Chiến lược toàn cầu xử trí hen phế quản GINA 2015 PGS.TS.BS. Lê Thị Tuyết Lan P.Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam

GINA 2015 Chiến lược toàn cầu để xử trí và đề phòng hen phế quản KHÔNG phải là hướng dẫn, chỉ là cách tiếp cận thực hành cho xử trí hen trong thực hành lâm sàng Là một chiến lược toàn cầu, áp dụng được cho cả những nước có nguồn lực nhiều và ít Dựa trên chứng cứ và hướng về lâm sàng Cung cấp những công cụ lâm sàng và những kết quả có thể đo lường được

GINA 2015 - Những thay đổi chính Tập trung vào chứng cứ, rõ ràng và khả thi cho thực hành lâm sàng, đặc biệt là cho chăm sóc ban đầu Cách tiếp cận và trình bày: Tập trung vào thực hành và lấy bệnh nhân làm trung tâm Có nhiều bản và lưu đồ mới cho những vấn đề lâm sàng Phần text rất cụ thể Các thông tin chi tiết đưa vào online

GINA 2015 - Những thay đổi chính (tt) Các chương mới: Xử trí hen phế quản Chẩn đoán hội chứng trùng lắp hen và COPD (ACOS) Được xem lại bởi nội bộ GINA và người bên ngoài từ 30 nước

Định nghĩa hen phế quản Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường thở mạn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra MỚI

Chẩn đoán hen Chẩn đoán hen nên dựa vào: Bệnh sử với các triệu chứng đặc trưng Bằng chứng về giới hạn luồng khí thay đổi, từ test dãn phế quản hay các test khác. Có bằng chứng chẩn đoán từ các triệu chứng của bệnh nhân, trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát. Thường có nhiều khó khăn để khẳng định chẩn đoán ở bệnh nhân đã điều trị. Hen thường đặc trưng với phản ứng viêm và tăng phản ứng quá mức đường thở, nhưng những điều này không cần thiết để chẩn đoán hen

Các bệnh lý đi kèm Nghĩ đến viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, trầm cảm, lo lắng Các bệnh này có thể góp phần vào triệu chứng và làm chất lượng cuộc sống kém đi

Hô hấp ký hen điển hình lần 1 (Ngày 28/01/2015)

Các bậc điều trị để kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên Triệu chứng 1 2 3 4 Triệu chứng hen ban ngày < 2 lần/ tháng Đến 2 lần/tuần Hầu hết các ngày Sử dụng thuốc cắt cơn Thức giấc do hen không Đến ≥ 1 lần/tháng Đến ≥ 1 lần/tuần Đợt cấp trong năm qua Không Có yếu tố nguy cơ bị cơn kịch phát (*) Có ≥1 yếu tố Có Không kiểm soát hen nặng hay kịch phát cấp (*) Triệu chứng hen không kiểm soát, dùng thuốc cắt cơn nhiều (1 ống/ tháng). Không dùng đủ ICS, FEV1 thấp nhất là < 60%, có vấn đề nặng về tâm thần hay KTXH, có phơi nhiễm, bệnh lý đi kèm, tăng eosinophils đàm/ máu,có thai, đã từng đặt NKQ hay nhập ICU do hen, có ≥ 1 kịch phát trong 12 tháng qua

Bảng điều trị 5 bậc

Các điểm mới trong GINA 2015 1. Đưa Tiotropium bromide vào bảng điều trị Tiotropium (Respimat) là thuốc thêm vào tùy chọn ở bậc 4 và 5, người ≥ 18 tuổi và tiền sử có các cơn kịch phát (Evidence B) Cách điều trị này cho hen nặng đã được trình bày trong các GINA trước Được đưa vào bảng điều trị sau khi được chấp thuận điều trị cho hen p.31

Bậc 1 – Đồng vận β2 tác dụng ngắn dạng hít (SABA) khi cần

Bậc 2 – Thuốc kiểm soát liều thấp + SABA dạng hít khi cần

Bậc 3 – Một hoặc hai thuốc kiểm soát + thuốc cắt cơn dạng hít khi cần

Bậc 4 – Hai thuốc kiểm soát hoặc hơn + thuốc cắt cơn dạng hít khi cần

Bậc 5 – Chăm sóc ở mức cao hơn và/ hay điều trị thêm

Cần nhớ Hướng dẫn Bn tự xử trí (tự theo dõi + kế hoạch hành động + xem lại đều đặn) Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm (hút thuốc, béo phì, lo lắng) Hướng dẫn cách điều trị không dùng thuốc (vận động, giảm cân, tránh các chất nhạy cảm)

Cần nhớ Xem xét nâng bậc nếu triệu chứng không kiểm soát được, có cơn kịch phát hay có nguy cơ nhưng kiểm tra lại chẩn đoán, kỹ thuật hít và sự tuân thủ trước. Xem xét hạ liều nếu triệu chứng đã kiểm soát được 3 tháng + ít nguy cơ bị kịch phát Không khuyên ngừng ICS

Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các ống hít CHỌN Chọn dụng cụ phù hợp trước khi kê toa. Xem xét các lựa chọn thuốc, viêm khớp, kỹ năng của bệnh nhân và giá cả. ICS với dụng cụ bình xịt định liều, sử dụng buồng đệm. Tránh dùng nhiều loại ống hít khác nhau, nếu có thể KIỂM TRA Kiểm tra kỹ thuật hít mọi lúc có thể- “Ngay bây giờ, bạn có thể cho tôi thấy cách bạn sử dụng ống hít như thế nào ?” Xác định lỗi sai với bản kiểm cho mỗi dụng cụ hít

Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các ống hít SỬA LỖI Cho bệnh nhân thấy cách dùng ống hít đúng bằng biểu diễn cụ thể Kiểm tra kỹ thuật một lần nữa (2-3 lần) Tái kiểm tra kỹ thuật hít thường xuyên, các lỗi thường tái xuất hiện sau mỗi 4-6 tuần KHẲNG ĐỊNH Thầy thuốc phải có khả năng biểu diễn đúng kỹ thuật đối với mọi ống hít họ kê toa Huấn luyện kỹ thuật hít ngắn gọn sẽ cải thiện kiểm soát hen

Đánh giá hen phế quản Kiểm soát hen – hai lĩnh vực: Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu, bao gồm chức năng phổi kém

Đánh giá hen phế quản (tt) Các vấn đề trong điều trị Kiểm soát kỹ thuật hít và sự tuân thủ Hỏi về tác dụng phụ Bệnh nhân có bản kế hoạch hành động chưa ? Thái độ và mục đích của bệnh nhân trong bệnh hen

Hô hấp ký hen điển hình sau 2 tuần điều trị (Ngày 11/02/2015)

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA Kiểm soát triệu chứng Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xáu Bị cơn kịch phát Gây cơn kịch phát Tắc nghẽn luồng khí cố định Bị tác dụng phụ của thuốc

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA A. Kiểm soát triệu chứng: Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có:

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA B- Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu 1. Các yếu tố nguy cơ bị cơn kịch phát 1.1. Triệu chứng hen không kiểm soát được 1.2. Dùng SABA quá mức (> 1 bình 200 liều/tháng) 1.3. Không đủ ICS

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA B- Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu 1. Các yếu tố nguy cơ bị cơn kịch phát (tt) 1.4. FEV1 thấp, nhất là nếu < 60% 1.5. Có vấn đề tâm lý hay kinh tế xã hội nặng 1.6. Phơi nhiễm: thuốc lá, dị nguyên 1.7. Bệnh lý đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã được xác định 1.8. Tăng bạch cầu ái toan trong đàm, máu 1.9. Có thai

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA B- Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu 2. Các yếu tố nguy cơ quan trọng gây cơn kịch phát 2.1. Đã từng đặt nội khí quản hay nằm ICU do hen 2.2. ≥ 1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng qua 3. Các yếu tố nguy cơ làm tắc nghẽn luồng khí cố định 3.1. Thiếu điều trị với ICS 3.2. Phơi nhiễm: khói thuốc lá, chất độc hóa học, nghề nghiệp 3.3. FEV1 thấp lúc đầu: tăng tiết đàm kinh niên, tăng bạch cầu ái toan trong đàm hay máu

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA B- Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu 4. Yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc Toàn thân: dùng OCS thường xuyên, ICS liều cao hoặc mạnh, dùng ức chế p450 Tại chỗ: ICS liều cao hoặc mạnh, kỹ thuật hít kém * Lưu ý: có ≥ 1 các yếu tố nguy cơ kể trên sẽ làm tăng nguy cơ bị đợt kịch phát dù các triệu chứng đã được kiểm soát tốt

Chu trình xử trí hen dựa trên kiểm soát

Điều trị theo bậc

Đánh giá đáp ứng Đánh giá mức kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ, đợt kịch phát và ghi nhận lại đáp ứng với sự thay đổi điều trị nếu có Việc cải thiện nhờ thuốc kiểm soát hen xảy ra sau vài ngày, nhưng hiệu quả tối đa chỉ thấy rõ sau 3 – 4 tháng Với những cas nặng và điều trị dưới mức đã lâu: có thể dài hơn

Tăng bậc điều trị Hen là một bệnh thay đổi, điều chỉnh việc điều trị là cần thiết Tăng dài hạn (ít nhất là 2 – 3 tháng) * Nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu, có thể nâng bậc nếu: + Khẳng định triệu chứng là do hen + Kỹ thuật hít đúng + Tuân thủ đúng + Các yếu tố nguy cơ (vd: thuốc lá) đã được đề cập

Tăng bậc điều trị Tăng dài hạn (ít nhất là 2 – 3 tháng) * Mọi việc nâng bậc điều trị đều phải xem là điều trị thử và phải xem lại đáp ứng sau 2 – 3 tháng * Nếu không đáp ứng: về lại bậc cũ, điều trị cách khác hoặc chuyển tuyến trên

Tăng bậc điều trị 2. Tăng ngắn hạn (1 – 2 tuần) * Khi nhiễm siêu vi * Phơi nhiễm dị nguyên khi vào mùa Bệnh nhân có thể tự tăng theo bảng kế hoạch hành động hay theo chỉ định của Bác sĩ

Tăng bậc điều trị 3. Điều chỉnh theo ngày * Với bệnh nhân sử dụng budesonide/ formoterol hay beclometasone/ formoterol như ngừa cơn và cắt cơn * Bệnh nhân có thể điều chỉnh số nhát trong ngày tùy triệu chứng * Vẫn tiếp tục liều duy trì

Giảm bậc điều trị - Các nguyên tắc chung Xem xét việc giảm bậc điều trị khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định ≥ hơn 3 tháng Nếu bệnh nhân còn yếu tố nguy cơ bị kịch phát hoặc tắc nghẽn luồng khí cố định phải theo dõi sát khi hạ liều Chọn thời điểm thích hợp: không nhiễm trùng hô hấp, Bn không đi xa, không mang thai

Giảm bậc điều trị - Các nguyên tắc chung Mỗi lần giảm là một lần thử giảm: Bn tham gia vào qui trình giảm, ghi nhận tình trạng hen của Bn, hướng dẫn rõ ràng, cho bảng kế hoạch hành động, bảo đảm Bn có đủ thuốc theo bậc cũ nếu cần, theo dõi triệu chứng và/hay PEF và hẹn kỳ tái khám tới Mỗi lần giảm 25-50% ICS mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn Ngưng hoàn toàn ICS làm tăng nguy cơ kịch phát (Evidence A)

Giảm bậc điều trị - Các nguyên tắc chung Mục đích Để tìm mức điều trị thấp nhất nhưng hữu hiệu: duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và kịch phát, giảm thiểu chi phí điều trị và nguy cơ bị tác dụng phụ Để khuyến khích Bn duy trì dùng thuốc kiểm soát hen đều đặn. Bn dùng thuốc ngắt quảng do ngại chi phí và tác dụng phụ Nên thông tin cho Bn rằng có thể xuống liều thấp nếu Bn dùng thuốc mỗi ngày

Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 5 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều cao + OCS Tiếp tục ICS/LABA liều cao, hạ liều OCS Phân tích đàm để hướng dẫn giảm liều OCS OCS cách ngày Thay OCS với liều cao ICS - ICS/ LABA liều cao + các thuốc khác Chuyển chuyên gia để có lời khuyên

Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 4 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều cao hoặc trung bình Giảm 50% ICS trong ICS/LABA Cắt LABA dễ dẫn đến xấu đi - ICS/ formoterol liều trung bình để ngừa cơn và cắt cơn Giảm ICS/ formoterol xuống liều thấp Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn - ICS liều cao + thuốc ngừa cơn khác Giảm 50% ICS + tiếp tục thuốc ngừa cơn thứ hai

Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 3 Các cách hạ liều - ICS/LABA liều thấp Giảm ICS/LABA về ngày 1 lần Cắt LABA dễ dẫn đến xấu đi - ICS/ formoterol liều thấp để ngừa cơn và cắt cơn Giảm ICS/ formoterol về ngày 1 lần Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn - ICS trung bình hoặc cao Giảm 50% liều ICS

Giảm bậc điều trị Giảm từ bậc 2 Các cách hạ liều - ICS liều thấp Ngày 1 lần (budesonide, ciclesonide, nometasone) - ICS liều thấp hay LTRA Chỉ xem xét dừng thuốc ngừa cơn nếu không có triệu chứng trong 6-12 tháng qua, Bn không có yếu tố nguy cơ, cung cấp bảng kế hoạch hành động và theo dõi sát. Không nên cắt hoàn toàn ICS ở người lớn vì làm tăng nguy cơ kịch phát

Các điểm mới trong GINA 2015 3. Hạ chứng cứ của hiệu quả tập thở Chứng cứ của bài tập thở bị hạ từ bậc A xuống B Từ ngữ “bài tập thở” sẽ được dùng nhất quán thay cho “kỹ thuật thở” để tránh hiểu nhầm là một kỹ thuật đặc biệt p.39

Các điểm mới trong GINA 2015 4. Đồng vận beta 2 dạng bột Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn dạng bột hít có thể thay cho MDi và buồng đệm khi hen xấu đi hay vào đợt cấp Tuy nhiên, nghiên cứu hiện có không bao gồm bệnh nhân có cơn kịch phát nặng p.63

Các điểm mới trong GINA 2015 5. Thêm ipratropium bromide trong cơn cấp Ở đơn vị chăm sóc ban đầu, bệnh nhân hen có cơn cấp rất nặng hay có nguy cơ đến tính mạng phải cho ipratropium bromide ngoài SABA, corticosteroids toàn thân và cho oxy nếu cần trong khi chờ đợi chuyển đến cơ sở cấp cứu p.64

Các điểm mới trong GINA 2015 LƯU ĐỒ MỚI XỬ TRÍ ĐỢT CẤP 7. Lưu đồ mới để xử trí đợt kịch phát cấp hay đợt khò khè ở trẻ trước tuổi đi học

Các thay đổi để làm rõ hơn SABA Dùng nhiều SABA là yếu tố nguy cơ của hen kịch phát Dùng SABA quá mức (> 200 liều/năm) là yếu tố nguy cơ tử vong do hen

Các thay đổi để làm rõ hơn ỨC CHẾ BETA CHỌN LỌC Nếu ức chế beta chọn lọc có chỉ định cho bệnh mạch vành cấp, hen không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Nhưng chỉ được dùng dưới sự theo dõi sát của chuyên gia và có lưu tâm đến các nguy cơ và chống chỉ định Việc tránh các dị nguyên ngoài đường chỉ áp dụng cho người nhạy cảm với dị nguyên đó

Các thay đổi để làm rõ hơn ACOS Chương này là để giúp các BS ban đầu và không chuyên về hô hấp trong việc: Chẩn đoán hen, COPD và ACOS Hỗ trợ trong chọn lựa điều trị ban đầu: chú ý có hiệu quả lẫn an toàn Các khuyến cáo này là tạm thời

Các thay đổi để làm rõ hơn ACOS Một định nghĩa chuyên biệt về ACOS chưa thể đưa ra vào lúc này. Vì hiểu biết còn ở giai đoạn đầu và số bn được nghiên cứu còn hạn chế ACOS không là một bệnh lý riêng lẻ, các nghiên cứu tiếp được kỳ vọng sẽ nhận dạng được các cơ chế khác nhau

Các thay đổi để làm rõ hơn CORTICOID Ở TRẺ TRƯỚC TUỔI ĐI HỌC Do tần suất nhiễm trùng hô hấp ở trẻ trước tuổi đi học là cao Việc sử dụng corticosteroid dạng uống hay liều cao dạng hít ngắn hạn cho đợt kịch phát hen hay đợt khò khè không được khuyến khích Do lo ngại về tác dụng phụ toàn thân, đặc biệt nếu sử dụng thường xuyên

Em bé được điều trị nhiều tháng liền với corticosteroid đường uống vì Hen phế quản

Kết luận Trong điều trị hen, giai đoạn ổn định, GINA 2015 còn hướng dẫn: Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được Các cách can thiệp không dùng thuốc Các chỉ định chuyển lên tuyến trên Hướng dẫn Bn tự xử trí, xử trí hen với các bệnh lý đi kèm, các nhóm Bn đặc biệt và hen nặng: được trình bày tỉ mỉ Tham khảo thường xuyên GINA 2015

215 Hoàng Baøng, Phường 11, Quaän 5, TP. HCM Khoa Thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp & Trung taâm Chaêm soùc hoâ haáp Beänh Vieän Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM 215 Hoàng Baøng, Phường 11, Quaän 5, TP. HCM Tel.: 84 8 38 59 44 70 Website: www.bvdaihoc.com.vn/chamsochohap Email: duythoa@gmail.com