Choroby nosa a prínosových dutín Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky Vonkajší nos Nosová pyramída Ossa nasalia Processus frontales maxillae Dolná časť pyramídy Cartilago nasi lateralis Cartilago alaris major Cartilago septi nasi

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Nosová dutina Septum nasi delí nosovú dutinu na dve symetrické polovice Septum nasi Lamina quadrangularis Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis vomer Vestibulum nasi Cavum nasi proprium Nosová chlopňa – najužšie miesto nosa medzi vestibulum nasi a cavum nasi proprium Limen nasi Predný okraj concha nasalis inferior Priľahlá časť priehradky

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Bočná stena nosa Dôležitá anatomická oblasť pre fyziológiu nosa a prínosových dutín Concha nasalis inferior Meatus nasi inferior Ductus nasolacrimalis Concha naslais media Meatus nasi medius Vyústenia prednej skupiny prínosových dutín Concha nasalis superior Meatus nasi superior Concha nasalis suprema Meatus nasi communis - priestor medzi priehradkou a mušľami

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky: Stredný nosový priechod Ostio-meatálna jednotka Processus uncinatus (predné ohraničenie) Bulla ethmoidea (zadné ohraničenie) Hiatus semilunaris (vyústenie vývodov prínosových dutín) Recessus fronto-ethmoidalis (sinus frontalis) Ostium maxillare (sinus maxillaris) Infundibulum ethmoidale (predná skupina sinus ethmoidales)

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čeľustná dutina (sinus maxillaris) Nachádza sa v tele maxily Horná stena – dno očnice Mediálna stena – ostium maxillare Zadná stena – fossa pterygopalatina Predná stena – mäkké tkanivá tváre Dolná stena – tvrdé podnebie Existuje pri narodení, do druhej dentície (7. rok) je pomerne malá

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čuchové dutinky (sinus ethmoidales) Labyrint dutiniek v čuchovej kosti v priestore medzi Laterálnou stenou očnice (lamina orbito- ethmoidalis seu papyracea) Bázou lebky Klinovou dutinou Strednou a hornou mušľou Predná skupina ústi do stredného priechodu Zadná skupina ústi do horného priechodu Pri narodení iba jedna dutinka, neskôr členenie na sytém dutiniek (8-12)

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čelová dutina Predná stena – vonkajšia plocha čelovej kosti (facies externa ossis frontalis) Zadná stena – hranica voči prednej jame (facies interna ossis frontalis) Dolná stena – strop očnice Vývod – recessus fronto-ethmoidalis do prednej časti stredného nosového priechodu Pri narodení neexistuje, vytvára sa po 5. roku života Aplázia čelovej dutiny nie je zriedkavý jav

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Klinová dutina Zakladá sa v 6. roku života Fyziologický vývod sa nachádza na prednej stene Horná stena hraničí so strednou a prednou jamou mozgu V zadnej časti prehĺbenie: sella turcica (hypofýza) Na bočnej stene otlačok a.carotis interna (C3) a kanála optického nervu (riziko poranenia týchto štruktúr pri endoskopickom chirurgickom výkone) Zadná stena hraničí so zadnou jamou mozgu

Nos pri dýchaní Nosová rezistencia Nosová chlopňa Priehradka, Predný okraj dolnej mušle Dolný okraj laterálnej chrupky Zvlhčovanie a otepľovanie vzduchu Čistiaca schopnosť nosovej sliznice

Fyziológia nosa Nos ako orgán čuchu Nos ako reflexný orgán Anosmia Hyposmia Kakosmia Nos ako reflexný orgán Nasofugálne reflexy Nasopetálne reflexy Nosový cyklus Nos ako rezonančný priestor Otvorená rinofónia Zatvorená rinofónia

Rhinitis definícia Zápal slizničnej výstelky nosa s nasledovnými príznakmi Opuch s pocitom sťaženého dýchania Výtok z nosa Pocit svrbenia v nose Kýchanie Často sa príznaky prezentujú aj v očiach, ušiach a hrdle

Rhinitis klasifikácia Infekčná rinitída Akútna Chronická N ešpecifická Špecifická Alergická rinitída Sezónna Celoročná Iné formy rinitíd Idiopatická Non-alergická s eozinofíliou (NARES) Hormonálne Lieková Emočná Atrofická Potravou indukovaná

Pereniálna rinitída (celoročná alergická nádcha) Často spojená s bronchiálnou astmou až 75% pacientov s astmou má alergickú rinitídu Potenciálnou komplikáciou sú chronická sinusitída a nosové polypy

Non-alergické rinitídy Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi Patogenéza nie je celkom jasná Aj keď nebýva spúšťaná alergénom, v nosovom výtoku sú zvýšené hodnoty eozinofilov Príznaky sú rovnaké ako u typickej celoročnej alergickej nádchy, môžu sa zistiť aj nosové polypy Diagnóza sa stanoví na základe vyšetrenia steru z nosa a negatívnych kožných testov

Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi N.A.R.E.S. Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome Niekedy býva spojená s výskytom: nosových polypov hyperplastickej sinusitídy non-alergickej (intrinsic) astmy intoleranciou acylpirínu

Non-alergické rinitídy Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov Asi 2/3 pacientov s nonalergickou rinitídou Pôvodný názov: Vazomotorická rinitída Nešpecifické spúšťače: studený a suchý vzduch, korenená strava, zmeny počasia, chemikálie, vône, pachy, dym Intenzívny vodnatý výtok z nosa Ľahký až stredný stupeň upchatia nosa Kýchanie a očné príznaky sú zriedkavejšie

Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov Mechanizmus vzniku nie je jasný Nerovnováha autonómneho nervového systému Znížená aktivita sympatiku - upchatie nosa Zvýšená aktivita parasympatiku - výtok z nosa Provokačná látka spôsobuje dlhodobú stimuláciu nervových vláken s depléciou neuropeptidových mediátorov

Výskyt rôznych typov rinitídy

Príznaky pri celoročnej a sezónnej nádche Sezónna nádcha Celoročná nádcha Upchatý nos Variabilne Vždy hlavný príznak Výtok z nosa Vodnatý, často Hlienový, zatekanie Kýchanie Vždy Variabilné Porucha čuchu Variabilná Častá Očné príznaky Časté Zriedkavé

Možnosti liečby alergickej rinitídy Vyhýbanie sa alergénu Glukokortikosteroidy Antihistaminiká Dekongestíva Chromoglykáty Imunoterapia hyposenzibilizácia

Akútna sinusitída a atopický pacient Etiológia akútnej sinusitídy Vírusová Bakteriálna Mykotická Posttraumatická Faktory napomáhajúce rozvoju sinusitídy Atopia Anatomické variácie v nose Deviácia priehradky Bulózna stredná mušla Oslabenie organizmu Nedostatočná činnosť cílií Virulencia baktérií

Diagnóza akútnej sinusitídy Subjektívne príznaky anamnéza Objektívne príznaky Rinoskopický nález Rtg prínosových dutín UZ prínosových dutín Probatórna punkcia

Liečba akútnej sinusitídy Antimikrobiálna liečba Aminopenicilín Stabilný aminopenicilín Stabilný cefalosporín Pri alergii na β-laktámy Makrolidy Chinolóny Podporná liečba Mukolytiká Dekongestíva Antihistaminiká Kortikosteroidy Výplach dutiny

Cieľ antimikrobiálnej liečby Potlačenie mikrobiálnej infekcie

Cieľ podpornej liečby Uvoľnenie prirodzených ostií prínosových dutín Zlepšenie drenáže prínosových dutíny Zlepšenie ventilácie cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách Oslabenie zápalovej alergickej reakcie

Cieľ podpornej liečby Mukolytiká Zriedenie hlienohnisavej exsudácie Účinnejší transport patologického obsahu činnosťou cílií Ľahší prestup exsudátu cez zúžené ostiá postihnutých dutín

Cieľ podpornej liečby Dekongestíva Dekongescia sliznice Uvoľnenie ostií postihnutých dutín Zlepšenie drenáže postihnutých dutín Voľná respirácia cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách

Cieľ podpornej liečby Antihistaminiká (lokálne) Obsadenie receptorov alergickej reakcie Zabránenie uvoľneniu mediátorov Zabránenie rozvoju alergickej zápalovej reakcie Uvoľnenie opuchu sliznice Zlepšenie drenáže a ventilácie

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda 42 dospelých pacientov Klinicky potvrdená akútna sinusitída Pozitívny rtg nález na predozadnej snímke Bez atb liečby aspoň 7 dní pred stanovením diagnózy Bez znakov chronickej sinusitídy

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda U všetkých pacientov sa za sterilných podmienok získal materiál priamo z čeľustnej dutiny Aspirácia Laváž 1ml fyziologického roztoku s následnou aspiráciou Kultivácia do 24 hodín Centrálne laboratórium

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Výsledky Negatívny nález 21 Streptococcus 11 pneumoniae 6 anginosus 3 constellatus 2 Staphylococcus 3 Aureus 2 Epidermidis 1 Haemophilus influenzae 2 Klebsiela 2 pneumoniae 1 oxytoca 1 Pseudomonas 2 aeruginosa 1 Putrida 1 E. colli 1

Akútna sinusitída u atopického pacienta Záver Akútnu sinusitídu môže liečiť aj lekár prvého kontaktu Zvýšenú pozornosť treba venovať etiológii choroby Podporná liečba musí byť súčasťou liečby a v úvodnej fáze a doliečovacej fáze má väčší význam ako antibiotická liečba Pri komplikovanom alebo protrahovanom vývoji treba konzultovať špecialistu

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Záver Polovica pacientov s dokázanou sinusitídou mala negatívny cielený kultivačný nález Možno u nich predpokladať vírusovú etiológiu exacerbovanú chronickú sinusitídu na podklade alergózy Tento nález podporuje potrebu podpornej liečby, ktorá by mala predchádzať antibiotickú liečbu

Nosové polypy: patogenéza Edém sliznice vyvolá jej následný prolaps Prolaps sliznice v úzkom priestore spôsobuje stagnáciu cirkulácie a zúženie ciev Reakcia okolitého mezenchymálneho tkaniva ďalej redukuje cirkuláciu Oslabenie cirkulácie vedie ku kapilárnej permeabilite, edému a hemoragii Denervácia sliznice vedie k jej hypersenzitivite hromadeniu tkanivových tekutín

Nosové polypy: histologické rozdelenie Polypy pri alergóze (edematózne, eozinofilné) Polypy pri chronickom zápale (fibrózne, non-eozinofilné) Polypy solitárne (choanálne, antrochoanálne) Polypy so stromálnou atypiou (zápalový pseudotumor, cystická fibróza)

Nosové polypy: diagnóza Anamnéza Rinoskopické vyšetrenie CT nosa a prínosových dutín v dvoch na seba kolmých rovinách (axiálne a koronálne rezy) Alergologické vyšetrenie Mikroskopické vyšetrenie nosových sterov

Nosové polypy: následky Predilekčný rast v oblasti ostii Blokáda ostio-meatálnej jednotky Zápalové a proliferatívne zmeny v prínosových dutinách Rozvoj poly- až pansinusitídy - najčastejší rádiografický obraz u pacientov s nosovými polypami

Drenáž prínosových dutín

Nosové polypy: liečba Chirugická liečba Konzervatívna lokálna liečba kortikosteroidy antihistaminiká Konzervatívna celková liečba

Nosové polypy: chirurgická liečba Polypektómia v súčasnosti metóda s úzkymi indikáciami Funkčná endonazálna chirurgia v súčasnosti metóda voľby

Chronická sinusitída Sinusitis maxillaris chronica Sinusitis ethmoidalis chronica Sinusitis frontalis chronica Sinusitis sphenoidalis chronica Polysinusitis (postihnutie viacerých dutín) Pansinusitis (postihnutie všetkých dutín)

Chronická sinusitída Etiopatogenéza Opakovanie akútnych sinusitíd Zhrubnutie sliznice pri atopických zápaloch nosa a prinosových dutín Tvorba nosových polypov a cýst Zúženie až uzáver drenážnych priestorov (ostiomeatálna jednotka) Exacerbácie chronických zápalov Dentogénne zápaly Mykotické zápaly Komplikácie zápalov prínosových dutín

Chronická sinusitída Príznaky Nebývajú špecifické pre tú-ktorú dutinu Obvykle bývajú postihnuté viaceré dutiny Príznaky sa zvýrazňujú pri exacerbácii zápalu a pri rozvoji komplikácie Bolesti hlavy Výtok z nosa Upchatý nos Porucha čuchu Foetor z nosa

Chronická sinusitída Diagnóza Anamnéza (alergia, opakované zápaly, dentálne problémy) Príznaky Rinoskopický nález Zobrazovacie metódy – pri náleze polypov v nose je indikované CT vyšetrenie prínosových dutín bez predchádzajúceho konvenčného rtg vyšetrenia

Chronická sinusitída Liečba Liečbu si vyžaduje sinusitída, ktorá je sprevádzanú klinickou symptomatológiou. Neoperujte CT snímky, ale liečte pacienta s ťažkosťami! Konzervatívna liečba býva väčšinou neúspešná Iba u pacientov s chronickými zmenami na podklade alergie môže antialergická liečba zlepšiť stav a vyriešiť problém Pri chirurgickej liečbe je metódou voľby funkčná endonzálna chirurgia

Princíp FESS (Functional Endonasal Endscopic Surgery)

Komplikácie zápalov prínosových dutín Očnicové komplikácie Opuch mihalníc Orbitocelulitída (periostitída očnice) Subperiostálny absces Flegmóna očnice Intrakraniálne komplikácie Extradurálny absces Meningitída Mozgový absces (frontálny lalok) Tromboflebitída sinus cavernosus

Komplikácie zápalov prínosových dutín Etiopatogenéza Šírenie infekcie preformovanými kanálmi alebo cez miesto najmenšieho odporu Virulencia mikroorganizmov a odolnosť makroorganizmu Patologický terén zmenený predchádzajúcimi sinusitídami Dentogénny anaeróbny zápal Nedostatočná liečba akútneho zápalu alebo exacerbácie chronického zápalu

Komplikácie zápalov prínosových dutín Príznaky Intrakraniálne komplikácie Zhoršenie stavu, zvýšenie teplôt, triaška Bolesti hlavy, meningizmus Edém papily očného nervu Očnicové komplikácie Opuch a začervenanie mihalníc Znížená pohyblivosť bulbu Dislokácia bulbu Zhrošenie vízu Strata zraku

Komplikácie zápalov prínosových dutín Diagnóza a liečba Klinický stav Zobrazovacie metódy Neurologické vyš. (vrátane vyšetrenia likvoru) Očné vyšetrenie Liečba Chirurgické riešenie primárneho procesu Chirurgické riešenie sekundárneho procesu Prioritu má ten nález, ktorý viac ohrozuje pacienta

Krvácanie z nosa Etiopatogenéza Príčiny miestne Mechanické poškodenie, poranenie, škodlivé prostredie, krvácivý polyp priehradky, nádor nosa, M.Rendu-Osler (hered. telenagiektázie) Príčiny celkové Virózy, infekčné choroby, obličkové, srdco-cievne choroby a pod Miesto krvácania Locus Kiesselbachi (predná dolná časť priehradky) Zadná časť nosovej dutiny

Krvácanie z nosa Liečba Prvá pomoc (pritlačenie krídel nosa prstami) Elektrokauterizácia krvácajúcej cievy Predná tamponáda Zadná tamponáda Tamponáda balónovým epistatom Chirurgický podväz prívodnej cievy

Zlomeniny strednej časti tváre a priľahlej bázy lebky Centrálne Fractura proc.alveolaris maxillae Fractura subzygomatica inferior (LeFort I) Fractura subzygomatica superior (LeFort II) Fractura naso-ethmoido-orbitalis Fractura ossis frontalis Laterálne Fractura complesxus zygomaticomaxillaris et arcus zygomatici Fractura orbitae Centrolaterálne Fractura suprazygomatica (LeFort III)

Benígne nádory nosa a prínosových dutín Osteómy Najčastejší benígny nádor Rastie v čelovej dutine a v čuchovom labyrinte Rastom môže deformovať okolité štruktúry Presná CT diagnostika Chirurgická exstirpácika Endoskopickou cestou Z vonkajšieho prístupu Papilómy Nádor obdobného charakteru ako hrtanový papilóm Predpokladá sa vírusová etiológia Po chirurgickej exstirpácii má tendenciu recidivovať

Benígne nádory nosa a prínosových dutín Invertovaný papilóm (Schneideriánsky papilóm) Lokálne agresívne rastúci nádor zo Schneideriánskych membrán respiračného epitelu Polypoidný útvar rastúci z bočnej steny nosa Prerastá do okolitých štruktúr Riziko malignizácie Chirurgická liečba musí byť radikálna, napriek tomu časté recidívy Hemangiómy Rinofýma Tvrdé hrboľaté zhrubnutie kože v oblasti chrupkovej časti nosa Zmnoženie sebaceóznych žliaz, zmnoženie kolagénnych vlákien, dilatácia ciev, infiltráty Chirurgická ablácia bez obnaženia a poškodenia chrupiek

Malígne nádory nosa a prínosových dutín Basalioma nasi (ulcus rodens) Tvrdý malý uzlík, ranka, chrasta na krídle nosa Postupné prehlbovanie ulcerácie, akoby nehojaca sa rana Diagnóza a liečba sa robí súčasne excizionálnou biopsiou, histologickým vyšetrením a posúdením okrajov Bazalióm je lokálny malígny nádor bez tendencie k metastazovaniu Dlho rastúci bazalióm deštruuje okolité tkanivo a môže aj metastazovať

Malígne nádory nosa a prínosových dutín Spinocelulárny karcinóm kože nosa Platia preň rovnaké zásady ako pre bazalióm s tým, že rastie rýchlejšie, agresívnejšie a mestastazuje Malígny melanóm Môže sa vyskytovať ako kožný nádor s rovnakými princípmi diagnózy a liečby ako melanóm inde na koži Nebezpečná je intranazálna slizničná forma s vysokou tendenciou k recidíve aj pri radikálnej resekcii

Karcinóm nosa a prínosových dutín Patologická anatómia Epidermoidný karcinóm (57%) Adenokarcinóm (18%) Lymfóm, sarkóm melanóm (15%) Najčastejší rast z ethmoidov a čeľustnej dutiny Príznaky Upchatý nos Krvavý, zapáchajúci výtok z nosa Deformácia tváre, dislokácia bulbu Neurologický deficit Bolesť Metastázy

Karcinóm nosa a prínosových dutín Diagnóza Anamnéza, klinická symptomatológia Zobrazovacie metódy (CT aj MRI) Histologický nález Liečba Radikálna chirurgická resekcia Maxilektómia Exenterácia orbity Rádioterapia Prognóza – čím nádor rastie viac dorzálne a kraniálne tým je prognóza nepriaznivejšia Öhngrenova línia Etáže podľa Sebileau