštnosti adaptácie vo vyššom veku sú podmienené: - zmeneným funkčným stavom orga- nizmu - poruchou adaptačných mechanizmov vo vyššom veku - polymorbiditou a častejším výskytom komplikácií - zmenenými životnými podmienkami v starobe (Hegyi, 2001)

Etiológia GMS je chronický stres, pričom stresory sú: 1. biologické Príčinou adaptačného zlyhania je chronický stres, pričom stresory sú: 1. biologické 2. psychické 3. sociálne

Psychické riziká 1. Stavy zmätenosti 2. Duševná choroba 3. Pasívny postoj k životu 4. Submisívny typ osobnosti

2. Hrozba vzniku odkázanosti 3. Osamelosť 4. Strata partnera Sociálne riziká I. 1. Strata sebestačnosti 2. Hrozba vzniku odkázanosti 3. Osamelosť 4. Strata partnera 5. Život v izolácii 6. Nízky príjem

10. Zrútenie platných hodnôt 11. Strata programu Sociálne riziká II. 7. Hrozba inštitucionalizácie 8. Zmena bydliska 9. Zmena životného štýlu 10. Zrútenie platných hodnôt 11. Strata programu

2. Ťažká choroba 3. Imobilita 4. Inkontinencia Biologické riziká 1. Vysoký vek 2. Ťažká choroba 3. Imobilita 4. Inkontinencia

Prídatné biologické riziká 1. Obezita 2. Hypertenzia 3. Hypercholesterolémia 4. Alkohol 5. Fajčenie 6. Nedostatok telesnej námahy

tácie vo vyššom veku je geriatrický maladaptačný syndróm. Klinickým prejavom zlyhania adap- tácie vo vyššom veku je geriatrický maladaptačný syndróm. Ide o prejav adaptačného zlyhania, typického pre vyšší vek, ktorý vzni- ká na báze chronického stresu. Obvykle je stresor psychosociálny.

častejšie v kardiovaskulárnom alebo imunitnom systéme a spočíva vo Klinická manifestácia GMS býva naj- častejšie v kardiovaskulárnom alebo imunitnom systéme a spočíva vo vážnych ochoreniach, ako je akútny infarkt myokardu, náhla cievna moz- gová príhoda, bronchopneumónia a iné.

pri adaptačnom zlyhaní vyplýva- jú najmä z vyplavenia katechol- Kardiovaskulárne komplikácie pri adaptačnom zlyhaní vyplýva- jú najmä z vyplavenia katechol- amínov pri stresovej reakcii a ich afinity k myokardu.

zmien imunitného systému vo vyš- šom veku. Infekčné komplikácie sú výsledkom zmien imunitného systému vo vyš- šom veku. Podľa Smelika je stres stav orga- nizmu, keď tento nie je schopný dlhšie adekvátne reagovať a adaptovať sa (Smelik, 1984).

syndróm sa manifestuje patologickými zmenami v somatickej a mentálnej Geriatrický maladaptačný syndróm sa manifestuje patologickými zmenami v somatickej a mentálnej oblasti. Má nasledovný klinický priebeh:

Fáza rozvoja syndrómu Prejavuje sa úzkostnými a depresív- nymi stavmi, pitiatickými (sugestív- nymi ) reakciami, agresivitou alebo apatiou a abúliou, suicidiálnymi tendenciami, kardiovaskulárnym zlyhaním, infarktom myokardu, náhlou cievnou mozgovou príhodou alebo infekciami (pneumónia, uro- infekty ).

Pri priaznivom priebehu ide o doz- nievajúci stres s postupnou úpra- Fáza adaptačnej reakcie Pri priaznivom priebehu ide o doz- nievajúci stres s postupnou úpra- vou ťažkostí. Pri nepriaznivom priebehu dochá- dza k protrahovanému zlyhaniu adaptácie s rezignáciou a sociálnou dezintegráciou osobnosti ( suici- dium, orgánová dekompenzácia ).

Porucha Mladý človek Starý človek ochorenie neurastenický sy ľahká depresia depresia AIM, NCMP pneumónia suicidium demonštratívne väčšinou dokonané biolog. RF + pôsobenie stresu zdravý organizmus chorý organizmus

možná, pretože nevieme ovplyvniť adaptačné mechanizmy. Kauzálna terapia nie je možná, pretože nevieme ovplyvniť adaptačné mechanizmy.

rizikových faktorov, a to najmä vo včasnej diagnostike a liečbe Prevencia spočíva v odstránení rizikových faktorov, a to najmä vo včasnej diagnostike a liečbe prítomných chorôb, starosti o mentálne zdravie, liečbe depre- sie, prevencii bronchopneumó- nie a ovplyvnení negatívnych sociálnych faktorov.

Gerontofarmakológia

Farmakoterapia v starobe je charakterizovaná polyprag- máziou, prevahou symptoma- tickej liečby nad kauzálnou, vysokým výskytom NÚL, zvláštnosťami farmakokineti- ky a farmakodynamiky.

- interakcie liečív s farmakolo- gickými receptormi Farmakokinetika - absorpcia - biodistribúcia - bioeliminácia Farmakodynamika - interakcie liečív s farmakolo- gickými receptormi

Vplyv veku na absorpciu liečív

V prípade p.o.podania lieku jeho GI absorpcia závisí nepriamo od: - motility a sekrécie tráviacej trubice - intenzity digescie - krvného zásobenia v mezente- riálnej oblasti

lieku závisí priamo od: - veľkosti a funkčnej integrity Gastrointestinálna absorpcia lieku závisí priamo od: - veľkosti a funkčnej integrity gastrointestinálnej bariéry - kvantity a kvality intestinálnych enterocytov

Pri transporte stenou GIT ide buď o jednoduchú ( pasívnu ) difúziu, alebo o prestup prostredníctvom prenášačových systémov ( aktívny transport ) .

kyslé látky v kyslom prostredí žalúdka menej ionizované a tým Za fyziologických podmienok sú kyslé látky v kyslom prostredí žalúdka menej ionizované a tým sú výrazne difúzne vstrebávané cez stenu žalúdka. Zásadité látky sú difúzne absorbo- vateľné z alkalickejšieho prostredia proximálneho čreva.

podiel ionizácie farmák kyslej- šieho charakteru je u gerontov Vekom sa znižuje sekrécia HCl v žalúdku. Znamená to, že podiel ionizácie farmák kyslej- šieho charakteru je u gerontov v žalúdku vyšší a tým ich vstre- bateľnosť cez stenu žalúdka zase nižšia.

počtu buniek črevnej steny, teda aj k zníženiu absorpčnej črevnej Vekom dochádza k zníženiu počtu buniek črevnej steny, teda aj k zníženiu absorpčnej črevnej plochy. Tým sa znižuje biologická do- stupnosť farmaka – množstvo liečiva, ktoré sa po p.o. podaní dostane do systémového obehu.

v splanchnickej oblasti, čo nepriamo znižuje absorpčnú Vekom sa znižuje prietok krvi v splanchnickej oblasti, čo nepriamo znižuje absorpčnú intenzitu aj kapacitu.

Absorpcia farmák u gerontov sa znižuje. Pokiaľ ide o bariéru Súhrn: Absorpcia farmák u gerontov sa znižuje. Pokiaľ ide o bariéru tráviacej trubice, týka sa znížené vstrebávanie zvlášť liečív, ktoré sú absorbované aktívne, trans- intestinálnym transportom.

Vplyv veku na biodistribúciu liečív

ované do systémovej cirkulácie ( krvi ). V krvi ide na prvom mieste o Liečivá sú po absorpcii distribu- ované do systémovej cirkulácie ( krvi ). V krvi ide na prvom mieste o transportnú väzbu na plazmatic- ké bielkoviny, menej o väzbu na erytrocyty.

viažu na plazmatický albumín ( väč- šinou na jedno väzobné miesto ). Látky kyslej povahy predilekčne sa viažu na plazmatický albumín ( väč- šinou na jedno väzobné miesto ). Látky bázické a event. neutrálne sú viazané predovšetkým na kyslý alfa-glykoproteín ( väčšinou na nie- koľko väzobných miest ).

Látky typu slabých kyselín (warfarin, ASA, naproxen, indometacin, fenylbuta- zon, furosemid, glibenklamid ) majú vysokú transportnú väzbu, budú teda u starších jedincov v porovnaní s mladší- mi ponúkané k cieľovému miestu účinku viac, avšak vyššia bude i ponuka k eli- minačným systémom.

Vplyv veku na bioelimináciu liečív

Pod pojem bioeliminácia liečív zahŕňa farmakokinetika jednak ich biotransformáciu, t.j. bio- chemickú premenu v metabolity, jednak ich exkréciu.

Biochemická premena xenobiotík prebieha dvojfázovo. V 1. fáze dochádza k reakciám, pri ktorých je zmenená alebo od- ňatá určitá funkčná skupina zo štruktúry látky (biotransformačná oxidácia a hydrolýza, redukcia).

V 2. fáze sú xenobiotiká alebo ich metabolity konjugované s endo- biotikami, napr. kys. glukuróno- vou, sírovou, octovou, glycínom, glutamínom.

Výsledkom 2. fázy je vznik diso- ciovanejšej, t.j. hydrofilnejšej zlú- čeniny, ktorá je jednak farmako- logicky spravidla neúčinná, jed- nak obličkami ľahšie vylučiteľná.

Biotransformácia prebieha najmä v pečeni ( pľúca, črevná stena, obličky ). Vekom sa znižuje biotransformačná aktivita pečene ( involučné zmeny v pečeni, atrofia pečene, pokles hmot- nosti o cca 20 %, pokles prietoku krvi pečeňou ).

Pre exkréciu, konečnú bioelimináciu farmák, má najväčší význam vylučovacia funkcia obličiek.

biotransformačné produkty, pokiaľ sú v krvnej plazme V nefróne sú látky alebo ich biotransformačné produkty, pokiaľ sú v krvnej plazme voľné, primárne filtrované v glomeruloch.

U gerontov v dôsledku pokle- su plazmatického albumínu je podiel liečiva viazaného na plazmatický albumín nižší a podiel liečiva k dispozícii pre glomerulárnu filtráciu naopak vyšší.

Glomerulárna filtrácia závisí od prietoku krvi obličkami. Prietok krvi obličkami vekom klesá ( ateroskleróza renál- nych artérií ).

glomerulárne prefiltrova- ných látok za časovú jednotku nižší. Možno očakávať, že u gerontov je množstvo glomerulárne prefiltrova- ných látok za časovú jednotku nižší.

nu sú liečivá reabsorbované. Liposolubilné látky sú z ultra- V tubulárnom systéme nefró- nu sú liečivá reabsorbované. Liposolubilné látky sú z ultra- filtrátu reabsorbované difúz- nym mechanizmom a relatív- ne hydrosolubilnejšie látky sú močom vylúčené.

s 2. fázou biotransformácie ( konjugácia ). Intenzita exkrécie súvisí s 2. fázou biotransformácie ( konjugácia ). Konjugáciou vznikajú meta- bolity menej liposolubilné, t. j. ľahšie močom exkreto- vateľné.

funkcií u starších jedincov vedie k evidentne nižšej Zníženie konjugačných funkcií u starších jedincov vedie k evidentne nižšej exkrécii väčšiny farmák po 6. decéniu.

Liposolubilita a tubulárna reab- sorpcia súvisia s aktuálnym pH moča. Pri alkalickom pH ultrafiltrátu sú v tubuloch reabsorbované bázické látky, pri kyslom pH látky kyslejšieho charakteru.

V tubuloch prebieha aj aktívna sekrécia alebo tubulárna aktívna reabsorpcia. Činnosť transportných systé- mov, ktoré sa zúčastňujú na ak- tívnej sekrécii do renálnej tubu- lárnej tekutiny, je u gerontov znížená. (vyššie hladiny PNC,TTC v krvi)

klesajú hodnoty clearance obličiek až o 50 % v porovnaní s populáciou U gerontov nad 80 rokov klesajú hodnoty clearance obličiek až o 50 % v porovnaní s populáciou stredného veku.

Hrozí lieková retencia s príznakmi predávkovania predovšetkým po podaní látok, ktoré sú obličkami vylučované prevažne v nezmenenej forme, alebo ktoré sú intenzívne konjugované. ( antikoagulanciá, digoxin, praktolol, penicilin, sulfamethiazol )

Zmeny vo farmakodynamike liekov vplyvom starnutia

logický účinok, je potrebné, aby sa naviazal na aktívne Aby liek vykázal svoj farmako- logický účinok, je potrebné, aby sa naviazal na aktívne miesta špecifického recepto- ru.

látkou a cieľovým miestom účinku závisia od: - počtu receptorov Priame interakcie medzi látkou a cieľovým miestom účinku závisia od: - počtu receptorov - funkčného stavu receptorov - väzby látky na receptor

Vekom sa mení kvalitatívne, ale aj kvantitatívne väzba látok na recepčnom mieste, a tak sa mení miera saturova- teľnosti špecifických recepto- rových väzobných miest.

rady navodzujú u starších je- dincov ľahšie parkinsonský Neuroleptiká fenotizínovej rady navodzujú u starších je- dincov ľahšie parkinsonský syndróm, čo je spájané s re- dukciou dopaminergných neurónov v bazálnych gang- liách.

benzodiazepínové rr. sa u starých jedincov zvyšuje, naj- Vplyv látok na GABA – rr. a na benzodiazepínové rr. sa u starých jedincov zvyšuje, naj- mä u jedincov s alterovanými kognitívnymi funkciami ( intenzita hypnotickej a anxiolytickej účinnosti ).

Farmakoepidemiológia

Gerontofarmakologický circulus vitiosus S populačným nárastom star- ších jedincov stúpa frekven- cia „chorôb staroby“ s poly- morbiditou, ktorá má za ná- sledok polyfarmakoterapiu.

Polyfarmakoterapia, aj keď akokoľ- vek racionálna, logicky spôsobuje: - geometricky narastajúce nebezpe- čie medziliekových interakcií - stúpajúce riziko nežiadúcich účin- kov liekov - zhoršenie compliance zo strany pacientov.

avšak konzumuje 33 % všet- kých predpísaných liekov a Skupina 60 – 75 ročných tvorí len 15 % celej populácie, avšak konzumuje 33 % všet- kých predpísaných liekov a viac ako 40 % voľne predaj- ných liekov.

z celkovej populácie, avšak náklady na lieky im predpi- 65 a viac roční tvoria 13,5 % z celkovej populácie, avšak náklady na lieky im predpi- sované tvoria 35 – 45 % z celkových nákladov na lieky.

liekových prípravkov a 11 % užíva až 10 prípravkov. Asi 65 % pacientov vo veku 60 – 75 r. užíva súčasne 2 – 5 liekových prípravkov a 11 % užíva až 10 prípravkov.

V skupine pacientov mladších ako 60 rokov 14 % Frekvencia výskytu NÚL V skupine pacientov mladších ako 60 rokov 14 % V skupine pacientov starších ako 60 rokov 42 % ( 3x vyššia)

Klinická problematika vybraných skupín liekov v starobe

Kardiotonicko-diuretickú liečbu u starších používame najmä pri rýchlej fibrilácii predsiení, kombinovanej obehovým zlyha- ním. Najčastejšou chybou je me- dikácia príliš vysokými dávkami digoxinu a podávanie diuretík bez vyrovnania deficitu kália.

kardia, KES, bigemínia, SVT, AV blokáda, hypokalémia, zmätenosť. NÚ liečby digoxinom: brady- kardia, KES, bigemínia, SVT, AV blokáda, hypokalémia, zmätenosť. KI: diastolické zlyhávanie Nutnosť: ECHOKG, monitor. sérové hladiny digoxinu

- začínať nízkou dávkou, ktorú - vyhnúť sa liekom vedúcim k Antihypertenzívna liečba - začínať nízkou dávkou, ktorú možno postupne zvyšovať - vyhnúť sa liekom vedúcim k ortostatickej hypotenzii

- voliť jednoduché dávkovacie schémy - agresívne dávkovanie, najmä s účinkom v noč. hodinách nách, môže viesť k náhlym cievnym mozg. príhodám

- neodborné podávanie a naj- mä prekročenie dávky vhod- Psychofarmaká - častá ordinácia - neodborné podávanie a naj- mä prekročenie dávky vhod- nej pre staršieho pacienta môže vyvolať nadmernú se- dáciu s rizikom pádov

nok s hypoventiláciou a hro- ziacou bronchopneumóniou - prehĺbený dlhotrvajúci spá- nok s hypoventiláciou a hro- ziacou bronchopneumóniou - pri dlhšom podávaní tenden- cia k imobilizácii - u neuroleptík riziko extrapy- ramídovej symptomatológie

- benzodiazepínové anxiolytiká a hypnotiká: negatívny vplyv na pamäť a riziko návyku s delirantnými abstinenčnými príznakmi

- potrebné sú vyššie dávky nad 3g/d Nootropiká: - potrebné sú vyššie dávky nad 3g/d - podávať pri riziku energet.- metab. dekompenz. mozgu, hypoxémie, recidivujúcej hypoglykémie - dlhodobá liečba u dementných skôr adjuvantná, ale zlepší vigilitu

- najčastejšie ordinované u seniorov Analgetiká a antiflogistiká - najčastejšie ordinované u seniorov - najmä nesteroidné antiflogistiká - NÚ: gastrointestinálne, vyúsťujúce niekedy do akút. vredovej choroby - výhodnejšie: inhib. COX2 s lepšou toleranciou zo strany GIT, antiflo- gistiká vo forme mastí, krémov podávané lokálne

- liečba najmä onkologickej bolesti - zo strany lekárov obava (zby- Opiáty: - liečba najmä onkologickej bolesti - zo strany lekárov obava (zby- točná) z návyku, útlmu dýcha- cieho centra a prekročenia dávky povolenej Liekopisom

- riziko hypoglykémie pre starý mozog (glibenklamid) Antidiabetiká - riziko hypoglykémie pre starý mozog (glibenklamid) - kompenzácia DM u seniorov by mala byť voľnejšia - BG nie sú úplne kontraindi-kované (laktátová acidóza)

- liečba má byť včasná a ra- zantná, vedená baktericidný- Antibiotiká - liečba má byť včasná a ra- zantná, vedená baktericidný- mi preparátmi - neodporúčajú sa: tetracyklí- ny a aminoglykozidy

- pri uroinfektoch: chinolóny - pri diab. nohe: chinolóny, klindamycin Vhodné ATB: pri bronchitíde a pneumónii: chinolóny, cefalosporíny II. a III. Generácie, azitromycin, spiramycin - pri uroinfektoch: chinolóny - pri diab. nohe: chinolóny, klindamycin

je schopnosť a ochota starš. človeka pochopiť a správne Compliance je schopnosť a ochota starš. človeka pochopiť a správne realizovať pokyny lekára.

va lieky tak, ako im boli ordi- nované. Týka sa to najmä osamelo Takmer 60 % pacientov neuží- va lieky tak, ako im boli ordi- nované. Týka sa to najmä osamelo žijúcich osôb a polypragmá- zie.

compliance u jednotlivého lieku je relatívne konštantná Priemerná očakávaná compliance u jednotlivého lieku je relatívne konštantná 80 – 85 % , a to bez ohľadu na vek pacienta. So stúpaj. vekom a počtom liekov compliance klesá.

kov je plne spolupracujúcich len 33 – 44 % chorých, pri Pri súčasnom podávaní 5 lie- kov je plne spolupracujúcich len 33 – 44 % chorých, pri kombinácii 10 liekov len 10 – 20 % pacientov.

prídatná samomedikácia 20 % chybné dávkovanie 10 % Formy non compliance neužívanie lieku 50 % prídatná samomedikácia 20 % chybné dávkovanie 10 % časovo chybné užívanie 5 %

- AS mozgu, demencia, depre- sia Príčiny non compliance - AS mozgu, demencia, depre- sia - poruchy jemnej motoriky, zmyslov (slepota) - osamelo žijúci, imobilní